Aviso anual de los cambios para 2016

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1 Este plan, Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO), es ofrecido por HCSC Insurance Services Company Aviso anual de los cambios para 2016 Actualmente, usted está inscrito como asegurado de Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO). El próximo año habrá algunos cambios en los beneficios y costos del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios. Tiene un plazo del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Llame a Servicio al Cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Por favor comuníquese a nuestro número de Servicio al Cliente llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 711). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al Cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. Comuníquese con Blue Cross Advantage si necesita esta información en otro idioma o formato (español [Spanish] o letra grande). Acerca de Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO) Blue Cross Advantage es un plan PPO proporcionado por HCSC Insurance Services Company (HISC), una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HISC es una organización de Advantage que tiene un contrato con el Programa. La inscripción en el plan de la HISC depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto se refiere a nosotros, nos o nuestro significa HCSC Insurance Services Company. Los términos plan o nuestro plan hacen referencia a Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO). Y0096_BEN_TX-DFW_PPOPrem_2016bSPAa Accepted A Solicitud CMS ANOC/EOC OMB Aprobado (Aprobado 03/2014)

2 para Considere su cobertura del Programa para el próximo año Cada otoño, el Programa le permite cambiar su cobertura de medicamentos y de salud del Programa durante el Período de inscripción anual. Es importante que verifique su cobertura ahora para asegurarse de cumplir con sus necesidades el próximo año. Algunas cosas importantes para hacer: Verifique los cambios en nuestros costos y beneficios para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usa? Es importante que verifique los cambios en los costos y beneficios para asegurarse de que le servirán para el próximo año. Consulte las Secciones 1.1 y 1.5 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan. Verifique los cambios a nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente? Puede seguir acudiendo a las mismas farmacias? Es importante que verifique los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le servirá para el próximo año. Consulte la sección 1.6 para obtener más información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Qué pasa con los hospitales u otros proveedores que consulta? Consulte la Sección 1.3 para obtener más información sobre nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud. Considere todos los costos de sus servicios de atención médica. Cuál será su gasto de bolsillo para los servicios y los medicamentos con receta que usa regularmente. Cuánto gastará por su prima del seguro médico? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura del Programa? Reflexione si está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer en Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO) : Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es muy sencillo, no tiene que hacer nada.

3 para Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de Consulte la sección 2.2 para obtener más detalles sobre sus opciones. Resumen de costos importantes para 2016 La tabla que figura a continuación compara los costos de 2015 con los de 2016 para Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto solamente es un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de los cambios y verificar la Evidencia de cobertura adjunta para saber si otros costos o beneficios le afectan. Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser más alta o más baja que este monto. Consulte la Sección 1.1 para obtener más detalles. $55 $55 Montos del gasto máximo de bolsillo Esto será lo máximo que pagará de gasto de bolsillo para sus servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles). Visitas al consultorio del médico De proveedores que forman parte de la red: $3,400 De proveedores de la red y que no forman parte de la red combinados: $5,000 Visitas de atención médica básica: copago de $15 por visita Consultas con el especialista: copago de $35 por visita De proveedores que forman parte de la red: $3,500 De proveedores de la red y que no forman parte de la red combinados: $7,900 Visitas de atención médica básica: copago de $15 por visita Consultas con el especialista: copago de $45 por visita

4 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Estadías en hospital para pacientes hospitalizados Incluye hospitales de atención a largo plazo, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda para pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios en hospitales para pacientes hospitalizados. La atención en hospitales para pacientes hospitalizados comienza el día en el que es admitido formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior al que le den el alta es su último día como paciente hospitalizado. Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para obtener más detalles). Que forman parte de la red Copago de $250 por día para los días 1 a 7; copago de $0 por día para los días 8 a 90 Que no forman parte de la red Copago de $400 por día para los días 1 a 7; copago de $0 por día para los días 8 a 90 Deducible: $0 Copago durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1 de pago por medicamento: copago de $0 Nivel 2 de pago por medicamento: copago de $6 Nivel 3 de pago por medicamento: copago de $39 Nivel 4 de pago por medicamento: copago de $85 Nivel 5 de pago por medicamento: 33 % del costo total Que forman parte de la red Copago de $250 por día para los días 1 a 7; copago de $0 por día para los días 8 a 90 Que no forman parte de la red Copago de $400 por día para los días 1 a 7; copago de $0 por día para los días 8 a 90 Deducible: $0 Copago durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1 de pago por medicamento: copago de $0 Nivel 2 de pago por medicamento: copago de $6 Nivel 3 de pago por medicamento: copago de $39 Nivel 4 de pago por medicamento: copago de $85 Nivel 5 de pago por medicamento: 33 % del costo total

5 para Aviso anual de los cambios para 2016 Índice Considere su cobertura del Programa para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año... 5 Sección 1.1: Cambios en la prima mensual... 5 Sección 1.2: Cambios en los gastos máximos de bolsillo... 5 Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud... 6 Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias... 7 Sección 1.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos... 8 Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 2 Decidir qué plan elegir Sección 2.1: Si desea permanecer en Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO) Sección 2.2: Si desea cambiar de plan SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el Programa Programas que le ayudan a pagar por sus medicamentos con receta SECCIÓN 6 Tiene preguntas? Sección 6.1: Cómo recibir ayuda de Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO) Sección 6.2: Cómo recibir ayuda del Programa... 24

6 para SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año Sección 1.1: Cambios en la prima mensual Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Prima mensual (También tiene que seguir pagando su prima del plan de salud de la Parte B del Programa ). $55 $55 Su prima del plan de salud mensual será mayor si tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Si posee un ingreso mayor, es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno para la cobertura de su medicamento con receta del Programa. Su prima mensual del plan será menor si recibe la Ayuda adicional para sus costos de medicamentos con receta. Sección 1.2: Cambios en los gastos máximos de bolsillo Para protegerle, el Programa exige que todos los planes de salud limiten la cantidad de gastos de bolsillo que debe realizar durante el año. Estos límites se denominan gastos máximos de bolsillo. Una vez que llegó a ese monto, por lo general, no debe pagar nada por los servicios cubiertos por el resto del año.

7 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Gasto máximo de bolsillo que forma parte de la red Sus costos para los servicios médicos cubiertos (por ejemplo, los copagos) de proveedores de la red cuentan dentro de su gasto máximo de bolsillo que forma parte de la red. Su prima del plan de salud y sus costos por los medicamentos con receta no cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. $3,400 $3,500 Una vez que haya pagado $3,500 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos por el plan, no deberá pagar nada más por los servicios cubiertos de proveedores de la red por el resto del año calendario. Gasto máximo de bolsillo combinado Sus costos para los servicios médicos cubiertos (por ejemplo, los copagos) de proveedores que forman parte de la red y que no forman parte de la red cuentan dentro de su gasto máximo de bolsillo combinado. Su prima del plan de salud no cuenta dentro del gasto máximo de bolsillo. $5,000 $7,900 Una vez que haya pagado $7,900 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos por el plan, no deberá pagar nada más por los servicios cubiertos de proveedores de la red o que no forman parte de la red por el resto del año calendario. Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud Existen cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio web se encuentra un Directorio de proveedores de servicios de salud actualizado. También puede comunicarse con Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo el directorio de proveedores de servicios de salud. Verifique el Directorio de proveedores de servicios de salud del año 2016 para corroborar si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) forman parte de nuestra red. Es importante que sepa que realizaremos cambios a los hospitales, médicos, especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan durante el año. Existen varios motivos por los que su proveedor de servicios de salud puede abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona el plan, usted tendrá determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación:

8 para Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, el Programa exige que le proporcionemos acceso ilimitado a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le proveeremos un aviso de al menos 30 días en el que le comunicaremos que su proveedor de servicios médicos está por abandonar el plan, para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor de servicios de salud. Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor de servicios médicos calificado para seguir gestionando sus necesidades de atención médica. Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos con usted para asegurar que no se interrumpa dicho tratamiento que está recibiendo, el cual es necesario por razones médicas. Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios médicos calificado para reemplazar a su proveedor de servicios médicos, o que no se está administrando su cuidado de forma adecuada, usted tiene el derecho de presentar una apelación sobre nuestra decisión. Si sabe que su médico o especialista está por abandonar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor de servicios de salud y a administrar su atención médica. Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia a la cual acude. Los planes del Programa incluyen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si son surtidos en las farmacias de nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con gastos compartidos preferidos, que pueden ofrecerle un gasto compartido menor que el gasto compartido estándar ofrecido por otras farmacias dentro de la red. Existen cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web se encuentra un directorio de farmacias actualizado. También puede comunicarse con Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores. Verifique el Directorio de farmacias 2016 para ver las farmacias que forman parte de nuestra red.

9 para Sección 1.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos Cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos el próximo año. La información que figura a continuación describe dichos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar usted), en su Evidencia de cobertura Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Examen físico anual copago de $0 copago de $0 Servicios de centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios (Ambulatory Surgical Centers, ASC) 30 % del costo total 40 % del costo total. Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar 30 % del costo total: servicios cubiertos por 30 % del costo total servicios cardíacos intensivos cubiertos por 30 % del costo total servicios pulmonares cubiertos por 40 % del costo total: servicios cubiertos por el Programa. 40 % del costo total servicios cardíacos intensivos cubiertos por 40 % del costo total servicios pulmonares cubiertos por Servicios quiroprácticos 30 % del costo total 40 % del costo total.

10 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios dentales completos 30 % del costo total beneficios cubiertos por 40 % del costo total beneficios cubiertos por Servicios y suministros para la diabetes 30 % del costo total 30 % del costo total zapatos o plantillas para diabéticos cubiertos por 0 % del costo total para tiras reactivas para diabéticos preferidas; 20 % del costo total para tiras reactivas para diabéticos no preferidas; 20 % del costo total para otros suministros para diabéticos (por ejemplo, lancetas y monitores de prueba). 40 % del costo total zapatos o plantillas para diabéticos cubiertos por Atención médica de emergencia copago de $65. Copago de $75 Exámenes de la vista 30 % del costo total 40 % del costo total para examen de la vista cubierto por para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y padecimientos de la vista. Artículos para la vista Copago de $0 por 1 par de anteojos cubiertos por (lentes y armazones) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas Copago de $40 por 1 par de anteojos cubiertos por (lentes y armazones) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas

11 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Copago de $ % del costo total por 1 par de anteojos cubiertos por (lentes y armazones) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas Copago de $0 (solamente lentes monofocales, bifocales con línea divisoria, trifocales o lenticulares) 40 % del costo total por 1 par de anteojos cubiertos por (lentes y armazones) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas Exámenes de audición 30 % del costo total examen de audición cubierto por 30 % del costo total examen de audición de rutina cubierto por 30 % del costo total evaluación y ajuste de audífonos 40 % del costo total examen de audición cubierto por 40 % del costo total examen de audición de rutina cubierto por 40 % del costo total evaluación y ajuste de audífonos Atención médica a domicilio 30 % del costo total 40 % del costo total. Días adicionales de hospitalización no cubierto Copago de $0 por día. Días de reserva de por vida en hospital para pacientes hospitalizados Copago de $400 por día para los días 1 al 7; copago de $0 por día para los días 8 al 60 Copago de $0 por día.

12 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Días de reserva de por vida para servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados Copago de $400 por día para los días 1 al 7; copago de $0 por día para los días 8 al 60 Copago de $0 por día. Servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados Copago de $250 por día para los días 1 a 7; copago de $0 por día para los días 8 a 90 Copago de $250 por día para los días 1 a 6; copago de $0 por día para los días 7 a 90 Servicios de educación sobre enfermedad renal 30 % del costo total: servicios cubiertos por 40 % del costo total: servicios cubiertos por el Programa. Medicamentos con receta de la Parte B del Programa 20 % del costo total medicamentos para quimioterapia de la Parte B de 40 % del costo total medicamentos para quimioterapia de la Parte B de Servicios de especialidades de salud mental 30 % del costo total visitas individuales cubiertas por 30 % del costo total visitas grupales cubiertas por 40 % del costo total visitas individuales cubiertas por 40 % del costo total visitas grupales cubiertas por Servicios de terapia ocupacional 30 % del costo total 40 % del costo total.

13 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios de hematología para pacientes ambulatorios 30 % del costo total: servicios cubiertos por 40 % del costo total: servicios cubiertos por el Programa. Servicios de laboratorio/análisis/ Procedimientos de diagnóstico para pacientes ambulatorios Copago de $0 a $100 (médico de cabecera [PCP, primary care physician]: $15; Especialista: $35; Centro de atención médica urgente: $35; Hospital para pacientes ambulatorios: $100; copago de $0 para el diagnóstico de exámenes de densitometría, colonoscopía y mamografías realizados en la misma fecha de servicio que el examen preventivo correspondiente) Copago de $35 por servicios en el consultorio de un especialista Copago de $35 por servicios en un centro de atención médica urgente 30 % del costo total 30 % del costo total Copago de $0 a $100 (médico de cabecera [PCP, primary care physician]: $15; Especialista: $45; Centro de atención médica urgente: $45; Hospital para pacientes ambulatorios: $100; copago de $0 para el diagnóstico de exámenes de densitometría, colonoscopía y mamografías realizados en la misma fecha de servicio que el examen preventivo correspondiente) Copago de $45 por servicios en el consultorio de un especialista Copago de $45 por servicios en un centro de atención médica urgente 40 % del costo total. 40 % del costo total. Servicios para pacientes ambulatorios de diagnóstico/ Servicios de radiología terapéutica Copago de $200: servicios de radiología diagnóstica cubiertos por el Programa. Copago de $300: servicios de radiología diagnóstica cubiertos por

14 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) $15 a $100 (PCP: $15; Especialista: $35; Centro de atención médica urgente: $35; Hospital para pacientes ambulatorios: $100) Servicios de radiografías cubiertos por Copago de $45 - Servicios de radiología terapéutica cubiertos por Copago de $35 por servicios en un centro de atención médica urgente Copago de $35 por servicios en el consultorio de un especialista 30 % del costo total: servicios de radiología diagnóstica cubiertos por 30 % del costo total: servicios de radiología terapéutica cubiertos por 30 % del costo total: radiografías cubiertas por $15 a $100 (PCP: $15; Especialista: $45; Centro de atención médica urgente: $45; Hospital para pacientes ambulatorios: $100) Servicios de radiografías cubiertos por 20 % del costo total: servicios de radiología terapéutica cubiertos por Copago de $45 por servicios en un centro de atención médica urgente Copago de $45 por servicios en el consultorio de un especialista 40 % del costo total: servicios de radiología diagnóstica cubiertos por el Programa. 40 % del costo total: servicios de radiología terapéutica cubiertos por el Programa. 40 % del costo total: radiografías cubiertas por el programa. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios 30 % del costo total: servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios cubiertos por 40 % del costo total: servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios cubiertos por el Programa.

15 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Tratamiento para el abuso de sustancias controladas para pacientes ambulatorios Servicios de hospitalización parcial 30 % del costo total servicios individuales cubiertos por 30 % del costo total servicios grupales cubiertos por 30 % del costo total: servicios cubiertos por 40 % del costo total servicios individuales cubiertos por 40 % del costo total servicios grupales cubiertos por 40 % del costo total: servicios cubiertos por el Programa. Servicios del médico especialista copago de $35 30 % del costo total copago de $ % del costo total. Servicios de podiatría 30 % del costo total 40 % del costo total. Servicios del médico de atención primaria 30 % del costo total 40 % del costo total. Suministros médicos/prótesis 30 % del costo total dispositivos cubiertos por 30 % del costo total suministros médicos cubiertos por 40 % del costo total dispositivos cubiertos por 40 % del costo total suministros médicos cubiertos por

16 para Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Programa de Recompensas e Incentivos No se ofrecen Hasta $100 por realizar actividades saludables*: Bienvenido al Programa /Físico anual. Índice de masa muscular. Vacuna contra la gripe anual. Verificación completa del medicamento. Examen de detección de cáncer colorrectal. Examen de la retina. Examen de detección de densidad ósea. Mamografía. Suministro de 90 días de medicamentos con receta para el tratamiento de la diabetes, presión arterial alta o colesterol elevado. * Esta lista incluye todo en este momento pero está sujeta a cambios. Centro de enfermería especializada Copago de $0 por día para los días 1 a 10; copago de $40 por día para los días 11 al 20; copago de $125 por día para los días 21 al 100. Copago de $0 por día para los días 1 a 10; copago de $40 por día para los días 11 al 20; copago de $125 por día para los días 21 al 100. Copago de $0 por día para los días 1 a 20; copago de $160 por día para los días 21 a % del costo total por estadía. Atención médica urgente/de emergencia en todo el mundo Copago de $65. Copago de $75

17 para Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D Cambios en nuestra Lista de medicamentos Nuestro listado de medicamentos cubiertos se denomina Lista de medicamentos. Hay una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre. Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos los cambios en los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para determinados medicamentos. Verifique la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si existirán algunas restricciones. Si algún cambio en la cobertura de los medicamentos le afecta, usted puede: Hablar con su médico (u otra persona que receta) y pídale al plan que haga una excepción para que cubra el medicamento. Alentamos a los asegurados actuales a que pidan una excepción antes del próximo año. o Para obtener más información sobre lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura]) o llame a Servicio al Cliente. Hablar con su médico (o la persona que receta) para encontrar otro medicamento que cubra el plan. Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten el mismo problema de salud. En algunas situaciones, se nos exige que cubramos por una sola vez, durante los primeros 90 días de cobertura del año o de cobertura del plan un suministro provisional de un medicamento que no está en la lista (Para obtener más detalles acerca de cuándo puede obtener un suministro provisional y cómo puede pedir uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el período en que obtenga su suministro de medicamentos provisional, debería hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se termine dicho suministro provisional. Puede cambiar por un medicamento diferente que esté cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento actual. Las excepciones a la Lista de medicamentos actuales aún pueden estar cubiertas, en función de las circunstancias. Puede llamar a Servicio al Cliente para confirmar la duración de la cobertura.

18 para Cambios en los costos de los medicamentos con receta Aviso: Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos ( Ayuda adicional ), la información sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplica a usted. Hemos incluido un folleto por separado, denominado el Anexo de la Evidencia de la cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (también denominado Anexo para subsidio por ingresos bajos [Low Income Subsidy, LIS] o el Anexo LIS ), que le informa acerca de los costos de sus medicamentos. Si obtiene Ayuda adicional y no recibió este anexo con el paquete, llame a Servicio al Cliente para pedir el Anexo LIS. Los números de teléfono para Servicio al Cliente están en la Sección 6.1 de este folleto. Existen cuatro etapas de pago de los medicamentos. Lo que paga por los medicamentos de la Parte D depende de la etapa de cobertura para medicamentos en la que se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La información que figura a continuación muestra los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas: Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los asegurados no alcanza las otras dos etapas: Etapa de lapso en la cobertura o la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 4 y 5, en la Evidencia de cobertura adjunta). Cambios en la etapa de deducible Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no hay un deducible, esta etapa de pago no le aplica a usted. Debido a que no hay un deducible, esta etapa de pago no le aplica a usted. Cambios en su costo compartido en la Etapa de cobertura inicial Para obtener más detalles sobre el funcionamiento de los copagos y los coseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de gastos de bolsillo que es posible que tenga que pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.

19 para Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte de dicho costo. Los costos que aparecen en esta fila corresponden al suministro de un mes (30 días) cuando surta sus medicamentos con receta en una farmacia de la red. Para obtener información sobre los costos de un suministro a largo plazo o medicamentos con receta de pedidos por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de cobertura. Hemos modificado el nivel de algunos de los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. Para saber si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos. Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red: Genéricos preferidos: Costo compartido estándar: usted paga un copago de $5 por receta médica. Gastos compartidos preferidos: usted paga un copago de $0 por receta médica. Genéricos: Costo compartido estándar: usted paga un copago de $11 por receta médica. Gastos compartidos preferidos: usted paga un copago de $6 por receta médica. De marca preferida: Costo compartido estándar: usted paga un copago de $44 por receta médica. Gastos compartidos preferidos: usted paga un copago de $39 por receta médica. Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red: Genéricos preferidos: Costo compartido estándar: usted paga un copago de $5 por receta médica. Gastos compartidos preferidos: usted paga un copago de $0 por receta médica. Genéricos: Costo compartido estándar: usted paga un copago de $11 por receta médica. Gastos compartidos preferidos: usted paga un copago de $6 por receta médica. De marca preferida: Costo compartido estándar: usted paga un copago de $44 por receta médica. Gastos compartidos preferidos: usted paga un copago de $39 por receta médica.

20 para De marca no preferida: Costo compartido estándar: usted paga un copago de $95 por receta médica. Gastos compartidos preferidos: usted paga un copago de $85 por receta médica. De marca no preferida: Costo compartido estándar: usted paga un copago de $95 por receta médica. Gastos compartidos preferidos: usted paga un copago de $85 por receta médica. Especializados: Costo compartido estándar: usted paga el 33 % del costo total. Gastos compartidos preferidos: usted paga el 33 % del costo total. Una vez que los costos totales de su medicamento han alcanzado $2,960, pasará a la siguiente etapa (Etapa de interrupción en la cobertura). Especializados: Costo compartido estándar: usted paga el 33 % del costo total. Gastos compartidos preferidos: usted paga el 33 % del costo total. Una vez que los costos totales de su medicamento han alcanzado $3,310, pasará a la siguiente etapa (Etapa de interrupción en la cobertura). Cambios en el lapso en la cobertura y las etapas de la cobertura para casos catastróficos Las otras dos etapas de cobertura para los medicamentos, la Etapa del lapso en la cobertura y la Etapa de la cobertura para casos catastróficos, son para aquellas personas que tienen costos altos de medicamentos. La mayoría de los asegurados no alcanza la Etapa del lapso en la cobertura o la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información sobre sus costos durante estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.

21 para SECCIÓN 2 Decidir qué plan elegir Sección 2.1: Si desea permanecer en Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO) Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se registra para un plan diferente ni cambia su Programa Original antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como un asegurado de nuestro plan para el año Sección 2.2: Si desea cambiar de plan Esperamos que siga siendo nuestro asegurado durante el próximo año, pero si desea cambiar para el año 2016, debe seguir estos pasos: Paso 1: Obtenga más detalles y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud diferente del Programa, -- O-- Puede cambiarse al Programa Original. Si cambia al Programa Original, deberá decidir si se inscribe para el plan de medicamentos del Programa o si comprará la póliza suplementaria del Programa (Medigap). Para obtener más detalles acerca del Programa Original y de los diferentes tipos de planes del Programa, lea el Programa y usted 2016, llame a su Programa de asistencia del seguro médico estatal (consulte la Sección 4) o llame al Programa (consulte la Sección 6.2). También puede encontrar información sobre los planes en su localidad al usar el Buscador de Planes del Programa en el sitio web del Programa. Visite y haga clic en Buscar planes de medicamentos y de salud. En el presente documento, encontrará la información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para los planes del Programa. Como recordatorio, HCSC Insurance Services Company ofrece otros planes de salud del Programa Y otros planes de medicamentos con receta del Programa. Estos otros planes pueden ser diferentes con respecto a la cobertura, las primas del plan de salud mensuales y los montos de costos compartidos. Paso 2: Cambiar su cobertura Para cambiarse a un plan de salud diferente del Programa, debe inscribirse en un plan nuevo. Automáticamente se cancelará su inscripción de Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO).

22 para Para cambiarse al Programa Original con un plan de medicamentos con receta, debe inscribirse en un plan de medicamentos nuevo. Automáticamente se cancelará su inscripción de Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO). Para cambiarse al Programa Original sin un plan de medicamentos con receta, entonces deberá: o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita obtener más información sobre cómo debe hacer este trámite (los números de teléfono aparecen en la Sección 6.1 de este folleto). o O Comunicarse con el Programa, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la cancelación de su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan Si desea cambiarse a un plan diferente o al Programa Original para el año siguiente, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de Se pueden realizar cambios en otros momentos del año? En algunos casos, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por ejemplo, los miembros del Programa Medicaid, que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos, y que están fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura. Si se inscribió en un plan Advantage para el 1 de enero de 2016, y no le interesa la opción de su plan, puede cambiarse al Programa Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el Programa El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP, en inglés) es un programa del gobierno que posee asesores capacitados en todos los estados. En Texas, el Programa Estatal de Asistencia para los Seguros de Salud (SHIP, Health Information, Counseling, and Advocacy Program) se llama Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP, Health Information, Counseling, and Advocacy Program). El Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) es independiente (no está vinculado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que

23 para recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos en su localidad a las personas que tienen el Programa. Los consejeros del Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) pueden ayudarle con sus problemas o preguntas sobre el Programa. Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa y responder las preguntas sobre el cambio de plan. Puede comunicarse con los consejeros del Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) al Puede conocer más detalles de los consejeros del Programa de Asesoramiento, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) visitando su sitio web ( SECCIÓN 5 Programas que le ayudan a pagar por sus medicamentos con receta Usted puede ser elegible para recibir ayuda para pagar sus medicamentos con receta. A continuación enumeramos distintos tipos de ayuda: Ayuda adicional del Programa. Las personas que poseen ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir la Ayuda adicional para pagar sus costos de los medicamentos con receta. Si cumple con los requisitos, el Programa puede pagarle hasta un 75 % o más de sus gastos para medicamentos, incluidos las primas mensuales para medicamentos con receta, deducibles anuales, y coseguros. Además, aquellos que cumplen con los requisitos no tendrán una multa por lapso en la cobertura o por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si usted cumple con los requisitos, llame: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. o La Oficina del Seguro Social al entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al (solicitudes). o Su Oficina estatal del Programa Medicaid (solicitudes). Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Texas tiene un programa denominado Programa de atención médica de los riñones (Kidney Health Care, KHC) (solo para asistencia en caso de enfermedad renal en etapa terminal) y el Programa estatal de asistencia farmacéutica para HIV de Texas que ayuda a las personas a pagar los medicamentos con receta según sus necesidades financieras, edad o estado de salud. Para conocer más detalles sobre el programa, consulte el Programa estatal de asistencia con el seguro médico (el nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 4 de este folleto). Asistencia de costos compartidos de los medicamentos con receta para las personas que padecen del SIDA/VIH. El Programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a asegurar que las personas

24 para elegibles para recibir el ADAP que padecen de VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos contra el VIH que les salvarán la vida. Las personas tienen que cumplir con determinados criterios, incluidos prueba de residencia en el estado y de su estado de VIH, prueba de ingresos bajos según la definición del Estado y prueba de estar sin cobertura de seguro o tener cobertura no adecuada. Además, los medicamentos con receta de la Parte D del Programa que también están cubiertos por ADAP cumplen con los requisitos para la asistencia del costo compartido de los medicamentos con receta a través del Programa de medicamentos con receta para el VIH de Texas (Texas HIV Medication Program, THMP). Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al SECCIÓN 6 Tiene preguntas? Sección 6.1: Cómo recibir ayuda de Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO). Tiene alguna pregunta? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Servicio al Cliente al (Únicamente los usuarios de TTY/TDD, deben llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de 8:00 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de cobertura 2016 (allí encontrará detalles sobre los costos y beneficios del próximo año) Este Aviso anual de cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus costos y beneficios para el año Para obtener detalles, consulte la Evidencia de cobertura 2016 para Blue Cross Advantage Choice Premier (PPO). La Evidencia de cobertura es la descripción detallada y legal de sus beneficios del plan. Le explica sus derechos y las reglas que tiene que seguir para obtener los servicios y los medicamentos con receta cubiertos. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Le recordamos que nuestro sitio web posee la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores de servicios de salud (Directorio de proveedores de servicios de salud) y nuestro listado de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).

25 para Sección 6.2: Cómo recibir ayuda del Programa Para obtener más información directamente del Programa : Llame al MEDICARE ( ). Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web del Programa Puede visitar el sitio web del Programa ( Posee información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud del Programa. Puede encontrar información sobre los planes en su localidad al usar el Buscador de Planes del Programa en el sitio web del Programa. (Para consultar la información acerca de los planes, visite y haga clic en Buscar planes de medicamentos y de salud ). Lea Programa y usted 2016 Puede leer el manual Programa y usted Cada año durante el otoño, se envía por correo este folleto a las personas que están en el Programa. Incluye un resumen de los beneficios, los derechos y la protección del Programa, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre el Programa. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web del Programa ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al