L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Special Needs Plan

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1 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Special Needs Plan Resumen de beneficios 2009 H2643_LA0448SP_0509 (05/09) H2643

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3 Sección 1 Introducción al informe del Resumen de beneficios Gracias por su interés en L.A. Care. Nuestro plan lo ofrece L.A. CARE HEALTH PLAN, un Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) Special Needs Plan. Este plan está diseñado para personas que cumplen con requisitos específicos de inscripción. Es posible que cumpla con los requisitos para inscribirse en este plan si usted recibe asistencia del estado y de Medicare. Todos los costos compartidos en este Resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Llame a L.A. Care para enterarse si cumple con los requisitos para inscribirse. Nuestro número de teléfono se encuentra al final de esta introducción. Este Resumen de beneficios le proporciona información acerca de algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos o cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a L.A. Care y solicite la Constancia de Cobertura. Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

4 Usted tiene opciones para su atención médica. Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Original (pago por servicio) Medicare Plan. Otra opción es un plan de salud Medicare como L.A. Care. Usted también puede tener otras opciones. Usted hace la elección. Sin importar lo que decida, usted todavía está en el Programa Medicare. Si cumple con los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (doble elegibilidad), puede inscribirse o dejar un plan en cualquier momento. Llame a L.A. Care al número que se indica al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Puede comparar L.A. Care y el Original Medicare Plan utilizando este Resumen de beneficios. Los cuadros en este folleto enumeran algunos beneficios importantes de salud. Para cada beneficio, puede ver lo que nuestro plan cubre y lo que el Original Medicare Plan cubre. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Original Medicare Plan. También ofrecemos más beneficios que pueden cambiar cada año. En dónde está disponible L.A. Care? El área de servicio para este plan incluye: el Condado de Los Ángeles, CA. Usted debe vivir en esta área para inscribirse al plan. Quién cumple con los requisitos para inscribirse en L.A. Care? Puede inscribirse en L.A. Care si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. También debe estar inscrito en Medi-Cal para inscribirse en este plan. Comuníquese al plan para saber si cumple con los requisitos para inscribirse. 2 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

5 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 Puedo elegir a mis médicos? L.A. Care ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Puede consultar únicamente a los médicos que son parte de nuestra red. Los proveedores de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de proveedores actualizado o para obtener una lista actualizada visítenos en Nuestro número de teléfono de servicios para los miembros del plan se encuentra al final de esta introducción. Qué sucede si voy con un médico que no está en su red? Si usted elige consultar un médico fuera de nuestra red, debe pagar usted mismo por estos servicios. Ni L.A. Care ni Original Medicare Plan pagarán por estos servicios. Ayuda a su alcanze LA-CARE ( ) TTY las 24 horas del día, los 7 días de la semana Mi plan de Medicare cubre medicamentos de la Parte B o de la Parte D? L.A. Care cubre los Medicare medicamentos recetados de la Parte B y los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. En dónde puedo surtir mis recetas si me inscribo en este plan? L.A. Care ha formado una red de farmacias. Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos por sus recetas si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en Nuestro número de teléfono de servicios para los miembros del plan se encuentra al final de esta introducción. Qué es una lista de medicamentos aprobados? L.A. Care utiliza una lista de medicamentos aprobados. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

6 de los pacientes. Es posible que agreguemos, retiremos o hagamos cambios periódicos a las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar el monto que pagamos por un medicamento. Si hacemos cualquier cambio en la lista de medicamentos aprobados que limita la capacidad de nuestros miembros de surtir sus recetas, les notificaremos a los miembros afectados antes de que se haga el cambio. Le enviaremos una lista de medicamentos aprobados y usted puede ver nuestra lista de medicamentos aprobados completa en nuestro sitio Web en Si actualmente usted está tomando un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos aprobados o está sujeto a requerimientos o límites adicionales, puede obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros o solicitar una excepción o cambio a un medicamento alternativo enumerado en nuestra lista de medicamentos aprobados con la ayuda de su médico. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles acerca de nuestra política de transición de medicamentos. Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos de los medicamentos recetados del plan? Si califica para obtener ayuda adicional con los costos de medicamentos recetados del plan de Medicare, el costo de su prima y en la farmacia serán menores. Cuando se inscriba en L.A. Care, Medicare nos indicará la cantidad de ayuda adicional que usted está obteniendo. Entonces le informaremos el monto que usted pagará. Si usted no está recibiendo esta ayuda adicional puede saber si califica llamando a MEDICARE ( ), los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Comuníquese con L.A. Care Health Plan para obtener más información acerca de este plan. Cuáles son mis protecciones en este plan? Todos los Medicare Advantage Plans se comprometen a permanecer en el programa por un año completo a la vez. Cada año los planes deciden si continúan por otro año. Aún si un Medicare Advantage Plan deja el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar, debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta le explicará sus opciones para cobertura de Medicare en su área. Como miembro de L.A. Care, tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho 4 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

7 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 a presentar una apelación si le denegamos la cobertura para un medicamento recetado y el derecho de presentar una queja. Usted tiene derecho de solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera debe ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debería obtener un medicamento no preferido a un costo menor de desembolso directo. También puede solicitar una excepción para reglas de utilización de costos tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si usted considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su receta médica en una farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración para apoyar su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura para sus medicamentos recetados, tiene el derecho de apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de la red que no incluye cobertura para un medicamento recetado. Qué es un programa Medication Therapy Management (MTM)? Un programa Medication Therapy Management (MTM) es un servicio gratuito que podemos ofrecer. Es posible que le invitemos a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede decidir no participar, pero le recomendamos que aproveche al máximo este servicio cubierto si usted es seleccionado. Comuníquese con L.A. Care para obtener más detalles. Qué tipo de medicamentos pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare? Es posible que algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios estén cubiertos bajo la Parte B de Medicare. Éstas podrían incluir pero no se limitan a los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con L.A. Care para obtener más detalles. Algunos antígenos: si son preparados por un médico y administrados por una persona apropiadamente instruida (que podría ser el paciente), bajo supervisión médica. Medicamentos para osteoporosis: medicamentos inyectables para osteoporosis para ciertas mujeres con Medicare. Eritroproyesis (Epoetin alpha o Epogen ): por inyección si tiene una enfermedad renal en fase final (insuficiencia renal permanente que requiere de diálisis o trasplante de riñón) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

8 Factores de coagulación de la hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: la mayoría de medicamentos inyectables administrados durante los servicios médicos. Medicamentos inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes de trasplante si el trasplante fue pagado por Medicare o si fue pagado por un seguro privado que hizo el pago como el pagador principal a su cobertura de la Parte A de Medicare en una instalación certificada por Medicare. Ciertos medicamentos orales contra el cáncer: si el mismo medicamento está disponible de manera inyectable. Medicamentos orales contra las náuseas: si es parte de un régimen contra el cáncer o de quimioterapia. Medicamentos inhalados y de infusión proporcionados por medio de DME. Comuníquese con L.A. Care Health Plan para obtener más información acerca de L.A. Care. Visítenos en o llámenos. Horario de servicios para los miembros del plan: 24 horas al día, 7 días a la semana. Los miembros actuales deben llamar al número gratuito (888) si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage Program y medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (866) ). Los miembros potenciales deben llamar al número gratuito (888) si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage Program y medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (866) ). Los miembros actuales y potenciales deben llamar al número local (213) si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage Program y medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (866) ). Para obtener más información acerca de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días a la semana. O, visite en la Web. Si tiene necesidades especiales, es posible obtener este documento en otros formatos. 6 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

9 Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con L.A. Care Health Plan para obtener detalles. Sección 2 Informe del Resumen de beneficios Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

10 BENEFICIOS MÉDICOS Información importante Prima y otra información importante Elección de médico y hospital (Para obtener más información, consulte Emergencia y atención de urgencia en página 12.) original medicare En el 2009 la prima mensual de la Parte B es $0 y el monto del deducible anual de la Parte B es $0. Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos a menudo son más altos, lo cual significa que usted paga más. Usted puede ir con cualquier médico, especialista u hospital que acepta Medicare. MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE General: $24.80 prima mensual del plan, además de su prima de la Parte B de Medicare.* *Todos los costos compartidos en este Resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. $0 de deducible anual.* Dentro de la red: $0 de deducible anual.* Fuera de la red: $0 de deducible anual.* Dentro y fuera de la red: $0 de deducible anual.* Dentro de la red: Usted debe consultar médicos, especialistas y hospitales dentro de la red de servicios. Se requiere de una referencia para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). Comuníquese con L.A. Care Health Plan para obtener más información acerca de este plan. 8 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

11 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 BENEFICIOS MÉDICOS Atención para pacientes hospitalizados Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (Incluye abuso de drogas y servicios de rehabilitación.) Servicios de hospitalización para pacientes mentales original medicare Para cada duración de los beneficios: Días 1 a 60: $0 deducible* Días 61 a 90: $0 por día* Días 91 a 150: $0 por cada día de reserva vitalicia* Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva vitalicia. Los días de reserva vitalicia solamente se pueden utilizar una vez. Una duración de los beneficios inicia el día que ingresa a un hospital o centro de cuidados especializados de enfermería. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin que usted haya recibido atención hospitalaria o de cuidados especializados de enfermería. Si ingresa al hospital después que una duración de los beneficios ha terminado, inicia una nueva duración de los beneficios. No hay límite para la cantidad de duraciones de beneficios que puede tener. El mismo deducible y copago que en atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (vea Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados citado anteriormente). 190 días de límite de reserva vitalicia en un hospital psiquiátrico. MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Dentro de la red: No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. $0 de deducible anual.* $0 copago.* El plan cubre 90 días en cada duración de los beneficios. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. Dentro de la red: El mismo deducible y copago que en atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (vea Atención hospitalaria para paciente hospitalizado ). $0 de deducible anual.* $0 copago.* Obtiene hasta 190 días en un hospital psiquiátrico en el transcurso de su vida. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

12 BENEFICIOS MÉDICOS original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Atención para pacientes hospitalizados (continuado) Centro de cuidados especializados de enfermería (SNF, por sus siglas en inglés) (En un centro de cuidados especializados de enfermería certificado por Medicare.) Atención médica en el hogar (Incluye cuidados especializados de enfermería no continuos, necesarios según criterio médico, servicios de asistencia médica en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) Centro para enfermos desahuciados En el 2009 los montos para cada duración de los beneficios después de por lo menos 3 días de estadía en el hospital son: Días 1 a 20: $0 por día* Días 21 a 100: $0 por día* 100 días para cada duración de los beneficios. La duración de beneficios inicia el día en que ingresa a un hospital o SNF. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin que usted haya recibido atención hospitalaria o de cuidados especializados de enfermería. Si ingresa al hospital después que una duración de los beneficios ha terminado, inicia una nueva duración de los beneficios. No hay límite para la cantidad de duraciones de beneficios que puede tener. General: Es posible que apliquen reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de deducible anual.* $0 de copago por servicios en un SNF.* No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. El plan cubre hasta 100 días por cada duración de los beneficios. Se requiere una estadía previa de 3 días en el hospital. $0 de copago. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por visitas de atención médica en el hogar cubiertas por Medicare. Usted paga una parte del costo por medicamentos para paciente ambulatorio. Debe obtener atención de un Centro para enfermos desahuciados certificado por Medicare. General: Debe obtener atención de un Centro para enfermos desahuciados certificado por Medicare. 10 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

13 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 BENEFICIOS MÉDICOS original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Atención médica de pacientes ambulatorios Visitas al consultorio del médico Servicios quiroprácticos Servicios de podiatría Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios 0% de coaseguro. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por cada visita al médico de atención primaria para beneficios cubiertos por Medicare.* $0 de copago por el costo de cada visita de atención urgente, dentro de la red cubierta por Medicare en el área.* $0 de copago por cada visita al especialista o al médico para beneficios cubiertos por Medicare.* La atención de rutina no está cubierta. 0% de coaseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (una dislocación o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si la obtiene de un quiropráctico u otro proveedor calificado. La atención de rutina no está cubierta. 0% de coaseguro para cuidado de los pies necesarios según criterio médico, incluye atención para condiciones médicas de las extremidades inferiores. 0% de coaseguro para la mayoría de servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por visitas cubiertas por Medicare.* Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare, son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una dislocación o desalineación de una articulación o parte del cuerpo. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por para beneficios de podiatría cubiertos por Medicare.* 0% del costo por hasta 12 visitas de rutina cada año. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son por cuidado de los pies necesarios según criterio médico. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por visitas de atención médica en el hogar cubiertas por Medicare.* $0 de copago por cada visita con el psiquiatra cubierta por Medicare.* Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

14 BENEFICIOS MÉDICOS original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Atención médica de pacientes ambulatorios (continuado) Atención por abuso de drogas para pacientes ambulatorios Servicios para paciente ambulatorio/cirugía Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia necesarios según criterio médico.) 0% de coaseguro. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por visitas cubiertas por Medicare.* 0% coaseguro para el médico. 0% de cobro de institución para paciente ambulatorio. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro de cirugía ambulatoria.* $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios.* 0% de coaseguro. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* Atención de emergencia (Puede ir a una sala de emergencias si usted razonablemente cree que necesita atención de emergencia.) Atención médica de urgencia (Ésta NO es atención de emergencia y en la mayoría de los casos está fuera del área de servicio.) 0% coaseguro para el médico. 0% de cargo en la instalación ó 0% por visita a la sala de emergencias. Usted no tiene que hacer el copago por la sala de emergencias si es admitido en el hospital por la misma condición médica dentro de los 3 días siguientes de la visita a la sala de emergencias. NO está cubierto fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas. 0% de coaseguro. NO está cubierto fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas. Dentro de la red: $0 de copago por visitas cubiertas por Medicare a la sala de emergencias.* Fuera de la red: No está cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Dentro y fuera de la red: Si ingresa al hospital dentro de los siguientes 3 días por la misma condición médica, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias. General: $0 de copago por visitas de atención médica en el hogar cubiertas por Medicare.* 12 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

15 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 BENEFICIOS MÉDICOS Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje.) MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN original medicare de L.A. CARE 0% de coaseguro. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.* $0 de copago por visitas de atención médica en el hogar cubiertas por Medicare.* Servicios y materiales médicos para pacientes ambulatorios Equipo médico duradero (Incluye silla de ruedas, oxígeno, etc.) Prótesis (Incluye aparatos de ortodoncia, extremidades y ojos artificiales, etc.) Diabetes Automonitoreo Capacitación, terapia de nutrición y materiales (Incluye cobertura para monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas, pruebas de detección y capacitación para el automanejo.) 0% de coaseguro. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por artículos cubiertos por Medicare.* 0% de coaseguro. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por artículos cubiertos por Medicare.* 0% de coaseguro. La terapia de nutrición es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no están en diálisis y no han tenido un trasplante de riñón) cuando sea referido por un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un dietista registrado o incluir una evaluación nutricional y consejería para ayudarle a manejar su diabetes o enfermedad renal. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por capacitación para automonitoreo de la diabetes.* $0 de copago por terapia de nutrición para diabetes.* $0 de copago por capacitación para la diabetes.* Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

16 BENEFICIOS MÉDICOS original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Servicios y materiales médicos para pacientes ambulatorios (continuado) Pruebas de diagnóstico, rayos X y servicios de laboratorio Servicios preventivos Densitometrías óseas (Para personas con Medicare, que corren riesgo.) Pruebas de detección colorrectal (Para personas con Medicare de 50 años de edad o mayores.) 0% de coaseguro por pruebas de diagnóstico y rayos X. $0 de copago por visitas de atención médica en el hogar cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre servicios de laboratorio de diagnóstico necesarios según criterio médico ordenados por su médico, cuando éstos son proporcionados por un Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) laboratorio certificado que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una posible enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de pruebas de detección para enfermedades de rutina, tales como control de su colesterol. 0% de coaseguro. Cubierto una vez cada 24 meses (más a menudo si es necesario según criterio médico), si usted cumple con ciertas condiciones médicas. 0% de coaseguro. Cubierto cuando usted corre riesgo o cuando tiene 50 años de edad o más. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: servicios de laboratorio* procedimientos y pruebas de diagnóstico* Rayos X* servicios de radiología de diagnóstico (sin incluir rayos X)* servicios de radiología terapéutica* General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por visitas de atención médica en el hogar cubiertas por Medicare* General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por detección colorrectal cubierta por Medicare.* 14 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

17 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 BENEFICIOS MÉDICOS Vacunas (Vacuna contra la gripe, vacuna contra la hepatitis B: para personas con Medicare que corren riesgo vacuna contra la neumonía.) Mamografías (Examen anual) (Para mujeres con Medicare de 40 años de edad o mayores.) Examen de Papanicolau o exámenes pélvicos (Para mujeres con Medicare.) Exámenes para detectar cáncer de la próstata (Para hombres con Medicare de 50 años de edad o mayores.) original medicare $0 de copago por vacunas contra la gripe y la neumonía. 0% de coaseguro por vacuna contra la hepatitis B. Es posible que usted necesite la vacuna contra la neumonía sólo una vez en el transcurso de su vida. Llame a su médico para obtener más información 0% de coaseguro. No se necesita referencia. Cubierto una vez al año para todas las mujeres con Medicare de 40 años de edad o más. Una mamografía básica cubierta para mujeres con Medicare entre los 35 a 39 años de edad. $0 de copago por examen de Papanicolau. Cubierto una vez cada dos años. Cubierto una vez al año para mujeres con Medicare que tienen un riesgo alto. 0% de coaseguro por exámenes pélvicos. 0% de coaseguro para el examen digital rectal. $0 para la prueba PSA; 0% de coaseguro para otros servicios relacionados. Cubierto una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50 años de edad. MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por vacuna contra la neumonía y la gripe. $0 de copago por vacuna contra la hepatitis B.* No se necesita referencia para vacunas contra la gripe y la neumonía. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por examen de mamografía cubierto por Medicare.* Dentro de la red: $0 de copago por examen de Papanicolau y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare.* General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por detección de cáncer de la próstata cubierto por Medicare.* Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

18 BENEFICIOS MÉDICOS original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Servicios preventivos (continuado) Enfermedad renal en fase final medicamentos recetados 0% de coaseguro para diálisis renal. 0% de coaseguro para Terapia de nutrición para enfermedad renal en fase final. La terapia de nutrición es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no están en diálisis y no han tenido un trasplante de riñón) cuando sea referido por un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un dietista registrado o incluir una evaluación nutricional y consejería para ayudarle a manejar su diabetes o enfermedad renal. La mayoría de medicamentos no están cubiertos bajo Original Medicare. Usted puede agregar cobertura para medicamentos recetados a Original Medicare al inscribirse a un Medicare Prescription Drug Plan o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluida la cobertura para medicamentos recetados, al inscribirse a un Medicare Advantage Plan o un Medicare Cost Plan que ofrezca cobertura para medicamentos recetados. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago para diálisis renal.* $0 de copago para Terapia de nutrición para enfermedad renal en fase final.* medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare General: $0 de deducible anual por medicamentos cubiertos de la Parte B.* $0 de copago por medicamentos cubiertos de la Parte B (no incluye las medicamentos cubiertos para quimioterapia de la Parte B).* $0 de copago por medicamentos para quimioterapia cubiertos de la Parte B.* 16 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

19 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 BENEFICIOS MÉDICOS medicamentos recetados (continuado) original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare General: Este plan utiliza una lista de medicamentos aprobados. El plan le enviará la lista de medicamentos aprobados. También puede ver la lista de medicamentos aprobados en la Web en Es posible que apliquen diferentes costos de desembolso directo para personas que: tienen ingresos limitados, viven en instituciones de atención a largo plazo, o tienen acceso a (servicios de salud para indígenas) Indio/tribal/urbano. El plan ofrece cobertura nacional de recetas médicas dentro de la red (es decir, esto podría incluir 50 estados y DC). Esto quiere decir que pagará el mismo monto de costos compartidos por sus medicamentos recetados si las obtiene en una farmacia dentro de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). Los costos totales anuales de medicamentos son el total de los costos de medicamentos pagados por usted, por el plan y Medicare. El plan podría solicitarle que primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición médica. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de L.A. Care para ciertos medicamentos. Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

20 BENEFICIOS MÉDICOS original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Servicios preventivos (continuado) medicamentos recetados (continuado) medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare (continuado) Usted debe ir a ciertas farmacias para obtener un número limitado de medicamentos, debido a manejo especial, coordinación del proveedor o requisitos de educación para pacientes para estos medicamentos que no pueden cumplir la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se enumeran en el sitio Web del plan, la lista de medicamentos aprobados y materiales impresos, así como en Medicare Prescription Drug Plan Finder en Medicare.gov. Si el costo actual de un medicamento es menor que el monto del costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo actual y no el monto más alto del costo compartido. Dentro de la red: Usted paga un deducible anual de $0. Usted paga $0 de copago por los medicamentos genéricos hasta que llegue al deducible. Cobertura inicial: Dependiendo de su ingreso y su estado institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Un copago de $0; o Un copago de $1.10; o Un copago de $2.40 Por todos los otros medicamentos, ya sea: Un copago de $0; o Un copago de $3.20; o Un copago de $ Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

21 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 BENEFICIOS MÉDICOS medicamentos recetados (continuado) original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare (continuado) Cobertura catastrófica: Después que sus costos anuales de desembolso directo llegan a $4,350, usted pagará $0 de copago. Fuera de la red: Los medicamentos del plan podrían estar cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Usted podría llegar a pagar más que su monto normal de costo compartido, si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el costo total en la farmacia del medicamento y presentar la documentación para recibir reembolso de L.A. Care. Cobertura inicial fuera de la red: Dependiendo de su ingreso y estado institucional, L.A. Care le reembolsará hasta el costo total del medicamento menos lo siguiente: Para medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca tratadas como genéricas), ya sea: Un copago de $0; o Un copago de $1.10; o Un copago de $2.40 Por todos los medicamentos comprados fuera de la red, ya sea: Un copago de $0; o Un copago de $3.20; o Un copago de $6.00 Cobertura catastrófica fuera de la red: Después de que sus costos anuales de desembolso directo llegan a $4,350 se le reembolsará el total de medicamentos comprados fuera de la red. Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

22 BENEFICIOS MÉDICOS original medicare MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Servicios preventivos (continuado) Servicios dentales Servicios para la audición Servicios de la visión Los servicios dentales preventivos (como limpiezas) no están cubiertos. Los exámenes de rutina de la audición y los aparatos de corrección auditiva no están cubiertos. 0% de coaseguro para exámenes de diagnóstico de la audición. 0% de coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de los ojos. Exámenes de rutina de la vista y anteojos no están cubiertos. Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto, después de una cirugía de catarata. Detección anual de glaucoma cubierta para personas que corren riesgo. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare.* En general, los beneficios dentales preventivos (como limpieza) no están cubiertos. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: En general, los exámenes de rutina de audición y los aparatos de corrección auditiva no están cubiertos. $0 de copago por exámenes de diagnóstico de audición* cubiertos por Medicare. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de los ojos* hasta un examen(es) de rutina de los ojos cada año. $0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas* hasta 1 par de anteojos cada dos años hasta 2 pares de anteojos cada dos años. Límite de $75 por anteojos cada dos años. 20 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

23 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 BENEFICIOS MÉDICOS Exámenes físicos Educación de salud/ bienestar Transporte (Rutina) Acupuntura original medicare 0% de coaseguro por un examen físico dentro de los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B de Medicare. Cuando obtiene la Parte B de Medicare, puede recibir un único examen físico dentro de los primeros 12 meses a partir de su nueva cobertura de la Parte B. La cobertura no incluye pruebas de laboratorio. Dejar de fumar: Cubierto si es ordenado por su médico. Incluye dos intentos de consejería dentro de un periodo de 12 meses, si es diagnosticado con una enfermedad relacionada con fumar o está tomando medicamentos que pueden ser afectados por el tabaco. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro visitas personales Usted paga coaseguro y aplica el deducible de la Parte B. No cubierto. No cubierto. MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Dentro de la red: Cuando obtiene la Parte B de Medicare, puede recibir un único examen físico dentro de los primeros 12 meses a partir de su nueva cobertura de la Parte B. La cobertura no incluye pruebas de laboratorio. Los exámenes de rutina no están cubiertos. $0 de copago por beneficios cubiertos por Medicare.* Dentro de la red: Este plan no incluye beneficios de educación de salud/bienestar. General: Pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red: $0 de copago hasta de 48 viajes por año, ya sea de ida o vuelta, a un sitio que sea aprobado en el plan. Dentro de la red: Este plan no incluye Acupuntura. *Todos los costos compartidos en este Resumen de beneficios están basados en su nivel de elegibilidad para Medi-Cal. Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

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25 Sección 3 Información importante del Plan Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

26 Todos los miembros de Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care reciben los siguientes beneficios adicionales más de lo que el Original Medicare por si solo cubre: BENEFICIOS MÉDICOS Cobertura de medicamentos recetados Servicios de podiatría de rutina original medicare La mayoría de medicamentos no están cubiertos. (Usted puede agregar cobertura para medicamentos recetados a Original Medicare al inscribirse a un plan de medicamentos recetados de Medicare.) 0% de coaseguro. La atención de rutina no está cubierta. 0% de coaseguro por atención de los pies necesaria según criterio médico, incluida por condiciones médicas de las extremidades inferiores. MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE $0 de deducible anual Antes de que su costo total anual por medicamentos llegue a $4,350, usted paga*: $0 por medicamentos genéricos de la lista de medicamentos; y $1.10 por fuentes múltiples o $3.20 por fuente única de la lista de medicamentos aprobados de marca. Después que sus costos anuales de desembolso directo por medicamentos llegan a $4,350, usted paga $0 por medicamentos genéricos de la lista de medicamentos; y $0 por fuentes múltiples o $0 por fuente única de la lista de medicamentos aprobados de marca. Usted paga $0 por el costo de visitas de rutina de atención quiropráctica. Usted recibe hasta 12 visitas de podiatría de rutina durante un año civil (los servicios incluyen recortes de uñas y remoción de callos). Consulte la siguiente tabla para cobertura adicional de servicios de podiatría por Medi-Cal. 24 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

27 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 BENEFICIOS MÉDICOS Exámenes de rutina de la vista y Anteojos Transporte en casos que nos son emergencias original medicare 0% de coaseguro por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de los ojos. Exámenes de rutina de la vista y anteojos no están cubiertos. Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de catarata. Detección anual de glaucoma cubierta para personas que corren riesgo. No cubierto. MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Usted paga $0 por hasta un examen de rutina de la vista por año. Usted paga $0 por hasta un par de anteojos o dos pares de lentes de contacto cada dos años. Tiene cobertura hasta $75 en anteojos cada dos años. Consulte la siguiente tabla para cobertura adicional de servicios de la visión de Medi-Cal. Usted paga $0 por: Transporte en casos que no son emergencias a y desde los servicios de atención médica cubiertos. El transporte debe ser proporcionado por un proveedor de transporte contratado por L.A. Care. Usted tiene una cobertura de hasta 48 viajes por año, ya sea de ida o vuelta. Los servicios deben ser aprobados por anticipado por el personal de L.A. Care. * El copago podría variar ($0 - $6.00) dependiendo de la elegibilidad a Medi-Cal. Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

28 Y debido a que usted tiene cobertura completa de Medi-Cal, tendrá acceso a los siguientes beneficios que no están cubiertos bajo Original Medicare: BENEFICIOS MÉDICOS MEDICARE ADVANTAGE SPECIAL NEEDS PLAN de L.A. CARE Prima mensual del plan Debido a que usted tiene Medicare y Medi-Cal, su prima mensual del plan es de $0. Prima de la Parte B Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Visitas al consultorio médico Estancias en un centro de cuidados especializados de enfermería Servicios de la visión Aparatos de corrección auditiva Acupuntura Servicios de podiatría Materiales para incontinencia Servicios dentales medicamentos excluidos de la Parte D de Medicare Su prima mensual de la Parte B de Medicare es $ Debido a que usted califica para ayuda adicional de Medi-Cal, la ayuda adicional paga este monto en su nombre. Usted paga $0 por un número ilimitado de días, para cobertura de un paciente hospitalizado, siempre que su estadía sea médicamente necesaria y autorizada. Usted paga $0 por cada visita a su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) o especialista, incluidos los exámenes físicos de rutina anuales y visitas de salud mental. Usted paga $0 por estancias en un centro de cuidados especializados de enfermería. Medi-Cal cubre días adicionales más allá del límite de Medicare si los días adicionales son autorizados y necesarios según criterio médico. Usted paga $0 por anteojos o lentes de contacto cada dos años si es necesario según criterio médico. Usted paga $0 por una visita al consultorio cada dos años, a menos que haya una necesidad médica para visitas adicionales. Usted paga $0 por aparatos de corrección auditiva si son proporcionados por un especialista dentro de la red. Usted paga $0 por servicios de acupuntura del programa pago por servicio de Medi-Cal. Usted paga $0 por hasta 12 visitas adicionales de rutina/mantenimiento al año (24 en total por año, incluido el recorte de uñas, corte y remoción de callosidades, etc.). Usted paga $0 por materiales para incontinencia necesarios según criterio médico. Usted paga $0 por servicios dentales de Denti-Cal. Usted paga $0 por ciertos medicamentos excluidos cubiertos por Medi-Cal, incluidos los medicamentos de venta sin receta que le sean recetados. 26 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

29 Resumen de beneficios Medicare Advantage Special Needs Plan 2009 Más ventajas de convertirse en miembro de L.A. Care Health Plan! Navegante de salud: usted paga $0. Como miembro de Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care, usted recibe los servicios de un Navegante de salud. Un Navegante de salud es un representante del Departamento de servicios para los miembros que trabaja como su asistente personal del plan de salud. Su Navegante de salud lo ayudará con todas las preguntas, inquietudes o problemas que tenga. Su Navegante de salud: Le informará sobre sus beneficios Le ayudará si tiene dificultad para programar sus citas u obtener sus recetas Le pondrá en contacto con recursos de la comunidad que sean necesarios y Será su guía dentro de L.A. Care Health Plan. Centro de Recursos Familiar: Usted paga $0. El Centro de Recursos Familiar proporciona un servicio al cliente amigable y útil e información de salud para los miembros de L.A. Care y la comunidad local. El Centro está abierto seis días a la semana y ofrece: Clases de educación de salud y talleres en temas como orientación para padres de familia, manejo del peso y la diabetes y cómo manejar el asma. Exámenes de salud, como exámenes de la presión arterial y de la visión. Asistencia personal para entender y aprovechar al máximo su cobertura actual de atención médica, como la solicitud de asistencia y ayuda para volver a calificar para Medi-Cal u otros programas. Además, se dispone servicios de guardería, cuando usted asiste a clases y talleres así como para personas que llegan a solicitar la cobertura de atención médica. Un representante de L.A. Care está siempre disponible durante las horas de oficina del centro para ayudarle a usted y a su familia tanto en inglés como en español. A su solicitud hay servicios de intérprete disponibles para ayudarle si habla otro idioma. Recuerde que usted recibe automáticamente las ventajas del Navegante de salud y del Centro de Recursos Familiar cuando se convierte en miembro de Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care, todo sin cargo o costo adicional. Los productos y servicios antes descritos no son ofrecidos ni garantizados bajo nuestro contrato con el programa Medicare. Además, ellos no están sujetos al proceso de apelaciones de Medicare. Cualquier disputa relacionada con estos productos y servicios puede estar sujeta al proceso de quejas de Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care Health Plan. Un representante de L.A. Care está siempre disponible para ayudarle a usted y a su familia. Para necesita asistencia, llame L.A. Care Health Plan a LA-Care ( ) TTY

30 Conviértase en un miembro de Medicare Advantage de L.A. Care. Ahora que ha tenido la oportunidad de conocer los beneficios, servicios y ventajas únicas de ser un miembro de L.A. Care, lo animamos a tomar el siguiente paso e inscribirse con nosotros hoy. Es fácil inscribirse. Simplemente: Llámenos al número que se indica a continuación y un representante de L.A. Care le ayudará. O también puede completar el formulario individual de inscripción de Medicare Advantage Plan de L.A. Care. Guarde una copia para usted y envíe las otras copias a L.A. Care. Cómo comunicarse con L.A. Care Health Plan. Si tiene alguna pregunta sobre L.A. Care o nuestro Medicare Advantage Special Needs Plan, llámenos al LA-CARE ( ); TTY LACARE1 ( ). Hay representantes de L.A. Care disponibles las 24 horas del día, los 7 días a la semana para contestar cualquier pregunta que pueda tener. Un representante puede también ayudarle a completar el Formulario de inscripción de Medicare Advantage Special Needs Plan (durante horas de oficina). (Consulte la página 6 de este folleto para ver todas las formas en las que puede comunicarse con L.A. Care Health Plan y para saber cómo obtener más información sobre (Medicare.) 28 Medicare Advantage Special Needs Plan de L.A. Care para personas con Medicare y Medi-Cal

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32 555 West Fifth Street Los Angeles, CA Línea gratuita: LA-CARE ( ) TTY: H2643_LA0448SP_0509 (05/09) H2643