Ofrecidos por. Plan Farmacéutico MA (HMO) 2014 Resumen de beneficios. Plan 009. H5826_MA_196_2014_v_02_SB009_SPA Aprobado

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1 Ofrecidos por Plan Farmacéutico MA (HMO) 2014 Resumen de beneficios Plan 009 H5826_MA_196_2014_v_02_SB009_SPA Aprobado

2 Este plan le ofrece: Cobertura de Enhanced Medicare con primas bajas. Incluye todos los servicios de Medicare Partes A y B más cobertura para servicios oftalmológicos y dentales. Este plan también incluye cobertura para medicamentos con receta (Parte D). El Plan farmacéutico MA (009) se ofrece en este condado Plan Farmacéutico MA * (HMO) Aspectos destacados del plan ü$77 prima mensual ü$0 de copago por atención primaria ü$0 de copago por suministros para la diabetes ü$100 cada dos años por anteojos complementarios ü$500 por año para servicios dentales complementarios San Juan Whatcom Skagit Okanogan Ferry Stevens Pend Oreille Island Clallam Snohomish Chelan Kitsap King Douglas Lincoln Spokane Grays Harbor Mason Kittitas Grant Thurston Pierce Adams Whitman Wahkiakum Cowlitz Lewis Skamania Yakima Benton Franklin Walla Walla Columbia Asotin Clark Klickitat Plan 009

3 Sección I Introducción al Resumen de beneficios para Community HealthFirst Plan farmacéutico de Medicare Advantage (HMO) 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Gracias por su interés en el Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO). Nuestro plan lo ofrece Community Health Plan of Washington, que también se llama Plan Medicare Advantage de Community HealthFirst, una Organización de Conservación de la Salud de Medicare Advantage (HMO) que contrata con el gobierno federal. Este Resumen de beneficios le indica a usted algunas características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni cada una de sus limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, comuníquese con el Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) y pregunte por la Evidencia de la cobertura. Usted tiene diferentes opciones de servicios de salud. Como beneficiario de Medicare, puede elegir una de las diferentes opciones que Medicare ofrece. Una opción es el Plan Medicare Original (Pagos por servicios). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como el Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO). También puede tener otras opciones adicionales. Usted elige. Independientemente de su elección, todavía continúa en el programa de Medicare. Puede inscribirse o retirarse de un plan únicamente en ciertas fechas. Comuníquese con Community HealthFirst MA Pharmacy Plan (HMO) al número de teléfono que se enumera al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Puede comparar el Plan Farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) y el Plan Medicare Original con este Resumen de beneficios. Los cuadros de este folleto incluyen algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Medicare Original. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Medicare Original. Además, ofrecemos más beneficios que pueden cambiar año a año. Dónde está disponible el Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO)? El área de servicio para este plan incluye los condados: Adams, Benton, Chelan, Cowlitz, Franklin, Grant, Grays Harbor, Lewis, Pend Oreille, Stevens, Whatcom, Yakima, WA. Debe vivir en una de estas áreas para participar en el plan. Quién es elegible para participar en el Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO)? Puede participar en el Plan farmacéutico del Community HealthFirst MA (HMO) si está autorizado para Medicare Parte A e inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con Enfermedades renales terminales generalmente no son elegibles para inscribirse en el Plan Farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que empezó su diálisis. Puedo elegir a mis médicos? Community HealthFirst MA Pharmacy Plan (HMO) ha formado una red de servicios de médicos, especialistas y hospitales. Únicamente puede consultar a médicos que son parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede preguntar por un directorio de proveedores actual. Para obtener una lista actualizada, visítenos en http chpw.org. Nuestro número de teléfono de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. Qué pasa si visito a un médico que no es parte de su red? Si elige un médico fuera de nuestra red, usted mismo debe pagar por estos servicios. Ni el plan ni el Plan Medicare Original pagarán por estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Dónde puedo obtener mis medicamentos con receta si me inscribo en este plan? El Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener los beneficios del plan. Podríamos no pagar sus recetas médicas si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en algunos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede preguntar por 1

4 un directorio de farmacias o visitarnos en http chpw.org. Nuestro número telefónico de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. Qué ocurre si mi médico receta menos de lo que se necesita en un mes? Consultando con su médico o farmacéutico, usted puede recibir menos del suministro de cada mes para ciertos medicamentos. Igualmente, si vive en una instalación de atención a largo plazo, recibirá menos del suministro mensual de ciertos medicamentos de marca [y genéricos]. Expender menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir el costo y desperdicio en el programa Medicare Parte D, cuando esto sea apropiado en términos médicos. La cantidad que usted paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una tarifa plana en dólares por el medicamento). Si usted es responsable del coaseguro del medicamento, usted debe continuar pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago por el medicamento, se aplicará una tarifa diaria de costo compartido. Si su médico decide continuar el medicamento después de un periodo de prueba, usted no debe pagar más del suministro para un mes de lo que habría pagado. Contacte con su plan si tiene preguntas sobre costo compartido cuando se expenda menos de un mes de suministro. Cubre mi plan los medicamentos de la Parte B o de la Parte D de Medicare? El plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) cubre tanto los medicamentos con receta de Medicare Parte B como los medicamentos con receta de Medicare Parte D. Qué es un recetario de medicamentos con receta? El plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) utiliza una lista farmacológica. Una lista farmacológica es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente podríamos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de algunos medicamentos o modificar la cantidad que usted paga por un medicamento. Si hacemos cualquier cambio en la lista farmacológica que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus medicamentos con receta médica, notificaremos a los miembros afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos una lista farmacológica para que la consulte y también la puede ver completa en nuestro sitio Web en Si actualmente está tomando un medicamento que no está incluido en nuestra lista farmacológica, o está sujeto a requisitos o límites adicionales, usted puede obtener un suministro temporal del medicamento. Con la ayuda de su médico, puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o el cambio a un medicamento alternativo que esté incluido en la lista farmacológica. Llámenos para enterarse si es posible obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos de mi plan de medicamentos con receta médica u obtener ayuda con otros costos de Medicare? Podría obtener ayuda adicional para pagar nuestras primas y costos por medicamentos con receta médica al igual que obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si califica para obtener ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; Y consulte Programas para Personas con Ingresos y Recursos Limitados en la publicación Medicare & You. La Administración del Seguro social al entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o A la Oficina de Medicaid de su estado. Cuáles son mis protecciones en este plan? Todos los planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios y el costo compartido del plan pueden cambiar de un año calendario para el otro. Cada año, los planes pueden decidir si desean continuar con la participación con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta a los miembros) o decidir continuar únicamente en ciertas áreas. También, Medicare puede decidir terminar un contrato con un plan. Incluso si su Plan de Medicare Advantage se sale del programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante otro año calendario, éste debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará sus opciones de cobertura de Medicare en su área. Como miembro del plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO), usted tiene derecho de solicitar una determinación de organización, que incluye el derecho de presentar una apelación si nos negamos a una cobertura por un artículo o servicio y el derecho de presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o que paguemos por un artículo o servicio que usted crea que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del artículo o servicio que solicitó, usted tiene derecho a apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitar que realicemos una determinación de cobertura expedita (rápida) o una apelación, si cree que la espera de nuestra decisión podría hacer que su salud o su vida se pusieran en riesgo o que afectara su capacidad de recuperar sus funciones al máximo. Si su médico extiende o apoya la 2

5 solicitud expedita, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho a presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguno de nuestros proveedores de la red que no involucre la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema involucra calidad del cuidado, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) en su estado. Para obtener información de contacto de QIO, consulte Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Como miembro del plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO), tiene derecho de solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho de presentar una excepción, el derecho de presentar una apelación si nos negamos a una cobertura por un medicamento con receta y el derecho presentar una queja. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considera debiera ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, tal como el límite de cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de obtener su prescripción en la farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración para apoyar su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura de sus medicamentos con receta médica, tiene derecho a apelar y solicitar que reconsideremos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar un reclamo si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red que no involucre la cobertura de algún medicamento con receta médica. Si su problema tiene que ver con calidad del cuidado, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) en su estado. Para obtener información de contacto de QIO, consulte Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Qué es un programa de manejo de terapias de medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés)? Un programa de Manejo de terapias de medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que podemos ofrecer. Se le podría invitar a participar en un programa diseñado de acuerdo con sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Usted puede decidir no participar, pero se recomienda aprovechar plenamente este beneficio cubierto, si usted es seleccionado. Comuníquese con el plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) para obtener más detalles. Qué tipos de medicamentos pueden estar cubiertos en la parte B de Medicare? Algunos medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con el plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) para obtener más detalles. Algunos antígenos: Si los prepara un médico y los administra una persona con la instrucción apropiada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica. Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoietina: Inyectable si tiene una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para el tratamiento de la anemia. Factores de coagulación para hemofilia: Factores de coagulación auto administrados si padece de hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte de servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: La terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes con transplantes si el transplante tuvo lugar en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía de seguros privada que era el pagador primario para la cobertura de la Parte A de Medicare. Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si los mismos medicamentos están disponibles en forma inyectable. Medicamentos orales para las náuseas: Si usted participa en un régimen de quimioterapia contra el cáncer. Medicamentos de inhalación e infusión a través de equipos médicos duraderos. En dónde puedo encontrar información sobre las clasificaciones del plan? El programa Medicare clasifica qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, clasificaciones de parte de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a la Web, puede utilizar las herramientas de la Web en http gov y seleccionar Planes de salud y medicamentos luego Comparar planes de medicamentos y salud para comparar las clasificaciones del plan para los planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de la clasificación de planes para este plan. Nuestro número de servicio al cliente se menciona a continuación. Comuníquese con el Plan Medicare Advantage de Community HealthFirst para obtener más información sobre el plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO). 3

6 Visítenos en o llámenos: Horarios de Servicio al Cliente: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, desde las 8:00 a.m. 8:00 p. m. Hora del Pacífico Los miembros actuales deben llamar con una llamada gratuita al (800) si tienen preguntas relacionadas con los programas Medicare Advantage y Medicamentos con receta de Medicare. (Transmisión TTY: Marque 7-1-1) Los posibles miembros deberían llamar con una llamada gratuita al (800) si tienen preguntas relacionadas con los programas Medicare Advantage y Medicamentos con receta de Medicare. (Transmisión TTY: Marque 7-1-1) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite gov en la Web. Puede encontrar este documento en otros formatos como Braille, texto con letras grandes u otros formatos alternos. Puede encontrar este documento en otros idiomas aparte del inglés. Para obtener información adicional, comuníquese al ervicio al cliente al número de teléfono mencionado. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame al Servicio al liente al número de teléfono indicado anteriormente. 4

7 Sección II Resumen de beneficios Contrato H5826 Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) 5

8 Sección II: Resumen de beneficios 1. Prima y otra información importante 2. Elección del médico y del hospital (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia: #15 y Atención necesaria con urgencia: #16). En 2013 la Prima mensual de la parte B era de $ y es posible que cambie para 2014 y la cantidad deducible anual de la parte B era $147 y es posible que cambie para Si un médico o proveedor no acepta la asignación, los costos de ellos con frecuencia son más altos, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas pagarán la prima estándar mensual de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al Puede visitar cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) $77,00 de prima mensual del plan además de su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de las personas pagarán una prima mensual estándar de la Parte B además de su prima del plan de MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas superiores de la Parte B y la Parte D debido a su renta anual (sobre $ para solteros, $ para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D basadas en los ingresos, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al $3,400 límite de desembolso directo. Se incluyen todos los servicios del plan. Debe ir con los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se necesita referencia para los especialistas de la red (para ciertos beneficios). 3. Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (incluye Servicios por abuso de sustancias y de rehabilitación) En 2013 las cantidades para cada período de beneficio fueron: Días 1 60: $1.184 de deducible. Días 61 90: $296 al día. Días : $592 por día de reserva vitalicia. Estas cantidades pueden cambiar para Comuníquese al MEDICARE ( ) para obtener información acerca de días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida se pueden utilizar solo una vez. (Continúa en la siguiente página) No hay límite para el número de días con cobertura del plan para cada hospitalización. Para hospitalización cubierta por Medicare: Días 1 5: $250 de copago por día. Días 6 90: $0 de copago por día. $0 de copago por días de hospital adicionales no cubiertos por Medicare Excepto en una emergencia, su médico debe indicar el plan en el que usted será hospitalizado. 6

9 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese al Community HealthFirst Medicare Advantage Plan para obtener detalles. 3. Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (incluye Servicios por abuso de sustancias y de rehabilitación) (Continuación) 4. Atención de salud mental para pacientes hospitalizados 5. Centro de enfermería especializada (SNF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) (Continúa de la página anterior) Un período de beneficio inicia el día que entra al hospital o a un centro de atención de ancianos especializado. El mismo finaliza cuando transcurren 60 días seguidos sin atención hospitalaria o de asilo especializado. Si entra al hospital después de que haya terminado un período de beneficio, se inicia un nuevo período de beneficio. Usted debe pagar el deducible del paciente hospitalizado por cada período de beneficio. No existe límite para el número de períodos de beneficio que usted puede tener. En 2013, las cantidades para cada período de beneficio fueron: Días 1 60: $1.184 de deducible. Días 61 90: $296 al día. Días : $592 por día de reserva vitalicia. Estas cantidades pueden cambiar para Obtiene de por vida hasta 190 días de atención como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico. Los servicios como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico cuentan hacia los 190 días de límite de por vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no aplica para servicios de paciente hospitalizado psiquiátrico proporcionados en un hospital general. En 2013 las cantidades para cada período de beneficio después de por lo menos 3 días de hospitalización con cobertura fueron: Días 1 20: $0 al día. Días : $148 al día. Estas cantidades pueden cambiar para días para cada período de beneficio. (Continúa en la siguiente página). Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA Pharmacy Plan (HMO) Obtiene de por vida hasta 190 días de atención como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico. Los servicios como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico cuentan hacia los 190 días de límite de por vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no aplica para servicios de paciente hospitalizado psiquiátrico proporcionados en un hospital general. Para hospitalización cubierta por Medicare: Días 1 10: $185 de copago por día. Días 11 90: $0 de copago por día. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. Copago de $0 por día de reserva de por vida. Excepto en una emergencia, su médico debe indicar el plan en el que usted será hospitalizado. El Plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. No se requiere estancia previa en el hospital. Para estancias en un SNF con cobertura de Medicare: Días 1 20: $50 de copago por día. Días 21 55: $100 de copago por día. Días : $100 de copago por día. 7

10 Sección II: Resumen de beneficios 5. Centro de atención de ancianos especializado (SNF) (en un centro de atención de ancianos especializado certificado por Medicare) (Continuación) 6. Atención médica a domicilio (incluye atención de especializada para ancianos intermitente médicamente necesaria, servicios de ayuda de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) 7. Centro de cuidados paliativos (Continúa de la página anterior) Un período de beneficio se inicia el día que usted entra a un hospital o a un SNF. El mismo finaliza cuando transcurren 60 días seguidos sin necesidad de atención hospitalaria o de atención de ancianos especializado. Si entra al hospital después de que haya terminado un período de beneficio, se inicia un nuevo período de beneficio. Usted debe pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada período de beneficio. No existe límite para el número de períodos de beneficio que usted puede tener. Copago de $0. Usted paga parte del costo de los medicamentos para paciente ambulatorio y cuidado temporal de reemplazo para el paciente hospitalizado. Usted debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) $0 de copago para visitas de salud a domicilio cubiertas por Medicare. Debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de seleccionar el centro de cuidados paliativos. 8. Visitas en el consultorio del médico 20% de coaseguro Servicios quiroprácticos No se cubre la atención rutinaria suplementaria. 20% de coaseguro para manipulación manual de columna para corregir subluxación (un desplazamiento o desalineación de una coyuntura o parte del cuerpo). $ de copago por cada visita al médico de atención primaria cubierto por Medicare. $40 de copago por cada visita con a un especialista con cobertura de Medicare. $20 de copago por cada visita quiropráctica con cobertura de Medicare. (Continúa en la siguiente página)

11 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese al Community HealthFirst Medicare Advantage Plan para obtener detalles. 9. Servicios quiroprácticos (Continuación) Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (un desplazamiento o desvío de una vértebra o parte del cuerpo). 10. Servicios de podiatra No se cubre la atención rutinaria suplementaria. 20% de coaseguro para el cuidado de los pies médicamente necesario, incluso la atención por afecciones en las extremidades inferiores. $25 de copago por cada visita con cobertura de Medicare. 11. Servicios de atención de salud mental para pacientes ambulatorios 20% de coaseguro para la mayoría de servicios de salud mental del paciente ambulatorio. Copago especificado para los servicios del programa de hospitalización parcial del paciente ambulatorio otorgado por un hospital o un centro de salud mental de la comunidad (CMHC). El copago no puede exceder del deducible del hospital del paciente hospitalizado Parte A. El programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico de paciente ambulatorio activo que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su terapeuta o médico y es un tratamiento alternativo para el paciente hospitalizado. $0 de copago por un máximo de 4 visitas de rutina suplementarias al podiatra cada año. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para cuidados médicamente necesarios de los pies. $25 de copago por cada visita de terapia individual con cobertura de Medicare. $25 de copago por cada visita de terapia de grupo con cobertura de Medicare. $25 de copago por cada visita de terapia individual con cobertura de Medicare con un psiquiatra. $25 de copago por cada visita de terapia de grupo con cobertura de Medicare con un psiquiatra. 20% del costo de los servicios del programa de hospitalización parcial con cobertura de Medicare. 12. Atención médica para el abuso de sustancias del paciente ambulatorio 20% de coaseguro. 20% del costo por visitas para tratamiento individual ambulatorio por abuso de sustancias con cobertura de Medicare. (Continúa en la siguiente página) 9

12 Sección II: Resumen de beneficios 12. Atención médica para el abuso de sustancias del paciente ambulatorio (Continuación) 13. Servicios de paciente ambulatorio 20% de coaseguro por los servicios del médico. El copago especificado para los servicios de las instalaciones del hospital para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder del deducible del hospital del paciente hospitalizado Parte A. 20% de coaseguro por los servicios de las instalaciones del centro de cirugía ambulatoria. Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) 20% del costo para visitas por tratamiento de pacientes por abuso de sustancias en grupo cubiertas por Medicare. 20% del costo por cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierto por Medicare. 20% del costo por cada visita a una instalación hospitalaria cubierta por Medicare. 14. Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 20% de coaseguro. $150 de copago por los beneficios de ambulancia con cobertura de Medicare Atención de emergencia (Puede ir a cualquier sala de emergencia, si cree razonablemente que necesita atención de emergencia). 16. Atención de urgencia necesaria (Esto NO es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio). 20% de coaseguro por los servicios del médico. El copago especificado para los servicios de emergencia de las instalaciones del hospital para pacientes ambulatorios. El copago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible del hospital para pacientes hospitalizados Parte A de cada servicio prestado por el hospital. No tiene que pagar el copago por la sala de emergencia, si se le admite en el hospital como un paciente hospitalizado por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la visita a la sala de emergencia. No está cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto bajo circunstancias limitadas. 20% de coaseguro o un copago establecido. Si se le admite al hospital dentro de 3 horas debido a la misma afección, usted paga $0 por la visita de atención requerida de urgencia. NO está cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto bajo circunstancias limitadas. $65 de copago por las visitas a la sala de emergencia con cobertura de Medicare. Límite de cobertura del plan de $ para servicios de emergencia complementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios cada año. Si a usted se le admite en el hospital en las siguientes 24 horas por la misma condición, paga $0 por la visita a la sala de emergencia. $40 de copago por visitas de atención necesaria de urgencia con cobertura de Medicare.

13 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese al Community HealthFirst Medicare Advantage Plan para obtener detalles. 17. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje) 20% de coaseguro. Cubre terapia física médica necesaria, terapia ocupacional y servicios de patología del lenguaje y el habla. Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) Cubre terapia física médica necesaria, terapia ocupacional y servicios de patología del lenguaje y el habla. $25 de copago por las visitas de terapia ocupacional con cobertura de Medicare. $25 de copago por las visitas de terapia del habla y del lenguaje y física con cobertura de Medicare. 18. Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20% de coaseguro. 20% del costo por equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare. 19. Dispositivos de prótesis (incluye aparatos de ortodoncia, prótesis de extremidades y ojos, etc.) 20. Programas y suministros para la diabetes 20% de coaseguro. 20% de coaseguro por suministros médicos para prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare. 20% de coaseguro para la capacitación del cuidado personal de la diabetes. 20% de coaseguro por materiales para diabetes. 20% de coaseguro por accesorios o zapatos terapéuticos para diabéticos. 20% del costo por los Dispositivos protésicos con cobertura de Medicare. 20% del costo para suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare. $0 de copago por la capacitación del cuidado personal de la diabetes. $0 de copago por lo cubierto por Medicare: Materiales para la supervisión de la diabetes Accesorios o zapatos terapéuticos. (Continúa en la siguiente página) 11

14 Sección II: Resumen de beneficios 20. Programas y suministros para la diabetes (Continuación) 21. Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología 22. Servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca 20% de coaseguro para las pruebas de diagnóstico y radiografías. $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de diagnóstico de laboratorio médicamente necesarios que son ordenados por su médico tratante cuando los proporciona un laboratorio certificado por Clinical Laboratory Improvement Amendments (CILA) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar al diagnóstico de su médico o descartar las posibilidades de sospecha de una enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de pruebas de detección de rutina suplementarias como el control de su colesterol. 20% de coaseguro por servicios de rehabilitación cardíaca. 20% de coaseguro por servicios de rehabilitación pulmonar. 20% de coaseguro por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva. Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) Si el médico le presta los servicios además de la capacitación para el cuidado personal de la diabetes, es posible que se aplique un costo compartido separado de $0 a $40. 0% del costo por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. 20% del costo por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare. 20% del costo de la radiografía con cobertura de Medicare. 20% del costo de los servicios de radiología de diagnósticos con cobertura de Medicare (no se incluyen las radiografías). 20% del costo de los servicios de radiología terapéutica con cobertura de Medicare. 20% del costo de los servicios de rehabilitación cardíaca con cobertura de Medicare. 20% del costo de los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva con cobertura de Medicare. 20% del costo de los servicios de rehabilitación pulmonar con cobertura de Medicare. 23. Servicios preventivos Sin coaseguro, copago o deducible de lo siguiente: Detección de aneurisma aórtico abdominal Densitometría ósea. Con cobertura una vez cada 24 meses (con más frecuencia si el médico lo estima necesario) si usted cumple con determinadas condiciones médicas. (Continúa en la siguiente página) $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original sin ningún costo compartido. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año lo cubrirá el plan o Medicare Original. 12

15 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese al Community HealthFirst Medicare Advantage Plan para obtener detalles. Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) 23. Servicios preventivos (Continuación) (Continúa de la página anterior) Examen cardiovascular. Detección de cáncer vaginal y cervical. Con cobertura una vez cada 2 años. Con cobertura una vez al año para mujeres con Medicare de alto riesgo. Detección de cáncer colorrectal. Detección de diabetes. Vacuna contra la influenza. Vacuna contra la Hepatitis B para personas con Medicare que están en riesgo. Detección de VIH. $0 de copago para la detección de VIH, pero generalmente usted paga el 20% del monto que Medicare aprueba por la visita al médico. La prueba de detección de VIH está cubierta para las personas con Medicare que están embarazadas y personas que tienen un mayor riesgo de contraer la infección, incluyendo cualquier persona que solicita la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Detección de cáncer de seno (mamografía) Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 años en adelante. Medicare cubre una mamografía como referencia para mujeres entre 35 y 39 años. Servicios de terapia de nutrición médica. La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no necesitan diálisis o no han recibido un trasplante de riñón) cuando las refiere el médico. Estos servicios los puede prestar una nutricionista registrada y pueden incluir una evaluación nutricional y orientación para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal. Servicios del plan de prevención personalizado (visitas de bienestar anuales). Vacuna contra el neumococo. Es posible que únicamente necesite la vacuna contra el neumococo una vez en la vida. Comuníquese con su médico para obtener más información. Pruebas de detección de cáncer de próstata Sólo prueba de antígeno específico de próstata (PSA) Con cobertura una vez al año para todos los hombres con Medicare de más de 50 años. (Continúa en la siguiente página) 13

16 Sección II: Resumen de beneficios Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) 23. Servicios preventivos (Continuación) (Continúa de la página anterior) Dejar el tabaco y de fumar (orientación para dejar el tabaco y dejar de fumar). Con cobertura si lo ordena su médico. Incluye dos intentos de orientación dentro de un período de 12 meses. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro visitas personales. Intervenciones de orientación de exploración y de comportamiento en atención primaria para reducir el uso indebido del alcohol Detectar depresión en adultos Detectar infecciones por transmisión sexual (STI por sus siglas en inglés) y orientación de comportamiento de elevada intensidad para evitar STI Orientación intensiva de comportamiento para enfermedades cardiovasculares (dos veces al año) Terapia intensiva de comportamiento para la obesidad Bienvenido a las Visitas Preventivas de Medicare (Examen físico preventivo inicial). Cuando se inscribe a la Parte B de Medicare, usted es elegible como sigue. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener una visita preventiva de Bienvenida al examen físico de Medicare o una visita anual de bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar cada 12 meses. 24. Enfermedad y condición renal 20% de coaseguro por diálisis renal. 20% de coaseguro por servicios de educación de enfermedad renal. Es posible que apliquen reglas de autorización. 20% del costo por diálisis renal con cobertura de Medicare. $0 de copago por servicios de educación de enfermedad renal Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios La mayoría de los medicamentos no tienen cobertura de. Puede agregar una cobertura de medicamentos con receta a Original Medicare al unirse al Plan de medicamentos con receta de Medicare o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo una cobertura de medicamentos con receta al inscribirse en Medicare Advantage Plan o el Medicare Cost Plan que ofrece una cobertura de medicamento con receta. Medicamentos con cobertura de Medicare Parte B 20% del costo para los medicamentos de quimioterapia con cobertura para la Parte B y otros medicamentos con cobertura para la Parte B. (Continúa en la siguiente página)

17 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese al Community HealthFirst Medicare Advantage Plan para obtener detalles. 25. Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios (Continuación) Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) Medicamentos con cobertura bajo Medicare Parte D Este plan usa una lista farmacológica. El plan le enviará la lista farmacológica. También puede ver la lista farmacológica en en la Web. Es posible que correspondan diferentes costos adicionales para personas que tienen ingresos limitados, viven en instalaciones de atención médica a largo plazo o tienen acceso a proveedores urbanos/tribales/ indios (servicio de salud india). El plan ofrece una cobertura de prescripción en la red de servicios (es decir, esto debería incluir 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos con receta si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que pagan usted y el plan Parte D. Es posible que el plan requiera que intente primero con un medicamento para tratar su condición antes que el mismo cubra otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa del plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) para determinados medicamentos. Debe dirigirse a determinadas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido al manejo especial, coordinación del proveedor o requisitos de educación del paciente que la mayoría de las farmacias en su red no pueden cumplir. Estos medicamentos se detallan en el sitio Web del plan, lista farmacológica, materiales impresos, así como también en el Buscador del plan de medicamentos con receta de Medicare en. (Continúa en la siguiente página) 15

18 Sección II: Resumen de beneficios 25. Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios (Continuación) Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad de costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo real, no el monto de costo compartido más alto. Si solicita una excepción de la lista farmacológica para un medicamento y el plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 3: costo compartido de medicamentos de nivel de especialidad para ese medicamento: $0 de deducible. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que se alcanzan los costos anuales de medicamentos de $2,850: Farmacia minorista Contacte con su plan si tiene preguntas sobre costo compartido o facturación cuando se expende un suministro de menos de un mes. Usted puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genérico preferido $10 de copago durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. $30 de copago durante tres meses (90 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Nivel 2: Marca preferida $50 de copago durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. $150 de copago durante tres meses (90 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Nivel 3: Nivel de especialidad 33% de coaseguro durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. 33% de coaseguro durante tres meses (90 días) de suministro de medicamentos en este nivel. (Continúa en la siguiente página) 16

19 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese al Community HealthFirst Medicare Advantage Plan para obtener detalles. 25. Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios (Continuación) Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) Farmacia de atención médica a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben expender los medicamentos con nombre de marca en cantidades menores a un suministro de 14 días a la vez. También pueden expender menos del suministro de un mes de medicamentos genéricos a la vez. Contacte con su plan si tiene preguntas sobre costo compartido o facturación cuando se expenda un suministro de menos de un mes. Usted puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genérico preferido $10 de copago durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Nivel 2: Marca preferida $50 de copago durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Nivel 3: Nivel de especialidad 33% de coaseguro durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Pedido para envío por correo Contacte con su plan si tiene preguntas acerca de costo compartido o facturación cuando se expende un suministro de menos de un mes. Usted puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genérico preferido $30 de copago durante tres meses (90 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Nivel 2: Marca preferida $150 de copago durante tres meses (90 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Nivel 3: Nivel de especialidad 33% de coaseguro durante tres meses (90 días) de suministro de medicamentos en este nivel. (Continúa en la siguiente página) 17

20 Sección II: Resumen de beneficios 25. Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios (Continuación) Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) Brecha de la cobertura Después de que sus costos anuales totales por medicamentos lleguen a $2,850, usted recibe una cobertura limitada por parte del plan en ciertos medicamentos. También recibirá un descuento en los medicamentos de nombre de marca y generalmente no pagará más del 47,5% de los costos del plan para los medicamentos de marca y 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que sus costos directos anuales adicionales por medicamentos lleguen a $4,550. Cobertura ante catástrofes Después que sus costos adicionales anuales por medicamentos lleguen a $4,550, usted paga lo que sea mayor de: 5% de coaseguro o $2,55 de copago por medicamentos genéricos (incluso los medicamentos de marca registrada que considerados como genéricos) y $6,35 de copago para todos los demás medicamentos. Fuera de la red Es posible que los medicamentos del plan tengan cobertura en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde las farmacias no estén dentro de la red. Es posible que tenga que pagar más de su monto de costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es muy posible que tenga que pagar el recargo completo de farmacia para el medicamento y enviar la documentación para recibir el reembolso del plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO). Usted puede obtener medicamentos fuera de la red del siguiente modo: Cobertura inicial fuera de la red Se le reembolsará en los costos del plan de medicamentos menos lo siguiente por medicamentos adquiridos fuera de la red hasta que se alcance el total de costos de medicamentos anuales de $2,850: Nivel 1: Genérico preferido $10 de copago durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Nivel 2: Marca preferida $50 de copago durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. (Continúa en la siguiente página) 18

21 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese al Community HealthFirst Medicare Advantage Plan para obtener detalles. 25. Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios (Continuación) Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) Nivel 3: Nivel de especialidad 33% de coaseguro durante un mes (34 días) de suministro de medicamentos en este nivel. Intervalo de la cobertura adicional fuera de la red Se le reembolsará hasta un 28% de costos permitidos del plan para medicamentos genéricos adquiridos fuera de la red hasta que los costos anuales adicionales por medicamentos lleguen a $4,550. Observe que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio de farmacia fuera de la red pagado por su(s) medicamento(s). Se le reembolsará hasta un 52,5% de costos permitidos del plan para medicamentos con nombre de marca adquiridos fuera de la red hasta que los costos anuales adicionales por medicamentos lleguen a $4,550. Observe que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio de farmacia fuera de la red pagado por su medicamento(s). Cobertura de catástrofes fuera de la red Después que su límite de costos directos anuales por medicamentos llegue a $4,550, se le reembolsará por los medicamentos adquiridos fuera de la red en el costo del medicamento del plan menos su costo compartido, lo que sea mayor de: 5% de coaseguro o $2.55 de copago por medicamentos genéricos (incluso los medicamentos de marca considerados como genéricos) y $6.35 de copago para todos los demás medicamentos. 26. Servicios dentales Los servicios dentales preventivos (como limpieza) no tienen cobertura. $0 de copago por los siguientes beneficios dentales de prevención: exámenes orales. limpiezas. tratamientos de flúor. radiografías dentales. 20% del costo por los beneficios dentales con cobertura de Medicare. (Continúa en la siguiente página) 19

22 Sección II: Resumen de beneficios 26. Servicios dentales (Continuación) Plan farmacéutico de Community HealthFirst MA (HMO) (Continúa de la página anterior) El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales. $500 de límite de cobertura del plan para beneficios dentales cada año. 27. Servicios para la audición Las ayudas auditivas y los exámenes de audición rutinarios complementarios no tienen cobertura. 20% de coaseguro para los exámenes de diagnóstico de audición. 28. Servicios para la vista 20% de coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista, incluyendo un examen anual de glaucoma para personas con riesgo. No se cubren exámenes rutinarios complementarios de la vista y anteojos (lentes y arcos). Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. En general, los audífonos y los exámenes de audición de rutina suplementarios no tienen cobertura. $25 de copago para exámenes de diagnóstico de audición con cobertura de Medicare. $25 de copago por exámenes con cobertura de Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista, incluyendo un examen anual de glaucoma para personas con riesgo. $0 de copago hasta por 1 examen rutinario suplementario de la vista cada año. 20% del costo por un par de anteojos (lentes y marcos) con cobertura de Medicare o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas 0% del costo para anteojos (lentes y marcos). 0% del costo de los lentes. 0% del costo de los lentes de anteojos. 0% del costo de los marcos de los anteojos. $100 de límite de cobertura del plan para ayudas de la audición cada dos años. El plan ofrece beneficios adicionales para la visión. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Servicios de Bienestar/ Educación y otros Servicios y s Complementarios. No está cubierto. El plan abarca los siguientes programas de bienestar/educación suplementarios. Línea directa con la enfermería 20