Resumen de beneficios

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1 (PPO) SM Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Y0096_BEN_TX_MAPDSB14SPA Accepted

2 Introducción al Resumen de Beneficios de Choice Plus y Blue Cross Advantage Choice Premier Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Gracias por su interés en SM. Nuestros planes los ofrece HCSC Insurance Services Company, también llamado Blue Cross Blue Shield of Texas, una Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) de Advantage, que tiene contrato con el gobierno federal. Este Resumen de beneficios le indica algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Blue Cross Advantage y solicite una Evidencia de cobertura. TIENE OPCIONES EN EL CUIDADO DE SU SALUD Como beneficiario de, también puede elegir diferentes opciones de. Una opción es el Plan Original (pagos por servicios). Otra opción es un plan de salud de, como Blue Cross Advantage. También tiene otras opciones. Usted elige. Sin importar lo que decida, aún está en el Programa. Es posible que pueda inscribirse o dejar un plan solo en determinados momentos. Llame a al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar a Puede llamar a este número las 24 horas al día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar y el plan Original usando este Resumen de beneficios. Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios importantes relacionados con la salud. Para cada beneficio puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan Original. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original. También ofrecemos más beneficios que pueden cambiar cada año. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE? Este Resumen de beneficios incluye más de un plan. El área de servicio para este plan incluye: los condados de Bastrop, Burnet, Caldwell, Collin, Dallas, Denton, Fayette, Fort Bend, Harris, Hays, Lee, Montgomery, Tarrant, Travis y Williamson, TX. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE? Puede inscribirse en si tiene derecho a la Parte A de o está inscrito en la Parte B de y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en, a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó la diálisis. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Para Choice Plus y Choice Premier, usted puede consultar cualquier médico que sea parte de nuestra red. También puede consultar médicos fuera de nuestra red. Los proveedores de atención en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio actualizado de proveedores. Para obtener una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. 2

3 QUÉ PASA SI VOY A UN MÉDICO QUE NO PERTENECE A LA RED? Puede consultar a los médicos, especialistas u hospitales dentro o fuera de la red. Es posible que tenga que pagar más por los servicios que reciba fuera de la red, y tendrá que seguir reglas especiales antes de obtener servicios dentro o fuera de la red. Para obtener más información, llame al número de servicio al cliente al final de esta introducción. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS MÉDICAS SI ME UNO A ESTE PLAN? ha formado una red de farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus recetas médicas si usa una farmacia fuera de la red, excepto en determinadas circunstancias. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. tiene una lista de farmacias preferidas. En estas farmacias, puede obtener sus medicamentos con un copago o un coaseguro más bajo. Puede ir a una farmacia no preferida, pero es posible que tenga que pagar más por sus medicamentos con receta médica. QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA MENOS DEL SUMINISTRO PARA UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir menos del suministro de un mes para ciertos medicamentos. Además, si vive en un centro de cuidado a largo plazo, recibirá menos del suministro de un mes para ciertos medicamentos de marca (y genéricos). Surtir menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir el costo y el desperdicio en el programa de la Parte D de, cuando es médicamente apropiado. El monto que paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable del pago de un coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares por el medicamento). Si usted es responsable del coaseguro por el medicamento, continuará pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago por el medicamento, se aplicará una "tarifa diaria de costos compartidos". Si su médico decide continuar con el medicamento después del período de prueba, no deberá pagar más por el suministro de un mes de lo que habría pagado de otra manera. Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos cuando se surta menos del suministro de un mes. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? cubre tanto los medicamentos con receta médica de la Parte B como los de la parte D de. QUÉ ES UNA LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA CUBIERTOS? usa una lista de medicamentos cubiertos. Una lista de medicamentos cubiertos es una lista de medicamentos que cubre su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente podemos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga usted por un medicamento. Si realizamos algún cambio a la lista de medicamentos cubiertos que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas médicas, notificaremos a los miembros afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos una lista de medicamentos cubiertos y podrá ver la lista completa en nuestro sitio web en Si actualmente toma un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, puede obtener el suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que aparezca en nuestra lista de medicamentos cubiertos con la ayuda de su médico. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. 3

4 CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que pueda obtener Ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos con receta médica, así como obtener ayuda con otros costos de. Para ver si califica para recibir Ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas al día, los 7 días de la semana y consultar en Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para personas con ingresos y recursos limitados) en la publicación & You ( y Usted). Administración del Seguro Social al , de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o a Su oficina estatal de Medicaid. CUÁL ES MI PROTECCIÓN EN ESTE PLAN? Todos los planes de Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Advantage. Un plan puede continuar en toda el área de servicio (área geográfica en donde el plan acepta a los miembros) o elegir si continúa solo en ciertas áreas. Además, puede decidir si termina el contrato con un plan. Incluso si su plan Advantage deja el programa, no perderá su cobertura de. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará las opciones de cobertura de en su área. Como miembro de, tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluya el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicios que considera que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del elemento o servicio solicitado, tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitar una apelación o determinación de cobertura expedita (rápida) si cree que esperar una decisión podría poner su vida o salud en riesgo, o afectar su capacidad de recuperar su función máxima. Si su médico presenta o respalda la solicitud expedita, debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja si tiene algún tipo de problema con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Como miembro de, tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluya el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si negamos la cobertura de un medicamento con receta médica y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considere que debería estar cubierto. Una excepción es el tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debe obtener un medicamento no preferido con un gasto de desembolso directo menor. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, deberá comunicarse con nosotros antes de surtir su receta médica en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le denegamos la cobertura de sus medicamentos con receta médica, tiene derecho de apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja si tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de 4

5 nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de un medicamento con receta médica. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MEDICATION THERAPY MANAGEMENT, MTM)? Un Programa de Administración de terapia de medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacéuticas. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con para obtener más información. QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS CON LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios pueden contar con cobertura de la Parte B de. Estos pueden incluir, pero no se limitan a los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con para obtener más información. Algunos antígenos: si los prepara un médico y los administra una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica. Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para osteoporosis, para algunas mujeres. Eritropoyetina: por inyección si tiene una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o trasplante) y necesite este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para la hemofilia: factores de coagulación auto administrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes que recibieron un trasplante, si el trasplante se llevó a cabo en un centro que cuenta con la certificación de y lo pagó o una compañía de seguros privada que era el pagador primario de la cobertura de la Parte A de. Algunos medicamentos orales para el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra la náusea: si es parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer. Medicamentos para inhalación e infusión que se administran a través de Equipo médico duradero. EN DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CLASIFICACIONES DEL PLAN? El programa califica qué tan bien se desarrollan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, clasificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a la web, puede encontrar información sobre las Clasificaciones del plan al usar la herramienta de la web Buscar planes médicos y de medicamentos en medicare.gov para comparar las clasificaciones del plan con los planes en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las clasificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación. 5

6 Llame a Blue Cross Blue Shield of Texas para obtener más información acerca de. Visítenos en o llámenos: Horario de servicio al cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del centro Horario de servicio al cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del centro Los miembros actuales deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa Advantage. (TTY/TDD 711) Los miembros potenciales deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa Advantage. (TTY/TDD 711) Los miembros actuales deben llamar de manera local al número si tienen preguntas relacionadas con el programa Advantage. (TTY/TDD 711) Los miembros potenciales deben llamar de manera local al número si tienen preguntas relacionadas con el programa Advantage. (TTY/TDD 711) Los miembros actuales deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de. (TTY/TDD 711) Los miembros potenciales deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de. (TTY/TDD 711) Los miembros actuales deben llamar de manera local al número si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de. (TTY/TDD 711) Los miembros potenciales deben llamar de manera local al número si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicamentos con receta médica de la Parte D de. (TTY/TDD 711) Para obtener más información acerca de, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas al día, los 7 días de la semana. O bien, visite en la Web. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. 6

7 RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Original INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 - Prima y otra información importante En 2013, la prima mensual de la Parte B era $ y puede cambiar para el año 2014 y el monto del deducible anual de la Parte B era $147 y puede cambiar para Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más altos, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros; $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B con base en los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Prima mensual del plan de $34 además de su prima mensual de la Parte B de. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de su prima del plan Advantage. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas de la Parte B y la Parte D debido a su ingreso anual (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de las Partes B y D basadas en los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos médicos y proveedores que están fuera de la red del plan (es decir, fuera de la red) aceptan la asignación de y cobrarán solo hasta el monto que aprueba. Si decide consultar a un médico fuera de la red que NO acepte asignaciones de, su coaseguro puede basarse en el monto que aprueba más una cantidad adicional hasta un cargo límite más alto de. Si es miembro de un plan que cobra un copago por los servicios de médicos fuera de la red, no aplica el cargo límite más alto de. Prima mensual del plan de $54 además de su prima mensual de la Parte B de. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de su prima del plan Advantage. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas de la Parte B y la Parte D debido a su ingreso anual (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de las Partes B y D basadas en los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos médicos y proveedores que están fuera de la red del plan (es decir, fuera de la red) aceptan la asignación de y cobrarán solo hasta el monto que aprueba. Si decide consultar a un médico fuera de la red que NO acepte asignaciones de, su coaseguro puede basarse en el monto que aprueba más una cantidad adicional hasta un cargo límite más alto de. Si es miembro de un plan que cobra un copago por los servicios de médicos fuera de la red, no aplica el cargo límite más alto de. 7

8 Original Consulte las publicaciones & You ( y Usted) o Your Benefits (Sus beneficios de ) disponibles en gov, para obtener una lista completa de beneficios de Original, así como la explicación de las reglas relacionadas con la asignación y cargo límite que aplican por tipo de beneficio. Para saber si los médicos y proveedores de DME aceptan asignación o participan en, visite gov/physician o gov/supplier. También puede llamar al MEDICARE, o preguntarle a su médico o proveedor si acepta asignaciones. Límite de desembolso directo de $3,400 por servicios cubiertos por. Límite de desembolso directo de $5,100 por servicios cubiertos por. Beneficios dentro y fuera de la red Límite de desembolso directo de $5,100 por servicios cubiertos por. Consulte las publicaciones & You ( y Usted) o Your Benefits (Sus beneficios de ) disponibles en gov, para obtener una lista completa de beneficios de Original, así como la explicación de las reglas relacionadas con la asignación y cargo límite que aplican por tipo de beneficio. Para saber si los médicos y proveedores de DME aceptan asignación o participan en, visite gov/physician o gov/supplier. También puede llamar al MEDICARE, o preguntarle a su médico o proveedor si acepta asignaciones. Límite de desembolso directo de $3,400 por servicios cubiertos por. Límite de desembolso directo de $5,000 por servicios cubiertos por. Beneficios dentro y fuera de la red Límite de desembolso directo de $5,000 por servicios cubiertos por. 8

9 Original CUIDADO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 2 - Elección del médico y hospital (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia - N. 15 y Atención necesaria de urgencia - N. 16). Puede consultar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte. No se requiere remisión para los médicos, especialistas y hospitales de la red. Beneficios dentro y fuera de la red Puede consultar a médicos, especialistas y hospitales dentro o fuera de la red. Costará más obtener los beneficios fuera de la red. Área fuera de servicio El plan lo cubre cuando viaja en los EE. UU. y sus territorios. No se requiere remisión para los médicos, especialistas y hospitales de la red. Beneficios dentro y fuera de la red Puede consultar a médicos, especialistas y hospitales dentro o fuera de la red. Costará más obtener los beneficios fuera de la red. Área fuera de servicio El plan lo cubre cuando viaja en los EE. UU. y sus territorios. 3 - Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (incluye servicios de rehabilitación y abuso de sustancias) En 2013, los montos para cada período de beneficios eran: Días del 1 al 60: $1,184 de deducible Días del 61 al 90: $296 por día Días del 91 al 150: $592 por día de reserva vitalicia Estas cantidades pueden cambiar para el año Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva vitalicia. Los días de reserva vitalicia solo pueden usarse una vez. Un período de beneficio comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando pasan 60 días seguidos sin que reciba atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que ha terminado un período No hay un límite para el número de días que cubre el plan en cada estancia en el hospital. Para estancias en hospitales cubiertas por : Días del 1 al 7: $300 de copago al día Días del 8 al 90: $0 de copago al día $0 de copago por días adicionales en el hospital que no están cubiertos por Salvo en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que va a ser admitido en el hospital. 40% del costo por cada estancia en el No hay un límite para el número de días que cubre el plan en cada estancia en el hospital. Para estancias en hospitales cubiertas por : Días del 1 al 7: $250 de copago al día Días del 8 al 90: $0 de copago al día $0 de copago por días adicionales en el hospital que no están cubiertos por Salvo en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que va a ser admitido en el hospital. Fuera de laa red Para estancias en hospitales cubiertas por : Días del 1 al 7: $400 de copago al día Días del 8 al 90: $0 de copago al día 9

10 Original 3 - Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (incluye servicios de rehabilitación y abuso de sustancias) (continuación) de beneficio, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficio. No hay límite para el número de períodos de beneficio que pueda tener. 4 - Atención de salud mental para pacientes hospitalizados En 2013, los montos para cada período de beneficios eran: Días del 1 al 60: $1,184 de deducible Días del 61 al 90: $296 por día Días del 91 al 150: $592 por día de reserva vitalicia Estas cantidades pueden cambiar para el año Obtiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para paciente hospitalizado en la vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados cuentan para el límite vitalicio de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se Obtiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para paciente hospitalizado en la vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados cuentan para el límite vitalicio de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. Para estancias en hospitales cubiertas por : Días del 1 al 6: $300 de copago al día Días del 7 al 90: $0 de copago al día El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por día de reserva vitalicia. Salvo en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que va a ser admitido en el hospital. 40% del costo por cada estancia en el Obtiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para paciente hospitalizado en la vida. Los servicios hospitalarios pasiquiátricos para pacientes hospitalizados cuentan para el límite vitalicio de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. Para estancias en hospitales cubiertas por : Días del 1 al 7: $250 de copago al día Días del 8 al 90: $0 de copago al día El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por día de reserva vitalicia. Salvo en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que va a ser admitido en el hospital. Para estancias en hospitales cubiertas por : Días del 1 al 7: $400 de copago al día 10

11 Original 5 - Centro de enfermería especializada (SNF) (en un centro de enfermería especializada que cuenta con la certificación de ) En el 2013, los montos para cada período de beneficios después de al menos una estancia hospitalaria de 3 días cubierta por fueron: Días del 1 al 20: $0 por día Días del 21 al 100: $148 por día Estas cantidades pueden cambiar para el año días para cada período de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando pasan 60 días seguidos sin que reciba atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que ha terminado un período de beneficio, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficio. No hay límite para el número de períodos de beneficio que pueda tener. Pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios No se requiere una hospitalización previa. Para estancias en un centro de enfermería especializada cubiertas por : Días del 1 al 14: $0 de copago al día Días del 15 al 20: $50 de copago al día Días del 21 al 100: $100 de copago al día 40% del costo por cada estancia en un centro de enfermería especializada cubierta por. Para cada estancia en un centro de enfermería especializada cubierta por : 1 día o más: 40% del costo por día en un centro de enfermería especializada Pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios No se requiere una hospitalización previa. Para estancias en un centro de enfermería especializada cubiertas por : Días del 1 al 14: $0 de copago al día Días del 15 al 20: $50 de copago al día Días del 21 al 100: $100 de copago al día 30% del costo por cada estancia en un centro de enfermería especializada cubierta por. Para cada estancia en un centro de enfermería especializada cubierta por : 1 día o más: 30% del costo por día en un centro de enfermería especializada 6 - Cuidados de salud a domicilio (incluye atención intermitente médicamente necesaria en un centro de enfermería especializada, servicios de asistente de cuidados de salud a domicilio y servicios de rehabilitación, etc.) $0 de copago. Pueden aplicar reglas de autorización. $0 de copago por cada visita de cuidados de salud a domicilio cubierta por 40% del costo por visitas por cuidados de salud a domicilio cubiertas por Pueden aplicar reglas de autorización. $0 de copago por cada visita de cuidados de salud a domicilio cubierta por 30% del costo por visitas por cuidados de salud a domicilio cubiertas por 11

12 Original 7 - Centro para enfermos terminales Paga parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y de cuidado temporal de reemplazo para pacientes hospitalizados. Debe obtener atención de un centro para enfermos terminales que cuente con Debe obtener atención de un centro para enfermos terminales que cuente con certificación de. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un centro para enfermos terminales. Debe obtener atención de un centro para enfermos terminales que cuente con certificación de. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un centro para enfermos terminales. CUIDADO PARA PACIENTES AMBULATORIOS 8 - Visitas al consultorio del médico 20% de coaseguro $10 de copago por cada visita al médico de atención primaria cubierta por. $40 de copago por cada visita al especialista cubierta por. 40% del costo por cada visita al médico de atención primaria cubierta por 40% del costo por cada visita al especialista cubierta por $5 de copago por cada visita al médico de atención primaria cubierta por. $35 de copago por cada visita al especialista cubierta por. 30% del costo por cada visita al médico de atención primaria cubierta por 30% del costo por cada visita al especialista 12

13 Original 9 - Servicios quiroprácticos No se cubre la atención de rutina complementaria 20% de coaseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (una desviación o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo). Pueden aplicar reglas de autorización. $20 de copago por cada visita al quiropráctico cubierta por. Las visitas al quiropráctico cubiertas por son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (una desviación o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo). 40% del costo de visitas al quiropráctico cubiertas por. Pueden aplicar reglas de autorización. $20 de copago por cada visita al quiropráctico cubierta por. Las visitas al quiropráctico cubiertas por son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (una desviación o mala alineación de una articulación o parte del cuerpo). 30% del costo de visitas al quiropráctico cubiertas por Servicios de podiatría No se cubre la atención de rutina complementaria. 20% de coaseguro por atención de los pies médicamente necesaria, incluyendo atención para condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores. $45 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Las visitas a podiatría cubiertas por son de atención de los pies médicamente necesaria. 40% del costo de visitas de podiatría cubiertas por. $40 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Las visitas a podiatría cubiertas por son de atención de los pies médicamente necesaria. 30% del costo de visitas de podiatría cubiertas por. 13

14 Original 11 - Atención de salud mental para pacientes ambulatorios 20% de coaseguro para la mayoría de servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Copago especificado para los servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios proporcionados por un hospital o centro de salud mental comunitaria (community mental health center, CMHC). El copago no puede exceder el deducible del hospital para paciente hospitalizado de la Parte A. El Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico para paciente ambulatorio activo que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización para pacientes hospitalizados. Pueden aplicar reglas de autorización. $40 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por $40 de copago por cada visita de terapia de grupo cubierta por $40 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por $40 de copago por cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por $40 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 40% del costo por visitas por salud mental con un psiquiatra cubiertas por 40% del costo por visitas por salud mental cubiertas por 40% del costo por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Pueden aplicar reglas de autorización. $35 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por $35 de copago por cada visita de terapia de grupo cubierta por $40 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por $40 de copago por cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por $40 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 30% del costo por visitas por salud mental con un psiquiatra cubiertas por 30% del costo por visitas por salud mental cubiertas por 30% del costo por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 14

15 Original 12 - Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 13 - Servicios para pacientes ambulatorios 14 - Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesaria) 20% de coaseguro $100 de copago por visitas de tratamiento para pacientes ambulatorios individuales por abuso de sustancias cubiertas por $100 de copago por visitas de tratamiento para pacientes ambulatorios en grupo por abuso de sustancias cubiertas por 40% del costo por visitas de tratamiento para paciente ambulatorio por abuso de sustancias cubiertas por 20% de coaseguro por los servicios del médico $125 de copago por cada visita al centro Copago específico para servicios en de cirugía para pacientes ambulatorios el centro hospitalario para pacientes cubierta por ambulatorios. El copago no puede exceder $225 de copago por cada visita al centro el deducible del hospital para paciente para pacientes ambulatorios cubierta por hospitalizado de la Parte A. 20% de coaseguro por servicios del centro para cirugías ambulatorias 40% del costo de visitas al hospital para pacientes ambulatorios cubiertas por 40% del costo por visitas al centro quirúrgico ambulatorio cubiertas por 20% de coaseguro $200 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por. $200 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por. $100 de copago por visitas de tratamiento para pacientes ambulatorios individuales por abuso de sustancias cubiertas por $100 de copago por visitas de tratamiento para pacientes ambulatorios en grupo por abuso de sustancias cubiertas por 30% del costo por visitas de tratamiento para paciente ambulatorio por abuso de sustancias cubiertas por $125 de copago por cada visita al centro de cirugía para pacientes ambulatorios cubierta por $225 de copago por cada visita al centro para pacientes ambulatorios cubierta por 30% del costo de visitas al hospital para pacientes ambulatorios cubiertas por 30% del costo por visitas al centro quirúrgico ambulatorio cubiertas por $200 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por. $200 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por. 15

16 Original 15 - Atención de emergencia (Puede ir a cualquier sala de emergencias si considera razonablemente que necesita atención de emergencia). 20% de coaseguro por los servicios del médico Copago específico para servicios de emergencia en el centro hospitalario para pacientes ambulatorios. Los copagos de los servicios de emergencia no pueden exceder el deducible del hospital para pacientes hospitalizados de la Parte A para cada servicio que presta el hospital. No tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si es admitido en el hospital como paciente hospitalizado por la misma condición dentro de los 3 días de la visita a la sala de emergencias. Sin cobertura fuera de EE. UU. excepto bajo circunstancias limitadas. $65 de copago por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Cobertura mundial. Si se le admite en el hospital, en los próximos 3 días por la misma condición, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. $65 de copago por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Cobertura mundial. Si se le admite en el hospital, en los próximos 3 días por la misma condición, paga $0 por la visita a la sala de emergencias Atención necesaria de urgencia (esta NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio). 20% de coaseguro o un copago determinado Si se le admite en el hospital, en los próximos 3 días por la misma condición, paga $0 por la visita de atención necesaria de urgencia. SIN cobertura fuera de EE. UU. excepto bajo circunstancias limitadas. $40 de copago por visitas de atención necesaria de urgencia cubiertas por $40 de copago por visitas de atención necesaria de urgencia cubiertas por 16

17 Original 17 - Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje) 20% de coaseguro La fisioterapia, terapia ocupacional y los servicios de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. La fisioterapia, terapia ocupacional y los servicios de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. La fisioterapia, terapia ocupacional y los servicios de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. $40 de copago por visitas de terapia ocupacional cubiertas por $40 de copago por visitas de terapia ocupacional cubiertas por $40 de copago por visitas de fisioterapia y/o de patología del habla y del lenguaje cubiertas por $40 de copago por visitas de fisioterapia y/o de patología del habla y del lenguaje cubiertas por 40% del costo por las visitas de fisioterapia y/o de patología del habla y del lenguaje cubiertas por 30% del costo por las visitas de fisioterapia y/o de patología del habla y del lenguaje cubiertas por 40% del costo por visitas a terapia ocupacional cubiertas por. 30% del costo por visitas a terapia ocupacional cubiertas por. 17

18 Original SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18 - Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20% de coaseguro Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo por el equipo médico duradero cubierto por 40% del costo por el equipo médico duradero cubierto por Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo por el equipo médico duradero cubierto por 30% del costo por el equipo médico duradero cubierto por 19 - Prótesis (incluye inmovilizadores, extremidades y ojos artificiales, etc.) 20% de coaseguro 20% de coaseguro por suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por. Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo de prótesis cubiertas por Pueden aplicar reglas de autorización. 20% del costo de prótesis cubiertas por 20% del costo por suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por 20% del costo por suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por 40% del costo de prótesis cubiertas por. 30% del costo de prótesis cubiertas por. 18

19 Original 20 - Programas y suministros para la diabetes 20% de coaseguro por capacitación para el autocontrol de la diabetes 20% de coaseguro para suministros para la diabetes 20% de coaseguro para plantillas o zapatos terapéuticos para la diabetes $0 de copago por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por 20% del costo de suministros para el control de la diabetes cubiertos por 20% del costo de plantillas o zapatos terapéuticos cubiertos por $0 de copago por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por 40% del costo de suministros para el control de la diabetes cubiertos por 40% del costo de plantillas o zapatos terapéuticos cubiertos por $0 de copago por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por 20% del costo de suministros para el control de la diabetes cubiertos por 20% del costo de plantillas o zapatos terapéuticos cubiertos por $0 de copago por capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por 30% del costo de suministros para el control de la diabetes cubiertos por 30% del costo de plantillas o zapatos terapéuticos cubiertos por 19

20 Original 21 - Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología 20% de coaseguro por pruebas de diagnóstico y radiografías $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Servicios de laboratorio: cubre los servicios de laboratorio para diagnóstico médicamente necesarios que ordena su médico tratante cuando los realiza un laboratorio certificado Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) que participa en. Los servicios de laboratorio para diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar la sospecha de una enfermedad o condición. no cubre la mayoría de las pruebas de detección complementarias de rutina, como el control del colesterol. $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por $15 a $100 de copago por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por $15 a $100 de copago por las radiografías cubiertas por $200 de copago por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por (no incluye radiografías) $45 de copago por servicios de radiología terapéutica cubiertos por 40% del costo de los servicios de radiología terapéutica cubiertos por 40% del costo por las radiografías para pacientes ambulatorios cubiertas por 40% del costo por los servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por 40% del costo por las pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por 40% del costo por los servicios de laboratorio cubiertos por $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por $15 a $100 de copago por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por $15 a $100 de copago por las radiografías cubiertas por $200 de copago por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por (no incluye radiografías) $45 de copago por servicios de radiología terapéutica cubiertos por 30% del costo de los servicios de radiología terapéutica cubiertos por 30% del costo por las radiografías para pacientes ambulatorios cubiertas por 30% del costo por los servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por 30% del costo por las pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por 30% del costo por los servicios de laboratorio cubiertos por 20

21 Original 22 - Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar 20% de coaseguro para servicios de rehabilitación cardíaca 20% de coaseguro para servicios de rehabilitación pulmonar $40 de copago por los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por $40 de copago por los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por 20% de coaseguro para servicios intensivos de rehabilitación cardíaca $40 de copago por los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por $40 de copago por los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por $40 de copago por los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por $40 de copago por los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por 40% del costo por los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por 30% del costo por los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por 40% del costo por los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por 30% del costo por los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por 40% del costo por los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por 30% del costo por los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por 21

22 Original SERVICIOS DE PREVENCIÓN 23 - Servicios de prevención No hay coaseguro, copago o deducible para lo siguiente: Examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal Densitometría ósea. Cubierto una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesaria) si cumple con determinadas condiciones médicas. Examen de detección cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical y vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres en alto riesgo que cuenten con. Examen de detección de cáncer colorrectal Examen para detectar diabetes Vacuna contra la influenza Vacuna contra la hepatitis B para personas con que estén en riesgo Examen de detección de VIH. $0 de copago por la prueba de detección de VIH, pero generalmente paga 20% de la cantidad que autoriza por la visita al consultorio del médico. La prueba de detección de VIH está cubierta para las embarazadas que estén con y para las personas con mayor riesgo de infección, incluyendo cualquier persona que solicite la prueba. cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un $0 de copago por todos los servicios de prevención cubiertos de Original sin costo compartido. Cualquier servicio de prevención adicional que apruebe a mediados de año, lo cubrirá el plan o Original. $0 de copago por exámenes físicos anuales complementarios 40% del costo por los servicios de prevención cubiertos por 40% del costo por un examen físico anual complementario $0 de copago por todos los servicios de prevención cubiertos de Original sin costo compartido. Cualquier servicio de prevención adicional que apruebe a mediados de año, lo cubrirá el plan o Original. $0 de copago por exámenes físicos anuales complementarios 30% del costo por los servicios de prevención cubiertos por 30% del costo por un examen físico anual complementario < > 22

23 Original 23 - Servicios de prevención (continuación) embarazo. Exámenes de detección de cáncer de seno (mamografía). cubre las mamografías una vez cada 12 meses para todas las mujeres con que tengan 40 años o más. cubre una mamografía inicial para mujeres entre 35 y 39 años. Servicios de terapia de nutrición médica. La terapia nutricional es para personas con diabetes o enfermedad renal (pero que no reciben diálisis ni recibieron un trasplante de riñón) cuando lo remite un médico. Estos servicios los puede proporcionar un especialista en nutrición registrado y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal. Servicios del Plan de prevención personalizada (Visitas anuales de bienestar) Vacuna contra el neumococo. Es posible que solo necesite la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información. Prueba de detección de cáncer de próstata Prueba de Antígeno prostático específico (APE) solamente. Se cubre una vez al año para todos los hombres con mayores de 50 años de edad. Dejar de fumar y usar tabaco (asesoría para dejar de fumar y usar tabaco). Cubierto si lo ordena su médico. Incluye dos intentos de asesoramiento en un 23

24 Original 23 - Servicios de prevención (continuación) período de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. Exámenes de detección e intervenciones de asesoría conductual en atención primaria para reducir el abuso de alcohol Exámenes de detección para la depresión en adultos Exámenes de detección para infecciones de transmisión sexual (sexually transmitted infections, STI) y asesoría conductual de alta intensidad para evitar las STI Asesoría conductual intensiva por Enfermedad cardiovascular (semestral) Terapia conductual intensiva por obesidad Bienvenido a las Visitas preventivas de (examen físico preventivo inicial) Cuando se inscribe en la Parte B de, es elegible de la siguiente manera. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener Visitas preventivas Bienvenido a o una Visita de bienestar anual. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una Visita de bienestar anual cada 12 meses. 24

25 Original 24 - Condiciones y enfermedad renal 20% de coaseguro para diálisis renal 20% de coaseguro por servicios de educación por enfermedad renal 20% del costo de diálisis renal cubierta por 20% del costo de diálisis renal cubierta por $0 de copago por servicios de educación por enfermedad renal cubiertos por 40% del costo por los servicios de educación por enfermedad renal cubiertos por 20% del costo de diálisis renal cubierta por $0 de copago por servicios de educación por enfermedad renal cubiertos por 30% del costo por los servicios de educación por enfermedad renal cubiertos por 20% del costo de diálisis renal cubierta por 25

26 Original BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA 25 - Medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios Original no cubre la mayoría de los medicamentos. Puede agregar la cobertura de medicamentos con receta médica a Original al inscribirse en un Plan de medicamentos con receta médica de, o puede obtener toda su cobertura de, incluyendo la cobertura de medicamentos con receta médica al inscribirse en un plan Advantage o un plan Cost que ofrece cobertura de medicamentos con receta médica. Medicamentos cubiertos de acuerdo con la Parte B de 20% del costo de los medicamentos para quimioterapia de la Parte B de y otros medicamentos de la Parte B. 40% del costo de medicamentos de la Parte B de que se adquieran fuera de la red. Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Este plan usa una lista de medicamentos cubiertos. El plan le enviará la lista de medicamentos cubiertos. También puede ver la lista de medicamentos cubiertos en en la Web. Diferentes gastos de desembolso directo pueden aplicar para las personas que -tienen ingresos limitados, -viven en centros de atención a largo plazo; o bien, -tienen acceso a proveedores indígenas/ tribales/urbanos (Indian Health Service). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta médica dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área Medicamentos cubiertos de acuerdo con la Parte B de 20% del costo de los medicamentos para quimioterapia de la Parte B de y otros medicamentos de la Parte B. 20% del costo de medicamentos de la Parte B de que se adquieran fuera de la red. Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Este plan usa una lista de medicamentos cubiertos. El plan le enviará la lista de medicamentos cubiertos. También puede ver la lista de medicamentos cubiertos en en la Web. Diferentes gastos de desembolso directo pueden aplicar para las personas que -tienen ingresos limitados, -viven en centros de atención a largo plazo; o bien, -tienen acceso a proveedores indígenas/ tribales/urbanos (Indian Health Service). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta médica dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área 26