ANATOMIA PARAPROTESICA El aparato protésico removible se utiliza en desdentados totales superiores y/o inferiores. Y para ello, el aparato se relaciona: Con el hueso basal ---> borde solevantado, convexo que recuerda los dientes. Fue lo único que quedó del hueso alveolar, ya que las apófisis desaparecieron al perder las piezas dentarias. Con los músculos paraprotésicos --->ubicados principalmente en el fondo del vestíbulo. Los músculos paraprotésicos, son un grupo de masas musculares que se insertan en el maxilar y en la mandíbula y que tienen por función mantener en su posición a los aparatos de prótesis. *Fines al hacer una prótesis removible: Retención que no se salga. Estabilidad que no se desplace. Elementos paraprotéticos en el vestíbulo superior desde la línea media hacia los costados: 1.- Frenillo Labial Superior ---> Es un repliegue triangular, fibroso, de 2 mm de ancho. Puede causar diastemas. Cara interna del labio, entre los 2 incisivos centrales. Hueso alveolar, a nivel del límite entre la encía adherida y la libre. Su inserción es perpendicular al reborde, siendo así un MÚSCULO DE TOPE. 2.- Músculo Mirtiforme ---> Se ubica por fuera del frenillo, inmediatamente por debajo de la mucosa. Mide alrededor de 7 mm de ancho. *Inserción y Ubicación: Hueso alveolar por sobre el incisivo central y parte del lateral (fosita mirtiforme). Su inserción es perpendicular al reborde, siendo así un MÚSCULO DE TOPE. 3.- Fascículo incisivo del semiorbicular superior de labios ---> Tiene una extensión de 8 mm. TOPE. A nivel del incisivo lateral y canino, un poco más alto que la inserción del músculo mirtiforme. Hacia el semiorbicular superior. Su inserción es perpendicular al reborde, por lo que es un MÚSCULO DE 4.- Espacio ---> A nivel de los caninos no hay inserción de ningún elemento.
5.- Músculo Canino ---> Se ubica más arriba y su extensión es de 11 mm. Fosita canina, por sobre los premolares y por detrás de la eminencia canina, (se confunde con el frenillo lateral). Su inserción es perpendicular al reborde, siendo un MÚSCULO DE TOPE. 6.- Frenillo lateral ---->Comúnmente es un repliegue mucoso semilunar. *Inserción y Ubicación: Parte alta de la encía adherida, (pudiendo confundirse con el Canino). Se considera de TOPE. 7.- Espacio ---> Se encuentra libre de inserciones. 8.- Buccinador ---> Tiene forma de C y su extensión es de 22 mm. *Inserción y Ubicación: Se ubica a nivel de los molares a 5 mm del reborde. Cierra el vestíbulo, continuándose con la aponeurosis buccinatofaríngea. Su inserción es oblicua al reborde por lo es un MÚSCULO DE FLANCO, es decir, se puede comprimir, ayudando a la fijación de la prótesis. 9.- Surco hamular ---> Constituido por la apófisis pterigoides + gancho + tuberosidad del maxilar. Por él pasa el buccinador para continuarse con la aponeurosis buccinatofaríngea. 10.- Zona del postdamming ---> Zona con abundante capa glandular que protege a la desembocadura del conducto palatino posterior. Por detrás se encuentra el velo del paladar. Elementos paraprotéticos en el vestíbulo inferior desde la línea media hacia los costados: 1.- Frenillo Labial inferior medio --->Tejido fibroso, comúnmente tiene forma semilunar. Se ubica en la línea media y se inserta el reborde alveolar por debajo del límite entre la encía libre y adherida. Es de TOPE. 2.- Borlas del Mentón ---> Por fuera y abajo del frenillo labial inferior. Tiene forma cilíndrica, su extensión es de 7 mm. TOPE. A nivel del incisivo central inferior y lateral, a los lados de la eminencia mentoniana, a 2 3 mm por debajo del surco gingival. Sus fibras ascienden y terminan en la piel de la región mentoniana. Su inserción es perpendicular por lo que es considerado un MÚSCULO DE 3.- Fascículo incisivo del semiorbicular inferior ---> Tiene una extensión de 7,5 mm. Su inserción es un poco más baja que la borla del mentón.
TOPE. 4.- Frenillo Lateral. A nivel del incisivo lateral y canino, en la fosita mentoniana. Se inserta en el hueso y de ahí se continúa con las fibras transversales del semiorbicular de los labios inferior. Su inserción es perpendicular por lo que es considerado un MÚSCULO DE 5.- Bolsa del vestíbulo ---> Es una profundización del vestíbulo, en donde si se atraviesa la mucosa, se que está libre de inserciones musculares y que sólo hay tejido célulo adiposo. También se le conoce como Triángulo de Chompret L Hirondel Se ubica a nivel de los premolares y primer molar y podemos encontrar: -Frenillo Lateral. -Agujero mentoniano. 6.- Buccinador ---> Su extensión es de 22 mm. Se ubica a nivel de los molares. Se inserta en la línea oblicua externa a nivel del canal lateroalveolar. Su ubicación es oblicua con respecto al reborde, por lo que es un MÚSCULO DE FLANCO pudiendo ser comprimido y contribuyendo al sellado periférico de la prótesis en la zona posterolateral del vestíbulo bucal inferior. Los músculos Cuadrado y Triangular no alcanzan los aparatos protésicos, pero pueden influir si la prótesis está sobreextendida. Así también puede ocurrir con la inserción del músculo temporal a nivel del trígono-retromolar. Elementos paraprotéticos en la región sublingual desde la línea media hacia los costados: 1.- Frenillo Lingual ---> repliegue mucoso. Es de TOPE. 2.- Músculo Geniogloso ---> hacia los lados de frenillo lingual. o Se ubica a los lados de la línea media. o Se inserta en las apófisis genihioidea superior. o Su inserción es perpendicular, por lo que es un MÚSCULO DE TOPE. 3.- Músculo milohioideo o Se inserta a nivel de la línea oblicua interna de manera perpendicular al reborde
por lo que es un MÚSCULO DE TOPE (no permite las sobretensiones protésicas). Glándula Sublingual ---> Se encuentra en la zona antero-lateral, permitiendo en ciertas oportunidades el sellado protésico. Puede ser que el nervio lingual y Conducto de Wharton sean comprimidos por la prótesis. Resumen: *Vestíbulo Superior: -Frenillos. -Músculo Mirtiforme. -Fascículo Incisivo de Semiorbicular superior. -Canino. -Buccinador MÚSCULO DE FLANCO. MÚSCULOS DE TOPE *Vestíbulo Inferior: -Músculo Borla del Mentón. -Fascículo Incisivo del Semiorbicular inferior. -Frenillos. MÚSCULOS DE TOPE -Buccinador. MÚSCULO DE FLANCO. *Región Sublingual: -Frenillos. -Músculo Geniogloso -Músculo Milohioideo. MÚSCULOS DE FLANCO Implantes -Se utilizan tornillos de titanio que se atornillan en lo que queda del hueso, simulando raíces. Sobre ellas se ponen broches donde finalmente se ponen las piezas dentarias. ANATOMÍA APLICADA A LA ANESTESIA DE LA MANDÍBULA Anestesiar de manera completa y certera tanto las piezas dentarias como el alveolo, mucosa y parodonto de la mandíbula, es una tarea bastante más compleja comparada con el maxilar superior. Esto debido principalmente a la mayor corticalización del hueso que presenta la mandíbula en comparación al maxilar superior y secundariamente el
acceso limitado al nervio dentario inferior y sus grandes variaciones anatómicas según cada individuo. Es por esto que es muy importante tener en consideración las estructuras anatómicas y los diferentes nervios que se pueden ver involucradas al anestesiar en la zona de la mandíbula. Como bien sabemos el maxilar inferior o mandíbula presenta un gran conducto llamado Conducto Dentario Inferior el cual presenta un orificio de entrada, el Orificio Dentario Inferior (Foramen Mandibular) y un conducto con orificio de salida llamado Orificio Mentoniano. Orificio Dentario Inferior: Se localiza en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula en su cara interna. Presenta en su borde anterior e inferior un borde agudo que, cuando alcanza el desarrollo de una lengüeta ósea, se denominan espina de Spix. Su forma es ovalada y sus diámetros aproximados son: el mayor de 5 mm y el menor de 3,8 mm. Se han dicho varias ubicaciones del orificio pero para lograr una mejor orientación nosotros tomaremos como referencia lo descrito por el Dr. Figun en el que se dice que el orificio se ubica en una proyección horizontal hacia atrás del plano oclusal de los molares inferiores más cerca de la escotadura sigmoidea que del borde basilar y más próxima al borde parotídeo que a la cresta del temporal. Hay que tener en consideración que en un niño, el agujero se encuentra por debajo del plano oclusal de los dientes inferiores. Por este orificio se introducen: Arteria dentaria inferior, vena dentaria inferior y nervio dentario inferior. Conducto Dentario Inferior: El conducto dentario inferior atraviesa la mandíbula de lado a lado, comenzando en la cara interna de la rama ascendente (orificio dentario inferior), dirigiéndose hacia abajo y adelante, describiendo una curva cóncava hacia delante y hacia arriba. Se divide a nivel de los premolares en dos conductos: Conducto Mentoniano -- > termina finalmente en el orificio mentoniano. Conducto Incisivo --> termina anastomosándose con el del lado opuesto. Para anestesiar la parte posterior de la mandíbula se necesita una técnica troncular debido a que el hueso en la rama y parte del cuerpo es muy corticalizada. En cambio la corticalización de la zona anterior de la mandíbula (desde canino a canino), sí nos permite una técnica infiltrativa. Orificio Mentoniano y Conducto Mentoniano: El Conducto Mentoniano mide alrededor de unos 4 mm y presenta una dirección hacia arriba, atrás y afuera, por él pasa el paquete vasculonervioso mentoniano. El Orificio Mentoniano es también conocido como Foramen Mental, tiene forma ovalada y su diámetro es de unos 3 mm el mayor y 2 mm el menor. Su borde anteroinferior es cortante en cambio su borde posterior es romo. Su ubicación es variada según la edad y cada individuo. Se ha observado por ejemplo
que en el recién nacido se ubica a nivel de la protuberancia entre canino y primer molar temporal, más cerca del borde basilar. En niños, se ha observado entre los molares temporales, más hacia el 1 O molar temporal; y en el anciano, por la reabsorción, se ha observado más próximo al borde basilar. Pero en general en el adulto podemos decir que se ubica a nivel del 2 O premolar a 27,5 mm aproximadamente de la línea sinfisiaria y equidistante del borde basilar y del reborde alveolar. Se encuentra cubierto por piel, tejido celular subcutáneo y el músculo triangular de los labios, dando paso al nervio mentoniano y a sus vasos homónimos, que formaran el penacho mentoniano. Luego de tener claro los conductos y los orificios correspondientes, es bueno recordar los nervios que pasan por éstas estructuras anatómicas, su inervación y origen. Nervio Mandibular (V3): Es la tercera división del nervio trigémino y la más grande de las tres. Es un nervio mixto: sensitivo y motor. Sensitivo, inerva la duramadre, región mentoniana, labial inferior, geniana, maseterina, parotídea y temporal; oído externo y parte de la membrana timpánica; región gingivodentaria de la mandíbula, mucosa del piso de la boca y mucosa de la lengua por delante de la V lingual. Motor, inerva el músculo temporal, masetero, pterigoides, periestafilino externo (tensor del velo del paladar), músculo del martillo (tensor del tímpano), milohioideo y vientre anterior del digástrico. Además este nervio (a través del nervio aurículotemporal) contiene fibras parasimpáticas posganglionares que transmiten impulsos secretorios a las glándulas parótida, molares y labiales inferiores. Las fibras preganglionares del ganglio ótico provienen del IX par a través del nervio petroso menor. También contiene fibras parasimpáticas preganglionares (vía cuerda del tímpano, rama del VII par) que llegan al ganglio submaxilar de la cual salen las fibras parasimpáticas posganglionares destinadas a las glándulas submaxilar, sublingual y de Blandin-Nühn. La cuerda del tímpano también lleva fibras sensitivas especiales que transmiten el gusto a los 2/3 anteriores de la lengua. El nervio mandibular en su trayectoria atraviesa primero la fosa craneal media, luego el orificio oval y finalmente la región y finalmente la región cigomática dando ahí sus terminales. Emite 6 colaterales. ü Recurrente meníngeo ü Nervio Temporobucal Nervio temporal profundo anterior, ü Nervio temporal profundo medio Nervio bucal ü Nervio Temporomaseterino Nervio temporal profundo posterior, ü Nervio maseterino Tronco común de los nervios del pterigoideo interno, del periestafilino externo y del músculo del martillo. ü Nervio aurículotemporal. Sus terminales son Nervio Dentario Inferior, lingual
Son colaterales externas los nervios: Temporomaseterino, temporal profundo medio y el Temporobucal, mientras que el tronco común de los nervios para el periestafilino externo, pterigoideo interno, y del músculo del martillo es una colateral interna y el nervio aurículotemporal una colateral posterior. Nervio Dentario Inferior: Junto con el nervio lingual es terminal del nervio mandibular (V 3 ). El nervio dentario inferior nace 4 a 5mm por debajo del agujero oval a nivel del espacio interpterigoideo. Antes de penetrar por el conducto dentario inferior da un ramo milohioideo parel vientre anterior del músculo digástrico y para el músculo milohioideo, y accesoriamente inerva la mucosa de los molares y premolares. Una vez dentro del conducto dentario emite: Filetes pulpares, destinados a las raíces de los molares y premolares. Filetes óseos, para el parodonto y los alveolos respectivos (molares y premolares). Filetes gingivales, para la encía respectiva. Cuando llega a la altura de los ápices del primer o segundo premolar se divide en dos: ü El Nervio Incisivo que sigue por el conducto emitiendo: ü Filetes pulpares, para incisivos y caninos Filetes óseos, destinados al parodonto y los alveólos respectivos. Filetes gingivales, para la encía respectiva. El nervio incisivo cruza la línea media y se anastomosa con la del lado opuesto. El Nervio Mentoniano que sale por el conducto mentoniano para inervar las partes blandas de la región mentoniana: piel, mucosas, glándulas labiales inferiores y surco gingivolabial inferior adyacente a incisivos y caninos incluyendo la encía. Nervio Lingual: Es también terminal del nervio mandibular y debe ser considerado en este trabajo ya que en ciertas técnicas anestésicas como por ejemplo la de la espina de Spix, se puede también anestesiar. El nervio lingual nace al mismo nivel que el dentario inferior y discurre paralelo a él, baja por delante y adentro de éste; cruza la arteria maxilar interna para luego introducirse en el compartimento sublingual. Cuando se dirige hacia delante por debajo del piso de la boca, este nervio cruza por encima del conducto de Wharton. Aquí es vulnerable a la lesión en las disecciones del conducto. El nervio lingual inerva: Los 2/3 anteriores de la lengua por delante de la V lingual (punta, cara dorsal, ventral y bordes laterales) Piso de la boca y el surco gingivolingual incluyendo la encía. El nervio lingual se une al nervio se une al nervio cuerda del tímpano (VII par) cerca de la arteria maxilar interna, la cual lleva fibras secretorias parasimpáticas preganglionares al ganglio submaxilar de la cual salen las fibras secretorias parasimpáticas posganglionares
destinadas a las glándulas submaxilar, sublingual y de Blandin-Nühn. La cuerda del tímpano también lleva fibras sensitivas especiales que transmiten el gusto a los 2/3 anteriores de la lengua. Nervio Bucal: Es la rama descendente del nervio Temporobucal, colateral externa del nervio mandibular, que se desprende a la altura de la cara superficial del músculo pterigoideo externo, (luego que el nervio Temporobucal lo atraviesa por entre sus 2 haces musculares), para dirigirse hacia abajo, afuera y adelante para finalmente aparecer a nivel del borde anterior del masetero, ahí se divide en filetes cutáneos y mucosos para inervar: La rama cutánea o externa, compuesta por 3 ó 4 filetes nerviosos, inerva la piel de la mejilla, la comisura labial y parte externa de los dos labios. La rama mucosa o interna, formada por 5 ó 6 filetes, perfora el buccinador e inerva la mucosa yugal, la capa glandular subyacente, el surco gingivoyugal inferior adyacente a los molares y premolares, incluyendo la encía.