Analgesia en Urgencias

Analgesia en Urgencias Manuel Cancio Fanlo Servicio de Urgencias Hospital Universitario Donostia Introducción El dolor es el motivo de consulta más frecuente en los servicios de urgencias y uno de los síntomas que generan más sensación de urgencia. El dolor que lleva a solicitar una atención urgente suele ser agudo, pero también puede ser crónico, bien por exacerbación en dolor crónico recidivante o bien porque el tratamiento instaurado es insuficiente, ya sea por intensificación del dolor ya sea por taquifilaxia a la medicación analgésica. También pueden ser un motivo de consulta los efectos secundarios del tratamiento analgésico o el malfuncionamiento de algún dispositivo analgésico implantado. La evaluación y cuantificación del dolor en urgencias es un aspecto fundamental para realizar una correcta valoración y tratamiento del mismo. Debe evaluarse como si de una constante vital se tratara (la 6ª constante). Es importante reflejar en la historia clínica, junto al registro de constantes, el grado de dolor que presenta el paciente a su llegada, inicio del tratamiento y evolución. El dolor es subjetivo, no pudiendo medir con exactitud su intensidad, por lo que se han creado unas escalas para que le la evaluación del dolor sea lo más individualizada posible y que sean reproducibles para poder valorar la respuesta al tratamiento. Son escalas rápidas, válidas y fiables, que permiten tomar decisiones en poco tiempo en cuanto a la elección del tratamiento como para evaluar la respuesta al mismo. En urgencias se utiliza una variante de la escala analógica visual (EVA), que es la escala numérica verbal: el paciente asigna una puntuación a su dolor, de 0 a 10 (0 = no dolor y 10 = máximo dolor imaginable). Requiere un mínimo entendimiento y colaboración, lo que puede conllevar cierta dificultad en ancianos, pacientes sedados o con discapacidad psíquica. La clásica Escalera Analgésica de la OMS de tres peldaños fue diseñada en 1986 (ver figuras 1 y 2), teniendo como principal objetivo el mejor abordaje del dolor oncológico. Actualmente está presente en la mayoría de protocolos y guías de práctica clínica del tratamiento del dolor crónico de cualquier ámbito. Sin embargo, en 2002 surgió la teoría del Ascensor Analgésico que nos traslada a diferencia de la escalera (que no se adapta a algunos tipos de dolor como el postoperatorio, el agudo y el neuropático) al concepto de inmediatez en la respuesta y en la selección analgésica inmediata facilitada por la evaluación continuada del dolor mediante la escala que se convierte en el botón de alarma del ascensor analgésico. No resulta ético ni adecuado mantener a un paciente sufriendo mientras se recorren los escalones hasta llegar al fármaco adecuado. Es importante racionalizar la 1

prescripción, individualizando cada paciente y ajustando los fármacos que el enfermo precisa. Sus principios son: 1) El inicio del tratamiento se deberá realizar en el punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que pasar por ningún escalón o parada obligada que no aporta ventaja terapéutica. 2) El tratamiento es un continuo ascendente, a la velocidad, más o menos rápida que la marca la evolución del dolor y la enfermedad. Figuras 1 y 2. Escala Analgésica de la OMS. Paracetamol Antitérmico y analgésico (dolor leve-moderado). Dosis máxima diaria de 4 g aunque algunos autores consideran 3 g especialmente si hay hepatopatía previa. - Posología: VO: 500-1 g/6-8h. IV: 1 g 6-8 h. - Precio: Paracetamol 1 g VO (15 céntimos); 1 g IV (1.49 + equipo + tiempo: 8 ). - Presentaciones orales: 500 mg, 650 mg, 1 gramo; formas: comp, cp efervescentes (Efferalgan ), sobres (Xumadol ), jarabe (Gelocatil ). Metamizol Pirazolona. Es antitérmico y analgésico (no AINE aunque algunos lo incluyen como tal aunque con apenas efecto antiinflamatorio, cierta similitud farmacológica con estos). Algo más potente que paracetamol, con acción espasmolítica y escaso efecto antiinflamatorio. No disponible en EEUU y muchos países de Europa por la agranulocitosis (menor que lo que se creía). Posibilidad de alergia cruzada con AINE en un 20-30% (no dar en caso de duda). - Posología: VO: 500 mg 1 g / 6-8 horas (no administrar ampollas VO pues excipiente y preparado destinado a administración parenteral no oral). IV: 1-2 g/6-8 h. Se puede administrar IM (aunque doloroso). 2

- Precio y presentaciones: cápsula 575 mg (Nolotil ) 11 cts; amp 2 g (Nolotil ) 42 cts. - A veces se asocia en dolores tipo cólico a bromuro de butilescopolamina o hioscina (Buscapina Simple ; comp 10 mg; amp 20 mg), espasmolítico con dudoso efecto analgésico y por vía oral absorción irregular. Útil vía parenteral para disminuir secreciones, sedante y antiemético (pacientes terminales). - Buscapina Compositum : grageas (metamizol 250 mg + b.escopolamina 10 mg); ampollas (metamizol 2500 mg + b.butilescopolamina 20 mg). No es recomendable su uso porque: Los antimuscarínicos, como el bromuro de butilescopolamina, tienen un dudoso efecto analgésico añadido en casos de espasmo de órgano o víscera hueca (uréter, vía biliar) y sí demostrados efectos secundarios (midriasis, íleo paralítico, estreñimiento, retención urinaria; y vía parenteral afectación SNC con alucinaciones y convulsiones). Hay que dar vía oral mínimo 2 cp/6-8 h (para obtener dosis metamizol 500 mg). No dispensable por la SS, aunque precio asequible (caja 20 cp, 8.49 ). Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Antitérmicos, analgésicos y antiinflamatorios. Si alergia a estos y no hay confirmación puede coexistir alergia a pirazolonas (20-30%). Su toxicidad vía rectal, intramuscular o intravenosas es similar a la que ocurre cuando se administra vía oral Nunca asociar dos AINE salvo en caso necesario un AINE con AAS a dosis antiagregante. Se pueden combinar con paracetamol o metamizol. En determinadas patologías, como el cólico nefrítico y el cólico biliar, hay evidencia científica que el uso de un AINE se asocia a una mejor evolución clínica y una menor probabilidad de tener que recurrir a medicación de rescate (mórficos). Hay disponibles muchos AINE: Un paciente que no tolera o no responde a un AINE concreto puede hacerlo con otro. Los efectos adversos principales son la inhibición plaquetar con riesgo potencial hemorrágico (excepto los COX-2), lesión gastrointestinal, daño renal o hepático y efectos cardiovasculares. Los AINE tópicos, uso controvertido en el dolor agudo (no evidencia) pudiendo ser una opción en dolor articular localizado crónico. 1) Carboxílicos o salicílicos: - Ácido acetilsalicílico (AAS) que tiene además acción antiagregante (75-150 mg diarios). Margen terapéutico estrecho por lo que si se busca un efecto antiinflamatorio son preferibles otros AINE menos gastroerosivos. o Posología: VO: 500 mg -1 g (dosis antiinflamatoria plena)/6-8 h (a más dosis más riesgo de efectos secundarios). IV: 1 g/6-8 h. o Presentación: comp 500 mg; vial (Inyesprin 900 mg de acetilsalicilato de lisina = 500 mg de AAS). 3

2) Arilpropiónicos: - Ibuprofeno: Bien tolerado, poco gastroerosivo pero potencia antiinflamatoria baja. Posología: 400-600 mg/8h VO. Hay en comprimidos, sobres y jarabe. - Naproxeno: Naproxyn 500 mg 1 cp/12h VO. Parece que es el AINE con menor efecto cardiovascular. Potencia similar al diclofenaco. - Otros como dexibuprofeno (Seractil ), dexketoprofeno (Enantyum ), ketoprofeno (Orudis ), no ofrecen ventajas (incluso inconvenientes) y más caros. - Dexketoprofeno IV, único AINE administrable por vía IV en el Hospital (Enantyum 50 mg/8-12 horas IV). Más potente y gastroerosivo que ibuprofeno, riesgo insuficiencia renal (no más d e48 horas vía parenteral). Precio vial: 1.56 euros (+ equipo). 3) Fenilacéticos: - Diclofenaco: AINE modelo. De elección en los anticoagulados (altera menos el INR). Presentación y posología: Voltaren comp 50 mg 1 cp/8-12h; Retard 75 mg (VM 12h); 1 cp/12h VO; vial 75 mg (para IM dura efecto 12h). - Aceclofenaco. Similar al diclofenaco y más caro. Airtal 100 mg 1 cp/12h. 4) Pirrolacéticos: - Ketorolaco: mayor riesgo gastrointestinal, uso hospitalario, no aporta ventajas. 5) Oxicames: - Lornoxicam: Acabel Rapid 8 mg 1 cp/12h. Más caro, sin ventajas (ver tabla 1 de coste diario de AINE a dosis máxima). 6) Antralínicos: - Ácido mefenámico, con mayor incidencia de efectos adversos, sin ventajas. 7) Nicotínicos: - Isonixina: Nixyn 400 mg 1 cp/8h. En ocasiones junto con los coxib se puede administar en intolerantes a los AINE: no alergia de forma explícita en pruebas de alergia. 8) Indolacéticos: - Indometacina: Inacid 25 mg 1 (2) cp/8h. AINE más potente, más efectos adversos incluida gastroenterotoxicidad. 9) Otros AINE: - Nabumetona: No ofrece ventajas. 10) Inhibidores selectivos de la COX 2 (coxib): mejor tolerados y menos gastroenterotóxicos que AINE convencionales, pero también precisan gastroprotección en pacientes de riesgo, más caros y aumentan el potencial de mortalidad cardiovascular. - Celecoxib: Celebrex 200 mg 1 cp/12-24h. - Etoricoxib: Exxiv, Arcoxia 60 mg, 90 mg (en AR) y 120 mg (crisis gotosa) en unidosis diaria. 4

Tabla 1. Coste diario de AINE a dosis máxima. AINE Dosis diaria máxima Coste/día en euros Ibuprofeno (20 comp) 1800 mg 0.31 Naproxeno (10 ó 40 comp) 1000 mg 0.44 (0.22) Dexketoprofeno (20 comp) 75 mg 1.00 Diclofenaco (40 comp) 150 mg 0.12 Aceclofenaco (20 ó 40 comp) 200 mg 0.29 Lornoxicam (20 comp) 16 mg 0.80 Celecoxib (30 comp) 400 mg 2.48 Etoricoxib (7 comp) 120 mg 1.28 Opioides menores Analgésicos, no antitérmicos ni antiinflamatorios. - Codeína: analgésico 30-60 mg/6h VO; antitusígeno 15 mg/6h. Presentación. Codeisan comp de 28.7 mg; jarabe 6.33 mg/5 ml; Toseína jarabe, 10 mg/5 ml. No dispensable por SS. Estreñimiento importante además de efectos secundarios de los opiáceos. Potencia analgésica 1/10 respecto a la morfina. No recomendable en dolor crónico. - Tramadol: Opioide menor que también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Potencia similar a la codeína pero menos antitusígeno y astringente. Posología y presentación: Adolonta 50-100 mg/8h VO (hay preparados Retard para administrar cada 12 horas de 50, 100, 150 y 200 mg; y parenteral 50-100 mg/8h IV con ampollas de 100 mg). Mala tolerancia gástrica, convulsivante (especialmente si hay coingesta de antidepresivos o neurolépticos) y asociado a ideas autolíticas. - Meperidina (Dolantina ): Opiode parenteral (IV, IM o SC) de potencia similar a la codeína. No recomendado su uso más de 24-48 horas. No presenta ventajas respecto a la morfina (todos los opioides aumentan el tono del esfínter de Oddi por igual y sin relevancia clínica) y sí inconvenientes: menos potente, vida media más corta aunque riesgo acumulación por metabolitos, peor tolerancia (vómitos) y más efectos secundarios (temblor, convulsiones). Tanto con los opioides menores como con los mayores considerar y prevenir los posibles efectos secundarios adversos: estreñimiento (necesidad de laxantes), náuseas y vómitos (antieméticos), depresión respiratoria, alteración nivel de conciencia, depresión reflejo tusígeno, retención urinaria, prurito, etc. En pacientes con insuficiencia renal o hepática no se aconseja utilizar opioides menores al igual que la meperidina en pacientes con cáncer por los efectos tóxicos de sus metabolitos. Términos clínicos importantes en relación a los opioides son: - Dependencia física, en la que una interrupción brusca del opioide tras una administración prolongada (habitualmente más de un mes) provoca un síndrome de abstinencia. - Tolerancia, presente cuando cantidades crecientes de opioides son requeridas para producir un nivel eficaz equivalente. 5

- Adicción, como dependencia psicológica referida como patrones de conducta extremos asociados a conseguir y consumir el fármaco. Asociación de opioides menores con otros analgésicos: Para dolores moderados-severos, su combinación es racional al ser mecanismos de acción diferentes siendo el efecto analgésico aditivo siempre que contengan dosis eficaces de todos sus componentes (no utilizar dosis subterapéuticas como dosis de codeína inferior a 30 mg). Se muestran las diferentes formas comerciales disponibles en el mercado (tabla 2): así para conseguir paracetamol 1 g asociado a codeína 30 mg, las útiles en ese sentido serían, bien Cod Efferalgan (paracetamol 500 mg + codeína 30 mg) asociando a 500 mg de paracetamol, bien Dolocatil Codeína (paracetamol 500 mg + Codeína 15 mg) tomando 2 comprimidos simultáneamente. Tabla 2. Formas comerciales que asocian paracetamol y codeína. Paracetamol mg Codeína mg Algidol, Dolomedil 650 10 Cod Efferalgan, Analgiplus 500 30 Dolocatil Codeína 650/30 650 30 Dolocatil Codeína 500/15 500 15 Termalgin Codeína 300 15 Lo mismo sucede con las presentaciones comerciales de tramadol y paracetamol (Zaldiar, Pazital, Pontalsic ) que asocian 37.5 mg de tramadol con 325 mg de paracetamol, ambas infraterapéuticas y si se dobla la dosis (2 cp cada vez) uno queda infraterapéutico (650 mg paracetamol) y el otro puede ser excesivo (75 mg de tramadol). Mejor tramadol y paracetamol por separado. Más recientemente se ha comercializado el ibuprofeno 400 mg asociado a codeína 30 mg (Neobrufen Codeína cuya posología sería 1 cp/8h VO), aunque la dosis de ibuprofeno podría ser algo escasa y la codeína debe a tomarse cada 6 horas, no cada 8 horas. Opioides mayores No tienen techo analgésico aunque a más dosis más riesgo de efectos secundarios. De elección en dolor severo. La mayoría precisan receta de estupefacientes. No combinar dos opioides a dosis fijas simultáneamente. Consideraciones sobre potencia analgésica (ver tabla 3): - Los opioides menores (codeína, tramadol y meperididina) tiene una potencia similar que es 1/10 respecto a la morfina. - El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina. La dosis inicial debe individualizar hasta controlar el dolor y limitar los efectos secundarios. En personas sin control estricto, de edad avanzada o con comorbilidades deben prescribirse dosis menores. Es preferible iniciar loa terapia con opioides de acción corta y titular su efecto, para convertir la cantidad administrada en 24 horas en 6

preparados que se puedan administrar en 2-3 dosis diarias Es precisa una monitorización o control posterior, inicialmente con frecuencia semanal. Tabla 3. Equivalencia analgésica de los opioides según forma de administración. Preparados opioides Equivalencia analgésica Morfina oral / Tramadol oral 1 / 10 Morfina IV / Tramadol IV 1 / 10 Morfina oral / Morfina SC 2 / 1 Morfina oral / Morfina IV 3 / 1 Morfina oral / Fentanilo transdérmico 1 / 0.5 Morfina IV / Fentanilo IV 100 / 1 Morfina oral / Oxicodona oral 1 / 0.5 Morfina: prototipo de agonista puro opioide. - Pesentación oral: Pico a las 2 horas. Liberación sostenida: MST Continus comp de 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg; Skenan comp 10, 30, 60, 100 y 200 mg. Cada 12 horas. Si es insuficiente aumentar dosis diaria total un 50 %. En caso necesario (dificultad deglución), MST no debe machacarse mientras que Skenan puede abrirse la cápsula. Liberación inmediata: Sevredol comp. de 10, 20 mg. Como dosis de rescate. También en solución líquida oral (Oramorph con varias presentaciones). Pauta: Dosis de inicio: administrar 5-10 mg/4h VO de morfina de liberación inmediata (doblando la dosis nocturna y respetando la noche). Una vez controlado el dolor pasar a morfina de oral de liberación sostenida cada 12 horas. Dosis de rescate: administrar 10% de la dosis total diaria. Si precisa más de 3 dosis de rescate revalorar dosis total e incrementar ésta en un 30-50%. En insuficiencia renal moderada (AcCr 10-50 ml/h) administrar 75% de la dosis y en la grave (AcCr < 10 ml/h) mitad de dosis. En hepatopatía grave también es necesario el ajuste posológico. - Presentación parenteral: Cloruro mórfico ampolla de 10 mg (1 ml), de forma IV, IM o SC. La vía IM no es recomendable por ser dolorosa, la absorción variable y tarda más tiempo en alcanzar efecto. Situaciones agudas: bolos de 2-4 mg IV (dilución 1 ampolla en 9 cc de suero quedando 10 mg/10 ml) pudiéndose repetir a los 5 minutos hasta control del dolor (con dosis acumulada de 10 mg debe reevaluarse). Otra opción es la vía SC (5-10 mg). Para mantenimiento: bolos IV o SC cada 4-6 horas aunque es preferible la perfusión continua por ser más efectiva, con menos picos plasmáticos y con menos efectos adversos. A nivel hospitalario pauta IV de 1-10 mg/h (aproximadamente ¼ de la dosis inicial cada hora: diluir 5 ampollas en 500 ml de suero con lo que para 1 mg/h sería 10 ml/h y así 7

proporcionalmente). A nivel de atención primaria/paliativos perfusión SC continua. Oxicodona: agonista opioide que su potencia analgésica parece ser el doble a la morfina y parece que produce menos náuseas y vómitos pero también mayor dependencia. Forma retardada: Oxycontin comprimidos de 5, 10, 20, 40 y 80 mg, cada 12 horas. Forma rápida de rescate: Oxynorm comprimidos de 5, 10 y 20 mg, cad 4-6 horas. Asociado a naloxona parece que provoca menos estreñimiento: Targin 5/2.5 10/5, 20/10, 40/20 mg, cada 12 horas. Hidromorfona: Agonista opioide. Jurnista de 4, 8, 16 y 32 mg (1 mg equivale a 5 mg de morfina retardada) en unidosis nocturna. Fentanilo: agonista puro de los receptores opiáceos, 100 veces más potente que la morfina y de acción más corta. Presentación parenteral: Dosis inicial de 0.05-0.10 mg (1-2 ml de la ampolla de Fentanest 150 mcg), en bolo lento con monitorización ECG y control TA, FC y FR, pudiéndose repetir cada 2-3 minutos hasta conseguir el efecto deseado. Al carecer de efecto histamínico es preferible a la morfina en pacientes inestables o con broncoespasmo. Presentación transdérmica: Durogesic parches de 12.5, 25, 50 y 75 mcg. Tardan en hacer efecto 10-15 horas y duran 17 horas más tras su retirada. Se cambian cada 72 horas. No se puede cortar. Con fiebre aumenta absorción (no exponerlo al sol). Para situaciones de mantenimiento, parece que con menos efectos secundarios que la morfina oral de liberación sostenida. Ver tabla de conversión (tabla 4). Presentación bucal: Para exacerbaciones (rescate), de liberación oral transmucosa, con pico a los 15 minutos. Actiq, comp chup de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg (chuparlo). Effentora comp buc de 100, 200, 400, 600, 800 mcg (colocar el comprimido entre mejilla y encía). Abstral comp subling de 100, 200, 300, 400, 600, 800 mg (comprimido sublingual). Presentación nasal: al igual que las presentaciones bucales, para dolores irruptivos de rescate, con pico a los 11 minutos. PecFent sol pulv nasal 100, 400 mcg; Instanyl pulv nasal 50, 100, 200 mcg. Tabla 4. Conversión de morfina oral en fentanilo transdérmico. Morfina oral (mg/24h) Fentanilo transdérmico (mcg/h) 20 12.5 45 25 90 50 135 75 180 100 225 125 270 150 8

Tapentadol: Agonista opioide que además inhibe la recaptación de noradrenalina con dosis equivalente analgésica tapentadol/morfina como 2.5/1. Sin metabolitos activos, parece que tiene menos efectos secundarios gastrointestinales y está indicado en dolores crónicos. Palexia Retard 50, 100, 150, 200, 250 mg cada 12 horas, aunque en ancianos se deben utilizar dosis menores a las habituales. Metadona: Agonista opioide de elección para deshabituación, no debiendo emplearse como analgésico. Potencia similar a la morfina. Buprenorfina: agonista parcial opioide con menor potencia analgésica que la morfina y tiene techo analgésico. Sus efectos no revierten con naloxona. No precisa receta de estupefacientes. Presentación: Transtec parches de 35, 52.5 y 70 mcg/h., cada 72 horas. En ancianos comenzar con ¼ ó 1/2 parche (se puede cortar). Analgesia en dolor neuropático Mientras que la clásica Escalera Analgésica de la OMS es en general útil para el dolor crónico noniceptivo para el dolor neuropático, algunos fármacos de dicha escalera no son útiles, siendo los más utilizados los estabilizadores de membrana, los antiepilépticos y los antidepresivos. Así surge la necesidad de una Escalera Analgésica selectiva para el dolor neuropático (tabla 5). Tabla 5. Escalera Analgésica para el dolor neuropático. 1ª Escalón 2ª Escalón 3ª Escalón 4º Escalón Antiepilépticos ± Antidepresivos Antiepilépticos ± Antidepresivos ± Opioides débiles * * * Si el dolor es mixto, valorar AINE. Antiepilépticos ± Antidepresivos ± Opioides fuertes * Técnicas analgésicas Coadyuvantes o coanalgésicos: Fármacos no propiamente analgésicos pero que contribuyen a paliarlo al controlar los efectos secundarios adversos u otros síntomas asociados al dolor, en general crónico. 1) Antidepresivos: Indicados en dolor neuropático y en el componente afectivo que genera el dolor crónico. Los más usados son los antidepresivos tricíclios (doxepina, imipramina, nortriptilina), en especial la amitriptilina (Tryptizol ) en unidosis nocturna por sus efectos secundarios, y los inhibidores de la recaptación de serotonina (venlafaxina, duloxetina). 2) Anticomiciales: Indicados en el dolor neuropático Los más usados son la carbamacepina (Tegretol ) con demostrado efecto en la neuralgia post-herpética pero con frecuentes efectos secundarios. Actualmente se usan más por menos 9

interacciones y efectos secundarios la gabapentina (Neurontin ) y pregabalina (Lyrica ), la cual actúa más rápidamente incluso a dosis bajas. 3) Neurolépticos: Indicados en dolor neuropático, agitación, sedación, náuseas /vómitos, síntomas psicóticos y pacientes con tolerancia a opiáceos. Los más usados son la clorpromacina (Largactil ), levopromazina (Sinogan ) y haloperidol (Haloperidol ). 4) Corticoides: Se caracterizan por su efecto antiinflamatorio. Se emplean en pacientes con metástasis óseas, compresión medular/nerviosa, hipertensión intracraneal, hepatomegalia o linfedema. 5) Otros: - Miorrelajantes de acción central que probablemente actúan por su efecto sedante más que por la reducción del tono muscular. Son metocarbamol (Robaxin ), ciclobenzaprina (Yurelax ), baclofeno (Lioresal ) empleado en la espasticidad de origen neurológico al igual que la tizanidina (Sirdalud ) y dantroleno (Dantrium ) utilizado en la hipertermia maligna. Las benzodiacepinas como diazepam (Valium ) o lorazepam (Orfidal ) actúan sobre la ansiedad, circunstancia que se asocia frecuentemente al dolor, además de su efecto relajante muscular. - Anestésicos locales. - Espasmolíticos de musculatura lisa o antimuscarínicos como el bromuro de butilescopolamina, tienen un dudoso efecto analgésico añadido en casos de espasmo de órgano o víscera hueca (uréter, vía biliar) y sí demostrados efectos secundarios (midriasis, íleo paralítico, estreñimiento, retención urinaria; y vía parenteral afectación SNC con alucinaciones y convulsiones). - Agentes tópicos: La lidocaína y la capsaicina han demostrado su uso en neuralgia post-herpética. Los AINE tópicos ligera mejoría en dolor crónico musculoesqulético, siendo la evidencia de su eficacia menor en el dolor agudo. - Bifosfonatos en tratamiento y prevención de fracturas osteoporóticas. - Radioterapia en dolor óseo tumoral. - Toxina botulínica: infiltración de dicha neurotoxina en neuralgia post-herpética grave no controlable con otros medios. - Terapias no farmacológicas: TENS, manipulación, cirugía (neuroablación), ultrasonidos, acupuntura, etc. 10

Gastroprotección con AINE Todos los AINE pueden causar gastroenteropatía. La toxicidad vía rectal y parenteral es similar a la vía oral. Nunca asociar dos AINE (salvo un AINE más AAS a dosis antiagregante). Indicaciones: - Antecedentes de úlcera péptica, reflujo gastroesofágico o dispepsia sintomática, hemorragia digestiva, obstrucción o perforación gastrointestinal. - Tratamiento concomitante con anticoagulantes, antiagregantes, corticoides o inhibidores de recaptación de la serotonina. Señalar que el efecto gastroerosivo de los corticoides es controvertido, no estando demostrado, por lo que salvo alto riesgo no está indicada la profilaxis. - Edad superior a 60 (65) años. - Tratamiento mantenido ( > 1 semana). - Cirugía o enfermedad severa concurrente. Profilaxis farmacológica: - Misoprostol (Cytotec ) a dosis de 200 mcg/6h es eficaz pero un tercio de los pacientes no lo tolera (diarrea, dolor abdominal, vómitos) y contraindicado en mujeres en edad fértil (abortivo). - Los inhibidores de la bomba de protones (IBH) son los fármacos de elección como omeprazol 20 mg/24h y, en menor medida, el acexamato de cinc (Copinal 300 mg/24h), son bien tolerados y previenen aunque no está demostrada su capacidad de prevenir complicaciones graves. El omeprazol parece que interfiere con el clopidogrel y el acenocumarol (Sintrom ), en esos casos, utilizar pantoprazol (20 mg diarios) o lansoprazol (15 mg diarios) aunque no hay suficiente evidencia. - Los anti-h 2 previenen sólo el daño duodenal pero no el gástrico (excepto algo la famotidina a dosis de 40 mg/12h). - El sucralfato y los antiácidos no son efectivos. AINE asociados a gastroprotectores: - La asociación de diclofenaco 50 mg con misoprostol 200 mcg (Artrotec, Normulen ) no es la deseada pues si la pauta es cada 8 horas en total se toman 600 mg de misoprostol cuando la dosis mínima eficaz es de 800 mcg diarios, por lo cual la gastroprotección es insuficiente (hay estudios a dosis menores pero no hay evidencia suficiente de eficacia). - Vimovo que asocia naproxeno 500 mg con esomeprazol 20 mg, en forma de comprimidos cada 12 horas no parece adecuado pues administra 40 mg diarios de esomeprazol (20 mg suficientes en prevención) y es algo más caro que por separado 85/67 céntimos/día), salvo que se usara esomeprazol 20 mg/12h (resultando en ese caso más barato que por separado: 85/112 céntimos diarios). Situaciones especiales a) Seguridad gastrointestinal: En pacientes con alto riesgo, evitar en la medida de lo posible el uso de AINE, y en caso necesario, se recomienda usar un inhibidor Cox-2 junto con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). En pacientes con riesgo gastrointestinal intermedio usar inhibidores Cox-2 solos o AINE tradicionales más IBP. En los de riesgo gastrointestinal bajo, los IBP se deben 11

individualizar, pudiendo utilizarse si el paciente presenta dispepsia asociada al AINE. En pacientes anticoagulados restringir el uso de AINE: en caso necesario inhibidores Cox-2 o diclofenaco con IBP. b) Seguridad cardiovascular: estimar el riesgo cardiovascular (tabla 6) de cada paciente, teniendo en cuenta que mayor duración del tratamiento y mayor dosis, el riesgo aumenta. Si el riesgo es alto, intentar evitarlo. Si riesgo intermedio, utilizar AINE a dosis bajas el menor tiempo posible. El naproxeno parece que posee el perfil cardiovascular menos perjudicial. En pacientes con insuficiencia cardiaca, edema o HTA no controlada se deberán restringir los AINE. Tabla 6. Factores de riesgo cardiovascular con el uso de AINE. Factores de riesgo: - Historia previa de eventos cardiovasculares. - Diabete mellitus - Tabaquismo - Hipertensión - Hipercolesterolemia / dislipemia Factores asociados o modificadores: - Sexo masculino - Edad mayor de 60 años - Lupus eritematoso sistémico activo - Artritis reumatoide activa c) Seguridad renal: en pacientes con riesgo renal o hepático (tabla 7): evitar su uso y si es necesario a la menor dosis posible. Tabla 7. Factores de riesgo renal y hepático con el uso de AINE. Riesgo renal: Insuficiencia renal Enfermedad arteriosclerótica renal Diabetes mellitus Deplección de volumen Edad superior a 60 años Uso concomitante de diuréticos Cirrosis hepática Riesgo hepático: Cirrosis hepática Alcoholismo Uso concomitante de fármacos hepatotóxicos d) En ancianos, el riesgo de toxicidad gastrointestinal es 5 veces mayor, debiendo asociarse el uso de protectores gástricos. No olvidar el riesgo cardiovascular, renal, insuficiencia cardiaca en cardiópatas, descompensación HTA, mayor riesgo interacciones medicamentosas (polimedicados), etc. 12

e) Miscelánea: - Extremar precauciones en el uso de AINE en pacientes asmáticos - Trastornos hematológicos (anemia, leucopenia, trombopenia). - Descritos casos de meningitis aséptica por AINE en pacientes con LES. - En embarazo restringir su uso: según FDA definidos como C aunque en el tercer trimestre están contraindicados (D) por asociarse a cierre prematuro del ductos arterioso, oligohidroamnios y anuria neonatal. Bibliografía - Loza E. AINE en la práctica clínica: lo que hay que saber. Inf Ter Sist Nac Salud 2011, 35 (3): 88-95. - Origüen J, Sánchez A. Dolor y sedonalgesia. En: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, 7ª edición. Hospital Universitario 12 de Octubre, 2012: 53-68. - Ruiz M. Manual práctico del dolor. Ed. Janssen, 2003. - Villa L. Medimecum 2014, guía terapéutica farmacológica. - Varios autores. Prevention of NSAID-induced gastrointestinal toxicity. Dynamed, julio 2014. - Feldman M. NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. Uptodate, julio 2014. - Feldman M. NSAIDs (including aspirin): Secundary prevention of gastroduodenal toxicity. Uptodate, julio 2014. - Varios autores. Opioids for chronic pain. Dynamed, julio 2014. - Rosenquist E. Overview of the treatment of chronic pain. Uptodate, julio 2014. - Tietze K. Pain control in the critically ill adult patient. Uptodate, julio 2014. - Arnold R, Childers J. Management of acute pain in the patient chronically using opioids. Uptodate, julio 2014. - Galicia-Castillo M, Weiner D. Treatment of persistent pain in older adults. Uptodate, julio 2014. - Portenoy R, Mehta Z, Ahmed E. Cancer pain management with opioids: optimizing analgesia. Uptodate, julio 2014. - Gálvez R, Ruiz S, Romero J. Propuesta de nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 2006; 6: 377-380. - Freynhagen R, Gesslinger G, Schug S. Opioids for chronic non-cancer pain. BMJ 2013; 346: 2937-2944. - Berland D, Rodgers P. Rational use of opioids for management of chronic nonterminal pain. Am Fam Physician 2012; 86: 253-258. - Blondell R, Azadfard M, Wisniewski M. Pharamacologic therapy for acute pain. Am Fam Physician 2013; 87: 766-772. - Swegle J, Logemannn C, Management of common opioid-induced adverse effects. Am Fam Physician 2006; 74: 1347-1354. Fecha de creación 26/07/2014 13