urol.colomb. Vol. XVII, No. 3: pp 43-48, 2008 Experiencia inicial en el manejo endoscópico del reflujo vésico ureteral Artículo Original Pérez Niño, Jaime F. (1) ; Llinás Lemus, Eduardo (2) ; Larios, Carlos (3) y Aparicio Schlessinger, Alejandro (4) Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio. jaime.perez@javeriana.edu.co (1) Profesor Ad Honorem Urología. Pontificia Universidad Javerian. Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio (2) Urólogo Hospital San José (3) Residente Urología. Pontificia Universidad javeriana (4) Resumen Objetivos: El tratamiento con inyección endoscópica del Reflujo Vesicoureteral RVU, tiene ventajas sobre la cirugía, por ser una técnica sencilla, poco invasiva con menores tazas de hospitalización y complicación. Queremos evaluar los resultados de nuestra experiencia inicial en el manejo con inyección endoscópica subureteral de Dextranomero de Acido Hialurónico (DAH). Para nuestro conocimiento este es el primer reporte en la literatura colombiana con el uso de esta sustancia. Material y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes a quienes se les practicó inyección endoscópica subureteral de DAH entre junio de 2006 y abril de 2008. Análisis de Resultados: Se encontraron 20 pacientes, para un total de uréteres inyectados de 26, derechos 58%, izquierdos 42%. 17 mujeres y tres hombres, rango de edad 1 a 15 años, con promedio de 6. El 54% de los meatos ureterales tenían morfología H3, el 19% H2 y el 15% H1. La distribución por grado de reflujo fue: 4% grado I, 15% grado II, 46% grado III, 23% grado IV y 12% grado V. Todos los procedimientos fueron realizados de manera ambulatoria. Se encontró resolución del reflujo en el 82% de los uréteres inyectados. Las únicas complicaciones encontradas fueron infección urinaria en 2 pacientes que corresponden al 10%. Conclusiones: La inyección endoscópica de DAH, parece ser un tratamiento eficaz en la resolución del RVU, con una baja tasa de complicaciones. Es necesario un seguimiento a largo plazo y continuar la observación con un mayor número de pacientes para confirmar los resultados preliminares. Palabras Clave: Reflujo vesico ureteral, pediatría, endoscopia, tratamiento, 43 Inicial experience with endoscopic treatment of vesicoureteral reflux Abstract Purpose: Endoscopic management of vesico-ureteral reflux has advantages over open surgery. It is a technically easy procedure that can be performed in the ambulatory setting and has a low complication rate. We want to evaluate the outcome of the first patients who underwent endoscopic subureteral in- Recibido: 29 de agosto de 2008 Aceptado: 17 de noviembre de 2008
Pérez, J.F. y cols. jection of dextranomer/hialuronic acid. To our knowledge this is the first paper published in the Colombian literature using DAH. Methods We performed a retrospective review of patients who were treated with subureteral injections of dextranomer/hialuronic acid between June 2006 and April 2008. Results: A total of 20 patients with 26 injected ureters were found. 58% were done in right ureters and 42% in the left. 17 were girls and 3 boys. Average age was 6 years (range 1-15). 54% of the ureteral meatus were H3, 19% H2, 15% H1. Reflux was Grade I in 4% of the patients, II in 15%; III in 46%; IV in 23% and grade V in 12%. All the procedures were ambulatory. 82% of ureters showed resolution of the reflux.10% had urinary tract infection during follow-up. Conclusions: The endoscopic injection of DAH appears as an effective treatment for vesico ureteral reflux with a low complications rate. Longer follow-up and a greater number of patients are necessary to confirm our preliminary results. Key words: Vesicoureteral Reflux, Children, Pediatrics, Endoscopy, Treatment. 44 Introducción El manejo del RVU viene teniendo importantes cambios en los últimos años. El discutido papel de los antibióticos profilácticos, el aumento en el número de pacientes sometidos a corrección endoscópica con inyección de diferentes substancias, el resurgimiento de las técnicas extravesicales, el reconocimiento de factores de riesgo para infección y el seguimiento con observación de un número mayor de pacientes, son algunos de estos. Con la disponibilidad en Colombia de Dextranomero de Acido Hialurónico, hemos podido iniciar este manejo en nuestros hospitales y queremos en este estudio mostrar nuestra experiencia preliminar. Indicaciones de corrección del reflujo 1. Daño renal progresivo. 2. Pobre crecimiento renal. 3. Edad del paciente y severidad del reflujo. 4. Infección durante la profilaxis. 5. Candidatos a trasplante renal. 6. Mala adherencia al tratamiento. 7. Alergias a antimicrobianos. 8. Solicitud de los padres. 9. Reflujo con baja probailidad de resolución: a. Alto grado en mayores de 1 año. b. Asociado a divertículos paraureterales. c. Duplicaciones. d. Reflujo sintomático en adolecentes. e. Falla en la resolución con el seguimiento. 10. Reflujos secundario: a. Vejiga neurogénica. b. Extrofia vesical. c. Valvas Sociedad Colombiana de Urología Materiales y Métodos Se realizo una revisión de las historias clínicas de los pacientes pediátricos a quienes se les practicó inyección endoscópica sub ureteral de Dextranomero de Acido Hialuronico para corrección de RVU, entre junio de 2006 y abril de 2008 en el Hospital San Ignacio la clínica Colsubsidio, y el Hospital San José en la ciudad de Bogotá. Estos procedimientos fueron realizados por 3 Urólogos dedicados al manejo la patología urológica infantil. La indicación quirúrgica en todos los casos estuvo de acuerdo con los protocolos de manejo del RVU en nuestras instituciones. Todos los pacientes tenían cistouretrografía radiológica o nuclear antes del procedimiento, así como ultrasonido de vías urinarias y gamagrafía renal con DMSA, además fueron evaluados por el servicio de nefrología pediátrica para seguimiento de nefropatía. Durante la cistoscopia intraoperatoria se clasificó la morfología uréteral de acuerdo a los criterios establecidos por Kirsch 9. Se les realizó inyección subureteral con técnica HIT o STING de Dextranomero de Acido Hialurónico (Urodex -Vurdex ), hasta obtener un habón de características adecuadas.
Experiencian Manejo Reflujo Vesical Se hizo seguimiento con uroanálisis y urocultivo en el primer mes postoperatorio, ultrasonido de vías urinarias y cistografía nuclear después del tercer mes postquirúrgico. Todos los resultados fueron consignados en formularios diseñados para esto. Resultados Se encontraron 20 pacientes, para un total de uréteres inyectados de 26, derechos 58%, izquierdos 42%. 17 mujeres y tres hombres, rango de edad 1 a 15 años, con promedio de 6. El 54% de los meatos ureterales tenían morfología H3, el 19% H2 y el 15% H1. La distribución por grado de reflujo fue: 4% grado I, 15% grado II, 46% grado III, 23% grado IV y 12% grado V. Foto 1. RVU Grado IV derecho 46% 4% 15% 23% 12% G1(n1) G2(n4) G3(n12) G4(n6) G5(n3) Figura 1. Porcentaje de distribución por grado de RVU Todos los procedimientos fueron realizados de manera ambulatoria. El volumen promedio de DAH inyectado fue de 1,1 ml (0,6 a 2). Se encontró resolución del reflujo en el 82% de los uréteres inyectados (14 de 17). Reflujo persistente en 3 uréteres: 1 GV, 1GIV, 1 GIII. En todos disminuyó el grado en la cistografía de control. En estos se reportó un inadecuado habón del meato al momento de la inyección. Las únicas complicaciones encontradas fueron infección urinaria en 2 pacientes que corresponden al 10%. Foto 2. Depósitos de DAH en eco de control 1 mes pop. Foto 3. Cistogamagrafía de control sin RVU 45
Pérez, J.F. y cols. 46 Sociedad Colombiana de Urología Foto 4. Depósitos de DAH 1 año post qx. Discusión La corrección de los factores de riesgo para infección urinaria, el seguimiento clínico con o sin profilaxis antibiótica, juegan cada vez un papel más relevante en el manejo de los niños con RVU. Sin embargo muchos pacientes aún tienen indicación de corrección quirúrgica ya que existe una baja probabilidad de resolución espontánea y un alto riesgo de deterioro renal. (tabla 1) 1 La distribución por grado de RVU en nuestra serie muestra como la mayoría de los pacientes inyectados tenían reflujo de alto grado, los de bajo grado fueron intervenidos por ser bilaterales. El manejo endoscópico del RVU fue descrito en 1981 Matouschek 2 y popularizado por O Donell con inyecciones de teflón obteniendo resultados aceptables 3. Posteriormente se han ensayado diferentes materiales con resultados variables y efectos secundarios que han proscrito muchos de estos agentes. El uso del teflón tiene como inconveniente la migración de sus partículas y aunque ha demostrado eficacia no es ampliamente utilizado 4, la silicona tiene gran potencial inflamatorio y la inyección colágeno bovino tiene alta probabilidad de recurrencia del reflujo. En la actualidad el agente más utilizado es el DAH (Deflux -Vurdex ) aprobado por la FDA en 2001, consiste en microesferas que por su tamaño no pueden migrar pero producen el efecto de soporte esperado en la pared vesical 5. Otro punto a favor en el uso de DAH es que no requiere realizar pruebas de hipersensibilidad cutánea a diferencia de otros productos. La taza de cura para una sola inyección se encuentra entre el 69% y el 86% 6,7, en nuestro estudio encontramos una tasa de resolución del 82%, acorde con lo reportado en la literatura y con mínimas complicaciones. El tratamiento con inyección endoscópica tiene ventajas sobre la cirugía, por ser una técnica sencilla, poco invasiva, ambulatoria y con pocas complicaciones. Al igual que con los procedimientos abiertos puede no corregir completamente el reflujo pero si disminuir el grado y también puede desenmascarar o producir reflujo contralateral. En nuestra serie todos los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria y no se observo reflujo contralateral en la cistografía de control. En aquellos en los que no se logró resolución hubo disminución en el grado. Existen varias técnicas de inyección, la recomendación actual es realizar inicialmente una hidrodistensión del meato y clasificar su morfología H1-H2-H3 según lo descrito por Kirsch ya que se ha visto una relación entre esta clasificación y la probabilidad de corrección. Más del 70% de los uréteres en nuestro estudio tuvieron morfología H2 y H3, lo que se correlaciona con el grado del RVU. La inyección se hace, ya sea con la técnica clásica descrita por O Donell llamada STING (subureteric transurethral injection) en la que se coloca el agente debajo del meato ureteral creando un habón con imagen de volcán al elevar la mucosa 2, o STING modificada también llamada HIT (hydrodistentionimplantation technique) en la que se inyecta el agente durante la hidrodistensión del meato introduciendo la aguja en la submucosa del túnel ureteral buscando mejorar la coaptación de la luz 9. También se ha descrito la combinación de ambas técnicas buscando mejorar las tazas de éxito. En nuestros pacientes utilizamos esta combinación en los casos en los que no se observó una adecuada formación del habón al inyectar con técnica de HIT o STING.
Experiencian Manejo Reflujo Vesical Conclusiones La inyección endoscópica de Dextranomero de Acido Hialuronico, parece ser un tratamiento sencillo y eficaz en la resolución o atenuación del reflujo vesico uréteral, con una baja tasa de complicaciones y mínima morbilidad. Es necesario un seguimiento a largo plazo y continuar la observación con un mayor número de pacientes para confirmar los resultados preliminares. Referencias 1 Godbole Prasad P., Pediatric Endourology Techniques Ed. Springer 2007 2 Matouschek E. Treatment of vesicorenal reflux by transurethral teflon-injection (author s transl). Urologe A. 1981;20(5):263 264. 3 O Donnell B, Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. Br Med J (Clin Res Ed). 1984; 289(6436) 4 Aaronson IA, Rames RA, Green WB, et al: Endoscopic treatment of reflux: migration of Teflon to the lungs and brain. Eur Urol 23: 394 399, 1993. 5 Stenberg AM, Sundin A, Larsson BS, et al: Lack of distant migration after injection of a 125iodine labeled dextranomer based implant into the rabbit bladder. J Urol 158: 1937 1941, 1997. 6 Oswald J, Riccabona M, Lusuardi L, et al: Prospective comparison and 1 year follow up of a single endoscopicsubureteral polydimethylsiloxane versus dextranomer/ hyaluronic acid copolymer injection for treatment of vesicoureteral reflux in children. Urology 60: 894 897, 2002. 7 Michael T. Lavelle, et al: Subureteral injection of Deflux for correction o reflux: analysis of factors predicting success. Urology 65: 564 567, 2005. 8 Puri P, Chertin B, Velayudham M, Dass l, and Colhoun E. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic Acid copolymer: preliminary results. J Urol. 2003;170(4 Pt 2):1541-1544; discussion 1544. 9 Kirsch AJ, Perez-Brayfield M, Smith EA, et al. The modified STING procedure to correct vesicoureteral reflux: improved results with submucosal implantation within the intramural ureter. J Urol 2004; 171: 2413-6. 47