CITOCINAS COMO AYUDA DIAGNOSTICA EN ABORTO ESPONTANEO RECURRENTE DE CAUSA INMUNOLOGICA YOLIMA IBETH GALEANO SANCHEZ

CITOCINAS COMO AYUDA DIAGNOSTICA EN ABORTO ESPONTANEO RECURRENTE DE CAUSA INMUNOLOGICA YOLIMA IBETH GALEANO SANCHEZ PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS ESPECIALIZACION EN INMUNOLOGIA CLINICA BOGOTA 2005 1

CITOCINAS COMO AYUDA DIAGNOSTICA EN ABORTO ESPONTANEO RECURRENTE DE CAUSA INMUNOLOGICA YOLIMA IBETH GALEANO SANCHEZ MONOGRAFIA DIRECTOR: ELSA CRISTINA GOMEZ S. BACTERIOLOGA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS ESPECIALIZACION EN INMUNOLOGIA CLINICA BOGOTA 2005 2

Firma de aceptación: Bogotá 11 de Noviembre 2005 3

DEDICATORIA A Dios por ayudarme en cada momento de mi existencia y por permitirme alcanzar una nueva meta. A mis padres por su comprensión e incansable dedicación, esfuerzo y tolerancia para el éxito de una etapa más de mi vida A mi esposo y mi hijo por su comprensión y por ser el soporte de un triunfo más en mi vida. 4

AGRADECIMIENTOS A medida que se fue elaborando el presente trabajo, surgieron innumerables inquietudes, dudas y satisfacciones, cada una de ellas con diferente grado de importancia, por eso de manera muy especial un sincero agradecimiento a ELSA CRISTINA GOMEZ por su orientación, objetividad, por sus valiosos aportes, por su tiempo y por la confianza depositada. 5

CONTENIDO Pág. INTRODUCCION 10 1. RESUMEN 12 2 PROBLEMA 13 3 JUSTIFICACION 14 4 OBJETIVOS 15 4.1 OBJETIVO GENERAL 15 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 15 5 MARCO TEORICO 16 5.1 GENERALIDADES 16 5.1.1 Respuesta inmune y células CD4+ 16 5.1.2 Células Presentadoras de Antígeno 17 5.2 CITOCINAS 19 5.2.1 Historia de las citocinas 19 5.2.2 Citocinas involucradas en la polarizaciòn de la respuesta del 20 linfocito CD4+ 5.2.3 Patron de citocinas Th1 y Th2 22 5.3 ABORT0 RECURRENTE 23 5.4 INMUNOLOGÌA EN EL EMBARAZO 25 5.4.1 Mecanismo de inmunoregulación durante el embarazo 25 5.4.2 Células inmunes 25 5.4.3 Interacción entre el feto y la madre 26 5.4.4 Paradigma Th1-Th2 en el embarazo 27 5.4.5 Citocinas pro inflamatorias 36 5.4.6 Producción de citocinas en la decidua 37 5.4.7 Polimorfismo del gen de las citocinas 37 5.4.8 Otras citocinas 38 5.5 MOLECULAS CMH 38 5.5.1 Expresión de HLA en células del trofoblasto 39 5.6 POSIBLES MECANISMOS EN EL FRACASO DEL 40 6

EMBARAZO 5.6.1 Activación de células Natural Killer 40 5.6.2 Efecto directo de las citocinas en el crecimiento y función 41 celular del trofoblasto 5.6.3 La activación de eventos trombòticos 42 5.7 FALLA EN LA IMPLANTACIÓN Y AUMENTO DE Th1 42 5.8 DIAGNOSTICO DE CITOCINAS 43 6 CONCLUSIONES 45 7 RECOMENDACIONES 46 BIBLIOGRAFIA 47 7

LISTA DE FIGURAS pág. Figura 1a Concentración de citocinas Th2 producida por estimulación de células mononucleares de sangre periférica a las 24 horas de cultivo 30 Figura 1b Concentración de citocinas Th2 producida por estimulación de células mononucleares de sangre periférica a las 96 horas de cultivo. 31 Figura 1c Concentración de citocinas Th1 producida por estimulación de células mononucleares de sangre periférica a las 24 horas de cultivo. 31 Figura 1d Concentración de citocinas Th1 producida por estimulación de células mononucleares de sangre periférica a las 96 horas de cultivo 32 8

LISTA DE TABLAS Tabla No.1 Tabla No.2 pág. Proporción de citocinas Th1:Th2 producidas por células mononucleares de sangre periférica estimuladas con mitògenos 33 Proporción de citocina Th1:Th2 en el primer trimestre de embarazo normal y en mujeres con aborto recurrente inexplicable 34 9

INTRODUCCION El aborto espontáneo es la complicación más común del embarazo. Los abortos espontáneos recurrente ( AER ) se definen como la perdida de tres o mas embarazos antes de la semana 20 de gestación y ocurre en 3 de 1000 mujeres con embarazo. La etiología de abortos espontáneos recurrentes puede ser debida a anormalidades genéticas, anatómicas, endocrinas e inmunológicas. (Catarina, 2001) Recientes estudios han demostrado que factores inmunológicos juegan un papel importante en el establecimiento de un embarazo exitoso. Se piensa que la inmunología de la reproducción esta activa durante el reconocimiento del embarazo por el sistema inmune materno, que permite una respuesta celular, de anticuerpos o citocinas que protegen el autoinjerto fetal (Prigoshin,2004) Existen muchas evidencias que las citocinas son un importante mediador bidireccional entre el sistema inmune materno y el sistema reproductivo durante el embarazo, las citocinas pueden facilitar o impedir el establecimiento y mantenimiento del embarazo normal por modulación del sistema inmune. (Makhseed, 2000) (Prigoshin,2004) El estudio de las citocinas en la interfase materno fetal muestran que citocinas pro inflamatorias Th1 pueden ser perjudiciales para el embarazo, mientras que citocinas Th2 parecen ser beneficiosas frente a la protección del feto, (Prigoshin, 2004) en esta revisión se busca conocer cuales citocinas están implicadas en la perdida del embarazo y su ayuda diagnóstica EL inmunoensayo enzimático (ELISA) de captura, ha sido utilizado para la detección de citocinas en suero, sugiriendo la estandarización en cada 10

laboratorio con el uso de estándares de concentraciones conocidas, de manera que cada investigador puede determinar los valores normales en la población escogida y en la muestra biológica utilizada, en este caso el suero. Las citocinas que se encuentran principalmente alteradas en AER, son el INFγ, FNT α, IL-2, IL-4, IL-6 e IL-10. Sería entonces de gran importancia comparar los perfiles de citocinas Th1 y Th2, en grupos de personas con embarazo normal y abortadoras recurrentes. 11

1. RESUMEN El aborto recurrente es definido como la pérdida de tres o más embarazos consecutivos durante el primer trimestre de embarazo, se ha sugerido que la pérdida repetida del embarazo es multifactorial, y puede dividirse en causas embriológicas ( debido principalmente a un cariotipo embrionario anormal) causas maternas, que afectan el endometrio y/o desarrollo de la placenta, causa hormonales y en la mayoría de casos a causas desconocidas. Se ha sugerido que esta proporción de pérdidas del embarazo pueden ser debidas a causas inmunes. Para determinar esta causa se han realizado estudios en mujeres no embarazadas, en mujeres con embarazo normal y mujeres con abortos recurrentes para determinar la si la causa podría ser debido a alteraciones en la producción de citocinas La supervivencia del feto parece depender significativamente de la modulación de la respuesta inmune para evitar que ocúrrale rechazo, si se tienen en cuenta que una apropiada reacción inmune puede también afectar el desarrollo de el limite fetoplacental. Previamente ha sido demostrado que la producción de un perfil de citocinas Th1 esta relacionado con pérdida del embarazo y las citocinas Th2, están asociadas con el desarrollo de un embarazo normal, determinando así que la producción de citocinas durante el embarazo pueden predecir el éxito o la perdida del embarazo. 12

2. PROBLEMA El embarazo ha sido referido como el único alotransplante natural. En las placentas de mamíferos, el embarazo involucra la asociación estrecha de tejidos desde dos individuos genéticamente diferentes, madre y feto. ( Kelvin, 2000) El aborto ha sido descrito como la complicación más común que afecta el embarazo. Ha sido estimado que cerca del 60% de todas las concepciones fallan y un 15% de ellas fallan antes de la semana doce ( Kelvin, 2000; Hayakawa, 2000) Es reconocido que la modulación del sistema inmune materno es requerido para establecer y mantener el embarazo.( Hayakawa, 2000) Existen estudios que han sugerido que durante el embarazo normal la respuesta inmune materna se polariza de una respuesta Th1 a una respuesta Th2; por lo tanto un aumento en la respuesta Th1 es asociada con la pérdida del embarazo por causa inmunológica. (Hayakawa, 2000) 13

3. JUSTIFICACION El sistema inmune materno presenta ciertos mecanismos para mantener la tolerancia materna frente al feto, y así permitir el desarrollo normal del embarazo. Uno de los mecanismos es el predominio de una respuesta humoral y no celular. ( Hayakawa, 2000; Bulla, 2004) Los linfocitos T CD4 + se subdividen en dos clases, linfocitos T ayudadores (Th1 y Th2), basados en la secreción de citocinas. Las células Th1 producen interleucina 2 (IL-2) Interferón gama ( IFN- γ), factor de necrosis tumoral (TNF) y linfoquinas que inducen una citotoxicidad severa y una reacción inflamatoria (Hayakawa, 2000) Las células Th2 secretan IL-4, IL-5, IL-6, e Il10 y promueven la `producción de anticuerpos por los linfocitos B. ( Hayakawa, 2000) Se ha propuesto que un embarazo normal de mamíferos es considerado un fenómeno dominante por Th2, que entre otras cosas fomenta la vascularización uterina y el apropiado flujo sanguíneo para una adecuada función placentaria, mientras que la respuesta Th1 es considerada que produce una reacción de rechazo contra el aloinjerto ( Kelvin, 2000) Teniendo en cuenta la asociación de aumento en la respuesta Th1 y la pérdida del embarazo por causa inmunológica, en esta revisión se pretende determinar cuales son las citocinas mas involucradas que promueven abortos espontáneos y su posible ayuda diagnóstica. ( Kelvin, 2000) 14

4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL Determinar cuales son las citocinas que se aumentan en mujeres con aborto espontáneo recurrente de causa inmunológica y su utilización como ayuda diagnóstica 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS - Conocer el perfil de citocinas producido en mujeres con embarazo normal y mujeres con abortos espontáneos recurrentes - Conocer cuales son las citocinas aumentadas en abortos recurrentes, el método de detección y su aplicación clínica. 15

5. MARCO TEORICO 5.1 GENERALIDADES El sistema inmune es altamente complejo y ha evolucionado para proteger al huésped contra muchas formas de enfermedad por medio de una respuesta protectora apropiada que limita el daño potencial hacia el huésped. La teoría del reconocimiento de lo propio y lo extraño ha sido modificada ya que el rechazo a transplantes de órganos ataca la hipótesis de lo propio, esta teoría en su forma más simple no explica el fenómeno de rechazo de un transplante natural como es el caso del embarazo, esta teoría llego a tener algunas modificaciones que requerían la explicación de la falla del embarazo o rechazo inmunológico dirigido contra el feto que expresa los genes paternos que llegan a ser extraños para la madre. ( Entrican, E., 2002). Varias posibles aclaraciones fueron propuestas: un privilegio inmunológico en el útero, inmadurez antigénica del feto, inmunosupresiòn materna durante el embarazo, diversidad genética de la población, estas también han sido reevaluados entre el contexto de el modelo de lo propio que se amplia con el conocimiento sobre las citocinas, actividad de las células natural killer (NK) y los mecanismos de tolerancia periférica de células T (Entrican, E., 2002) 5.1.1 Respuesta inmune y células CD4+ En la repuesta inmune participan gran variedad de células y componentes del sistema inmune. En la respuesta inmune adaptativa los linfocitos CD4 + son críticos para determinar el tipo de respuesta que se genera. (Rugeles, 2004) Estudios realizados en modelos murinos han identificado distintos subgrupos de clonas de linfocitos T CD4 +, con respuestas funcionales diferentes y un perfil particular de producción de citocinas. Estas clonas representan las 16

células efectoras terminales diferenciadas conocidas como células Th1 Y Th2, durante la respuesta a un tipo particular de antígeno se inicia una serie de eventos que conducen a la polarización de la respuesta, hacia un patrón de respuesta tipo Th1 o Th2, lo cual dependerá de la vía de ingreso y localización de dicho antìgeno. (Rugeles, 2004) Estudios realizados para determinar el mecanismo de inducción de un patrón Th1 o Th2 son contradictorios, algunos sugieren que dosis altas de Ag favorecen respuestas Th2, mientras que dosis bajas favorecen una respuesta Th1. Otros estudios encontraron que la diferencia podría radicarse en el tipo de Ag, la mayoría de reportes en los cuales dosis bajas de Ag inducen una respuesta Th1 utiliza Ag particulados como inmunògeno, mientras que bajas dosis de proteínas solubles parecen inducir una respuesta Th2 (Rugeles, 2004) El TCR reconoce péptidos unidos al Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH), lo cual desencadena una serie de eventos de señalización intracelular, entre ellos la fosforilación de diferentes proteínas que conllevan a la proliferación celular y a la generación de células efectoras, la afinidad con que un péptido se une a la molécula del CMH tiene influencia sobre la calidad y cantidad de señal que recibe un linfocito T por su TCR y que, dependiendo de la naturaleza de esta señal se genera un patrón Th1 o Th2 (Rugeles, 2004) Para que el LT se active de forma optima en respuesta a un Ag, el reconocimiento de complejos CMH/péptido por el TCR debe estar acompañado por una segunda señal. Esta señal proporcionada por las moléculas coestimuladoras, presentes en la célula presentadora de antìgenos (CPA), son indispensables para aumentar la fuerza de la señal, entre estas moléculas están: CD80, CD86, CD28, CTLA4,ICOS,OX40L, OX40, LFA-1, ICAM (Rugeles, 2004) 5.1.2 Células presentadoras de antígeno (CPA) Las CPA son indispensables para la activación del LT; proporcionan la primera señal de 17

activación por medio del CMH-péptido y la segunda señal gracias a las moléculas coestimuladoras. Adicionalmente se ha encontrado que dependiendo del tipo de CPA que activa al LT CD4 +, ocurre la diferenciación de la respuesta de estas células hacia un patrón Th1 o Th2 (Rugeles, 2004) Células dendríticas Las células dendríticas (CD) son consideradas las CPA más eficientes y por lo tanto constituyen las principales centinelas del sistema inmune. Se pueden diferenciar dos tipos de precursores de CD en circulación: células dendríticas mieloides (CDM) y células dendríticas plasmocitoides (CDP), también conocidas como CD1 y CD2 respectivamente. Estos dos tipos de CD, parecen ejercer diversas formas de control que influyen en la diferenciación del LT CD4 +. Inicialmente estudios in vitro sugirieron que los LT CD4 + vírgenes al interactuar con las CDM secretan grandes cantidades de IFNγ y bajos niveles de IL4, IL5 e IL 10; en contraste los LT CD4 + al interactuar con CDP secretan bajas cantidades de IFNγ y grandes cantidades de IL4, IL5 e IL 10; si embargo, la asociación de CD1 con patrón Th1 y de CD2 con patrón Th2 no ha sido consistente en todos los estudios realizados. (Rugeles, 2004) El hecho de que el mismo linaje de CD tenga la capacidad de polarizar la respuesta sea hacia un patrón Th1 o Th2 permite que se induzca la respuesta adecuada de acuerdo a las circunstancias en que se haya desarrollado el proceso de activación del LT. Evidencia reciente señala que el grado de maduración y de activación de la célula CD y la naturaleza de la señal que indujo su maduración es fundamental en el papel que estas células pueden tener en el proceso de diferenciación de los LT. Las células CD inmaduras, en particular las CD1, secretan grandes cantidades de IL12, citoquina que induce el desarrollo de células Th1. la maduración de estas células se caracteriza por una perdida gradual en la capacidad de producir esta citoquina lo que favorecería el desarrollo del patrón Th2, esto claramente indica que las CD pueden tener un efecto o fusión diferente en el proceso de especialización de la respuesta inmune dependiendo de su estado de maduración. (Rugeles, 2004) 18

Linfocitos B Los LB, aunque de una manera menos eficiente, tienen la capacidad de presentar Ag a los LT. Diferentes estudios han mostrado que la inmunización con Ag proteicos en ausencia de LB, induce la activación de células Th1. Consistente con estos resultados, estudios in Vitro han mostrado que las clonas Th2 son estimuladas por los LB, mientras que las clones Th1 son activadas óptimamente por macrófagos (Rugeles, 2004 5.2 CITOCINAS 5.2.1 Historia de las citocinas La idea de que factores celulares pueden controlar actividades biológicas fue sugerida, en principio, por los experimentos de Rich y Levis en 1932, en los años 60, la demostración de que factores celulares solubles, generados in Vitro en el medio de cultivo de linfocitos sensibilizados incubados con antìgeno, eran mitogénicos para los linfocitos y podían causar la inhibición de la migración de los macrófagos, sugirió que determinados mediadores moleculares estaban involucrados en la respuesta celular inmune. En la década de los 70, apareció el termino linfocina, para describir un largo número de actividades biológicas producidas por el medio de cultivo de linfocitos. El desarrollo de los avances técnicos de los 80, permitió la caracterización bioquímica de estos factores. (Rugeles, 2004) Si bien las células T y los macrófagos son los productores más importantes, parece evidente que otras células también pueden producirlas, por ello el término linfocina fue ampliado al de citocina. Además las citocinas no son solo importantes en la respuesta inmune, sino también en otros procesos fisiológicos incluyendo la reproducción. (Rugeles, 2004) 19

5.2.2 Citocinas involucradas en la polarización de la respuesta del linfocito CD4+ Se considera el microambiente de citocinas como el principal factor inductor de la polarizaciòn de la respuesta de LT CD4+. Inicialmente se identificaron las citocinas IFNγ e IL-12 como las principales inductoras de Th1, mientras que el perfil Th2 es inducido por la I-L4. sin embargo, evidencia reciente sugiere que otras citocinas como la IL-18, IL-23 y la IL-27 determinan de manera importante el desarrollo del patrón Th1. Estudios in Vitro e in vivo han demostrado que el tiempo que transcurre entre la activación y la diferenciación de las clonas Th0 en alguno de los fenotipos efectores es muy corto, por tanto para que las citocinas tengan influencia en el desarrollo de un fenotipo particular de respuesta inmune se requiere que estas moléculas estén presentes durante el proceso de presentación antigénica a los LT. (Rugeles, 2004) IL12 es una citoquina inmunoreguladora, producida principalmente por monocitos, macrófagos y CD, cuya expresión depende de factores como el factor de respuesta al interferón 1 (IRF-1), al igual que de otros miembros de esta familia de factores de transcripción. (Rugeles, 2004) Estudios iniciales que examinaban la influencia de las citocinas en la diferenciación de la respuesta de LT CD4+ resaltaron la importancia de la IL-12 en el desarrollo de clonas Th1, sin embargo, existe evidencia tanto in Vitro como in vivo que muestran el desarrollo de clonas Th1, aun en ausencia de IL- 12. se ha propuesto que la IL-12 puede no ser requisito indispensable para iniciar el proceso de diferenciación de clonas Th1. (Rugeles, 2004) IFN-γ es una citoquina pleiotrópica que juega un papel esencial tanto en la respuesta inmune innata como en la adquirida. Las células NK, NKT, LT CD8+ son las principales fuentes de esta citocina, aunque otras células como macrófagos, LB e inclusive LT vírgenes pueden llegar a ser fuente importante en ciertos procesos infecciosos. El papel esencial de esta citocina es la 20

activación de macrófagos: aumenta su capacidad de fagocitar, regula positivamente la expresión del CMH clase I y II, aumenta la producción de IL-12 (Rugeles, 2004) IL-18 es una citocina que es miembro de la familia de IL-1 y es producida principalmente por macrófagos y CD. Esta citocina no es esencial para el proceso de diferenciación Th1 pero si tiene un efecto en el desarrollo de células efectoras Th1 ya que optimiza la producción de IFN-γ, favoreciendo las respuestas inflamatorias. (Rugeles, 2004) IL-23 es secretada principalmente por CD activadas y tiene funciones muy similares a la IL-12. Esta citocina no esta involucrada en el proceso inicial de diferenciación de clonas Th1 pero si participa en mantener la producción de IFN-γ en las etapas posteriores al desarrollo del LT (Rugeles, 2004) IL-27. Esta citocina es producida principalmente por células como monocitos, macrófagos y CD, comparte varias características de la IL-12 y la IL-18. induce la diferenciación y proliferación de células efectoras Th1 al actuar sinergicamente con la IL-12 para potenciar la producción de IFN-γ, (Rugeles, 2004) IL-4 es producida por las células NKT, basófilos y mastocitos, durante la fase temprana de la respuesta inmune y por células Th2 diferenciadas, es una citocina clave en el proceso de diferenciación de células Th2. (Rugeles, 2004) IL-10 es sintetizada principalmente por macrófagos y su función primordial es regular negativamente la función de estas células fagocíticas; durante la respuesta inmune, la IL-10 actúa como regulador negativo, permitiendo que una vez se haya erradicado el Ag, las células del sistema inmune vuelvan a un estado de reposo. La regulación negativa ocurre mediante la inhibición de la producción de citocinas por parte del macrófago, particularmente de IL-12, TNF-α e IFN-γ, lo cual conduce a que se inhiba la expresión de moléculas 21

coestimuladoras y del CMH. Por esta razón aunque se ha reportado que esta citocina promueve el desarrollo de un patrón Th2, su papel parece estar mas dirigido a suprimir el desarrollo de clonas Th1. (Rugeles, 2004) 5.2.3 Patrón de citocinas Th1 y Th2 Las citocinas han sido divididas según la familia inmune de células que las origina y en los efectos que ellas provocan, los linfocitos T CD4+ CD3+ o células T-ayudadoras son las principales células inmunes productoras de citocinas y se subdividen en poblaciones T-ayudadoras 1 (Th1) y células T ayudadoras 2 (Th2) según el perfil de citocinas producido. Las células Th2 selectivamente producen IL-4, IL- 5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13, estas están involucradas en el desarrollo de inmunidad humoral contra patógenos extracelulares pero pueden inhibir varias funciones de células fagocíticas. (Ho, 2001 Rezaei, 2002 Laird 2003 Kwak, 2003) En contraste las células Th1 producen interferón -γ ( IFNγ ), interleukina 2 ( IL-2 ) y factor de necrosis tumoral- β ( TNF β), (, Rezaei, 2002, Laird 2003), en otros estudios se ha encontrado factor de necrosis tumoral α ( TNFα),.(Kwak, 2003) estas citocinas están involucradas en la respuesta inmune mediada por células ((Ho, 2001,, Rezaei, 2002, Laird, 2003) Las células T ayudadoras 0 (Th0); son las células precursoras y pueden convertirse a células Th1 o Th2 y producen citocinas como el factor de necrosis tumoral α (TNF α) y factor estimulante de colonias monocìtico granulocìtico (GM-CSF) ( Laird, 2003) Una familia extensa de citocinas son pro-inflamatorias, como la IL-1, TNFα, IL- 6 y el factor inhibitorio de leucemia (LIF); éstos son producidas por los macrófagos y están envueltos en los eventos de inflamación asociados con el daño y reparación de los tejidos. Se conoce que estas citocinas también son producidas por otras células diferentes al sistema inmune como son células del epitelio, células del estroma del endometrio, células de la decidua y células 22

del citotrofoblasto de la placenta y esto es importante porque las citocinas tienen un papel potencial en el fracaso de la reproducción, como las células T-ayudadoras son una población pequeña de células dentro del endometrio secretor y en el tejido de la placenta durante el primer trimestre de embarazo, no pueden ser la fuente principal de citocinas presentes en la unión feto placenta. ( Laird, 2003) 5.3 ABORT0 RECURRENTE El aborto recurrente es definido como la pérdida de tres o más embarazos consecutivos durante el primer trimestre de embarazo, antes de la semana 20 de gestación, este afecta aproximadamente 2% de la población, en edad reproductiva (Regan, 2000, Rezaei, 2002, Kwak, 2003)). Algunos estudios incluyen a las mujeres con sólo dos abortos. ( Li, 2002) El aborto espontáneo es la causa más común de falla en el embarazo y corresponde a un 20% de los abortos detectados. El riesgo de un siguiente aborto después de una pérdida espontánea es cerca del 24% y del 26% después de 2 abortos y del 32% después de 3 perdidas consecutivas. Las mujeres que han tenido 3 abortos espontáneos consecutivos, tienen un 68% de probabilidades de tener un embarazo exitoso según el estudio realizado en el 2001 por Makhseed. (Makhseed, 2001) La causa de pérdida repetida del embarazo es multifactorial, y puede dividirse en causas embriológicas ( debido principalmente a un cariotipo embrionario anormal) causas maternas, que afectan el endometrio y/o desarrollo de la placenta (Aplin, 2000) y causa hormonales aunque mas del 60% de los casos son de causa desconocida. (Kwak, 2003) Las causas por defectos maternos incluyen problemas de coagulación, enfermedades autoinmunes, desordenes endocrino y endometriales (Regan, 2000).La etiología del aborto recurrente es en el 50% de los casos 23

desconocida, pero se ha postulado que esta proporción de pérdidas del embarazo pueden ser debidas a causas inmunes. Es probable que exista más de una causa inmunitaria que pueda influir en una respuesta del sistema inmune de la madre, o el reconocimiento de los antìgenos paternos. El principal problema es entonces entender la etiología de los mecanismos por los cuales el feto es protegido por el sistema inmune materno durante el embarazo normal. ( Laird, 2003) Existe evidencia considerable de la presencia de un sistema inmunológico especializado dentro de la placenta (la decidua) que se sugiere tiene un papel muy importante en este proceso (Laird,2003) Varias anormalidades inmunológicas han sido reportadas en mujeres con abortos espontáneos recurrentes de etiología conocida como anormalidades autoinmunes, tales como anticuerpos antifosfolípido positivo, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-tiroglobulina y anticuerpos antimicrosomales. (Kwak,. 2003) Se han propuesto algunos modelos para el estudio de abortos recurrente ocurridos muy a menudo durante el primer trimestre, antes de la semana 13 de embarazo, cuando tiene lugar la formación de la placenta, y ha ocurrido perdida del embarazo (Laird, 2003) Obtener tejido de la placenta en este momento en el embarazo humano normal no es posible, y por consiguiente los mecanismos de desarrollo anormal del embarazo son difíciles de estudiar, por esto se han adoptado varios acercamientos alternativos para estudiar el papel de las células inmunes y las moléculas en la etiología del aborto recurrente. Éstos incluyen el análisis de poblaciones celulares inmunes y citocinas en: La sangre periférica de mujeres que han sufrido abortos recurrentes, mujeres en el momento del aborto y mujeres fértiles antes del embarazo ( Raghupathy, 2000, Laird 2003) 24

Tejido endometrial obtenido de mujeres con abortos recurrentes y mujeres fértiles normales durante el periodo de peri-implantación y en el estado de no embarazada (Lim, 2000; Von, 2000, Laird 2003) Tejido placentario obtenido en el momento del aborto de mujeres con historia de abortos recurrentes, de mujeres con aborto espontáneo, mujeres que llevan a termino el embarazo y mujeres que piden la terminación del embarazo normal (Lim, 2000; Von, 2000, Laird 2003) 5.4 INMUNOLOGIA EN EL EMBARAZO 5.4.1 Mecanismo de inmunoregulación durante el embarazo Dentro del contexto de lo propio se han planteado diversas teorías, que apoyan el éxito del embarazo: un privilegio inmunológico en el útero, inmadurez antigénica del feto, inmunosupresiòn materna durante el embarazo, diversidad genética de la población; esta aceptación o rechazo del feto se amplia con el conocimiento sobre las citocinas, actividad de las células natural killer (NK) y los mecanismos de tolerancia periférica de células T (Entrican, E., 2002) 5.4.2 Células inmunes La distribución de células inmunes y la producción de citocinas durante el embarazo pueden predecir el éxito o la perdida del embarazo ( Rezaei, 2002).Se ha estudiado la población de leucocitos en la decidua humana y el endometrio, y se ha encontrado que es diferente a la sangre periférica, aunque no existe una diferencia particular entre los linfocitos B, (Laird, 2003) La población consiste en tres tipos celulares, las células T, macrófagos y células natural killer (NK), (.Makhseed, 2001; Rezaei, 2002; Laird 2003;) Estas células NK difieren de la mayoría de células natural killer encontradas en sangre periférica ya que la mayoría expresan CD56 y CD38 (conocidas como células natural killer de útero: unk) pero no expresan los marcadores clásicos de célula T o célula natural killer CD3, CD4, CD8, CD16 Y CD57; se puede 25

encontrar una pequeña proporción de células unk que son similares a las NK de periferia porque tiene una mínima expresión de CD56 ( Laird, 2003) El número y proporción de cada tipo celular varían a través del ciclo menstrual y en el inicio del embarazo. Las células T constituyen aproximadamente el 45% de los leucocitos en el endometrio y aunque sus números absolutos permanecen constantes a lo largo del ciclo y al inicio del embarazo, el número relativo y la proporción de células unt aumenta. Los Macrófagos representan aproximadamente el 15 ± 20% de leucocitos del endometrio y se aumentan ligeramente durante la fase secretora del ciclo y al inicio del embarazo, constituyendo el 20% de los leucocitos en la placenta al inicio del embarazo. (Laird, 2003) El número de células unk CD56 + muestran el cambio más grande dependiente del ciclo menstrual, durante la fase proliferativa del ciclo, el número es aproximadamente igual al de las células T, pero en la fase secretora comprende el 70% de los leucocitos del endometrio y su número aumenta más durante el inicio del embarazo (Laird, 2003 ) 5.4.3 Interacción entre el feto y la madre En mamíferos la interacción inmunológica entre el embrión y su madre es considerada un aloinjerto exitoso. La comunicación entre el limite fetoplacenta y el sistema inmune materno es esencial para el éxito del embarazo. La supervivencia del feto parece depender significativamente de la modulación de la respuesta inmune para evitar que ocúrrale rechazo, teniendo en cuenta que una apropiada reacción inmune puede también afectar el desarrollo de el limite fetoplacenta. Esto se puede observar en la respuesta de los LT citotóxicos, su actividad es muy importante en el rechazo al aloinjerto, y permite la activación de la inmunidad mediada por células y la producción de citocinas Th1. ( Ho, 2001) Estudios han demostrado que los linfocitos maternos en la interfase fetomaterna son activados y producen varias citocinas. De esas citocinas la IL- 26

4 e IL-10 producidas por las células Th2 ayudan a mantener el embarazo, mientras que citocinas Th1 como el FNT-α y IFN-γ y la IL-2 son perjudiciales para el desarrollo fetal y causan falla en la reproducción en ratones y humanos (Ho, 2001) La unión feto-placenta trae como consecuencia que el sistema inmune materno en el embarazo sea fortalecido por una respuesta de tipo Th2 con una disminución de la respuesta inmune celular Th1.Se ha observado que las células T CD56+ CD3+, secretan IL-4, una condición dominante que marca el predominio de células Th2, importante para el mantenimiento del embarazo (Ho, 2001) 5.4.4. Paradigma Th1- Th2 en el embarazo Estudios en roedores realizados por Thomas Wegmann durante la década de los 90`s han proporcionado evidencia de que los embarazos exitosos están asociados con un perfil de citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-6 IL-10 e IL-13 ) y que las citocinas Th1 (IL-2, IFN-γ y TNF-β ) son perjudiciales para el embarazo, esto permite a el feto mediar por si mismo el sistema inmune materno, hacia la producción de citocinas Th2, el cual también influye en el desarrollo del limite fetoplacenta ( Raghupathy, 2000; Ho, 2001; Makhseesd, 2001 ) Se ha demostrado bajo estimulación mitógena de células mononucleares de sangre periferica ( PBMC) obtenidas en el momento del parto de mujeres con embarazos normales y de mujeres con historia de abortos recurrentes que la producción de citocinas Th2 es significativamente más alta en mujeres con embarazos normales comparado con mujeres abortadoras En humanos elevadas concentraciones de citocinas Th1 como IL-2 e IFN-γ y la disminución de las concentraciones de citocinas Th2 como IL-10 han sido reportadas en abortos espontáneos por la activación antigénica de células PBMC. La activación de PBMC por antìgenos trofoblàsticos seguido por el 27

análisis de citocinas muestran que mujeres con abortos recurrentes espontáneos tiene un perfil tipo Th1. (Makhseesd, 2001) El feto parece no estar atacado por la inmunidad humoral excepto por los anticuerpos antifosfolìpidos que representan no solo una causa mediada por anticuerpos para la pérdida del embarazo. Al contrario La inmunidad celular mediada por células efectoras y/o citocinas liberadas por ellas, tienen efectos significativamente perjudiciales sobre el feto. El TNF-α estimula la muerte programada de las células vellosas del trofoblasto y el IFN -γ aumenta la muerte del trofoblasto mediada por TNF. Ambas citocinas inhiben el crecimiento de células del trofoblasto in Vitro. ( Raghupathy, 2.000 ). El aborto espontáneo en humanos a sido asociado con aumento en la producción de citocinas IL-2, e IFN-γ y la disminución de IL-10 en células mononucleares de sangre periférica. Las células Th1 inducen citotoxicidad mediada por células y reacciones inflamatorias por IL-2, IFN-γ y TNF-β. Las células Th2 son asociadas con la provisión de células B para la producción de anticuerpos y citocinas Th2, como IL-4, IL-5, IL-6, e IL-10. Previamente ha sido demostrado que un perfil de citocinas Th1 a sido asociado con pérdida del embarazo y las citocinas Th2, cursan con el desarrollo de un embarazo normal. Los diferentes estudios hechos en grupos de abortadoras recurrentes y embarazos normales, soportan la presencia de citocinas Th2, en el desarrollo del embarazo, demostrando las presencia de IL-4, IL-6 e IL-10 principalmente y de INFγ, TNF α e IL-2 en la pérdida del embarazo.( Laird, 2003, Kwak 2003, Ho, 2001, Makhseesd, 2001.) 28

Para la demostración del aumento o disminución de estos perfiles de citocinas se han realizado estudios de ellas en: Células mononucleares de sangre periférica, extracto de células de trofoblasto, donde se encontró disminución en las concentraciones de IL-6 e IL-10 y aumento de concentración de IFN-γ ( Laird, 2003, Kwak 2003); en el sobrenadante de cultivos de células mononucleares obtenidas de mujeres con aborto recurrente en el momento del aborto ( Kwak 2003), y finalmente en células autólogas de la placenta con antígenos trofoblásticos. ( Markhseesd, 2001) Otros estudios han demostrado altas concentraciones de IL-4 e IL-10 producidas por clones de células obtenidas del infiltrado de células de la decidua de mujeres con embarazo normal. Comparado con mujeres con aborto espontáneo recurrente. Esto ha demostrado que existe gran cantidad de IL-4 secretada por células maternas en respuesta al estímulo con leucocitos paternos comparado con otros leucocitos que no están relacionados; esto sugiere una selección y desviación inmune específica hacía el perfil Th2 en mujeres con embarazo normal ( Markhseesd, 2001) Las células mononucleares tomadas antes del embarazo en mujeres con aborto recurrente, producen TNF-α e IFN-γ en respuesta a la estimulación con extractos celulares del trofoblasto, mientras que en mujeres con historia de reproducción normal producen una respuesta de IL-10 después de una incubación con extractos de células de trofoblasto. ( Laird, 2003) En un estudio realizado por Makheed y colaboradores (2001) para determinar el medio inmunológico, específicamente las citocinas Th1 y Th2 en un grupo de mujeres abortadoras las cuales fueron agrupadas como: mujeres abortadoras recurrentes quienes finalmente habían tenido un embarazo exitoso (RSA-N), mujeres abortadoras recurrentes que no lograban el éxito del embarazo (RSA-A) y mujeres con embarazos normales. La concentración de 29

citocinas en estos grupos de mujeres fue estimada a partir de cultivo de PBMC obtenidas en el momento del parto o del aborto y estimuladas con fitohemaglutinina (PHA) y células autologas de la placenta. (Makhseesd, 2001) La concentración de citocinas en los cultivos fue determinada a las 24 y 96 horas, donde se pudo concluir que el grupo de mujeres RSA-N produce altas concentraciones de citocinas Th2 comparado con el grupo RSA-A, pero ambos grupos presentan concentraciones mas o menos iguales de citocinas Th1, figura 1a, b,c y d Figura 1a. Concentración de citocinas Th2 producida por estimulación de células mononucleares de sangre periférica a las 24 horas de cultivo. IL: interleucina, First: primer trimestre de embarazo normal, RSA-A: abortadora recurrente espontánea que no logra un embarazo exitoso, RSA-N abortadora espontánea recurrente que logra un embarazo normal, N: embarazo normal Tomado de M.Makhseed, 2001.Human reproductive. Vol 16, No 10 pp 2219 2226 30

Figura 1b. Concentración de citocinas Th2 producida por estimulación de células mononucleares de sangre periférica a las 96 horas de cultivo. Abreviaturas figura 1-a Tomado de M.Makhseed, 2001.Human reproductive. Vol 16, No 10 pp 2219 2226 31

Figura 1c. Concentración de citocinas Th1 producida por estimulación de células mononucleares de sangre periférica a las 24 horas de cultivo. Abreviaturas figura 1-a Tomado de M.Makhseed, 2001.Human reproductive. Vol 16, No 10 pp 2219 2226 Figura 1d. Concentración de citocinas Th1 producida por estimulación de células mononucleares de sangre periférica a las 96 horas de cultivo. Abreviaturas figura 1-a Tomado de M.Makhseed, 2001.Human reproductive. Vol 16, No 10 pp 2219 2226 El estudio realizado con estimulación mitógena indica un aumento del perfil Th1 en mujeres con amenaza de aborto comparado con mujeres que tienen un embarazo normal; mientras que estimulación con células de la placenta, muestra un aumento del perfil Th2 en mujeres con amenaza de aborto quienes precedieron un embarazo normal, opuesto a las mujeres que finalmente abortaron, esta conclusión es apoyada por la comparación de la proporción de citocina Th1:Th2 de la tabla No 1 (Makhseesd, 2001) 32

Tabla 1: Proporción de citocinas Th1:Th2 producidas por células mononucleares de sangre periférica estimuladas con mitògenos Proporción Th1:Th2 Embarazo normal 1er trimestre de embarazo 24 horas RSA-N RSA-A IL-2:IL-4 6 3 15 195 IL-2:IL-5 6 22 39 150 IL-2:IL6 0.07 0.05 0.2 0.5 IL-2:IL-10 0.7 0.2 2 16 TNFα: IL-4 10 17 41 258 TNFα: IL-5 10 136 110 198 TNFα:IL-6 0.1 0.3 0.5 0.6 TNFα: IL-10 1 1 7 21 IFN: IL-4 11 8 24 182 IFN:IL-5 11 65 65 140 IFN: IL-6 0.1 0.2 0.3 0.5 IFN:IL-10 1 0.5 4 15 96 horas IL-2:IL-4 7 3 2 25 IL-2:IL-5 2 2 1 20 IL-2:IL6 0.07 0.04 0.03 0.4 IL-2:IL-10 0.7 0.06 0.4 5 TNFα: IL-4 21 17 23 50 TNFα: IL-5 6 10 14 42 TNFα:IL-6 0.2 0.2.0.4 0.7 TNFα: IL-10 2 0.3 4 11 TNFβ: IL-4 27 17 12 51 TNFβ: IL-5 8 10 7 42 TNFβ:IL-6 0.3 0.2 0.2 0.8 TNFβ: IL-10 3 0.3 2 11 IFN: IL-4 116 67 119 176 IFN:IL-5 35 39 73 149 IFN: IL-6 1 0.9 2 3 IFN:IL-10 12 1 22 38 Tomado de M.Makhseed, 2001.Human reproductive. Vol 16, No 10 pp 2219 2226 33

Es de alta importancia comparar la producción de citocinas de pacientes control y de pacientes en el mismo estado de gestación, ya que se han encontrado direfencias estadísticamente significativas en las concentraciones de IL-4, IL-6, IL-10 e IL-2 en el grupo de mujeres con RSA-A durante el primer trimestre de embarazo comparado con el grupo control, y esto demuestra que la citocinas Th1 son producida en mas altas concentraciones por mujeres con historia de abortos recurrentes espontáneos que mujeres con historia de embarazos normales durante el primer trimestre.( Raghupathy, 2000) Tabla No.2 Tabla 2 Proporción de citocina Th1:Th2 en el primer trimestre de embarazo normal y en mujeres con aborto recurrente inexplicable. Proporción de citocina Primer trimestre de embarazo normal 24 horas Aborto recurrente espontáneo IL-2:IL-4 3 218 IL-2:IL-5 22 151 IL-2:IL6 0.05 0.5 IL-2:IL-10 0.2 16 IFN: IL-4 8 203 IFN:IL-5 65 140 IFN: IL-6 0.2 0.5 IFN:IL-10 0.5 15 TNFα: IL-4 17 286 TNFα: IL-5 136 198 TNFα:IL-6 0.3 0.6 TNFα: IL-10 1 21 TNFβ: IL-4 1 34 TNFβ: IL-5 9 24 TNFβ:IL-6 0.02 0.08 TNFβ: IL-10 0.08 3 96 horas IL-2:IL-4 3 25 IL-2:IL-5 2 20 IL-2:IL6 0.04.04 IL-2:IL-10 0.06 5 34

IFN: IL-4 67 178 IFN:IL-5 39 147 IFN: IL-6 0.9 3 IFN:IL-10 1 38 TNFα: IL-4 17 51 TNFα: IL-5 10 42 TNFα:IL-6 0.2 0.7 TNFα: IL-10 0.3 11 TNFβ: IL-4 17 51 TNFβ: IL-5 10 42 TNFβ:IL-6 0.2 0.7 TNFβ: IL-10 0.3 11 Tomado de Raghupathy,2000 Human Reproductive Vol 25No 3 pp 713 718. Otros estudios han investigado la relación inmune Th1-Th2 por clonas de células T, específicamente por la expresión de citocinas de células T- ayudadoras CD3+, CD4+ derivados de la decidua de mujeres con abortos recurrentes y decidua de mujeres que llegan a terminación del embarazo, también tienen diferencias en la producción de citocinas por Th1 (Kwak, 2003 ) Significativamente bajos niveles de IL-4 e IL-10 fueron producidos por células CD4+ aisladas de la decidua de mujeres con abortos recurrentes en el momento del aborto y estimuladas con PMA, y comparados con clones de células CD4+ aislados de decidua de mujeres que llegaron a término en el embarazo. La producción de IL-4 por estimulación de clonas de células T CD8+ también fue significativamente bajo en células de mujeres con abortos recurrentes comparado con células de mujeres que llegaron a termino con el embarazo. (Laird 2003 ) Estudios realizados para medir la expresión de citocinas en células T CD3+, CD3 +/CD8- ( consideradas equivalentes a CD3+/CD4+) o CD3+/CD8+ en linfocitos de sangre periférica de mujeres con abortos espontáneo recurrente y mujeres con embarazo normal reflejaron una tendencia de respuesta Th1 por 35

células T que expresaban CD3+/CD8-, pero también en CD3+/CD8+ en mujeres con aborto recurrente, lo que sugiere que la proporción de Th1/Th2 en la respuesta inmune es mas importante que la expresión de una sola citosina (Kwak, 2003 ) Las citocinas actúan localmente y por consiguiente tiene mas valor la concentración medida en la unión feto placenta que las concentraciones en sangre periférica o medidas antes de la implantación, además se debe tener en cuenta que existen interacciones entre las diferentes citocinas y por consiguiente los niveles de una sola citocina pueden ser la desencadenante de la respuesta inmune, esto se refleja en las citocinas Th1 y Th2 donde las concentraciones de cada una de estas citocinas es importante para determinar la respuesta final (Laird, 2003) La expresión de mrna de citocinas Th1 y Th2 en el endometrio de mujeres fértiles normales y mujeres con aborto recurrente durante la peri-implantación y las fases del ciclo menstrual también han sido investigado (Lim, 2000). Estos estudio muestran que pocas mujeres con aborto recurrente tienen niveles detectables de IL-6 en su endometrio, pero niveles mas detectables de TNFα, IFNγ, IL-2 e IL-12, comparado con mujeres fértiles que llegaron a termino con el embarazo.. (Laird, 2003 ) 5.4.5 Citocinas pro inflamatorias Varios estudios en ratones han hecho pensar en la importancia de citocinas pro-inflamatorias, principalmente LIF (factor inhibidor de leucemias) e IL- 11, en el resultado del embarazo exitoso. La implantación no ocurre en ratones knock, aunque se transfieran blastocitos homocigotos LIF negativos, el resultado de la implantación en ratones salvajes es normal y permite el desarrollo del embarazo. La producción de LIF, aparece como un promotor de la tolerancia materno-fetal y se encuentra reducida en mujeres con perdida del embarazo.. (Laird, 2003, Varuna, 2005) 36

Ratones hembras con una mutación inactiva o nula para el receptor de la IL-11 de la cadena α son fértiles y la implantación de sus blastocitos estimula una respuesta decidual inicial, sin embargo formas de decidua pequeña resultan en la subsecuente degradación y perdida del embarazo ( Laird, 2003 ) La familia de la IL-1 las proteínas (IL-1a, IL-1b e IL-1ra) también son importantes en el resultado de un embarazo exitoso Los tres componentes están presente en el endometrio y la unión feto-placenta y han sido relacionados con las fases iniciales de la implantación ( Laird, 2003) Recientemente análisis inmunocitoquimicos han sido usados para comparar la expresión de IL-1a, IL-1b, LIF e IL6 en el endometrio de mujeres con aborto recurrente y de mujeres fértiles normales, los análisis de secciones de endometrio obtenidos durante la fase de peri-implantación de ambos grupos de mujeres, muestra que aunque algunas IL-1a e IL-1b fueron expresadas por las células del estroma durante el ciclo de no embarazo, las células del epitelios fueron la mayor fuente de citocinas endometriales. Los análisis para LIF e IL6 mostraron una disminución comparados con secciones de mujeres fértiles normales( Laird, 2003) 5.4.6 Producción de citocinas en la decidua Un estudio ( Piccinni 2001) mostró una disminución en la producción de LIF por la decidua por clonas aislados CD4+ y estimulados con PMA y anticuerpos CD3, de mujeres con aborto recurrente comparados con clones aislados de la decidua de mujeres que llegaron al final del embarazo, estos resultados sugieren que LIF de decidua pueden ser importantes en la prevención del aborto ( Laird, 2003 ) 5.4.7 Polimorfismo del gen de las citocinas Varios estudios han demostrado que el polimorfismo del gen de las citocinas, influye en la producción de estas y se asocia con la susceptibilidad a ciertas enfermedades inflamatorias e infecciosas ( Mrak, 2001). Esto ha iniciado el estudio de la presencia del polimorfismo del gen de las citocinas en poblaciones de mujeres con abortos 37

recurrentes. En particular, varios reportes han mostrado el polimorfismo en los genes que codifican las proteínas (IL-1a, IL-1b e IL-1ra) de la familia de la IL-1. ( Laird, 2003) 5.4.8 Otras citocinas Estudios en ratones también han sugerido que GM-CSF y CSF-1 (también conocido como factor macrófago estimulante de colonias, M- CSF), son importantes en el éxito del embarazo. La implantación esta comprometida con CSF-1 de ratones mutantes (op/op) los cuales tienen una baja posibilidad de implantación y viabilidad fetal y ambas pueden ser restauradas con la administración exógeno de CSF-1: La disminución en la expresión de mrna de CSF-1 también se ha relacionado en ratones con perdidas espontáneas e inducidas del embarazo, comparado con ratones control; la disminución en la producción de CSF-1 por clonas de células CD4+ obtenidos de la decidua durante el aborto de mujeres con abortos recurrentes y después estimulados con PMA y anticuerpo CD3 y comparados con clonas CD4+ aislados de la decidua y estimulados de mujeres que llegaron a termino con el embarazo ( Piccinni, 2001). Niveles de TGFβ1 en sangre de mujeres con aborto recurrente en el momento del aborto también han sido reportados como elevados significativamente, tomados en el momento del aborto y comparados con los niveles de embarazos de mujeres normales, en resumen, niveles de TGFβ1 en mujeres con historia de varios abortos consecutivos durante el primer trimestre de embarazo son 3 veces mas alto que en mujeres control ( Ogasawara, 2000). En contraste un incremento de los niveles de TGFβ1 en sangre periférica y una deficiencia de linfocitos en la decidua, produce una supresión de la actividad de TGFβ1 el cual ha sido reportado en mujeres con abortos recurrentes( Laird, 2003) 5.5 MOLECULAS CMH 38

5.5.1 Expresión de HLA en células del trofoblasto El reconocimiento de células extrañas ocurre debido a la expresión de moléculas de CMH sobre la superficie celular, y el sistema materno inmune debería reconocer las células del trofoblasto como extrañas debido a que ellas expresan moléculas del CMH paternas. Las células fetales de las extravellosidades del citotrofoblasto no expresan las moléculas del CMH clase I clásicas (HLA-A Y HLA-B) ni moléculas del CMH clase II. En lugar de eso ellas expresan moléculas no clásicas HLA-G y HLA-E, aunque con baja expresión de HLA-C ( Le, 2000, Van, 2000, Laird, 2003) La expresión de HLA-G es interesante porque está limitado únicamente a células del trofoblasto y es expresado especialmente en las células invasoras del citotrofoblasto extravelloso, células del endotelio vascular fetal y células amnióticas, y es exacto al de las células que entran en contacto con el sistema inmune materno. Distinto a otros genes del HLA, el HLA.G muestra una completa ausencia de polimorfismo en la secuencia de nucleótidos, al medir esta proteína es esencialmente igual en toda la población y por esto el sistema inmune no reconoce a las células del trofoblasto como extraño En contraste la ausencia completa de expresión de CMH clase I por el trofoblasto, puede exponerlas a un ataque por las células NK ( Laird, 2003) El papel exacto de la HLA-G en la implantación del embrión y el desarrollo feto-placenta no es claro, se ha visto que la HLA-g esta involucrada en la adhesión celular lo que sugiere que esta puede tener un papel del blastocito a las células epiteliales del endometrio.. esta expresión selectiva por células extravellosas del trofoblasto, las cuales son altamente invasoras del sistema arterial uterino y reemplazan las células del endotelio de las paredes de los vasos sanguíneos sugiriendo que este papel es importante en el control de invasión del trofoblasto. ( Laird, 2003) 39

La expresión disminuida de HLA-G en el tejido citotrofoblasto extravelloso y endovascular se ha observado después del aborto comparado con citofrofoblasto de embarazos sanos. (Laird, 2003) 5.6 POSIBLES MECANISMOS EN EL FRACASO DEL EMBARAZO Aunque las diferencias en la expresión de varias células inmunes y citocinas han sido descritas en mujeres con abortos recurrentes, se han postulado tres mecanismos que tiene un papel importante en la pérdida de embarazos recurrente: Aumento en la actividad de las células unk y/o macrófagos, produciendo un ataque e invasión en las células del trofoblasto Acción directa de las citocinas en las células del trofoblasto Acción directa en la vasculatura produciendo eventos tromboticos, resultando en la disminución del flujo sanguíneo ( Laird, 2003) 5.6.1 Activación de células Natural Killer El trofoblasto es resistente a la muerte por linfocitos T citotóxicos convencionales, a células NK y a macrófagos. Las citocinas tiene un papel importante en la activación de las células unk, entre los receptores de citocinas en las células unk se encuentra el receptor para IL-1, IL-2 y TNF-α. También se ha propuesto que las citocinas Th1, pueden producir aborto por activación de las células unk. Ya que estas proliferan y se activan en presencia de IL-2, (Rezaei, 2002) En los humanos, la IL-2 ha mostrado in Vitro que puede producir citotoxicidad contra el trofoblasto por acción de las células unk. La I-L4 inhibe la expresión del receptor en células NK de IL2Rα, IL2Rβ e IL2Rγ en la decidua, y esto previene la reactivación con IL-2 (Laird, 2003 ) Las células unk humanas producen también una variedad de citocinas incluso CSF-1, TNFα, IFNγ, IL1α, TGF-β, LIF y GM-CSF, sugiriendo que la función principal de las células unk activadas es la producción de citocinas en lugar de la lisis celular (Loke, 2000) Estas citocinas pueden afectar 40