CLASIFICACIÓN DE β- LACTAMASAS

BETALACTAMASAS

CLASIFICACIÓN DE β- LACTAMASAS Clases estruct. (Ambler) Grupo funcional (Bush) Perfil de sustratos Peni Carbe Oxa Cefalor Ctx Azt Imi Inhibición por clavulánico C 1 ++ +/- - +++ + - - - in β-lactam masas Ser A 2a 2b 2be 2br 2c 2e 2f +++ + - +/- - - - +++ + + ++ - - - +++ + + ++ ++ ++ - +++ + + + - - - ++ +++ + + - - - ++ ++ - ++ ++ ++ - ++ +? + + ++ ++ ++ ++ ++ - (+/-) + ++ + D 2d ++ + +++ + - - - v Metaloezimas Indetermina da B 4 ++ ++ ++ V V - - - 3 ++ ++ ++ ++ ++ - ++ -

β-lactamasas plasmídicas

CLASIFICACIÓN DE β- LACTAMASAS Clases estruct. Grupo funcional Perfil de sustratos Inhibición por (Ambler) (Bush) Peni Carbe Oxa Cefalor Ctx Azt Imi clavulánico C 1 ++ +/- - +++ + - - - in β-lactam masas Ser A 2a 2b 2be 2br 2c 2e 2f +++ + - +/- - - - +++ + + ++ - - - +++ + + ++ ++ ++ - +++ + + + - - - ++ +++ + + - - - ++ ++ - ++ ++ ++ - ++ +? + + ++ ++ ++ ++ ++ - (+/-) + ++ + D 2d ++ + +++ + - - - v Metaloezimas Indetermina da B 4 ++ ++ ++ V V - - - 3 ++ ++ ++ ++ ++ - ++ -

FOX S β- lactamasas de espectro ampliado BLEA AMC CTX CAZ FOX AMP NIT COL IMP PIP PTZ CTN CXM K. pneumoniae fenotipo salvaje

Resistencia adquirida a ATBs β-lactámicos β-lactamasas de espectro ampliado (BLEA) Grupo 2b KB: Muy comunes en Enterobacterias Inhibidas por clavulánico, sulbacam, tazobactam No inducibles Plasmídicas Fundamentalmente penicilinasas Prevalencia en E. coli : 60%

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias: BLEA: fenotipos Fenotipo clásico de E. coli productor de TEM-1 R amp, tic, car V ctn, pip S amc, ams, ptz, C2G, C3G, C4G, imp, merop, azt, cxt Usualmente vistos en aislamientos de ITU bajas no complicadas de la comunidad

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias: BLEA: feontipos Fenotipo E. coli hiperproductor de TEM-1 R amp, tic, car, pip, ctn, amc, ams, tic-clav V cfp, ptz S cxt, caz, C4G, imp, merop, azt

Otras betalactamasas del grupo 2d de KB Grupo 2b, R a aminopen y cef 1 G, cromosomica y constitutiva Grupo 2be, Actividad: penicilinas, C1G, C2G, C3G, C4G, azt Es cromos y constitutiva Grupo 2c, Actividad: penicilinas, plasmidica y constitutiva. Frec en Pae, poco frec en EB, Bro- 1, Bro-2, Carb-1, etc Grupo 2d Actividad: penicilinas plasmidica Grupo 2d, Actividad: penicilinas, plasmidica y constitutiva. Frec en Pae, poco frec en EB Oxa 1, Oxa 2,Oxa 3, etc

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias:

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias: BLEE: clasificación Grupo 2be Bush Grupo A Ambler Actividad: penicilinas, cefalosporinas (C1G a C4G), aztreonam (no son activas frente a imp, merop ni cxt) Localización: plasmídica (existen algunas cromosómicas) Acción de inhibidores: inhibible por CLAV SUL TAZ Fenotipo de expresión: constitutiva Ejemplos: TEM-3 a TEM-26, SHV-2 a SHV-21, CTX-M-, PER-, OXA-, (en Argentina: CTX-M-2, PER-2, SHV-2, SHV-5) Mayormente aisladas en miembros de Enterobacteriaceae pero se han detectado en Pseudomonas, Acinetobacter, Vibrio cholerae

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias: BLEE: prevalencia e implicancia clínica E. coli K. pneumoniae Proteus mirabilis 5-10% 50% 15-20% 50% de fallas clínicas en infecciones severas con cepas sensibles a C3G Informar R a todas las penicilinas, C1G, C2G, C3G, C4G y aztreonam

BLEE Puntos de corte de sospecha de BLEE según CLSI S y O S P E C H A D E SC-ATM SADEBAC (AAM) ( ) BLEE E. coli, Klebsiella spp y Proteus mirabilis Enterobacter spp, C. freundii, Serratia spp, M. morganii, Providencia spp Sospechoso de BLEE Sensible Cefpodoxima < 22 mm > 21 mm Ceftazidima < 22 mm > 18 mm Aztreonam < 27 mm > 22 mm Cefotaxima < 27 mm > 23 mm Ceftriaxona < 25 mm > 21 mm Salmonella spp., Shigella spp. Proteus spp.

BLEE: detección por métodos de difusión doble disco C3G Bl/IBL C3G AMC CTX-M-2 CTX CAZ GEN Sinergia (efecto huevo) IMP CXT Cefotaximasa ampliamente distribuida en Argentina

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias: BLEE: detección por métodos de difusión doble disco PER-2 CAZ AMC CTX ceftacidimasa ampliamente distribuida en Argentina Sinergia (efecto huevo)

Beta-lactamasas plasmídicas en enterobacterias: BLEE: detección por métodos de difusión doble disco para productores de AMP-C Citrobacter freundii Enterobacter Morganella Serratia Providencia PROBLEMA : El ác. clavulánico induce la producción de AMP-C, la que hidroliza C3G. Posible enmascaramiento (falsos negativos) de BLEE en este grupo UTILIZAR CEFEPIME (C4G) EN LUGAR DE C3G JUNTO A AMC/AMS AUMENTA LAS PROBABILIDADES DE DETECTAR LAS BLEE EN ESTE GRUPO

Cepas productoras de AmpC y BLEE

Cepas productoras de AmpC y BLEE

Perfiles Posibles en Productores de AmpC CAZ AMC CTX CAZ AMC CTX CAZ AMC CTX FOX FOX FEP FOX FEP FEP E. cloacae Wild-Type E. cloacae BLEE + E. cloacae AmpC AmpC derreprimido id Tip: Buscar CCI - Achatamiento entre C3G-FOX, C3G-AMC, IMP-FOX - Negativos por inducción del CLAV Tip: Resistencia a FEP - Huevo C3G-CLAV - Huevo FEP-CLAV - > 5mm CAZ/CAC y/o CTX/CTC Tip: Sensibilidad a FEP - Alto nivel de resistencia a C3G - Huevos Negativos y 0

INFORME DE 1. Todos los aislamientos productores de BLEE deben considerarse resistentes a todas las penicilinas, cefalosporinas y los monobactames independientemente de su aparente actividad in vitro. 2. Este mecanismo de resistencia no afecta a las cefamicinas (ej. Cefoxitina) por lo tanto deben informarse según su actividad in vitro. 3. Al igual que las cefamicinas la actividad de los antibióticos ß- lactámicos en combinación con inhibidores de ß-lactamasas y los carbapenemes se deben informar sensibles o resistentes teniendo en cuenta la actividad in vitro.

CARBAPENEMES El grupo esta conformado por: imipenem meropenem ertapenem faropenem doripenem panipenem panipenem/betamipron

Resistencia adquirida a carbapenemes Carbapenemasas MBL (IMP, VIM, GIM, SIM, SPN) No MBL (GES, OXA,KPC, IMI, SME,NMC) BLEE AmpC + impermeabilidad

METALO ENZIMAS (Zn2+) MBL SERINO ENZIMAS (SCP) II (B. cereus) PCM-1 (B. cepacia) AMP-C OXA 23 NMC-A (ECL) CcrA (B fragilis) CphA, Requiere (ABA, PMI) Sme-1a2(SMA) CHßL BlaB1(C. men) AsbM1, disminución OXA 24(40) a 27IMI-1 (ECL) IND-1 a 2 (C. ind) ASA-1 de permeab. (ABA) IMI-2 (ESA) TUS (M. odoratum) Imi-S (Aeromonas) ARI-2 (ABA) GES-2 (PAE) IMP-1 a 23 (BGN) OXA-48 (KPN) GES-3 (KPN, ECO) VIM-1 a13(bgn) OXA-49 (ABA) GES-4 (KPN) SPM-1 (PAE) OXA-58 (ABA) KPC-1 (KPN) GIM-1 (PAE) OXA-72 (ABA) KPC-2 (SAL, SIM-1 (ACI) OXA-54/55 KPN, ECL, KOX) (SHO/SHA) KPC-3 (ECL, KPN) CARBAPEN. R R R PENIC., CEFAL. C3G AZTREONAM EDTA CLAVULANICO ClNa R S S No No 48/58 R R,S R,S No Si No R S Si No No ATB FEZ-1 (L. gorman L1 (S.malt GOB-1 (C. menin)

CLASIFICACION Serin β- -lactamasa as Clases estruct. (Ambler) Grupo funcional (Bush) Perfil de sustratos Peni Carbe Oxa Cefalor Ctx Azt Imi Inhibición por clavulánico C 1 ++ +/- - +++ + - - - A 2a +++ + - +/- - - - ++ 2b +++ + + ++ - - - ++ ++ 2be +++ + + ++ ++ ++ - - (+/-) 2br +++ + + + - - - + 2c ++ +++ + + - - - ++ + 2e ++ ++ - ++ ++ ++ - 2f ++ +? + + ++ ++ D 2d ++ + +++ + - - - v Indeterminada 4 ++ ++ ++ V V - - - ME B 3 ++ ++ ++ ++ ++ - ++ -

MECANISMOS DE RESISTENCIA SERINO ENZIMAS 2f 2d METALO ENZIMAS 3a 3b 3c

MECANISMOS TECNICAS DE DETECCIÓN RESISTENCIA SERINO ENZIMAS SERINO ENZIMAS 2f 2d NMC-A Sme-1a 2 IMI-1 KPC-1 KPC-2 KPC-3 IMI-2 (ECL) (SMA) (ECL) (KPN) (SAL, KPN, ECL) (ECL, KPN) (ESA)

Beta-lactamasas en enterobacterias: carbapenemasas Grupo 2f Bush Grupo A Ambler Carbapenemasas no metalo-enzimas Actividad: penicilinas, cefalosprinas, imipenem, aztreonam Localización: cromosomal Acción de inhibidores: inhibibles por CLAV-TAZ Fenotipo de expresión: constitutiva/inducible Ejemplos: IMI-1, Sme-1 a 3, NMC-A, KPC-1 a 3, GES2,3 y 4 Se aislaron principalmente en E. cloacae y S. marcescens SON POCO FRECUENTES

MECANISMOS TECNICAS DE DETECCIÓN RESISTENCIA SERINO ENZIMAS 2f 2d OXA-23 (PMI, ABA) AAC (2002) 46:2004-2006 2006 OXA 24, 25, 26, 27 (ABA) ARI-2 (ABA) OXA-40,51,58,72 OXA-48 (ACI) (KPN) AAC (2004) 48:15-22

TECNICAS DE DETECCIÓN SERINO ENZIMAS 2f 2d Inhibidas por CLAV TAZ SULB Penicilinasas Cromosómicas IMP AMC MER MER

TECNICAS DE DETECCIÓN IMP AMC MER MER

ATB Estrategico 20 mm Ajuste de radios: Sumar r IMP + r AMC y luego sumarle 5 Ej: r IMP 9; ramc4 Distancia centro a centro entre IMP y AMC: 18 mm

SERINO ENZIMAS CARBAPENEMASAS En Arg las mas frecuentes son KPC y GES (otras: SME, IMI/NMC) KPC: se visualiza con ac. Boronico Inhibible por boronico, tazobactam y clavulanico, l son R a FOX Halo de IMP < a 21 mm Los 3 carbapenemes dan halos pequeños iguales

CLASIFICACION Serin β- -lactamasa as Clases estruct. (Ambler) Grupo funcional (Bush) Perfil de sustratos Peni Carbe Oxa Cefalor Ctx Azt Imi Inhibición por clavulánico C 1 ++ +/- - +++ + - - - A 2a +++ + - +/- - - - ++ 2b +++ + + ++ - - - ++ 2be +++ + + ++ ++ ++ - ++ 2br +++ + + + - - - - (+/-) 2c 2e 2f ++ +++ + + - - - ++ ++ - ++ ++ ++ - ++ +? + + ++ ++ + ++ + D 2d ++ + +++ + - - - v Indeterminad 4 ++ ++ ++ V V - - - a ME B 3 ++ ++ ++ ++ ++ - ++ -

Beta-lactamasas en enterobacterias: carbapenemasas Grupo 3 Bush Grupo B Ambler Carbapenemasas metalo-enzimas / Zn dependientes Actividad: variable (penicilinas, cefalosprinas, imipenem) Localización: generalmente cromosomal Acción de inhibidores: inhibibles por EDTA Fenotipo de expresión: generalmente inducible Ejemplos: IMP, L1, VIM, SIM, GIS,SPM Se las ha subdividido en 3 subgrupos (3a, 3b y 3c) POCO FRECUENTES EN ENTEROBACTERIAS (más importantes en no fermentadores)

DETECCION DE CARBAPENEMASAS Resistencia poblacional Cuando el halo de IMIPENEM sea: <= a 21 mm Debe sospecharse se carbapenemasas e asas Excepciones: en Salmonella IMP <= 24 mm. Tribu Proteae: tienen una menor S a IMP.

Deteccion de MBL con disco de EDTA

A. lwoffii 107 Garrahan A. lwoffii 107 Garrahan MER IMP A. lwoffii control negativo A. lwoffii control negativo E. coli ATCC

ATB 7017-7018 - 5109 ++ 7019-5098 + 5716 + 5182 ++ Si hodsuda negativo: HACER MASUDA 5750 + Disco IMP o MER cepa incognita E. coli ATCC 5092 + MH Britania, sin agregado de Zn

Sonicacion g. Congelado / descong 5098 blavim+ MH Difco, sin agregado de Zn ATB

Test de Hodge para detectar resistencia i enzimática

Test de Hodge para detectar resistencia i enzimática

CARBAPENEMASAS 2d 2f 3a 3b 3c Serino enzimas Metalo enzimas Oxa 23, 58 IMI, GES 2,3,4, KPC 1, 2 IMP, VIM, SPM GIM Carbap R R R Clav NO S I NO EDTA NO NO SI

DETECCION DE CARBAPENEMASAS 1. grupo 2f: IMI,GES, KPC, OXA Deteccion por disco de acido boronico 300 ug Inhibible por acido clavulanico (sinergia IMP AMC) 2. Grupo 3a: IMP, SPM, VIM, GIS, SIM Inhibible por EDTA

2F en enterobacterias y Pae RECORDATORIO Perfil usual: R Imp >Mero > Erta BLEE + Imperm: R Erta >Mero > Imp En Argentina: 18 casos en EB Pae con KPC: 10 casos confirmados (2008) La mejor detección : discos de BOR + IMP (exc. Enterobacter y Pae) Posibilidad: los 3 Carbap sensibles pero con halos achicados FOX siempre R

MBL RECORDATORIO CAZ siempre es RESISTENTE (exc P putida) En Argentina: : 28 casos confirmados (2008) La mejor detección : discos de EDTA + IMP Pae: Edta + Caz R : sospechar MBL P putida: Edta + Caz no importa Aci: Edta + Caz R y Pip S EB: Edta + Fox R

RN RESISTENCIAS NATURALES EN ENTEROBACTERIAS R in vitro a Penicilina Isoxazolil penicilina Glucopéptidos Macrólidos Azálidos (excepto Salmonella enterica no Typhi y Shigella spp) Cetólidos Clindamicina Estreptograminas Oxazolidinonas (linezolid)

RN R a β-lactámicos Escherichia coli Shigella spp β-lactamasa l t tipo AMP-C Cb basal Similar a AMP C de Enterobacter spp (sin amp R) Sólo R peni. Oxa (impermeabilidad)

RN R a β-lactámicos Klebsiella pneumoniae β-lactamasa cromosómica BLEA SHV-1 R aminopenicilinas carboxipenicilinas Enzima inhibida por inhibidores de β-lactamasas Acido Clavulánico - Sulbactama - Tazobactama R I S AMP / AMOXI PIP / CTN AMC AMS PIP/TZ CXT CXM CFP CTX CAZ AZT IMP FEP

RN Klebsiella oxytoca R a β-lactámicos β-lactamasa cromosómica BLEE K1.Grupo 2be de KB. Bajo nivel de producción (CIM AMP y TIC de 32 a 64 µg/ml) Enzima inhibida por inhibidores de β-lactamasas Acido Clavulánico - Sulbactama - Tazobactama R I S AMP / AMOXI PIP / CTN AMC AMS PIP/TZ CXT CXM CFP CTX CAZ AZT IMP FEP

RN β-lactamasas CROMOSÓMICAS AMP-C Inducible Derreprimida Hiperproducida Constitutiva Enterobacter spp Citrobacter freundii Serratia spp Morganella morganii Providencia spp

RN β-lactamasas CROMOSÓMICAS AMP-C Inducible Derreprimida Hiperproducida Constitutiva Cefalosporinasa cromosómica inducible AMP-C Confiere resistencia natural a: Ampicilina Amoxicilina AMS AMC Cefalosporinas de 1º generación Cefalosporinas de 2º generación Cefamicinas (FOX)

RN Fenotipo Inducible (salvaje o normal) cxt caz Visualización: achatamiento del halo colocar próximos un buen inductor (cxt, imp, amc, ctn) y un mal inductor (C3G, pip, tic)

RN β-lactamasas Enterobacter t spp, Citrobacter t freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia spp Cefalosporinasa cromosómica tipo AMP-C inducible Buenos inductores: AMP. CTN. CXT.CLAV. IMP Malos inductores: PIP. TIC. AZT. Cef. 3º y 4º G Achatamiento CTX-FOX No inhibible por Acido clavulánico. Sulbactama. Tazobactama Inhibible por AZT. OXA R I S AMP. AMS. AMC. CTN. CXT. CXM PIP. PIP/TZ. CXM. CFP. CTX. CAZ. AZT. IMP. FEP

RN β-lactamasas Cefalosporinasa cromosómica tipo AMP-C inducible Excepciones: CXT moderada actividad sobre Morganella spp, Serratia spp y Providencia spp R AMP. AMS. AMC. CTN. CXM. CXT I S PIP. PIP/TZ. CXM. CFP. CTX. CAZ. AZT. IMP. FEP

RN β-lactamasas Serratia spp. Morganella morganii. Providencia spp RESISTENTES A COL NIT - TET Resistencia ste natural: a Colistina. Nitrofurantoína to a. Tetraciclinas c as Cefamicinas R variable R I S AMP. AMS. AMC. CTN. CXM. CXT PIP. PIP/TZ. CXM. CFP. CTX. CAZ. AZT. IMP. FEP

RN β-lactamasas Proteus vulgaris. Proteus penneri. Citrobacter t koseri Cefuroximasa Grupo 2e de KB En P vulgaris se llama CumA Inducible por AMP. AMX. TAZ Inhibible por CLAV. SULB. TAZ Es similar il a K1 pero es inducible ibl R I S AMP. CTN. CXM AMC. AMS. TIC. PIP. PIP/TZ. CXT CFP. CTX. CAZ. AZT. IMP. FEP

RN Polimixina i i B. Colistina Proteus spp. Morganella morganii Providencia spp. Serratia spp. (Excepto: S. fonticola) Edwarsiella tarda Cedecea spp

RN Nitrofuranos Proteus spp Morganella morganii Providencia spp Serratia marcescens

RN ENTEROBACTERIAS Germen RN RI Ecoli E.coli - COL. IMP. MER Shigella spp Salmonella spp - COL-IMP-MER CIP CTX(Shigella g spp) Klebsiella spp AMP - TIC IMP. MER Proteus vulgaris Proteus penneri COL - NIT - TET IMP. MER C. koseri AMP - TIC IMP. MER. COL Enterobacter spp C.freundii AMP-AMC-CTN-CXTAMC CTN CXT IMP. MER. COL M. Morganii Providencia spp Serratia spp COL-NIT-AMP-CTN AMP-AMC-AMS-CTN CXM-TET-COL-NIT IMP.MER IMP. MER