RESUMEN DE BENEFICIOS 2015, y VIP High Nassau 1 de enero de 2015-31 de diciembre de 2015 H3330_124613s Aceptado 10/01/2014
SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare. Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través del plan Medicare Original (Medicare con cargo por servicio). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como, y VIP High ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubren los planes, y VIP High, y de lo que a usted le corresponde pagar por los servicios cubiertos. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los Resúmenes de s de los otros planes. O bien, utilice el Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual vigente de Medicare y Usted. Véalo por Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto Lo que debe saber sobre los planes, y VIP High Prima mensual, deducible y límites en el monto que usted debe pagar por los servicios cubiertos s médicos y hospitalarios cubiertos s de medicamentos de receta Este documento está disponible en otros formatos, como braille y tamaño de letra grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-877-344-7364. H3330_124613s Aceptado 10/01/2014 Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al 1-877-344-7364. Lo que debe saber sobre los planes, y VIP High Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Números de teléfono y sitio web de, y VIP High Si es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-877-344-7364 (TTY/TTD 711). Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-800-447-5496 (TTY/TTD 711). Nuestro sitio web: http://www.emblemhealth.com/ Our-Plans/Medicare Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en los planes, y VIP High, debe calificar para adherirse a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados de New York: Nassau. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Los planes, y VIP High tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no pertenecen a nuestra red, el plan no pagará por dichos servicios. Para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la Parte D, por lo general, deberá usar farmacias de la red. 1
Puede consultar el directorio de farmacias y proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web: http://www.emblemhealth.com/our-plans/medicare. O bien, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias y proveedores. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más que lo cubierto por Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver la farmacopea completa del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web: http://www.emblemhealth.com/our-plans/medicare. O bien, llámenos y le enviaremos una copia de la farmacopea. Cómo determinaré mis costos de medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Tendrá que usar la farmacopea para saber en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y de la etapa de beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento, se describen las etapas de beneficio que tienen lugar: Cobertura inicial, Interrupción de Cobertura y Cobertura en Situación Catastrófica. 2
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL MONTO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS VIP High Cuánto cuesta la prima mensual? $28 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. $89 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. $253 por mes. Además, deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. Hay algún límite en el monto que pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege fijando límites anuales sobre sus costos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege fijando límites anuales sobre sus costos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege fijando límites anuales sobre sus costos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $6,700 para servicios que reciba de cualquier proveedor dentro de la red. $6,700 para servicios que reciba de cualquier proveedor dentro de la red. $6,700 para servicios que reciba de cualquier proveedor dentro de la red. Si alcanza el límite de los costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Si alcanza el límite de los costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Si alcanza el límite de los costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Observe que tendrá que seguir pagando sus primas mensuales y la participación en los costos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Observe que tendrá que seguir pagando sus primas mensuales y la participación en los costos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Observe que tendrá que seguir pagando sus primas mensuales y la participación en los costos por sus medicamentos recetados de la Parte D. 3
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Hay algún límite en el monto que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican. No. No hay límites en el monto que pagará el plan. No. No hay límites en el monto que pagará el plan. HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) que tiene contrato con Medicare. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una compañía de. HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) que tiene contrato con Medicare. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una compañía de. HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) que tiene contrato con Medicare. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una compañía de. SERVICIOS Y CUIDADO DE PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Ambulancia 1 Copago de $100. Copago de $125. Atención quiropráctica 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna están fuera de lugar): Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna están fuera de lugar): Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna están fuera de lugar): Copago de $20. 4
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Servicios dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes): Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes): Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes): Servicios dentales preventivos: Servicios dentales preventivos: Limpieza (para un máximo de 1 cada seis meses): Limpieza (para un máximo de 1 cada seis meses): Radiografía(s) bucal(es) (para un máximo de 1 cada seis meses): Tratamiento con flúor (para un máximo de 1 cada seis meses): Tratamiento con flúor (para un máximo de 1 cada seis meses): Examen bucal (para un máximo de 1 cada seis meses): Examen bucal (para un máximo de 1 cada seis meses): Radiografía(s) bucal(es) (serie completa)/1 cada 36 meses: Para obtener más información, consulte el folleto de Cobertura Dental Integral y Preventiva. 5
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Servicios y suministros para la diabetes Suministros para el control de la diabetes: Suministros para el control de la diabetes: Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Plantillas o zapatos terapéuticos: Plantillas o zapatos terapéuticos: Plantillas o zapatos terapéuticos: Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías 1 Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas): Copago de $50. Copago de $100. Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Servicios de laboratorio: Servicios de laboratorio: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Radiografías para pacientes ambulatorios: Radiografías para pacientes ambulatorios: Copago de $25. 6
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías 1 (continuación) Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación para el cáncer): Copago de $50. Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación para el cáncer): Copago de $50. Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación para el cáncer): Si estos servicios se brindan durante una visita al consultorio de un Médico de Atención Primaria (Primary Care Physician, PCP), se aplica el copago del PCP. Si los servicios se brindan durante una visita al consultorio de un especialista, se aplica el copago del especialista. Si estos servicios se brindan durante una visita al consultorio de un Médico de Atención Primaria (Primary Care Physician, PCP), se aplica el copago del PCP. Si los servicios se brindan durante una visita al consultorio de un especialista, se aplica el copago del especialista. Si estos servicios se brindan durante una visita al consultorio de un Médico de Atención Primaria (Primary Care Physician, PCP), se aplica el copago del PCP. Si los servicios se brindan durante una visita al consultorio de un especialista, se aplica el copago del especialista. Visitas al consultorio médico 2 Visita a Médico de Atención Primaria: Visita a Médico de Atención Primaria: Visita a Médico de Atención Primaria: Copago de $20. Visita a especialista: Visita a especialista: Visita a especialista: Equipos médicos duraderos (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 20% del costo. 20% del costo. Atención de emergencia Copago de $65. Copago de $65. 7
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Atención de emergencia (continuación) Si usted ingresa en el hospital en un plazo de 1 día, no tiene que pagar su participación en el costo por la atención de emergencia. Vea los demás costos en la sección Cuidado de hospital de paciente ingresado de este folleto. Si usted ingresa en el hospital en un plazo de 1 día, no tiene que pagar su participación en el costo por la atención de emergencia. Vea los demás costos en la sección Cuidado de hospital de paciente ingresado de este folleto. Cuidado de los pies (servicios de podología) 2 Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: Cuidado de rutina de los pies (para un máximo de 4 visitas por año): Cuidado de rutina de los pies (para un máximo de 4 visitas por año): Cuidado de rutina de los pies (para un máximo de 4 visitas por año): El cuidado de los pies incluye la extirpación de callos y el corte de uñas. El cuidado de los pies incluye la extirpación de callos y el corte de uñas. El cuidado de los pies incluye la extirpación de callos y el corte de uñas. Servicios de la audición 2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Examen de audición de rutina (para un máximo de 1 por año): Examen de audición de rutina (para un máximo de 1 por año): Examen de audición de rutina (para un máximo de 1 por año): 8
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Servicios de la audición 2 (continuación) Evaluación/adaptación de audífonos (para un máximo de 1 por año): Audífonos: Nuestro plan paga hasta $600 por año para audífonos. Cuidado de la salud en el hogar 1 Cuidado de la salud mental 1 Visita de paciente ingresado: Visita de paciente ingresado: Visita de paciente ingresado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para cuidado de la salud mental de paciente ingresado en un hospital psiquiátrico. El límite para cuidado de hospital de paciente ingresado no se aplica a los servicios mentales de pacientes ingresados que se brindan en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para cuidado de la salud mental de paciente ingresado en un hospital psiquiátrico. El límite para cuidado de hospital de paciente ingresado no se aplica a los servicios mentales de pacientes ingresados que se brindan en un hospital general. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para cuidado de la salud mental de pacientes ingresados en un hospital psiquiátrico. El límite para cuidado de hospital de paciente ingresado no se aplica a los servicios mentales de pacientes ingresados que se brindan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para estadías hospitalarias de pacientes ingresados. Nuestro plan cubre 90 días para estadías hospitalarias de pacientes ingresados. Nuestro plan cubre 90 días para estadías hospitalarias de pacientes ingresados. 9
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Cuidado de la salud mental 1 (continuación) Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que use los 60 días adicionales, su cobertura de hospital para paciente ingresado se limitará a 90 días. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que use los 60 días adicionales, su cobertura de hospital para paciente ingresado se limitará a 90 días. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que use los 60 días adicionales, su cobertura de hospital para paciente ingresado se limitará a 90 días. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Rehabilitación de pacientes ambulatorios 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día y hasta 36 sesiones en un máximo de 36 semanas): Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día y hasta 36 sesiones en un máximo de 36 semanas): Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día y hasta 36 sesiones en un máximo de 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Visita de terapia ocupacional: Visita de terapia ocupacional: 10
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Rehabilitación de pacientes ambulatorios 1,2 (continuación) Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Abuso de sustancias de pacientes ambulatorios 1 Visita de terapia grupal: Visita de terapia grupal: Visita de terapia grupal: Visita de terapia individual: Visita de terapia individual: Visita de terapia individual: Cirugía de pacientes ambulatorios 1 Centro quirúrgico ambulatorio: Centro quirúrgico ambulatorio: Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $50. Copago de $50. Hospital de pacientes ambulatorios: Hospital de pacientes ambulatorios: Hospital de pacientes ambulatorios: Copago de $0 a $175, según el servicio. Copago de $0 a $250, según el servicio. Artículos de venta libre Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.) 1 Aparatos protésicos: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: Aparatos protésicos: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: Aparatos protésicos: Suministros médicos relacionados: 20% del costo. 20% del costo. Diálisis renal 20% del costo. 20% del costo. 11
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Atención urgente Copago de $15. Copago de $35. Servicios de la visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido el control anual de glaucoma): Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido el control anual de glaucoma): Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido el control anual de glaucoma): Examen ocular de rutina (para un máximo de 1 por año): Examen ocular de rutina (para un máximo de 1 por año): Examen ocular de rutina (para un máximo de 1 por año): Lentes de contacto (para un máximo de 1 par cada dos años): Lentes de contacto (para un máximo de 1 par por año): Lentes de contacto (para un máximo de 1 par por año): Copago de $40. Anteojos (lentes y marcos) (para un máximo de 1 par cada dos años): Anteojos (lentes y marcos) (para un máximo de 1 par por año): Anteojos (lentes y marcos) (para un máximo de 1 par por año): Copago de $40. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Copago de $40. Copago de $40. Los anteojos o lentes de contacto están sujetos a una selección limitada de Davis Vision. Los anteojos o lentes de contacto están sujetos a una selección limitada de Davis Vision. Los anteojos o lentes de contacto están sujetos a una selección limitada de Davis Vision. 12
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Asistencia preventiva Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por abuso de alcohol. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por abuso de alcohol. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por abuso de alcohol. Medición de la masa ósea. Medición de la masa ósea. Medición de la masa ósea. de cáncer de mama (mamografía). Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). Examen de chequeo cardiovascular. de cáncer vaginal y de cuello uterino. de cáncer de mama (mamografía). Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). Examen de chequeo cardiovascular. de cáncer vaginal y de cuello uterino. de cáncer de mama (mamografía). Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). Examen de chequeo cardiovascular. de cáncer vaginal y de cuello uterino. Colonoscopía. Colonoscopía. Colonoscopía. de cáncer colorrectal. de depresión. de diabetes. Prueba de sangre oculta en las heces. Sigmoidoscopia flexible (prueba para observar el interior del colon y recto). de cáncer colorrectal. de depresión. de diabetes. Prueba de sangre oculta en las heces. Sigmoidoscopia flexible (prueba para observar el interior del colon y recto). de cáncer colorrectal. de depresión. de diabetes. Prueba de sangre oculta en las heces. Sigmoidoscopia flexible (prueba para observar el interior del colon y recto). de VIH. de VIH. de VIH. Servicios médicos de la terapia de la nutrición. Servicios médicos de la terapia de la nutrición. Servicios médicos de la terapia de la nutrición. 13
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High Atención preventiva (continuación) y asesoramiento para la obesidad. de cáncer de próstata (Prostate Specific Antigen, PSA). y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual. Asesoramiento para abandono del tabaquismo (para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas incluidas: las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y las vacunas antineumocócicas. Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (una sola vez). y asesoramiento para la obesidad. de cáncer de próstata (Prostate Specific Antigen, PSA). y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual. Asesoramiento para abandono del tabaquismo (para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas incluidas: las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y las vacunas antineumocócicas. Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (una sola vez). y asesoramiento para la obesidad. de cáncer de próstata (Prostate Specific Antigen, PSA). y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual. Asesoramiento para abandono del tabaquismo (para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas incluidas: las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y las vacunas antineumocócicas. Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (una sola vez). Visita de bienestar anual. Visita de bienestar anual. Visita de bienestar anual. Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el contrato tendrán cobertura. Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el contrato tendrán cobertura. Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el contrato tendrán cobertura. Hospicio Usted no paga nada por atención de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Usted paga parte del costo de los medicamentos y parte del cuidado de hospicio. Usted no paga nada por atención de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Usted paga parte del costo de los medicamentos y parte del cuidado de hospicio. Usted no paga nada por atención de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Usted paga parte del costo de los medicamentos y parte del cuidado de hospicio. 14
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con VIP High ATENCIÓN DE PACIENTE INGRESADO Cuidado de hospital de paciente ingresado 1 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para estadías hospitalarias de pacientes ingresados. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para estadías hospitalarias de pacientes ingresados. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para estadías hospitalarias de pacientes ingresados. Copago de $175 por día del día 1 al día 7. Copago de $250 por día del día 1 al día 7. Usted no paga nada por día del día 8 al día 90. Usted no paga nada por día del día 8 al día 90. Usted no paga nada por día a partir del día 91. Usted no paga nada por día a partir del día 91. Cuidado de la salud mental de paciente ingresado Para el cuidado de la salud mental de paciente ingresado, consulte la sección Cuidado de la salud mental de este folleto. Para el cuidado de la salud mental de paciente ingresado, consulte la sección Cuidado de la salud mental de este folleto. Para el cuidado de la salud mental de paciente ingresado, consulte la sección Cuidado de la salud mental de este folleto. Centro de enfermería especializado (Skilled Nursing Facility, SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $0 por día del día 1 al día 20. Copago de $0 por día del día 1 al día 20. Copago de $155 por día del día 21 al día 100. Copago de $155 por día del día 21 al día 100. 15
Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA VIP High Cuánto tengo que pagar? Para medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia 1 : Para medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia 1 : Para medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia 1 : 20% del costo. 20% del costo. 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. 20% del costo. 20% del costo. 16
INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS DE RECETA PARA TODOS LOS PLANES EMBLEMHEALTH HMO A continuación, se indica la información de medicamentos de receta para los planes, y VIP High para el condado de Nassau en 2015. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos llegue a $2,960. El costo total anual de medicamentos es el costo total de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede adquirir sus medicamentos en farmacias minoristas o en farmacias para pedidos por correo pertenecientes a la red. Participación en los costos minoristas estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (medicamentos del nivel de especialidad) $0 $0 $0 Copago de $10 Copago de $20 Copago de $30 Copago de $40 Copago de $80 Copago de $120 Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285 33% del costo 33% del costo 33% del costo Participación en los costos de pedidos por correo estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (medicamentos del nivel de especialidad) $0 $0 $0 Copago de $10 Copago de $20 Copago de $30 Copago de $40 Copago de $80 Copago de $120 Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285 33% del costo 33% del costo 33% del costo Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia de venta al detalle. Puede adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero tendrá que pagar más que en una farmacia dentro de la red. Interrupción de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período de interrupción de cobertura (también denominado vacío de cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que paga por sus medicamentos. La interrupción de cobertura comienza después de que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $2,960. Después de ingresar en el período de interrupción de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos, hasta que los costos sumen un total de $4,700, momento en que finaliza la interrupción de cobertura. No todos ingresan en un período de interrupción de cobertura. Cobertura en situación catastrófica Cuando sus costos anuales de bolsillo para medicamentos (incluidos los comprados en su farmacia de venta al detalle y los pedidos por correo) alcanzan $4,700, usted paga la cantidad que resulte mayor de lo siguiente: el 5% del costo, o un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. 17
18 (Continuación)
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20 NOTAS
NOTAS 21
55 Water Street, New York, New York 10041-8190 www.emblemhealth.com Los planes que aquí se describen se ofrecen por intermedio de Health Insurance Plan of Greater New York/ Medicare HMO, una organización de Medicare Advantage que posee un contrato que se renueva cada año con Medicare. No se garantiza la disponibilidad de cobertura más allá del año de contrato vigente (2015). La información sobre beneficios provista es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, farmacopea, red de farmacias, red de proveedores, primas y/o copagos/ coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Cualquier persona con la Parte A y la Parte B de Medicare que resida en el condado de Nassau puede solicitar los planes Medicare HMO con o sin cobertura de medicamentos. Los beneficiarios deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B (y de la Parte A, si corresponde), si Medicaid u otro tercero no pagan dicha prima. Ciertos servicios de la red podrían requerir una autorización previa. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener todos los detalles sobre las redes de proveedores participantes y la forma de obtener las autorizaciones previas. El beneficio de medicamentos de receta de Medicare sólo está disponible para los miembros del plan Medicare Advantage-Prescription Drug (MA-PD). Si un beneficiario ya está inscrito en un plan MA-PD, la persona inscrita debe recibir el beneficio de medicamentos de receta de Medicare a través de ese plan. La persona que analice las opciones de planes con usted es un empleado de Medicare HMO o ha firmado un contrato con Medicare HMO. La persona puede recibir una compensación basada en su inscripción en un plan. HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) que tiene contrato con Medicare. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una compañía de. Para obtener más información, comuníquese con el plan. H3330_124613s Aceptado 10/01/2014 86-5445-15 10/14