AC SA Aseguradora Agrícola Comercial, S.A. SOLICITUD DE SEGURO PS M 1,2r.lina (h. Nuwirov 11,dic() Interniuional Solicitud No.: k\i \ 5,R ( 1,l 11 Nri AI. 150f, N DI. 1.01/Nik I I (AM 1.111\ \L 1:1(11.1 1)1 ( NR N( ICoN,JI R \l)\ ()RICA\ IMPORTANTE ((out(;() oil comí, Rt Art. 1369 Quien solicite un contrato de seguro está obligado a declarar por escrito al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todos los hechos que tengan importancia para la apreciación del riesgo, tal como los conozca O los deba conocer en el momento de formular la respectiva solicitud. Quien contrate por tercero deberá declarar los hechos relativos al riesgo, tal como éste los conozca o deba conocerlos.,1rt. 1370: El dolo o culpa graveen las declaraciones a que se refiere el artículo anterior, da al asegurador acción para pedir la rescisión del contrato, dentro de los tres meses siguientes al día en que haya conocido la inexactitud u omisión dolosa o culpable. Los efectos de la sentencia se retrotraen al momento de la presentación de la demanda. El asegurador tendrá derecho a las primas correspondientes al período del seguro en curso. en el momento que conoica el dolo o culpa y en todo caso a las primas convenidas por el primer año. Nota importante: Las respuestas y datos que deban consignarse en este documento deben ser claros, precisos y de la más rigurosa exactitud. Las respuestas que no sean pertinentes se contestarán con la palabra "NADA", considerándose en sentido negativo toda la falta de contestación o la sustitución de dicha palabra por raya u otros signos, siempre bajo la exclusiva responsabilidad del solicitante y/o persona a ser asegurada. Antes de firmar, asegúrese de leer la solicitud, pues ésta forma parte legal de su expediente. D \TOS DEL SOLIC1T \\TE 1. Nombre del Asegurado Titular: 2. Fecha de nacimiento: Edad; años 3. Lugar de nacimiento: 4. Número de NIT: 5. Sexo: M ( ) F ( ) 6. Estado Civil: 7. Estatura: mts 8. Peso Lbs 9. Dirección residencial del Asegurado Titular: 10.Teléfono: 11. Profesión No. ISSS 12. Nombre y dirección del lugar donde trabaja: 13. Teléfono: Fax: 14. Descripción exacta de su ocupación: 15. No. de DUI: 16. Dirección para recibir correspondencia: Domicilio El Comercial LI Otro Ei Especifique: 17. Correo Electrónico: ~111 A. PLAN MEDICO: Premier Plus Mundial O Oro Plus Mundial $ 2,500,000.00 $ 1,200,000.00 B. SEGURO DE VIDA Suma para Asegurado Titular: (Obligatorio) Suma para Cónyuge: (Opcional) LI $ 6,000.00 LI $ 30,000.00 $ 6,000.00 $ 30,000.00 C. PLAN DENTAL: Ei LI SUMA ASEGURADA 19. F\\IILL\RES DEPE\DIEVITS si desea cobertura de Gastos Médicos para ellos) 111 s 12,000.00 LI s 20,000.00 LI $ 35,000.00 El $ 40,000.00 LI $ 12,000.00 LI s 20,000.00 LI $ 35,000.00 LI $ 40,000.00 o Oro Plus Centroamericano $ 900,000.00 $ 25,000.00 $ 45,000.00 $ 25,000.00 $ 45,000.00 NE UIR COM 1;, "1,ETI FECI1A DE NACIMIEN1 10 EDAD ESTATURA PESO SEXO DIA MES AÑO AÑOS MTS. LBS. M/F k..1nry ugu:!m o: 116
20.Nombre y dirección completa de los médicos que lo atienden regularmente a usted o a cualquiera de los miembros de su familia a asegurarse: 21. Indique los Seguros de Vida y Gastos Médicos que tenga en vigor o en trámite y además, los Seguros Médicos que ha tenido: PERSONAS CUBIERTAS (INDIQUE ó ) COMPAÑIA FECHA EMIÓN SUMA ASEGURADA VIDA SUMA GASTOS MEDICOS TITULAR CÓNYUGE HIJOS _._. 22. Reemplaza este seguro a alguna otra póliza actualmente en vigor? Especifique 23. A usted o a cualquiera de los miembros de su familia nombrados en esta solicitud, les han sido rechazadas, aplazadas, limitadas, modificadas, aun,entadab las tarifas en alguna solicitud de seguro, de renovación, de rehabilitación o de cambio de póliza de seguro de vida, accidentes o gastos médicos? q Ei Por favor detalle: PERSON X LA QUE APLICA COMPAÑIA FECHA TIPO DE SEGURO RAZON [1] S 24. Ha reclamado usted o cualquiera de los miembros de su familia nombrados en esta solicitud, como beneficiarios de pólizas de accidentes ó médicos ó por invalidez? q q MBRE COMPANIA FECHA CANTIDAD RECIBIDA CAUSA 25. Se encuentra en estos momentos bajo observación de un médico legalmente autorizado para ejercer como tal, tomando algún medicamento o recibiendo tratamiento por algún motivo? STO q Por favor detalle: PERSONA A LA QUE APLICA DIAGSTICO MEDICAMENTO(S) DOS TRATAMIENTO 2/6
26. Tiene o ha tenido el solicitante o sus familiares dependientes alguna de las siguientes enfermedades? (Indique ó, escribiendo en la casilla correspondiente a la persona que aplica a cada una de las enfermedades en el cuadro a continuación y subraye el padecimiento al que se refiere, de los letallados en cada literal). i. PARA ASEGURADO TITULAR Y SUS DEPENDIENTES ASEGURADO TITULAR DEPEN DIENTES A) Enfermedad o defecto de la vista, oido, nariz o garganta? B) Desmayos o mareos, convulsiones, dolores de cabeza severos, trastornos mentales o nerviosos, defectos al hablar, parálisis, apoplejia, embolias? C) Falta de aire, ronquera o catarro persistente, esputo con sangre, tos crónica, trastornos respiratorios crónicos, bronquitis, asma, pleuresía, enfisema, tuberculosis, apnea del sueño? D) Dolores de pecho, palpitaciones, presión arterial alta o baja, arritmia cardíaca, soplo en el corazón o cualquier otro trastorno del corazón o vasos arteriales o venas varicosas? E) Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, apendicitis, colitis, diverticulitis, hernia, hemorroides, gastritis, reflujo gastroesofágico, mala absorción, ingestión recurrente o cualquiera otro trastorno del estómago, esófago, vesicular biliar, páncreas, recto y ano? F) Azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedades venéreas, nefritis, piedra o cualquier otro trastorno del riñón, vejiga, próstata, trastorno urinario, uréteres, uretra y órganos reproductivos? G) Diabetes, (lis' ipidemia, hiperuricemia, enfermedades de la tiroides o cualquier otro trastornos endocrinológico? H) Neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota, fiebre reumática? I) Deformación, cojera, amputación o menoscabo físico, trastorno de los músculos o huesos, lesiones óseas de la cabeza, espina dorsal, columna vertebral, discos invertebrales, la espalda y las articulaciones? J) Trastornos de la piel, manchas y acné, glándulas linfáticas, quiste, tumor, cáncer? K) Alergias, anemia o cualquier otro trastorno de la sangre, bazo, médula ósea o sistema linfático? L) Enfermedades por deficiencia inmunitaria, DA o lo relacionado al complejo del DA (ARC) o resultado positivo de anticuerpos del virus VIII, hepatitis B, hepatitis C, lupas y otras enfermedades auto inmunes y de la colágena? i M) Padece o ha padecido usted o cualquier miembro de su grupo familiar, algún trastorno mental o físico', así como cualquier enfermedad o malformación congénita? N) Además de lo arriba mencionado, durante los últimos cinco años: 1. Ha tenido un examen médico, consulta, enfermedad, lesión u operación? 2. Ha sido paciente de un hospital, clínica, sanatorio u otra institución? 3. Se ha hecho electrocardiogramas, radiografías u otras pruebas diagnósticas? 4. Se le aconsejó alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía, que no se ha realizado? Ñ) Usted o algún miembro de su grupo familiar a asegurarse está usando o ha usado alguna vez cualquier tipo de droga, barbitúricos, anfetaminas, drogas que producen alucinamiento como estupefacientes y/o psicotrópicos (incluyendo marihuana) o que alteren su estado mental y/o físico y que produzcan hábito? O) Ha recibido o necesita asesoramiento, consejo o tratamiento, en relación al uso de drogas, alcohol, ansiolíticos, antidepresivos, inductores del sueño, etc? MBRE COMPLETO DE LA PERSONA PARA LA CUAL ES AFIRMATIVA LA RESPUESTA P) En algún momento ha solicitado o recibido beneficios o pagos de una pensión Jebido a un accidente, enfermedad o incapacidad? Q) Han padecido alguna vez sus padres,,hermanos o hermanas, de diabetes, záncer, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, renal o mental? (indique el Familiar y el padecimiento al que se refiere). 3/6
R) Ha sido usted o cualquiera de su grupo familiar a asegurarse, receptor o donador de órganos? S) A usted o alguno de sus miembros del grupo familiar a asegurarse, le han hecho transfuciones de sangre o terapia con hemoderivados? T) Ha recibido usted o cualquiera de su grupo familiar, tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia? i U) Trastornos en los, órganos reproductivos, menstruacción, embarazos o problemas de los senos? II. PARA MUJERES (TITULAR O DEPENDIENTES). V) Operación ccsaréa? W) Se encuentra actualmente embarazada? (si se encuentra, favor indicar fecha en que espera el alumbramiento) III. HABITOS Y ACTIVIDADES ESPECIALES X) Usted o cualquiera de los miembros de su familia fuma actualmente o ha fumado cigarrillos, consume ahora o ha consumido en el pasado alcohol u otras drogas? (indicar cantidades) Y) Practica usted o alguno de sus familiares dependientes, alpinismo, carreras de auto, motociclismo, buceo, paracaidismo, vuelo delta u otra actividad o deporte considerado de alto riesgo o peligroso? Z) Ha sido, es o piensar ser, piloto aviador o miembro de la tripulación de un avión particular o comercial? ii CUALQUIER A DE LAS RESPUESTAS FUERAN AFIRMATIVAS, DETALLE A CONTINUACIÓN: 11EMPLO: PREGUNTA 26-E 15 días PERSONA A LA QUE APLICA Sr. Carlos Peña MBRE DEL MÉDICO Dr. Juan López DOLENCIA y TRATAMIENTO Apendicitis MBRE DEL HOSPITAL O CLINICA Centro de Salud FECHA DEL TRATAMIENTO 03/mayo/2003 MBRE DEL MÉDICO MBRE DEL HOSPITAL O CLINICA MBRE DEL MÉDICO MBRE DEL HOSPITAL O CLINICA PREGUNTA PERSONA A LA QUE APLICA DOLENCIA y TRATAMIENTO FECHA DEL TRATAMIENTO MBRE DEL MÉDICO MBRE DEL HOSPITAL O CLINICA MBRE DEL MÉDICO MBRE DEL HOSPITAL O CLINICA MBRE DEL MÉDICO MBRE DEL HOSPITAL O CLINICA 4/6
DEGNA('IO\ BENEFICI krios MIZ SEGE RO DE \ 11) EN CASO 1)F SER ACEPTADA MI souctrud, Nominzo COMO BENEFICIARIOS DE MI SEGURO DE VIDA BENIC"ICIARIOS DEL TI'T'ULAR MBRE COMPLETO PARENTESCO PORCENTAJE PRIMEROS BENEFICIARIOS SEGUNDOS BENEFICIARIOS EN CASO DE SER ACEPTADA }'VII SOLICITUD, A iiro COMO BENEFICIARIOS DE MI SEGURO DE VIDA BENIN ICIA1OOS DEL CONYUGE MBRE COMPLETO PARENTESCO PORCENTAJE PRIMEROS BENEFICIARIOS SEGUNDOS BENEFICIARIOS 516
En caso de ser aceptada mi solicitud, que es la base para la expedición del seguro a mi favor, dejo expresa constancia que todas las respuestas están ceñidas a la verdad y si se comprobare que dichas respuestas no están ajustadas a la realidad, la Compañia se eximirá de toda obligación de indemnizar. CONSENTIMIENTO Por la presente solicito a Aseguradora Agrícola Comercial, S.A., la protección de Seguro por la cantidad o cantidades, forma o formas por las cuales soy o llegaré a ser elegible bajo el Contrato de Seguro emitido al Contratante y autorizo a éste a que haga el cargo por la cantidad requerida, para cubrir el valor de las primas. Me reservo el derecho de revocar la autorización para dicho caso en cualquier tiempo mediante aviso escrito al contratante. AUTORIZACION PARA OBTENER Y DAR INFORMACION Por este medio autorizo a cualquier médico, practicante, hospital, clínica, laboratorios o cualquier miembro de la profesión médica, compañía de seguros, agencias colocadoras de información médica o alguna otra organización, institución o persona que pueda tener información o conocimiento sobre mi, mi cónyuge o la de mis hijos menores, para que divulgue esa información a Aseguradora Agrícola Comercial, S.A., o a sus Reaseguradores, en el momento de que la Compañia lo considere necesario para evaluar de mi grupo familiar el Seguro de Vida, el seguro de Gastos Médicos, Plan Dental o cualquiera otro beneficio que se ofrezca bajo el presente programa. Una fotocopia de esta autorización será tan válida como el original. Asimismo, la Compañia puede solicitar que me someta a ciertas pruebas consideradas necesarias para evaluar mi solicitud de seguro. Tales pruebas incluirán, pero no se limitarán, a informe de análisis de orina, electrocardiograma, radiografías de tórax y pruebas sanguíneas para colesterol, lípidos en sangre, diabetes, infección por el virus del DA, trastornos hepáticos y renales. Si se requiere un examen médico de mi persona, solicito ser entrevistado. Lugar y Fecha Nombre del propuesto Asegurado Firma del propuesto Asegurado En mi calidad de Asegurado Titular, esta autorización se extiende para mi cónyuge y a todos mis hijos que solicitan cobertura dentro de la presente solicitud, ya sean menores o mayores de edad. DO EGURO DE VIDA S DE LO CONTRARIO, FIRM Nombre del cónyuge del Asegurado Titular Firma del cónyuge del Asegurado Titular h4i PA l ASTA`QUE SE LE TIFIQUE SU APROBACION MBRE COMPLETO DEL INTERMEDIARIO FIRMA DEL INTERMEDIARIO PRIMA COTIZADA VIDA MEDICO DENTAL TOTAL Fecha Recep. Solicitud: Día Mes Año Revisado por: