Detección precoz de cáncer de mama Evaluación rondas finalizadas en 2007 Informe de Evaluación Fecha: Mayo 2010 Distribución: restringida Destinatarios: Dirección de Servicios Sanitarios Subdirección de Gestión Clínica y Calidad Dirección General de Salud Pública Servicio de Salud Poblacional Unidades de Detección Precoz Gerencias de los Hospitales Autores: Carmen Natal Ramos Elena Blázquez Cimadevilla María Luisa García Menéndez Elvira Muslera Canclini U A P Para contactos sobre este documento Carmen Natal Ramos Responsable del Programa de detección precoz del cáncer de mama. carmen.natal@sespa.princast.es Tfno 985108594 (30594)
EVALUACIÓN DE RONDAS FINALIZADAS EN 2007 Mayo 2010 INTRODUCCION La consecución del objetivo del cribado de cáncer de mama, que es la reducción de la mortalidad, es inevitablemente a largo plazo y tiene dificultades importantes en su medición. Por ello se proponen una serie de indicadores sustitutos precoces cuya monitorización podrá permitir evaluar la efectividad del programa, como son la tasa de detección, la tasa de cáncer de intervalo, y la sensibilidad del cribado. Para evaluar una ronda de programa es necesario disponer de un resultado final de todas las mujeres que han participado en el mismo, con el fin de poder identificar todos los cánceres detectados, incluyéndose los diagnosticados en mujeres que están en un protocolo de visitas precoces y todos los cánceres de intervalo. Los cánceres de intervalo pueden aparecer hasta 24 meses después de la visita de cribado. Es preciso esperar 24 meses desde el fin de ronda para disponer de resultados definitivos, por ello se evalúan las rondas finalizadas en el 2007, se incluye el área de Oviedo que finalizó en enero de 2008. En la evaluación de rondas no hemos incluido datos de proceso, porque la información disponible es la que ya se ha incluido en las evaluaciones anuales. MÉTODO Fuentes de información. La población diana procede del Padrón municipal de habitantes para el año de inicio de la ronda (SADEI) Los datos de citaciones y participación proceden de los indicadores que aporta la aplicación informática. Los diagnósticos proceden de la búsqueda manual en PATWIN. Definición de indicadores Cobertura: la cobertura representa la relación entre la población diana y la población cribada. Aunque se sigue presentando este indicador, en nuestro programa es poco informativo, ya que el alcance del programa es toda la Comunidad Autónoma, por tanto, los problemas de cobertura están en relación con la disponibilidad de una fuente de información adecuada que permita citar a las mujeres incluidas y con la participación. Citación: representa la población diana que es invitada a participar en el programa Tasa de participación corregida: representa la población participante sobre la población con cita válida. Informa sobre el número de mujeres que pueden participar en el programa que deciden hacerlo. Se considera que los programas pueden ser efectivos a partir de una participación del 70%, considerándose ideal una participación del 75 %. Tasa de detección: número de cánceres diagnosticados en programa por cada 1000 mujeres. Para medir la tasa de detección se consideran dos estratos diferentes: tasa de detección en cribado inicial, que incluye cánceres prevalentes en la población cribada y tasa de detección en cribados sucesivos, que recoge sólo los casos incidentes entre dos periodos de cribado. Los estándares se establecen sobre la incidencia para la misma población en ausencia de cribado, considerándose adecuado que esta al menos se multiplique por tres para el cribado inicial y por 1,5 para cribados sucesivos.
En Asturias puede considerarse un estándar de referencia la incidencia en el periodo 1988-1991, que fue 1,55 casos de cáncer de mama por cada 100 mujeres de 50 a 69 años, por lo que el estándar para cribado inicial es de 4,65 casos de cáncer de mama por cada 1000 mujeres y para cribados sucesivos de 2,32 casos. Tasa de cáncer de intervalo: número de cánceres diagnosticados después de un cribado normal por cada mil mujeres. Como en la tasa de detección, además de considerarse dos estratos diferentes: tasa de detección en cribado inicial y tasa de detección en cribados sucesivos, se considera tasa de cáncer de intervalo diagnosticado en los primeros 12 meses después del cribado y tasa de cáncer de intervalo diagnosticado en los últimos 12 meses después del cribado. Los estándares establecen que el cáncer de intervalo en los primeros 12 meses no alcance el 30% de la incidencia basal y en los diagnosticados 12 meses después del cribado no alcance el 50 % de la incidencia basal. (0,46 casos en los primeros 12 meses por mil mujeres cribadas y 0,77 casos en los meses sucesivos) Sensibilidad del cribado: la sensibilidad de la prueba de cribado se define como la capacidad de identificar un caso durante su fase de detección y se calcula como la proporción de los casos detectados en cribado en relación con los casos detectados más los casos de cáncer de intervalo ocurridos en el periodo.
RESULTADOS Tabla 1: Información general sobre las rondas evaluadas UNIDAD Avilés Oviedo Arriondas Ronda 4 8 3 Fecha inicio 07/03/2005 15/02/2005 14/03/2005 Fecha fin 26/03/2007 31/01/2008 02/05/2007 Población elegible 17270 37764 5303 Citas validas 17053 20691 5247 Participantes 14036 18470 3945 Participantes en cribado inicial 2261 5475 398 Casos 33 79 15 Casos en cribado desconocido 0 33 0 Casos cribado inicial 7 20 3 Casos cribados sucesivos 26 26 12 Casos visitas precoz 2 13 0 es de intervalo 20 20 0 es de intervalo cribado desconocido 0 3 0 es de intervalo cribado inicial 3 7 0 es de intervalo cribados subsiguientes 17 10 0 es de intervalo en primeros 12 meses 5 6 0 es de intervalo después del primer año 15 14 0 Resultado del cribado Mujeres que abandonan el cribado 12 1 0 Mujeres con resultado normal 13642 17636 3850 Mujeres con resultado precoz 296 565 71 Mujeres con pruebas invasivas 86 268 24 Resultados finales Mujeres con diagnóstico de cáncer 33 79 15 Mujeres que abandonan el seguimiento 5 0 0 Mujeres que son baja por control de cirugía 0 2 0 Pruebas realizadas 92 376 25 PAAF 30 247 1 PAAF positivos 2 50 0 Biopsias 62 129 24 Biopsias positivas 45 82 15
Tabla 2: Principales indicadores por área sanitaria UNIDAD Avilés Oviedo Arriondas ESTANDAR COBERTURA Y PARTICIPACIÓN Cobertura (por 100 mujeres) 81,27 48,91 74,39 75% Tasa de participación corregida (por 100 mujeres) 82,31 89,27 75,19 75% % mujeres con resultado precoz 2,11 3,06 1,80 5%-1% % mujeres con pruebas invasivas 0,61 1,45 0,61 DETECCIÓN Tasa de detección (por 1000 mujeres) 2,35 4,28 3,80 en cribado inicial 3,10 3,65 7,54 4,65 en cribado sucesivo 2,21 2,00 3,38 2,32 en visita precoz 6,76 23,01 0,00 % cánceres invasivos/total de cánceres 69,70 87,34 100,00 en cribado inicial 42,86 90,00 100,00 80%-90% en cribado sucesivo 76,92 92,31 100,00 80%-90% % cánceres invasivos T1a-T1b / total de cánceres invasivos 43,48 69,57 26,67 en cribado inicial 33,33 72,22 33,33 >25% en cribado sucesivo 45,00 66,67 25,00 >30% % cánceres invasivos estadio II y más / total de cánceres invasivos 39,13 23,19 66,67 en cribado inicial 33,33 22,22 66,67 <25% en cribado sucesivo 40,00 29,17 66,67 <30% CÁNCER DE INTERVALO Tasa de cáncer de intervalo primeros 12 meses (por 1000 mujeres) Tasa de cáncer de intervalo 12 meses después (por 1000 mujeres) 0,36 0,32 0,00 <0,46 1,07 0,76 0,00 <0,77 Sensibilidad del cribado 62,26 79,80 100,00 Sensibilidad del cribado inicial 70,00 74,07 100,00 Sensibilidad del cribado sucesivo 60,47 72,22 100,00
RESULTADOS POR ÁREA SANITARIA ÁREA III. HOSPITAL DE AVILES. RONDA 4 Participación y detección. Frecuencias absolutas por grupos de edad Grupo de edad Población Elegible Población Citada Mujeres Participantes Detectado de Intervalo 50-54 3646 3576 2865 6 3 55-59 4973 4910 4129 8 5 60-64 4832 4773 4035 4 4 65-69 3819 3794 3007 15 8 TOTAL 17270 17053 14036 33 20 Frecuencias absolutas por asistencia previa Mujeres Participantes Detectado Intervalo Cribado inicial 2261 7 3 Cribado sucesivo 11775 26 17 TOTAL 14036 33 20 Tasas por grupos de edad Grupo de edad Citación % Cobertura % Participación % Detección *mil Intervalo *mil 50-54 98,08 78,58 80,12 2,09 1,05 55-59 98,73 83,03 84,09 1,94 1,21 60-64 98,78 83,51 84,54 0,99 0,99 65-69 99,35 78,74 79,26 4,99 2,66 TOTAL 98,74 81,27 82,31 2,35 1,42 Tasas por asistencia previa Participación * 100 citadas Detección *1000 Intervalo *1000 Cribado inicial 50,32 3,10 1,33 Cribado sucesivo 93,75 2,21 1,44 TOTAL 82,31 2,35 1,42
ÁREA III. HOSPITAL DE AVILES. RONDA 4 Estadio y tamaño de los cánceres detectados y de los cánceres de intervalo CRIBADO INICIAL SUCESIVO I+S INTER- INTER- CASOS TOTAL CASOS TOTAL TOTAL VALO VALO 0 4 0 4 6 0 6 10 I 1 0 1 9 4 13 14 II 1 3 4 8 11 19 23 III 0 0 0 0 1 1 1 IV 0 0 0 0 0 0 0 Desconocido 1 0 1 3 1 4 5 TOTAL 7 3 10 26 17 43 53 Tis 4 0 4 6 0 6 10 T1ab 2 0 2 3 4 7 9 T1c 0 0 0 10 6 16 16 T2 y mayores 0 3 3 4 7 11 14 Desconocido 1 0 1 3 0 3 4 TOTAL 7 3 10 26 17 43 53 Estadio y tamaño por grupos de edad de los cánceres detectados en programa EDAD 50-54 55-59 60-64 65-69 TOTAL 0 3 3 0 4 10 I 0 2 2 6 10 II 2 2 1 4 9 III 0 0 0 0 0 IV 0 0 0 0 0 Desconocido 1 1 1 1 4 TOTAL 6 8 4 15 33 Tis 3 3 0 4 10 T1ab 1 0 1 3 5 T1c 1 3 1 5 10 T2 y mayores 0 1 1 2 4 Desconocido 1 1 1 1 4 TOTAL 6 8 4 15 33
ÁREA III. HOSPITAL DE AVILES. RONDA 4 Estadio y tamaño por grupos de edad de los cánceres de intervalo EDAD 50-54 55-59 60-64 65-69 TOTAL 0 0 0 0 0 0 I 0 2 0 2 4 II 3 2 4 5 14 III 0 1 0 0 1 IV 0 0 0 0 0 Desconocido 0 0 0 1 1 TOTAL 3 5 4 8 20 Tis 0 0 0 0 0 T1ab 0 2 0 2 4 T1c 0 2 0 1 3 T2 y mayores 3 1 4 5 13 Desconocido 0 0 0 0 0 TOTAL 3 5 4 8 20
ÁREA IV. HOSPITAL MONTE NARANCO. RONDA 8 Participación y detección. Frecuencias absolutas por grupos de edad Grupo de edad Población Elegible Población Citada Mujeres Participantes Detectado de Intervalo 50-54 10168 3359 3018 13 1 55-59 11512 7469 6637 30 9 60-64 10143 6478 5752 19 4 65-69 5941 3385 3063 17 6 TOTAL 37764 20691 18470 79 20 Frecuencias absolutas por asistencia previa Mujeres Participantes Detectado Intervalo Cribado inicial 5475 20 7 Cribado sucesivo 12995 26 10 TOTAL 18470 79 20 Tasas por grupos de edad Grupo de edad Citación % Cobertura % Participación % Detección *mil Intervalo *mil 50-54 33,04 29,68 89,85 4,31 0,33 55-59 64,88 57,65 88,86 4,52 1,36 60-64 63,87 56,71 88,79 3,30 0,70 65-69 56,98 51,56 90,49 5,55 1,96 TOTAL 54,79 48,91 89,27 4,28 1,08 Tasas por asistencia previa Participación * 100 citadas Detección *1000 Intervalo *1000 Cribado inicial 94,17 3,65 1,28 Cribado sucesivo 87,35 2,00 0,77 TOTAL 89,27 4,28 1,08
ÁREA IV. HOSPITAL MONTE NARANCO. RONDA 8 Estadio y tamaño de los cánceres detectados y de los cánceres de intervalo CASOS CRIBADO INICIAL SUCESIVO DESCONOCIDO I+S+D INTER- VALO TOTAL CASOS INTER- VALO TOTAL CASOS INTER- VALO TOTAL TOTAL 0 2 0 2 2 1 3 6 0 6 11 I 13 1 14 16 4 20 19 2 21 55 II 4 5 9 5 4 9 5 0 5 23 III 0 0 0 2 0 2 0 1 1 3 IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Desconocido 1 1 2 1 1 2 3 0 3 7 TOTAL 20 7 27 26 10 36 33 3 36 99 Tis 2 0 2 2 1 3 6 0 6 11 T1ab 5 0 5 10 2 12 9 0 9 26 T1c 11 3 14 12 4 16 13 2 15 45 T2 y mayores 2 3 5 2 2 4 2 1 3 12 Desconocido 0 1 1 0 1 1 3 0 3 5 TOTAL 20 7 27 26 10 36 33 3 36 99 Estadio y tamaño por grupos de edad de los cánceres detectados en programa EDAD 50-54 55-59 60-64 65-69 TOTAL 0 0 5 5 0 10 I 9 18 10 11 48 II 3 4 3 4 14 III 0 1 0 1 2 IV 0 0 0 0 0 Desconocido 1 2 1 1 5 TOTAL 13 30 19 17 79 Tis 0 5 5 0 10 T1ab 3 7 5 9 24 T1c 9 15 6 6 36 T2 y mayores 1 2 2 1 6 Desconocido 0 1 1 1 3 TOTAL 13 30 19 17 79
ÁREA IV. HOSPITAL MONTE NARANCO. RONDA 8 Estadio y tamaño por grupos de edad de los cánceres de intervalo EDAD 50-54 55-59 60-64 65-69 TOTAL 0 0 1 0 0 1 I 1 4 1 1 7 II 0 2 3 4 9 III 0 1 0 0 1 IV 0 0 0 0 0 Desconocido 0 1 0 1 2 TOTAL 1 9 4 6 20 Tis 0 1 0 0 1 T1ab 1 0 1 0 2 T1c 0 5 2 2 9 T2 y mayores 0 2 1 3 6 Desconocido 0 1 0 1 2 TOTAL 1 9 4 6 20
ÁREA VI. HOSPITAL GRANDE COVIAN. RONDA 3 Participación y detección. Frecuencias absolutas por grupos de edad Grupo de edad Población Elegible Población Citada Mujeres Participantes Detectado de Intervalo 50-54 920 898 659 3 0 55-59 1416 1404 1101 1 0 60-64 1534 1521 1169 6 0 65-69 1433 1424 1016 5 0 TOTAL 5303 5247 3945 15 0 Frecuencias absolutas por asistencia previa Mujeres Participantes Detectado Intervalo Cribado inicial 398 3 0 Cribado sucesivo 3547 12 0 TOTAL 3945 15 0 Tasas por grupos de edad Grupo de edad Citación % Cobertura % Participación % Detección *mil Intervalo *mil 50-54 97,61 71,63 73,39 4,55 0,00 55-59 99,15 77,75 78,42 0,91 0,00 60-64 99,15 76,21 76,86 5,13 0,00 65-69 99,37 70,90 71,35 4,92 0,00 TOTAL 98,94 74,39 75,19 3,80 0,00 Tasas por asistencia previa Participación * 100 citadas Detección *1000 Intervalo *1000 Cribado inicial 29,86 7,54 0,00 Cribado sucesivo 90,62 3,38 0,00 TOTAL 75,19 3,80 0,00
ÁREA VI. HOSPITAL GRANDE COVIAN. RONDA 3 Estadio y tamaño de los cánceres detectados y de los cánceres de intervalo CRIBADO INICIAL SUCESIVO I+S INTER- INTER- CASOS TOTAL CASOS TOTAL TOTAL VALO VALO 0 0 0 0 0 0 0 0 I 1 0 1 3 0 3 4 II 2 0 2 8 0 8 10 III 0 0 0 0 0 0 0 IV 0 0 0 0 0 0 0 Desconocido 0 0 0 1 0 1 1 TOTAL 3 0 3 12 0 12 15 Tis 0 0 0 0 0 0 0 T1ab 0 0 0 1 0 1 1 T1c 3 0 3 5 0 5 8 T2 y mayores 0 0 0 6 0 6 6 Desconocido 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL 3 0 3 12 0 12 15 Estadio y tamaño por grupos de edad de los cánceres detectados en programa EDAD 50-54 55-59 60-64 65-69 TOTAL 0 0 0 0 0 0 I 1 0 2 1 4 II 2 1 4 3 10 III 0 0 0 0 0 IV 0 0 0 0 0 Desconocido 0 0 0 1 1 TOTAL 3 1 6 5 15 Tis 0 0 0 0 0 T1ab 0 0 0 1 1 T1c 2 1 3 2 8 T2 y mayores 1 0 3 2 6 Desconocido 0 0 0 0 0 TOTAL 3 1 6 5 15
ÁREA VI. HOSPITAL GRANDE COVIAN. RONDA 3 Estadio y tamaño por grupos de edad de los cánceres de intervalo EDAD 50-54 55-59 60-64 65-69 TOTAL 0 0 0 0 0 0 I 0 0 0 0 0 II 0 0 0 0 0 III 0 0 0 0 0 IV 0 0 0 0 0 Desconocido 0 0 0 0 0 TOTAL 0 0 0 0 0 Tis 0 0 0 0 0 T1ab 0 0 0 0 0 T1c 0 0 0 0 0 T2 y mayores 0 0 0 0 0 Desconocido 0 0 0 0 0 TOTAL 0 0 0 0 0
DISCUSIÓN La citación es casi del 100% en Arriondas y Avilés. La Unidad de Oviedo en esta ronda tuvo dificultades logísticas para realizar la actividad programada y se optó por no citar a las mujeres que nunca habían asistido en rondas anteriores, para evitar que el intervalo entre cribados se prolongara demasiado en las mujeres. La participación alcanza el estándar establecido en todas las unidades evaluadas. Si se compara con la participación que tuvieron las mismas unidades en la ronda anterior, la actual es ligeramente mayor. Por grupos de edad, en general la participación cae ligeramente en el último grupo, este grupo, de 65 a 69 años se incorporó al programa en el año 2005, año de inicio de la rondas evaluadas. Es probable que esta circunstancia influya en la participación. Por tipo de cribado, inicial o sucesivo, la participación es menor en los cribados iniciales en Avilés y Arriondas. En Arriondas es extremadamente baja en cribado inicial, y muy alta en cribado sucesivo. En Oviedo la participación es alta en cribado inicial y sucesivo. La proporción de mujeres a las que se les recomiendan estudios intermedios (visitas precoces) está dentro de los estándares. Este indicador se obtiene manualmente a partir de listados, por ello no se desglosa por serie inicial y sucesiva. Debido a que la variabilidad en el registro de las visitas de seguimiento es alta entre las unidades y en cada unidad se ha optado por sustituir este indicador por la proporción de mujeres con pruebas invasivas, que tiene una fiabilidad mayor. Sin embargo, no todas las mujeres a las que se les recomienda seguimiento realizan pruebas invasivas. Entre las diferentes unidades hay una cierta variabilidad en la indicación de PAAF, que se homogeniza en las biopsias, se indica biopsia a 5-7 mujeres de cada mil cribadas. La tasa de detección es inferior al estándar en Avilés y Oviedo para el cribado inicial, esto entra dentro de lo esperable ya que las mujeres que entran en el programa es frecuente que se hayan hecho mamografías previas fuera del mismo, por lo que no puede considerarse en sentido estricto ronda prevalente. En Oviedo, debido a la pérdida de datos que produjo la migración a la aplicación actual, no es posible, en 33 casos, saber si se diagnosticaron en cribado inicial o sucesivo. Por esta razón las tasas de detección en cribado inicial y sucesivo que se presentan son menores a las reales. En Arriondas la tasa de detección tan alta encontrada en cribado inicial hay que ponerla en relación con dos factores: en primer lugar se trata de efectivos muy pequeños (tres casos), que determinan una inestabilidad muy grande en las cifras. Podría deberse también en parte a que en las áreas centrales la práctica del cribado oportunista en mujeres menores de 50 años sea más frecuente que en las alas. Si consideramos los casos diagnosticados en el programa en relación con la población elegible puede observarse una variabilidad alta entre las tres unidades. En Arriondas, se diagnosticaron 2,83 casos por cada mil mujeres de la población elegible, en Oviedo 2,09 casos y en Avilés 1,98 casos. La tasa de cáncer de intervalo sólo supera el estándar en intervalo después del primer año en la Unidad de Avilés, que tiene una tasa bastante baja en los primeros 12 meses. En esta ronda ocurrió una rotación muy alta de los radiólogos en esta unidad, que podría contribuir al aumento del cáncer de intervalo. Es conocido que la experiencia del radiólogo en el último año, es un factor fundamental en la calidad del cribado, tanto en años, como en nº de radiografías leídas en el último año. No obstante será necesario clasificar los cánceres de intervalo para hacer un análisis de las causas de los mismos.