NEUROFIBROMATOSIS COLOMBIANA Calle 72 3-41 Of. 102 - Telefax 57 1-255-8277 Apartado Aéreo 030173 - Bogotá, Colombia E-mail: lumartin@cable.net.co AGRADECIMIENTOS - DEDICATORIA A mis padres por haberme ofrecido el maravilloso regalo de la vida A mis hijos por permitirme realizarme como padre A Peter Bellermann por estimularme en trabajar para beneficio de la humanidad NOTA PRELIMINAR LA TOTALIDAD DE LA INFORMACION DESCRITA A CONTINUACION ES EL RESULTADO DE UNA SERIE DE TRADUCCIONES AL ESPAÑOL E INVESTIGACIONES EFECTUADAS POR LUIS FERNANDO MARTINEZ GOMEZ CON BASE EN UN SINNUMERO DE LIBROS, FOLLETOS Y ARTICULOS PUBLICADOS POR DIFERENTES FUENTES DE DIVERSO ORIGEN ENTRE LAS CUALES ES DE ESPECIAL MENCION LA FUNDACION NORTEAMERICANA PARA LA NEUROFIBROMATOSIS ASI COMO TAMBIEN LOS TRABAJOS CLINICOS DESARROLLADOS POR LOS DRS. BASER ME - BUNIN GR CAVALLI-SFORZA LL - DARBY JK DE BASSIO W - FALK RE - FERREL R - FERRIER J - FRIEDMAN JM - GOSLIN K HUSON SM KIDD J KORF B MARTUZA R NEEDLE M - PLETCHER B RAGGE NK RASMUSSEN SA RICARDI VM SEIZINGER BR SHOOTER EM Y MUCHOS OTROS. POR TAL MOTIVO, EL AUTOR NO ASUME RESPONSABILIDAD ALGUNA POR LA APLICACION DADA POR EL USUARIO A SU CONTENIDO. EN CASO DE REQUERIR DE SERVICIOS MEDICOS, EL LECTOR DEBERA CONSULTAR CON UN PROFESIONAL IDONEO Y COMPETENTE. EL OBJETIVO PRIMORDIAL DE NEUROFIBROMATOSIS COLOMBIANA SERA EL SUMINISTRAR ASISTENCIA ACERCA DE ESTA ENFERMEDAD A TODAS LAS PERSONAS DEL MUNDO ENTERO. ESTA INFORMACION SE ACTUALIZARA PERIÓDICAMENTE. CUALQUIER SUGERENCIA SERA GRATAMENTE RECIBIDA. ULTIMA ACTUALIZACION: JUNIO 2001. LUIS FERNANDO MARTINEZ GOMEZ - JUNIO 2000 1
NEUROFIBROMATOSIS INTRODUCCION El término neurofibromatosis, (NF), se refiere a un espectro de desordenes neurocutáneos genéticos, hereditarios, autosómicos, dominantes y progresivos, de los más frecuentes y comunes en el hombre. Afecta mundialmente por igual a ambos sexos y a todo tipo de orígenes y razas sin ningún tipo de distinción. La neurofibromatosis fue descrita por primera vez dentro de la literatura médica en 1882 por el médico alemán Friedrich Daniel von Recklinghausen (1833-1910) quien identificó el componente neurológico de esta enfermedad. Así mismo hizo importantes investigaciones en patología ósea. Bajo su nombre, la neurofibromatosis fue conocida y llamada durante mucho tiempo. La NF se caracteriza por su heterogeneidad clínica, con una gran variedad y severidad de manifestaciones, factores y síntomas, algunos progresivos, sin relación alguna entre sí, los cuales sugieren que esta lesión genética afecta el desarrollo normal de sistemas orgánicos múltiples, llegando a causar, posiblemente, casos enfermizos o mortales. Por tales motivos se puede calificarla como una enfermedad caprichosa o como una caja de Pandora: llena de sorpresas. Se identifica por un crecimiento de tumores, por lo general de carácter benigno, pero a veces maligno, incrementándose en tamaño y en número con el paso del tiempo, a lo largo de todo tipo de nervios, los cuales pueden llegar a afectar el desarrollo de tejidos no nerviosos tales como los huesos y la piel. La neurofibromatosis causa un crecimiento sin control alguno de tejido neurofibromatoso en todo tipo de nervios y puede llegar a causar un daño nervioso severo dando lugar a una perdida sensorial en el área estimulada por el nervio afectado. Esta enfermedad puede ser transmitida por cualquier padre portador de ella o ser el resultado de un nuevo cambio o mutación en el espermatozoide o en el óvulo. Todo hijo de una persona afectada tiene un 50% de posibilidad de heredar el gen y desarrollarla. Si en la familia de una persona nacida con NF no existe alguien con tal característica, se puede deber a uno de dos factores: alguno de los padres realmente la tiene pero en forma tan suave que ha pasado desapercibida, o se trata de una nueva mutación o cambio genético. Si el hijo afectado ha sido catalogado como producto de una mutación espontánea, el riesgo de concebir otro con NF es demasiado bajo. Puede darse el caso de gemelos, uno afectado y el otro 2
no. Aproximadamente la mitad, (50%), de los casos representa una nueva mutación. Se denomina así a la NF espontánea, o sea, la que ocurre dentro de una familia sin historia clínica con este mal. Generalmente resulta por causa de una alteración en la célula germinal de alguno de los padres. Hasta el momento, se cree, por estudios realizados, que una edad avanzada del padre, al momento de la concepción, puede incrementar el riesgo de producir esta modificación genética. Así mismo, hay indicios que la exposición de uno de los progenitores a químicos tóxicos o a elementos radioactivos, previos a la concepción, puede incrementar la incidencia de nuevos casos de NF como también de otros tumores. La NF es una enfermedad, aunque frecuente, muy poco conocida tanto por el público en general como por gran parte del cuerpo médico. Esta dolencia no es contagiosa en ninguna de sus manifestaciones y no se transmite por transfusiones de sangre. Las personas con esta enfermedad pueden donar sangre. Así mismo, no todos los problemas de salud experimentados por las personas afectadas son debidos a ella. La NF puede presentarse en forma segmental, o sea, afectando a un solo lado del cuerpo. En tal caso, las manifestaciones se presentan al lado izquierdo o al derecho, en un solo ojo, etc. Hasta la fecha, este padecimiento se clasifica dentro de dos tipos bien definidos: NF-1 y NF-2. Por regla general, el tipo de NF heredado por el hijo es siempre del mismo tipo al del padre. Sin embargo, la severidad en sus manifestaciones puede llegar a ser distinta dentro de una misma familia. Puesto que son afecciones genéticas y funcionalmente diferentes, una persona con NF-2 no desarrollará la NF-1. Existen varias enfermedades y manifestaciones clínicas, algunas enumeradas a continuación, las cuales, por lo general, se confunden con la NF. En los capítulos destinados a los síntomas, se describen brevemente. Manchas café con leche familiares. Síndrome Leopardo Schwanomatosis Síndrome de Noonan Síndrome de Watson NF-1 o NF-2 mosaica o de distribución segmental Meningiomas múltiples SÍNTOMAS Y MANIFESTACIONES DE LA NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 (NF periférica o de von Recklinghausen) Afecta aproximadamente a 1 de cada 3000 nacimientos. La NF-1 es causada por una mutación en este gen. Se cree que es completamente penetrante. Su diagnostico se basa en criterios clínicos establecidos. Hasta el momento, los estudios realizados en individuos han encontrado una gran variedad de mutaciones pero aun no ha sido identificada una mutación frecuentemente recurrente. Las investigaciones tampoco han hallado una relación entre una mutación particular y sus consecuentes manifestaciones clínicas. Esta variabilidad sugiere la presencia de otros factores aun no determinados para aclarar dichas manifestaciones. De vez en cuando, la NF-1 es clasificada en cuatro grados: mínima, suave, moderada y severa pero se desaconseja esta práctica debido a la extrema variabilidad de la enfermedad. El rango en su severidad varía desde casos demasiado tenues en donde solamente se presentan algunas manchas café con leche, (MCL), y unos cuantos tumores (neurofibromas) hasta circunstancias más severas en las cuales aparecen una o más de las características aquí descritas. Hasta la fecha, no 3
se puede determinar la forma en que se desarrolle. En algunas ocasiones, los síntomas, ya sean tenues o graves, no son claramente identificados. Estos se presentan al nacer o se desarrollan durante la niñez o la adolescencia. Sin embargo, existe la posibilidad de no manifestarse sino hasta más tarde. Es poco probable que quienes tengan NF-1 y lleguen a la edad adulta sin presentar problemas del tipo grave, estos se desarrollen en un futuro. Aproximadamente el 60% de los afectados la padecen en grado mínimo y pueden llevar unas vidas muy productivas; un 20% tiene problemas corregibles y un 20% desarrollan dificultades persistentes. El 7% de las personas con NF-1 se considera en riesgo de padecer de las condiciones graves. Sus manifestaciones dependen primordialmente de la edad del paciente. Se han determinado dos rangos para las manifestaciones severas. El primero entre los 0 y los 10 años y el segundo entre los 36 y los 50 años, período en el cual pueden surgir tumores malignos. Esto ocurre en el 75% de las veces. Se cree que la esperanza de vida de los afectados se reduce entre 10 y 15 años del promedio de la gente. Del total estudiado por el cuerpo médico, un 64% corresponde a casos entre moderados y severos. Por lo general, solamente las personas con manifestaciones graves son quienes acuden a consultas médicas. Quienes tienen pocos problemas, le restan importancia. Por consiguiente, la literatura médica se inclina a estudiar únicamente los casos graves siendo que por cada uno de ellos, hay miles que pasan desapercibidos. Los casos severos han sido catalogados por esta razón más no por la característica principal de la enfermedad, ya sea neurológica u ortopédica. Por tales motivos, las personas con neurofibromatosis deben vigilar y observar cualquier alteración en el crecimiento de tumores, cambios en su color, dolor repentino, entumecimiento, sangrado, cambios funcionales o anomalías corporales. Es recomendable el mantener controles médicos periódicos. La NF-1 se diagnostica cuando se manifiestan dos o más de los siguientes síntomas siempre y cuando no haya sido otra la enfermedad diagnosticada. MANCHAS SOBRE LA PIEL Alrededor del 10% de la población mundial tiene una o dos manchas café con leche sin padecer de NF. Las manchas café con leche, (MCL), son áreas o puntos planos no malignos de pigmentación sobre la piel. Su color es uniforme y se parece, como su nombre lo indica al color del café con leche. Mancha café con leche A veces, este es tan pálido que pasan desapercibidas durante un examen médico. En las personas con piel oscura, estas manchas aparecen con color más oscuro. Por lo general, las manchas están ya presentes al momento de nacer o aparecen alrededor de los dos años de edad y se desarrollan y se incrementan en número durante la infancia y ocasionalmente más tarde asemejándose a unas pecas. Su color se va tornando más oscuro 4
durante el crecimiento de la persona. Por regla general, los médicos consideran, que un niño, con seis o más de este tipo de manchas, cada una con un diámetro de medio centímetro o de 15 mm y mayores en adultos, pueden padecer de NF. No existe relación alguna entre la cantidad de manchas y el grado de severidad de la enfermedad. De vez en cuando, a la edad adulta, las MCL se desaparecen. El médico debe tener mucho cuidado al expresar su opinión al encontrar en un paciente MCL sin ningún otro de los síntomas descritos pues puede estar ante la presencia de un extraño caso de enfermedad pigmentaria autosómica y dominante totalmente diferente a la NF-1; sin embargo, esta situación es extremadamente rara. Entre dichos males se encuentra el síndrome Leopardo, enfermedad autosómica dominante caracterizada por múltiples manchas lentiginosas, anormalidades genitales, pulmonares, cardíacas y auditivas. No es necesario llevar un registro pormenorizado de cada MCL. Sin embargo, sea cual fuere el tipo de pigmentación presentada en un organismo, todo nuevo cambio en esta lesión se debe hacer evaluar por un médico para determinar si permanece benigno o se ha transformado en un melanoma maligno. VERRUGAS SOBRE LA PIEL Las verrugas son tumores llamados neurofibromas. (Neuro: tejido del sistema nervioso Fibroma: tejido fibroso) Una persona sana puede presentar la aparición de un neurofibroma. Ocurre esporádicamente y no indica la presencia de NF. Existen cuatro clases: cutáneos, subcutáneos, plexiformes y difusos. La mayoría pero no la totalidad de los afectados los desarrollan. Contadas excepciones, un fibroma nunca aparece en el lugar en donde hay una mancha café con leche. Se manifiestan en el cuerpo en forma externa, interna o de ambas maneras, creciendo en cualquier punto a lo largo del sistema nervioso central o periférico o permaneciendo fijos en su propia raíz. Neurofibromas cutáneos 5
A simple vista son de color rosáceo, suaves al tacto y su consistencia es blanda o semi elástica, de forma ovalada o irregular y al cortarlos son brillantes. Bajo un microscopio se observa una masa de capa serosa compuesta por células fusiformes de citoplasma eosinófilo con núcleos alargados y con producción de colágeno. Hasta la fecha no se ha llevado a cabo un análisis bioquímico de un neurofibroma. Por tal razón se desconoce su composición química. Hacen su aparición durante la niñez pero regularmente aparecen y comienzan a desarrollarse, en tamaño y en número, durante la pubertad. Se cree que los cambios hormonales son los responsables de su aparición. Esto mismo acontece con las mujeres en estado de embarazo. Aun no es posible predecir la cantidad que llegue a aparecer, desde pocos hasta miles. Generalmente no causan dolor y los afectados presentan, o ninguno o muy pocos efectos o problemas cosméticos; unas pocas MCL y/o pequeñas verrugas que no son visibles o son fácilmente cubiertas con ropa. Unos pacientes permanecen estables durante su vida adulta mientras que en otros se les desarrollan más. No existe evidencia que el ejercicio, la dieta o las vitaminas afecten o causen su crecimiento. Sin embargo, los neurofibromas pueden producir efectos cosméticos y llegar a causar desfiguración. Los cutáneos pueden desarrollarse en la cara como también en los brazos y en las piernas y en casos alarmantes llegar a aparecer miles y miles y en tal eventualidad, una limpieza corporal total es muy difícil y el cepillado de algunas de sus partes se vuelve muy doloroso. En casos extraños, algunos pueden llegar a crecer hasta el punto de causar el alargamiento de una extremidad y otros a causar malestar tales como los que crecen junto a un pezón. (neurofibromas peri areolares) También pueden aparecer internamente y llegar a comprimir o desplazar uno o varios órganos dentro del cuerpo, tales como la médula, la pleura, el saco dural, etc. Algunas veces se puede presentir, desde un comienzo, cuando por ejemplo el caminado se vuelve como tipo soldadito de plomo, se siente asfixias, no se controlan los esfínteres, etc. En relación con las asfixias, en algunas ocasiones suelen presentarse en la región del foramen causando complicaciones respiratorias. Los neurofibromas no son crecimientos cancerosos puesto que no se esparcen ni se riegan por todo el cuerpo pues están fijamente localizados. La mayoría de estos tumores, aún los muy grandes, son benignos y permanecen siempre de esta manera. Por lo tanto, no es necesario llevar un registro pormenorizado de cada fibroma. Sin embargo, en casos muy raros y aislados se vuelven malignos y se convierten en fatales. Se denomina a esta situación una transformación maligna. Aunque un neurofibrosarcoma, (NFS), es raro dentro de la población en general, ocurre con excesiva frecuencia entre pacientes con NF-1. El riesgo de ocurrencia es de 10-10,000 veces mayor que la población en general. Así mismo, los resultados de las encuestas indican que la edad de los pacientes afectados está por debajo de los 30 años. Otros tumores, afortunadamente poco comunes, son los astrocitomas malignos y las metástasis intra medulares. ALARGAMIENTOS O PLIEGUES EN LA PIEL Reciben el nombre de neurofibromas plexiformes los que afectan las múltiples ramas de un nervio más o menos grande. Su presencia pasa desapercibida hasta cuando crece. Pueden convertirse en masas gigantescas, con formas aberrantes y llegar a comprometer tejidos sanos circundantes. Comúnmente, son tumores congénitos difusos pero a veces son nodulares llegando a desarrollar múltiples tumores discretos. 6
Alargamiento de pliegues en brazo Crecen en el tronco y en las extremidades pero a veces se presentan alrededor de un ojo causando un alargamiento en el párpado superior el cual tiende a crecer durante el transcurso de los años. Así mismo, pueden afectar a un lado de la cara. Los neurofibromas relacionados con la columna vertebral son muy difíciles de manejar Se les denomina neurofibromas de campana hueca. Los plexiformes también pueden aparecer en la región del mesenterio y en tal caso, por lo general, quienes los padecen, sufren de dolores abdominales y vómitos. Generalmente se desarrollan durante la niñez y su crecimiento esta delimitado. Durante el primer año de vida del paciente, este tipo de neurofibroma puede asemejarse a un tejido suave alargado o a un parche de hiper pigmentación cutánea. Son muy difíciles de suprimir completamente pues tienden a reaparecer. Por lo tanto, su erradicación debe ser previamente y fielmente estudiada. Se caracterizan por su altísima tendencia a sangrar y por la inhabilidad de lograr su erradicación total en caso de cirugía. Por lo general, un neurofibroma no se convierte en cáncer pero de llegar a ocurrir, se presentaría con mayor seguridad en un plexiforme. Un crecimiento rápido y súbito o síntomas de dolor donde antes no lo hubo deben evaluarse inmediatamente con el fin de descartar un sangrado o una transformación maligna pues este tipo de tumores malignos periféricos son altamente agresivos y metastáticos debido a tener propensión a crecer y afectar tejidos adyacentes normales. La malignidad neoplástica ocurre en el 5% de los casos y se combate mediante una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia. Se puede llegar a presentar, con estrecha relación a un neurofibroma plexiforme, un tumor muy extraño llamado Tritón. Se hace notar que los plexiformes pueden llegar a doler en caso de ser traumatizados o golpeados, pero este síntoma es totalmente diferente al maligno el cual ocurre sin evidencia externa alguna. Es de consuelo saber que en personas normales una malignidad ocurre en el 25% de los casos. Hasta la fecha no se ha observado ninguna característica clínica específica de la NF-1 asociada con la presencia de neurofibromas plexiformes. PECAS EN AXILA O INGLE (MARCA DE CROWE) Generalmente, este síntoma de manchas lentiginosas en la axila no se presenta en personas con NF. Sin embargo, la presencia de más de tres es una evidencia muy fuerte de la existencia de la enfermedad y es el síntoma más confirmativo después de las MCL. 7
Este síntoma, plenamente comprobado, está esencialmente restringido a esta clase de zonas en donde hay doble contacto de piel, llamadas intertrigas y probablemente el origen de estas pecas tenga un mecanismo diferente al de las MCL. Aparecen entre los tres y los cinco años de edad. Por lo general, su tamaño no pasa de 5 mm. Entre otros lugares posibles de aparición de dichas máculas, se encuentran: la nuca, debajo de la quijada y en la región submamaria de las mujeres. Así mismo se presentan variaciones debidas a la etnia o raza de la persona. Las pecas comunes son poco frecuentes en negros y asiáticos. VERRUGAS O NÓDULOS EN EL OJO Los tumores que aparecen en el iris del ojo se llaman nevos o nódulos Lisch en honor del profesor austriaco Karl Lisch. La presencia de más de uno de ellos confirma la NF. No afectan la visión ni producen problemas médicos. Son unas masas de pigmentos en el iris. Al parecer, este rasgo es un síntoma exclusivo de esta enfermedad y aparecen durante la pubertad. Reciben también el nombre de hamartomas del iris. Los nódulos Lisch están relacionados con la edad mas no con el número de manchas café con leche, el número de neurofibromas o con la severidad de la enfermedad. Dos o más de estos nódulos son un criterio invaluable para poder diagnosticar la NF en casos problemáticos. Las tecnologías recientemente desarrolladas en la Universidad de Osaka, Japón, han arrojado como resultado un gran compromiso del coroideo en la NF-1. Estas investigaciones sugieren el complementar el diagnostico de esta enfermedad ante la presencia de parches brillantes en la región coroidal. Dichos parches solo pueden ser observados mediante el uso de equipos láser oftalmoscopios emisores de luz infrarroja puesto que esta penetra desde el epitelio del pigmento retinal hasta el coroideo a diferencia de los resultados obtenidos mediante el uso de otra clase de equipos y procedimientos oftalmológicos. Estos investigadores atribuyen estas regiones con parches a la presencia de tejido retráctil en el coroideo el cual es una de las partes más comúnmente afectadas por la NF. DEFORMACIONES Y PROBLEMAS OSEOS Esta enfermedad puede producir desfiguración en un sin número de maneras La deformación puede ocurrir casi en cualquier hueso pero por lo general se presentan en el cráneo o en las extremidades. Generalmente no ocurren pues son síntomas relativamente extraños. De llegar a presentarse deformaciones óseas, estas se manifiestan desde el nacimiento. No aparecen de un día para otro. Un niño de 5 años con exclusivamente MCL, casi con absoluta seguridad se ha librado de tener al menos alguna de las complicaciones graves de la NF. Escoliosis es la curvatura lateral de la columna vertebral. Aparece durante la niñez y en la mayoría de los casos se presenta en forma muy suave pero, en caso grave, afecta la apariencia de la persona. La escoliosis por sí sola no es una característica propia para diagnosticar la NF-1 La displasia es un arqueo congénito de la tibia o del peroné. Las cortezas de estos huesos se tornan más delgadas de lo normal por lo cual se vuelven más propensos a fracturarse y su curación puede ser lenta o incompleta la cual recibe el nombre de seudo-artrosis. No es de ayuda alguna el uso de un yeso. Por lo general, se necesita una cirugía. En caso extremadamente raros, menos del 1% de los pacientes requieren de una amputación. De igual manera se pueden afectar 8
los huesos del antebrazo, el radio o el cubito, pero esto se presenta muy rara vez. Todas estas son condiciones extremadamente delicadas y requieren de la ayuda de un ortopedista. A veces se presenta una deformidad en la pared ósea detrás del ojo llamada la órbita. Algunos recién nacidos tienen una anomalía en los huesos esfenoidales. Esta anormalidad se detecta mediante exámenes de rayos X o con tomografías. No es necesario efectuar procedimiento alguno cuando se descubre la ausencia de este hueso. Esta deficiencia puede producir un abultamiento alrededor del ojo o una caída de éste. Es de vital importancia un pronto y eficaz tratamiento de este síntoma con el fin de evitar y prevenir cualquier tipo de fractura. Se pueden presentar anomalías vasculares a lo largo de la columna. Estas deben ser sometidas a consideración en un diagnostico diferencial de cualquier tipo de masa epidural relacionada con esta enfermedad. En el evento de padecer de escoliosis lumbar, dolor de espalda o insensibilidad en los pies puede ser debido a unas malformaciones arteriovenosas epidurales lumbares. Estas son poco comunes y por lo general están localizadas en la región cervical. Los tumores en la columna vertebral pueden llegar a producir parálisis. El libro, la obra de teatro y la película El Hombre Elefante popularizó la vida de Joseph (John) Carey Merrick, (1862-1890) hombre inglés, inteligente y sensitivo, quien tenía deformaciones extremas las cuales, inicialmente, se atribuyeron erróneamente a la neurofibromatosis. En 1986, los investigadores determinaron con exactitud su enfermedad como el síndrome Proteus, una condición extremadamente rara caracterizada por crecimientos atípicos de huesos, piel, cabeza y gran variedad de otros síntomas. Por lo tanto, las personas con neurofibromatosis no deben preocuparse por llegar a desarrollar un grado con tan alto de deformidad. DIFICULTAD EN EL APRENDIZAJE Entre los problemas serios, este es el más común. Se presenta en el 50% de los casos. Su grado varía entre cada afectado. Existen razones de peso para sospechar que la NF-1 conlleva algún tipo de deterioro en el desarrollo intelectual. La dificultad en el aprendizaje se puede catalogar como un corto circuito en uno o en varios de los canales cerebrales. Estudios realizados tanto en Suecia como en otros lugares han arrojados resultados evaluando que, por lo general, las personas afectadas con NF-1 presentan retardo mental ligero. Estos problemas en el aprendizaje no se complican con el paso del tiempo. No son progresivos, pero no desaparecen al llegar a la edad adulta. No existe patrón especifico sobre las dificultades en el aprendizaje relacionadas con la NF-1. Los problemas en el aprendizaje son tal vez el síntoma más devastador en la vida de los afectados pues ellos contribuyen a una muy baja imagen personal, bajas experiencias educativas y unas oportunidades disminuidas para lograr una satisfacción personal o para obtener trabajos bien remunerados. Por tal motivo, estas deficiencias de aprendizaje deben ser atacadas desde temprana edad con el fin de prevenir en el futuro del paciente problemas personales, sociales y económicos. 9
Los problemas se empiezan a manifestar en los primeros años de edad escolar. Por lo general con dificultad con las destrezas visuales o espaciales, también con el habla y el lenguaje, a veces con la lectura o las matemáticas o cualquiera de estas combinaciones. También se manifiesta con una falta de atención la cual puede subsanarse aplicando medicamentos estimulantes adecuados. Adicionalmente, el promedio en la coordinación fina motriz decrece. En algunas circunstancias, las agudezas visuales o auditivas pueden ser perfectas, sin embargo, la manera como el niño percibe u oye su entorno puede fallar. El niño lee ola en lugar de alo, confunde el 3 con la letra E, etc. Repite líneas al leer, confunde la izquierda con la derecha, se salta palabras. No calcula distancias ni la profundidad, se tropieza o tumba objetos, confunde sonidos similares, tienen poca percepción de expresiones faciales, tono de voz, tiene pocos amigos, poca memoria, mala motricidad, mala percepción espacial. Por lo tanto, los profesores, médicos y padres deben ayudar a detectar desde temprana edad la presencia de estos problemas, darles una especial atención y trabajar en conjunto para controlarlos antes de que se presente una falla escolar y el niño comience a perder confianza en sí mismo. Se debe alabar sus cualidades y logros en lugar de recalcar sus fallas. Estos pacientes deben ser observados y evaluados por un sicólogo o un neurólogo pediatra. Es muy importante tener siempre bien en cuenta que los niños con problemas de aprendizaje son iguales a cualquier otro niño. La diferencia radica en el modo de aprendizaje. A estos niños se les acusa de no hacer el esfuerzo suficiente para poner atención cuando en realidad lo están haciendo mejor que sus compañeros de clase. En los colegios, los afectados generalmente son ubicados en clases especiales o remediales y no llegan a adquirir entrenamiento vocacional. Al parecer, los logros académicos de los pacientes están por debajo del promedio de las personas con inteligencia promedia y aquellos pacientes con inteligencia promedia no logran pasar pruebas académicas y muchos muestran logros por debajo de los esperados. Investigaciones recientes mediante el uso de imágenes de resonancia magnética, (ver capítulo sobre tratamientos clínicos y quirúrgicos), han demostrado, en infantes con NF-1, la presencia de objetos brillantes no identificados, Obnis, en la región talámica, está estrechamente relacionada con coeficientes intelectuales menores, baja memoria, motricidad, fácil distracción, bajos dominio de atención; entre mayor cantidad de Obnis, menor el coeficiente intelectual, IQ.. Las biopsias practicadas a estas lesiones demuestran un mayor contenido de agua en ellas sin llegar a presentarse displasia o hamartomas. La presencia de estas imágenes en otras partes del cerebro no tienen ningún impacto en el desarrollo neurofisiológico.. El retardo mental de grado más severo correspondiente a un nivel escolar especial no es típico de esta enfermedad. GLIOMAS O TUMORES ÓPTICOS El nervio óptico controla la vista. Un Glioma óptico es un tumor en este nervio. Esta clase de tumores es poco frecuente y aparece durante la niñez, de 4 a 6 años, y es fácilmente identificado por mala o decreciente agudeza visual o por un abultamiento en el ojo llegando a afectar la secreción de la hormona pituitaria. Sin embargo, un glioma óptico es la clase más común de tumores benignos en personas con NF-1. Se clasifican en dos clases. La variedad más común es aquella asintomática; ase detectan tan solo al llevar a cabo exámenes de resonancia magnética. Los otros se comportan de manera un poc agresiva y pueden comprometer la agudeza visual y estados enfermizos. 10
Los gliomas de la retina son extraños y usualmente están relacionados con la NF. Estos tumores blanquecinos por lo general contienen calcio y se asemejan a un pequeño retinoblastoma. Probablemente son malformaciones o tumores benignos llamados hamartomas y tienen un potencial de crecimiento limitado. Un neurofibroma es una clase de hamartoma. Una vez detectados, las anormalidades visuales poco progresan. Se aconseja tratamiento médico y quirúrgico (quimioterapia / radioterapia) para aquellos casos aislados que lleguen a progresar. En tal caso, el paciente debe estar previamente advertido sobre los efectos secundarios de las altas dosis radioactivas acerca de una posible aparición y desarrollo de neoplasmas malignos. En algunos casos no tratados a tiempo estos tumores en el nervio óptico pueden llegar a producir ceguera pero por lo general no afectan a ambos ojos. Su presencia no está relacionada con ningún otro factor de riesgo tales como ocular o pérdida visual, óseo, neurológico o debido a la anamnesis del paciente. Las investigaciones realzadas sobre gliomas del tallo cerebral han encontrado una suma cuantitativa de absorción de talio. No existe relación alguna entre la cantidad absorbida por el organismo y el tamaño del tumor y se desconoce el origen de dicha absorción. MACROCEFALIA La macrocefalia por sí sola no es una característica propia para diagnosticar la NF-1. Por lo general, tanto niños como adultos con NF tienen la circunferencia de la cabeza grande lo cual no indica un problema médico de consideración como tampoco significa la presencia de problemas en el aprendizaje. La cabeza crece a un promedio mucho mayor pero en una rata continua y sin modificación. Si este es el caso, no son necesarios ninguna clase de exámenes radiográficos ni de tomografías pero se debe hacer un seguimiento periódico. A veces, la cabeza sigue creciendo pasada la etapa de la pubertad. En casos extremadamente extraños, se puede producir una hidrocefalia la cual es un problema muy grave y requiere de cirugía. ESTATURA La baja estatura por sí sola no es una característica propia para diagnosticar la NF-1. La estatura de personas con NF puede ser o muy baja o muy alta. Esta condición tampoco indica problema médico. A veces se produce una rata de crecimiento anormal: O muy rápida o muy lenta. Un niño con NF es por lo general más bajito que el resto de su familia. Aun no se conoce la razón de esta situación. Cualquier tratamiento médico o radiológico es por lo general improductivo a menos que la rata de crecimiento cambie repentinamente o preexistan otras manifestaciones diferentes a la NF. Entre los factores de riesgo para una baja estatura en niños afectados con NF-1, se encuentran las lesiones supracelares las cuales pueden conducir a una deficiencia en la hormona de crecimiento, deformaciones óseas, e insuficiencia nutricional. Se aconseja efectuar un examen para conocer la secreción de la hormona de crecimiento presente en el organismo. Se estima una deficiencia en los niños afectados independientemente de cualquier daño pituitario o explicación de tipo clínico. Deficiencia o uso terapéutico de la somatropina. 11
Entre las enfermedades que se confunden con la NF, debido a una baja estatura, figuran los síndromes de Noonan y de Watson los cuales no tienen relación alguna con la NF-1. OTRAS COMPLICACIONES Puede ocurrir una elevación en la presión asociada con un bloqueo, estrechamiento o estenosis de la arteria renal; un feocromocitoma, un tumor muy raro pero benigno ( en menos del 10% de los casos es canceroso y maligno), de la glándula adrenal y una estenosis de la aorta.. Estas manifestaciones, poco frecuentes, tienen tratamiento. Los feocromocitomas pueden ocurrir a cualquier edad pero por lo general son más comunes en personas jóvenes. Hasta el momento no existe prevención alguna contra esta clase de tumores. Su tratamiento es quirúrgico. La estenosis pulmonar y MCL son otras de las características del síndrome de Watson. Se cree que esta enfermedad proviene de una de las mutaciones del gen de la NF-1. Se aconseja a los pacientes con hipertensión persistente mandarse a examinar más en detalle y hacerse anualmente exámenes de presión sanguínea a lo largo de sus vidas. La presión arterial alta es el problema cardiovascular más común de muerte en la humanidad y es otro de los síntomas en adultos con NF-1 Se está comprobando una posible relación del gen de la NF-1 con las enfermedades cardiovasculares. Así mismo se pueden presentar: un desarrollo puberal o muy temprano o muy tarde; problemas visuales; tumores de cerebro diferentes a los aquí enumerados, epilepsia, pruritos o rascado de la piel, oclusión cerebro vascular (bloqueo de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro), retardo mental, descoordinación y anormalidades sensoriales, leucemia mieloide crónica juvenil. En casos muy aislados, se pueden presentar rabdomiosarcomas y xantogranulomas juveniles. Sin embargo, estas características son extremadamente raras y por lo tanto no se hace necesario el efectuar exámenes periódicos de sangre u óseos Tan solo a un 4 a 7% de las personas afectadas con NF se les ha detectado manifestaciones orales. Todo tipo de tejidos orales, consistentes o suaves, han sido afectados por tumores siendo la lengua el lugar más común. Los hallazgos más comunes son: neurofibromas orales, papilas fungiformes alargadas, lesiones intra óseas, canales alveolares inferiores anchos y foramen mandibular alargado. Los niños con NF-1 pueden padecer de migraña caracterizada por una cefalea continua o punzante, nauseas y dolores abdominales. Dichos infantes deben ser sometidos a cuidadosos exámenes físicos y neurológicos para excluir cualquier otra causa. Los síntomas de problemas neurológicos, craneales o intracraneales pueden ser fácilmente detectados. Cambios en la vista, en la audición, el gusto o el habla; mareos súbitos sin causa aparente, desequilibrio, debilidad muscular, cambios de sensibilidad en cualquier área del cuerpo; cambios de comportamiento mental inexplicados, epilepsia, imposibilidad de mover ambos ojos completamente, dolores de cabeza fuertes, palpitaciones, sudoración, dolor de pecho y en el abdomen, nerviosismo, irritabilidad, incremento en el apetito, pérdida de peso. Las lesiones endocrinas en los sistemas vasculares y gastrointestinales figuran también entre las características de la NF-1. En tales casos suelen presentarse hemorragias gastrointestinales en el lugar donde se localiza uno o varios neurofibromas difusos. Estos son causantes de anemias graves y de enfermedades intestinales.. Por lo general no se desarrollan en la infancia Finalmente, algunos pacientes han considerado los cambios climáticos, especialmente de calor a frío, como agravantes de algunas manifestaciones tales como el dolor o la rigidez. Otros sienten la adherencia de una banda pegada al cuerpo estirándose y produciendo aguijonazos. Pocos 12
suponen estar algún tipo de comida tal como el chocolate, el azúcar, unas hierbas, sujeta a la aparición de neurofibromas. Tales ideas no han sido clínicamente comprobadas. SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES DE LA NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2 (NF acústica bilateral central - NAB) Afecta aproximadamente a 1 de cada 40.000 nacimientos. Aunque es una extraña forma de neurofibromatosis, al igual que la NF-1, la NF-2 es un desorden genético hereditario autosómico dominante transmitido de padres a hijos en el momento de la concepción. La mitad de los enfermos no tienen un padre con esta enfermedad por lo tanto representan nuevos cambios genéticos. Cada enfermo con estas características tiene un riesgo de un 50% que cada uno de sus hijos herede la NF-2. La NF-2 es mucho menos común que la NF-1 y como esta, también varía entre afectados. En el 10% de los casos, la NF-2 se empieza a manifestar antes de los 10 años de edad pero la gran mayoría de las personas manifiestan su primer síntoma al final de la adolescencia o alrededor de los veinte. Pocas personas la manifiestan en la niñez y otras solamente hasta los cuarenta o cincuenta y de llegar a esta edad sin manifestación alguna, justifica el no seguir con la toma de exámenes a menos que en la familia haya aparecido con anterioridad a altas edades. En las familias con NF-2, un examen de resonancia magnética tomada a los 16 18 años de edad, que muestre una imagen normal, reduce el riesgo de que se haya heredado y, por consiguiente, facilita la toma de decisiones para tener familia. (ver capítulo de genética) Debido a que los tumores de la NF-2 crecen en forma demasiado lenta, estos pueden estar inertes durante muchos años antes de empezar a presentar síntomas y la verdadera naturaleza del problema. Por tal motivo, se debe hacer un especial énfasis a que los chequeos médicos no solamente se realicen en un determinado momento sino con tratamientos y chequeos constantes.. El diagnostico de la NF-2 es casi seguro cuando se manifiesta al menos uno o más de sus síntomas. Ya en la práctica se recomienda elaborar una clara distinción entre un caso confirmado a otro presumido. Un afectado con NF-2 tiene una mayor posibilidad de desarrollar tumores a una persona sana y presenta pocas lesiones sobre la piel. TUMORES EN LOS NERVIOS CRANEALES Y DE LA COLUMNA Las personas con NF-2 tienen un altísimo riesgo de desarrollar tumores en el sistema nervioso central. Los que surgen en los nervios craneales afectan a la cabeza y al cuello a menos que crezcan lo suficiente como para empujar la base del tallo cerebral y llegar a afectar también al cuerpo. Ocasionalmente algunos de estos tumores crecen en la cubierta del cerebro y de la columna vertebral. Reciben el nombre de meningiomas y ependimomas. En muchas personas el cerebro puede trabajar de diferente manera aunque no se aprecien los tumores en sí, los cuales, de acuerdo con su posición, pueden causar diferentes clases de síntomas neurológicos.. Los neurofibromas o schwanomas son fácilmente detectados por dolores de cabeza, vómitos, convulsiones, falta de agudeza visual, cambios de comportamiento repentinos, dolor, entumecimiento o parálisis y pueden requerir de una intervención quirúrgica. Los dolores de cabeza, en gente con NF-2, de ninguna manera significan la presencia de un tumor. Informes individuales han detectado en los meningiomas, una aceleración en su crecimiento y de responder frecuentemente durante una exposición a las hormonas femeninas en su forma no genética. 13
No sobra hacer notar que muchos de los tumores permanecen inalterados durante largo tiempo y su gran mayoría son benignos. Los tumores de la NF-2 se diferencian de los cancerosos puesto que los primeros crecen muy despacio y jamás se desplazan a otros lugares del organismo. TUMORES QUE AFECTAN LOS NERVIOS AUDITIVOS El nervio de los oídos llamado también el octavo nervio craneal, se compone de dos partes. El nervio acústico envía información al cerebro sobre los sonidos y el nervio vestibular sobre equilibrio. Los tumores sobre este nervio reciben el nombre de neuromas acústicos unilaterales o bilaterales o Schwanomas vestibulares. Surgen a partir de las células Schwann. La función de estas células es la de apoyar y proteger las células nerviosas y suministrar a los nervios el aislamiento necesario para poder transmitir información. Los niños con riesgo de heredar el gen de la NF-2 deben estar continuamente vigilados sobre el desarrollo de tumores acústicos. Casi todas las personas con NF-2 llegan a desarrollar tumores o neuromas acústicos bilaterales en los nervios que controlan la audición y el equilibrio. Esta es la característica clave de esta enfermedad. Por lo general, aparecen antes de alcanzar la edad de 30 años. Entre los primeros síntomas o disfunciones se encuentran: la pérdida progresiva de la capacidad auditiva, (sordera neurosensorial), tinitus, (tintineo) en el oído, y problemas con el equilibrio o mareos. Estas personas pueden vivir perfectamente muchos años pero casi por lo general desarrollan neuromas acústicos en alguna parte de sus vidas. Algunas personas no se vuelven totalmente sordas y escuchan por un oído. Esta característica también se presenta en personas que no tienen NF. En todo caso, la pérdida de la audición puede ocurrir gradualmente durante varios meses o años o se puede presentar de improviso en un día o en una semana. Los tumores vestibulares de tamaño menor a 1.5 cm. y completamente localizados dentro del canal auditivo interno, pueden ser totalmente eliminados sin comprometer las funciones auditivas y del nervio facial. Supuestamente, los tumores grandes pueden ser descomprimidos cuando hay compresión del tallo cerebral y/o cuando se presente pérdida auditiva o del nervio facial. Los síntomas de un schwanoma dependen de su localización. Se debe recalcar que las personas con manifestaciones múltiples de NF2 sin tener schwanomas vestibulares bilaterales, clasificadas como una posible o presunta NF2, pueden estar desarrollando la NF2 en cualesquiera de sus otras características no detectadas aún. (NF2 mosaica) En este aspecto, se dificulta hacer una distinción entre la NF2 mosaica y la certera. Esta es otra de las enfermedades que confunden el diagnóstico de la NF y recibe el nombre de schwanomatosis pues su patología es la misma a la de un schwanoma.. Los tumores craneales o de la columna vertebral, incluyendo a los meningiomas, schwanomas del nervio craneal y los ependimomas deben tener un monitoreo continuo pues su crecimiento no siempre es lento. Si no se presentan más tumores en un período de 5 a 10 años, o si los exámenes de laboratorio practicados arrojan mejores resultados, el tratamiento puede llegar a suspenderse un poco. A las personas a quien les guste nadar, deben hacerlo en compañía pues pueden perder el sentido de la orientación por debajo del agua y llegar a ahogarse. 14
Es de especial consideración en el tratamiento de la NF-2 que el paciente y sus familias reciban los consejos y entrenamientos de un audiologo acerca de la optimización en la audición u la vocalización al hablar. Se recomienda aprender lectura labial y lenguaje de manos antes de que el paciente pierda por completo la audición. A veces es útil el uso de audífonos en la etapa inicial de la enfermedad A la fecha no se ha establecido una estrategia precisa para su tratamiento. Sin embargo, cuando la sordera neurosensorial es bilateral y profunda, puede servir, en algunos casos, el acudir a implantes cocleares. ANORMALIDADES OCULARES La NF-2 se caracteriza por la posibilidad de manifestar una gran variedad de anormalidades oculares entre las cuales se pueden mencionar las cataratas, la hamartomas retínales y algunas deficiencias oculares motrices. Los tipos de cataratas congénitas o juveniles más sugestivas en la NF-2 son la subcapsular, capsular, sublenticular, lenticular o la cortical las cuales, por lo general, se desarrollan antes de los 30 años. Puesto que si no se quitan las cataratas, estas llegan a afectar la vista, y a la larga causan ceguera total, es importante hacerse un detallado examen oftalmológico. Estas manifestaciones oculares son casi siempre uno de los primeros síntomas de esta enfermedad y se desarrollan a una temprana edad y sirven de ayuda en diagnósticos presintomáticos desde ese momento. Por tal motivo, las personas con estas señales requieren ser evaluados por un neuro oftalmólogo capacitado. NEUROFIBROMA Las personas con NF-2 poco desarrollan MCL o neurofibromas pero pueden llegar a desarrollar tumores en otros nervios. Los tumores periféricos encontrados en la NF-2 son por lo general schwanomas y no neurofibromas. Generalmente, estos dos tipos de tumores no se clasifican correctamente por lo que los exámenes y las biopsias deben ser cuidadosamente examinadas por un patólogo calificado. En los casos en los cuales se manifiesten severos fenotipos de NF-2, es de gran ayuda la correcta clasificación de ellos. Algunos llegan a crecer en los manojos de los nervios reunidos en las axilas y en la parte inguinal como también pueden crecer a la salida de la columna vertebral y llegar a causar debilidad y entumecimiento en las piernas y en los brazos o a alguna otra parte del cuerpo.. Los schwanomas pueden también crecer en los pequeños nervios de la piel y son visibles. Por lo general, estos schwanomas periféricos cutáneos raramente causan problemas neurológicos pero pueden hacer fricción con la ropa o causar problemas cosméticos. EXAMENES Y PRUEBAS DE LABORATORIO Los médicos tienen, dentro de sus pacientes, a muchos afectados por la neurofibromatosis. A pesar de esto, a gran cantidad de ellos no se les diagnostica tempranamente. Si un médico sospecha en su paciente la presencia de cualquiera de sus síntomas, ante todo debe estudiar la posibilidad de algún caso en la familia con esta enfermedad. Por consiguiente, se debe elaborar 15
una historia familiar y efectuar un control evaluando posibles casos sobre tumores y lesiones cutáneas dentro de las dos primeras líneas de consaguinidad. A cada una de esas personas se les debe llevar una relación de sus registros médicos y practicarles variados exámenes y todas deben recibir asesoría e información de la prognosis, la genética y las adaptaciones sicológicas y sociales de este mal. Si el médico no está seguro, o si se desea una mayor información, se debe ir al departamento de genética de cualquier centro médico. Existen organizaciones que suministran los nombres de las clínicas dedicadas a diagnosticar y efectuar un tratamiento para la NF. Para las personas que no tengan algún familiar con NF, el diagnóstico inicial se basa en un examen físico efectuado por el médico a quien se le aconseja elaborar la historia familiar del paciente con su correspondiente árbol genealógico. Por regla general, el diagnóstico inicial debe elaborarse teniendo en cuenta detallados exámenes físicos y la anamnesis del paciente enfocados hacia síntomas característicos de esta enfermedad. Algunas presentan iguales síntomas y se les llama NF mosaicas, luego el dictamen médico debe ser completamente comprobado. El examen físico inicial básico debe contener, entre otros, los siguientes datos: nombre, edad, sexo, nivel de estudios, enfermedades personales y familiares, operaciones practicadas, alergias, fármacos actuales, rasgos perceptibles (baja estatura, pubertad precoz, presencia de fiebre, etc.), presión arterial, hipertensión, frecuencia cardiaca, características especiales (manchas, verrugas, protuberancias, nivel de hidratación, abdomen etc.), deficiencias progresivas tanto sicomotoras como neurológicas, dificultades en el aprendizaje, dolores corporales, fallas visuales - auditivas, cambios en el funcionamiento normal de la vejiga y del intestino, clonos, debilidad, escoliosis, ataques, ingestión alcohólica o nivel de toxicidad, motricidad, fuerza, sensibilidad, trastornos, reflejo de Babinski (sobre el dedo gordo del pie), atrofias musculares (enfermedad de Werding- Hoffman), etc. A los afectados con NF, especialmente a los niños, se les debe hacer cuidadosos estudios de evaluación clínica y exámenes rutinarios anuales de chequeo, cubriendo todas las diferentes facetas por donde pueda atacar esta enfermedad. Estos deben ser practicados por un médico especializado en dicho mal (genéticos, neurólogos, neurólogos pediatras, dermatólogos, oftalmólogos, etc.). a quienes se les aconseja no enfatizar a su paciente con las posibles complicaciones de la NF pues estas pueden jamás llegar a presentarse. No se debe tratar al paciente ni como enfermo ni como frágil. No existe la necesidad de restringir su actividad. Solamente se debe tener cuidado ante la presencia de un cambio repentino en un fibroma, un dolor súbito o de dolores de cabeza severos y persistentes. Por lo general, ninguna persona con NF llega a padecer de todas las complicaciones descritas y la mayoría de las severas, son individualmente poco comunes. Es de anotar que regularmente la NF no compromete al corazón ni a ninguno de los órganos importantes. Existen exámenes de laboratorio para determinar si una persona tiene alguna de las formas de NF pero ninguno de ellos puede predecir la severidad o el curso de la enfermedad como tampoco el numero o las manifestaciones de ella. Sus resultados son solamente o positivos o negativos acerca de la presencia del mal. Si estos no la revelan, el diagnóstico arrojado puede considerarse acertado pues es demasiado extraño que una persona quien la haya heredado no muestre síntoma alguno de ella. Estas pruebas se llevan a cabo en una entidad con experiencia en esta enfermedad y deben ser realizados únicamente por personal altamente calificado.. 16
La lámpara de Woods, basada en luz ultravioleta, sirve para detectar las manchas café con leche demasiado pálidas. Este procedimiento permite diferenciar a estas manchas de otro tipo de pigmentación debida a infecciones por hongos. Se conoce con el nombre de examen de luz negra. La finalidad de este procedimiento es la de detectar varias clases de infecciones bacterianas como también algunos tipos de alteraciones pigmentarias. No tiene riesgo alguno. Tan solo se recomienda no mirar fijamente a la luz ultravioleta. Se lleva a cabo en un cuarto totalmente oscuro con el fin de no alterar los resultados. El paciente no debe bañarse por un período de 24 horas antes del examen como tampoco aplicarse maquillaje ni desodorantes. El baño elimina una sustancia del cuerpo necesaria para elaborarlo y los compuestos de los productos mencionados dan falsas lecturas. El color del resplandor arrojado por la piel al ser iluminada por la lámpara, determinará el tipo de enfermedad pigmentaria. Los valores normales se dan cuando la piel no brilla ni tiene fluorescencia. Para el caso de la NF-1, unas manchas demasiado pálidas arrojan un resplandor blanco suave; las de color oscuro arrojan un color púrpura-marrón. Los nódulos Lisch se distinguen de las pecas en el iris, mediante un examen con la lámpara de hendidura utilizada por los oftalmólogos. El examen mediante el láser oftalmoscopico emisor de luz infrarroja es simple e inofensivo con el fin de buscar nódulos en el coroideo. Estas características lo hacen útil para diagnosticar la NF-1 ante la presencia de problemas de aprendizaje cuyo tratamiento, dicho sea de paso, es el mismo al de una persona sin NF-1. No es necesario realizar un examen genético para detectar la NF-1 tan solo para confirmar un diagnóstico clínico pues este dictamen médico es hoy en día muy preciso y las opiniones de los galenos especializados son consideradas como el mejor examen. Estas pruebas son de utilidad 17
cuando lo que se busca es un diagnóstico prenatal o en el caso de no existir una historia familiar y el niño no tiene una segunda característica que identifique a la enfermedad. No es útil su práctica en las personas ya definidas como portadoras del mal. Tampoco para los niños quienes no presenten la sintomatología y no presenten problemas médicos; a ellos se les recomienda tan solo exámenes anuales rutinarios Se debe tener una especial precaución al elaborar este tipo de exámenes ante una posible presencia de una NF mosaica o ante la sola manifestación de manchas café con leche. Los exámenes de laboratorio utilizados para determinar las mutaciones genéticas en la NF-1 son complicados. Uno de ellos se basa en un examen interruptor o truncador de proteínas. Su función es detectar el gen de la NF-1 de una mutación grave como por ejemplo cuando la neurofibromin es muy corta o no existe. (ver capítulo genética de la NF) En esta técnica, se utiliza una muestra sanguínea del paciente y el ácido ribonucléico, ARN, de los glóbulos blancos es invertido, transcrito y convertido en fragmentos complementarios y superpuestos de ADN de NF-1 los cuales sirven como plantillas para la síntesis de los fragmentos de neurofibromin in vitro. Cada uno de estos fragmentos resultantes se separa por tamaño en una gel para efectuar ensayos buscando la presencia de un péptido interrumpido. Una vez identificado este fragmento se usa en la búsqueda del gen de la NF-1 mutante. La confirmación de la presencia de esta mutación en individuos con fragmentos proteínicos anormales hace necesario una secuencia de ADN directa. Para familias con dos o más generaciones afectadas con NF-1 se elaboran análisis de unión mediante marcadores polimórficos de ADN. Este examen molecular sirve para confirmar el diagnóstico clínico en individuos que exhiban los síntomas de la NF-1 y suministra pruebas confiables para predecir, en su fase inicial, la presencia de la enfermedad. Hasta el momento, no se han efectuado estudios moleculares de las mutaciones de la NF-1 dentro de la población en general Los fabricantes del examen prenatal para la NF-1 lo descontinuaron a finales de 1999 debido a los resultados falsos y negativos. Al igual que una cirugía, estos estudios genéticos tienen riesgos, beneficios y muchos conceptos familiares, personales y sociales que se desprenden de ellos. Por tales motivos, se les debe evaluar cuidadosamente y no son del todo aconsejable el llevarlos a cabo pues su sensibilidad, las especificaciones y resultados confiables hasta el momento no han sido establecidos y los beneficios arrojados por ellos para el diagnóstico del mal son mucho menores que su gran costo. De igual manera, existen exámenes de laboratorio para detectar la presencia de NF-2. Cuando un padre tiene schwanomas acústicos bilaterales, su hijo es un buen candidato para hacerse el examen para detectar en el la enfermedad mas no vale la pena elaborarlo si ya es un caso confirmado. Si en una misma familia hay dos o mas generaciones afectadas se puede elaborar una prueba prenatal. Este examen de enlace se efectúa mediante varias muestras de sangre con el fin de obtener el ADN de cada uno de esos miembros familiares y posiblemente de los no afectados. El cromosoma se clasifica rotulándolo y se sigue el patrón familiar para verificar si el paciente involucrado tiene o no el cromosoma afectado. Si solo existe el padre, se deben hacer análisis de la mutación de la sangre o del tumor. Este análisis detecta una marca distintiva para la mutación. Este ensayo no es 100% preciso razón por la cual está prácticamente descontinuado. Los especimenes pueden ser congelados para tener muestras para eventualidades futuras, Algunos centros médicos o laboratorios a escala mundial constantemente están solicitando muestras de ADN, de tejidos y fibromas y de muestras sanguíneas de personas afectadas por la NF con el fin de efectuar toda clase de estudios genéticos, de crecimiento en tumores y sobre las 18
células tumorales y así obtener diferentes parámetros para dichas investigaciones. Estas muestras deben ser enviadas a su destino en empaques estériles especiales utilizando hielo seco o en un medio de cultivo. El laboratorio indica el procedimiento específico para cada caso. A veces, es necesaria una información adicional del paciente tal como la edad, el sexo, etc. TRATAMIENTOS CLINICOS Hasta la fecha no existe ningún tratamiento médico o quirúrgico para curar, reversar o prevenir complicaciones relacionadas con la NF. Un diagnóstico temprano, consejería genética, tratamiento de los síntomas y cirugía adecuada son algunas de las herramientas disponibles para tratar a los pacientes con esta enfermedad. PRUEBAS DE RADIODIAGNOSTICO Existe gran variedad de exámenes de diagnóstico. Ellos son de gran ayuda para lograr la identificación y el seguimiento de tumores y de problemas neurológicos. Mediante ellos, un médico puede detectarlos mucho antes de que el paciente pueda hacerlo. Las radiografías, las tomografías axiales computarizadas, TAC, las imágenes de resonancia magnética, (MRI), el ultrasonido, los potenciales evocados de tallo cerebral, el positrón, etc., son de suma utilidad para visualizar la anatomía del cuerpo, sus contornos y configuraciones. Su finalidad es la de captar imágenes del organismo y detectar su homogeneidad o investigar cualquier clase de anormalidades presentes en este tales como conglomerados de masas, formaciones encefálicas o vasculares anormales, quistes, cálculos, hernias, lesiones, tumores, compresiones, etc. Con los resultados arrojados por estos exámenes, se puede observar con absoluta precisión Infinidad de partes del cuerpo: el cerebro, la columna vertebral y sus costillas, las extremidades, los nervios, los cuerpos vertebrales, los espacios intervertebrales, la médula, el cordón medular, el saco dural, el canal raquídeo, etc. Por ejemplo, la columna vertebral tiene 33 vértebras y se divide en cinco partes la cervical o del cuello (C1 a C7), la torácica (T1 a T12), la lumbar (L1 a L5), la sacra (S1 a S5) y la región del cóccix con 3 a 5 vértebras. Se utiliza dicha nomenclatura para ubicar fácilmente la región estudiada. En varios de estos exámenes el paciente debe ingerir o ser inyectado con una solución colorante, llamada sustancia paramagnética, que sirve de medio de contraste, como el gadolinio. Su objetivo es resaltar la zona del cuerpo en estudio. El médico o el personal a cargo del manejo del equipo determina la posición del paciente: supina (boca arriba), prona (boca abajo), la forma de toma del examen en diversas: proyecciones o planos: sagital (longitudinal), axial (transversal), coronal (perfil), por medio de cortes finos de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba, en secuencias con técnica de spin-eco, con tiempos de relajación variables, etc. La interpretación de las imágenes debe estar a cargo de profesionales experimentados en esta materia para evitar equivocaciones fatales por lecturas incorrectas. Aunque no deben ser utilizados con criterio de diagnóstico, algunos resultados de los exámenes practicados con esos equipos superconductivos, pueden visualizar la presencia de lesiones hiperintensas y bien definidas y sin efectos masivos. Se les llama objetos brillantes no identificados (Obnis) de las regiones de los ganglios, tálamo, cerebelo y tallo cerebral y son claramente distinguidas de las sustancias gris y blanca. 19
No es necesario practicar uno de estos exámenes para averiguar por la presencia de obnis pues estos ni sirven como un criterio clínico como tampoco tienen importancia terapéutica. Sin embargo, se debe tener siempre en cuenta que todas estas pruebas pueden mostrar detalladamente una información estructural, o sea, como se ve el organismo, mas no la información funcional del cuerpo, o sea, como trabaja el organismo. Por sí solas, no son garantía total para una evaluación rutinaria. Por consiguiente, se deben evaluar y analizar concienzudamente los resultados de los exámenes básicos. TOMOGRAFÍAS COMPUTARIZADAS Se basan en el principio de los rayos X los cuales penetran aquellos materiales que no transmiten ningún otro tipo de radiación electromagnética. Aún no existen estudios con relación a la posibilidad que la exposición a estos rayos X incremente el numero de tumores. Este examen es el aconsejado para visualizar órganos o partes anatómicas calcificadas o fracturadas puesto que las imágenes obtenidas pueden detectar sustancias de calcio (partes blancas de las imágenes) y, además, los diferentes cuerpos no se superponen como si lo hacen en las radiografías sencillas. Así mismo, generan un buen contraste en tejidos tales como el hueso, la grasa, el agua y el aire por este motivo, es el examen indicado para las personas gordas y para localizar y tratar tumores cancerosos. También ofrecen serias desventajas: generan una alta dosis de radiación, no se pueden efectuar tomas en los planos sagitales y coronales, las tomografías cerebrales pueden quedar distorsionadas por cuerpos óseos, las lesiones de un tamaño menor de 1 cm, no se detectan y pasan desapercibidas, es difícil distinguir tejidos de una densidad similar como también diferenciar bien las diferentes partes de un mismo órgano. RESONANCIA MAGNETICA Las imágenes generadas son superiores a las producidas por los aparatos de rayos X y por las tomografías computarizadas. Los resultados pueden reproducirse tridimensionalmente. Las resonancias magnéticas son muy seguras pues no ionizan al tejido, y no se expone al paciente a radiaciones de rayos X luego están consideradas entre las técnicas radiológicas más seguras. Hasta el momento, se desconocen posibles efectos secundarios fisiológicos por exposiciones a un campo magnético. El examen es indoloro Es una técnica radiológica diseñada para obtener imágenes de órganos internos de un organismo utilizando magnetismo y ondas radiales. No es necesario utilizar medios de contraste. Las imágenes muestran agua en lugar de calcio. Su resolución es bastante detallada, especialmente de los tejidos suaves y blandos, del cerebro, de la columna vertebral y de las uniones detectando con absoluta precisión los menores cambios estructurales y anomalías en el organismo. Claramente diferencia las sustancias gris y blanca Se pueden tomar desde cualquier plano. Visualizan áreas profundas en estructuras óseas lo cual las hacen invaluables para diagnostico y tratamiento de tumores del tallo cerebral los cuales son fácilmente reconocidos por la delineación y tamaño y la intensidad de la señal emitida Son las indicadas para angiografías pues muestran el flujo sanguíneo. Hay dos tipos de técnicas. En la de pulsaciones T1 se generan mejores detalles anatómicos y se diferencian mejor entre las estructuras sólidas y las císticas. La T2 muestra mejor cualquier cambio patológico. En cada técnica, algunos de los órganos cambian de color en las imágenes desde 20