REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA Tumor Suprarrenal Virilizante MÉNDEZ-GALLARDO JJ *, ROMERO-ZAZUETA A **, CABRERA-LÓPEZ M ***, ARCE-SÁNCHEZ HJ **** INTRODUCCIÓN Se define como amenorrea al cese de la menstruación La amenorrea puede ser una condición transitoria, intermitente o permanente, resultante de una disfunción del hipotálamo, la glándula pituitaria, los ovarios, el útero o la vagina Se puede clasificar como primaria y secundaria, dependiendo de si ocurre antes o después de la menarquia, respectivamente Se debe de evaluar a la paciente con amenorrea secundaria de al menos 3 meses, o en quienes presentan oligomenorrea de menos de 9 ciclos al año 1 La prevalencia de amenorrea no asociada a embarazo, lactancia o menopausia es de un 3 a 4% y en un estudio que involucró a más de 1,000 pacientes, se observó que el 02% presentó neoplasias secretoras de andrógenos, mientras que la causa más común de hiperandrogenismo fue el síndrome de ovarios poliquísticos 1,2 El hirsutismo afecta del 5 al 10% de las mujeres en edad reproductiva y puede significar una actividad aumentada de los andrógenos, ya sea sobreproducción, contacto con un agente exógeno o por hipersensibilidad en folículos capilares Los tumores suprarrenales se han calculado en una frecuencia de 2 al 9% en los reportes de necropsia y frecuentemente se descubren de manera accidental 2,3 RESUMEN CLÍNICO Paciente femenino de 25 años de edad, la cual presentaba una historia de alteraciones menstruales con amenorrea de 6 años de evolución Presentó su menárquia a los 9 años con ciclos menstruales normales hasta los 17 años, cuando inició con opsomenorrea de 2 meses Por lo anterior recibió valoración ginecológica realizándose el diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos, se implementó tratamiento con anticonceptivos hormonales durante 2 meses con restauración de los ciclos menstruales; se suspendió el tratamiento por iniciativa propia, manteniendo 4 meses de menstruaciones normales, sin embargo, de forma espontánea, presentó nuevamente amenorrea y además la paciente nota, en forma progresiva en un período de 6 años, presencia de exceso de vello corporal, voz grave, caída fácil de cabello, incremento de peso, con distribución localizada en abdomen y cara principalmente y dolor en genitales externos En nueva valoración ginecológica, 4 años posteriores a la inicial, su ginecólogo le solicitó tomografía axial computarizada (TAC) de adrenales en el que se observó la presencia de tumor adrenal derecho, por lo cual es referida a urología y endocrinología En su evaluación no se encontró historia de medicamentos androgénicos o anabólicos, ni historia familiar de esterilidad o hirsutismo En la exploración física, la paciente presentó los siguientes signos vitales: peso de 72 kg, talla de 158m, * Médico residente de Medicina Interna en el Hospital Civil de Culiacán, ** Médico adscrito al Servicio de Medicina Interna, *** Médico adscrito al Servicio de Anatomía Patológica y **** Médico adscrito al Servicio de Radiología e Imagen del Hospital General de Culiacán Bernardo J Gastélum Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr Juan José Méndez Gallardo, al Hospital Civil de Culiacán Correo electrónico: mendezg@outlookcom Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en wwwhgculiacancom Arch Salud Sin, Vol 8 No 1 37

índice de masa corporal 2847, presión arterial de 115/75 mmhg, frecuencia cardiaca de 86 lpm y frecuencia respiratoria de 21 rpm Se documentó presencia de recesos temporales, cara sin exceso de vello por depilación y ausencia de acné, fondo de ojo normal, tiroides no palpable; hirsutismo en tórax anterior, parte alta e inferior de espalda, antebrazos, abdomen y en zona infraumbilical, cara externa de muslo y regiones glúteas con un puntaje de 18 de acuerdo a la escala de Ferriman-Gallwey Las glándulas mamarias de características normales En abdomen no se logró palpar crecimientos de órganos o tumoraciones, en la exploración de genitales se encontró distribución andrógena del vello púbico y clítoromegalia con 4 cm de longitud No se encontraron otros datos físicos relevantes 4 Se solicitó a laboratorio la cuantificación de dehidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S), dehidroepindrosterona, testosterona libre, androstenediona, 17-hidroxiprogesterona, cortisol libre en orina de 24 horas, por vez primera, así como gonadotrofinas, estradiol, prolactina, electrolítos séricos, pruebas de funcionamiento hepático, hemograma, glucosa, urea, creatinina y examen general de orina El Servicio de Imagenología reportó una lesión de 13 cm, heterogénea, predominantemente hipodensa, con presencia de calcificaciones gruesas internas, dependiente de la suprarrenal derecha, la cual condicionaba desplazamiento de los órganos adyacentes (Figura 1) Los resultados de laboratorio reflejaron una importante elevación de andrógenos (Cuadro 1) La paciente fue sometida a cirugía por urólogo realizándose un abordaje sobre línea media clavicular con adrenalectomía derecha por presencia de tumor de 15 cm en su diámetro mayor, con localización retrocaval y contigua al hígado El reporte macroscópico emitido por el Servicio de Patología fue de tumor adrenal con peso de 435 gr, con tamaño de 13 x 10 x 5 cm, respectivamente, con superficie externa encapsulada En el corte transversal del tumor se constató su naturaleza sólido con algunas áreas quísticas de 15 cm y zonas Figura 1 Lesión heterogénea que condiciona desplazamiento de los órganos adyacentes hemorrágicas y de necrosis, representando esta última menos del 5 % del tumor (Figura 2 y 3) Microscópicamente se apreció pleomorfismo nuclear moderado, contorno nuclear irregular y cromatina gruesa, además de aumento importante de la vascularidad El estroma circundante tiene escasas áreas de necrosis isquémica El reporte histopatológico definitivo fue de tumor corticoadrenal encapsulado y una glándula suprarrenal residual con hemorragia reciente (Figura 4, 5 y 6) DISCUSIÓN Prequirúrgico 30/Sep/2011 Posquirúrgico 11/Nov/2011 Valores referencia DHEA 8364 ng/ml 13 98 ng/ml DHEA-S 23307 µg/dl 149 µg/dl 35 430 µg/dl Androstenedio na Testosterona libre Hidroxiprogest erona H folículoestimulante 15657 ng/ml 149 ng/ml 006 078 ng/ml 4488 pg/ml 19 pg/ml 05 23 pg/ml 85 ng/ml 036 ng/ml F lútea: 1 5 ng/ml 052 mui/ml 429 mui/ml F lútea: 12 9 mui/ml H Luteinizante 01 mui/ml 354 mui/ml F lútea: 0 147 mui/ml Prolactina Cuadro 1 Comparación de resultados de laboratorio 1927 ng/ml Estradiol 282 pg/ml 189 pg/ml 27 246 pg/ml de Arch Salud Sin, Vol 8 No 1 38

Figura 2 Espécimen con superficie externa encapsulada Figura 3 La superficie de corte sólida y quística con áreas de hemorragia Figura 4 Neoplasia encapsulada constituida por nidos de células con citoplasma eosinófilo y otras con citoplasma claro Debido a que la mayor parte de las mujeres con hirsutismo presentan síndrome de ovario poliquístico, el problema está en identificar al pequeño número de pacientes que tienen otras etiologías El abordaje básico para el diagnóstico diferencial deberá basarse en la exclusión de las causas graves de hirsutismo (tumores adrenales u ováricos secretores de andrógenos) y en la documentación del grado de exceso de andrógenos 1 Se puede pensar en etiologías graves de hirsutismo cuando se tienen hallazgos como inicio súbito y en la tercer década de la vida o después, duración corta o progresión rápida, acompañándose de signos y síntomas de virilización (acné, alopecia frontal, hirsutismo moderado a severo, clítoromegalia de 51 mm + 14 mm de longitud, masa muscular aumentada, agravamiento de la voz, Figura 5 Se observa también formación de glándulas etc) con concentraciones elevadas de andrógenos séricos 1,5 Se recomienda la escala de Ferriman-Gallwey modificada para determinar visualmente el grado de Figura 6 Se observa pleomorfismo moderado con la cromatina gruesa No se observan mitosis atípicas Arch Salud Sin, Vol 8 No 1 39

hirsutismo, en la cual una puntuación > 6-8 ya se diagnostica en la mayor parte de las pacientes; se ha consignado que si bien una cantidad normal de cabello es una puntuación de < 2-3, una gran cantidad de mujeres con 2-6 tienen un incremento de andrógenos séricos, por lo que una puntuación en estos rangos no descarta la posibilidad diagnóstica Se recomienda complementar la estadificación con evidencia fotográfica 6,7 De igual manera, un hirsutismo moderado no siempre indica elevación en la actividad androgénica, por lo que la etiología y el abordaje se decidirán en base al resto de la exploración física Cabe destacar, que el hirsutismo debe distinguirse de la hipertricosis: crecimiento de cabello excesivo, distribuido de manera generalizada y no sexual Puede tratarse de una condición hereditaria o secundaria a fármacos, pero no se debe a exceso de andrógenos 8,9 La evaluación bioquímica ayudará a determinar si el hirsutismo es moderado o severo Se deben medir andrógenos séricos desde un inicio, particularmente androstenediona, dehidroepiandrosterona y su forma sulfatada (DHEA-S), cuyas fluctuaciones pueden guiarnos a la etiología de las alteraciones, como cuando están involucradas glándulas suprarrenales, ya que es donde se produce la DHEA-S Si la elevación fuera predominantemente de testosterona, hay que pensar en un posible origen ovárico 1 En el caso de los adenomas suprarrenales, suelen cursar con elevación de testosterona y androstenediona, mientras que los carcinomas muestran elevaciones casi exclusivamente de DHEA-S 4,7 Es necesario descartar síndrome de Cushing, dada la similitud de los signos y síntomas, para lo que se usa la prueba de supresión con dexametasona; la falta de supresión de andrógenos con dexametasona se relaciona con la coexistencia de tumores suprarrenales, tanto adenomas como carcinomas 4 Se debe de realizar una tomografía o resonancia de suprarrenales en mujeres con niveles elevados de DHEA-S o con otros rasgos de producción elevada de esteroides adrenales La TAC es el estudio de elección, especialmente si se piensa en una masa suprarrenal 1 Se sospechará de malignidad cuando esta sea mayor de 7 cm 10 A nivel histológico, se reportó en una serie de casos que aún si la masa no muestra datos de malignidad (invasión de tejidos adyacentes, metástasis, trombosis venosa del tumor), la ausencia de estos de ninguna manera clasifica la neoplasia como benigna (los criterios de malignidad incluyen: mitosis, patrón trabecular, aumento del radio núcleo-citoplasma), así como se pudiera determinar tal condición por el estado funcional de este Los tumores grandes tienen más posibilidad de volverse centralmente isquémicos y la región isquémica tiende a fibrosis o liquenificación 3 Se debe de considerar la exploración quirúrgica en una paciente hirsuta con anormalidades menstruales, o una concentración sérica de testosterona por encima de 200 ng/dl Si se observó tumor suprarrenal u ovárico en el estudio de imagen, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica REFERENCIAS 1 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Current evaluation of amenorrhea Fertil Steril 2006; 86(4):148-S155 2 Azziz R, Sánchez LA, Kochenhauer ES, Moran C, Lazenby J, Stephens KC, et al Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(2):453-62 3 Chakman ZH Peripheral steroid levels in a patient with virilizing adrenal adenoma Obstet Gynecol 1975; 46:544-8 4 Verkauf BS, Von Thron J, O'Brien WF Clitorial size in normal women Obstet Gynecol 1992; 80(1):41-44 5 MacGregor AL Adenoma suprarrenal virilizante: comunicación de un caso Ginecol Obstet Mex 2005; 73:261-4 Arch Salud Sin, Vol 8 No 1 40

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