SIGNOS DE ALARMA Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN En su quehacer como médico de cabecera y por tanto eje principal de la salud infanto - juvenil, es imprescindible que el pediatra tenga la formación y la disposición necesarias para ejercer, dentro de sus posibilidades el control y seguimiento de los aspectos mentales de la misma. Si al conocimiento de la historia personal y familiar adquirido a través de la observación y de la mutua comunicación con el niño, la familia u otros elementos del entorno ( educadores, cuidadores, servicios sociales etc. ) añadimos el conocimiento y la comprensión de las capacidades y funciones propias de cada momento del desarrollo, la identificación de las dificultades que puedan surgir en los procesos de actividad normal, adaptación escolar, social y familiar y la detección, lo más precozmente posible, de los primeros signos de las principales estructuras psicopatológicas, no hay duda que estaremos en una óptima situación para realizar un mejor seguimiento en caso de riesgo, detectar más precozmente los signos de alarma, poner en marcha, siempre que esté a nuestro alcance, los mecanismos correctivos o terapéuticos adecuados, o decidir mejor en que casos y en que momento debemos interconsultar o derivar el paciente a profesionales especializados en el tema. En los Protocols de Medicina Preventiva a l edat Pediátrica editados por el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, en el capítulo referido a la Salud Mental se define como señal de alarma a aquel signo o síntoma o conjunto de manifestaciones que si aparecen a una determinada edad nos han de hacer pensar inmediatamente en una posibilidad de trastorno psicopatológico y se añade que para matizar la importancia de estas señales de alarma deberán valorarse los cambios habituales de caràcter en todo niño o adolescente, la intensidad y duración de los síntomas y la influencia desadaptadora de los trastornos en los diferentes entornos Es evidente que en su contacto y relación permanente con el mundo infanto -juvenil, profesionales como los pediatras y los maestros, entre otros, con una formación adecuada, pueden detectar, mucho antes de que
aparezcan síntomas manifiestos, impresiones o evidencias de problemas emocionales o del desarrollo. Para ello deberán vigilar cualquier tipo de retraso, interrupción o regresión aparecidos en el transcurso del desarrollo adecuado para cada edad, así como cualquier tipo de dificultad, inadaptación social o actitud comportamental inadecuada. Un hecho importante, que debemos valorar, es que la falta de señales de alarma o la ausencia aparente de conductas desviadas, en la valoración hecha por algunos padres, no debe interpretarse de entrada como sinónimo de buena salud mental, ya que, a menudo, obedece a un fenómeno adaptativo de sumisión a las exigencias del medio de igual manera que conductas que no se adaptan a un modelo predeterminado, establecido por padres o educadores, tienen un papel de protesta, organizador de la propia personalidad, son de carácter transitorio y pueden poner de relieve la patologia del medio. A veces la patología radica más en la ausencia de estas conductas adaptativas. Lo que ocurre es que padres, maestros y la sociedad en general, ponen más el acento en aquello que molesta. La frase a veces un niño insoportable es un niño a quien no se soporta es suficientemente explicativa La evaluación psiquiátrica infantil tiene unas características particulares que la diferencian de la del adulto, ya que cualquier criterio de normalidad no puede limitarse al signo o síntoma observado, si no que éste va ineludiblemente ligado al nivel de desarrollo de cada individuo, el cual, a su tiempo, dependerá de la edad, sexo, estado evolutivo, entorno sociocultural u otras circunstancias derivadas del lugar o del momento. Por otro lado, no se puede hacer la valoración definitiva de un problema sin tener en cuenta todas las fuentes de información, (entre las que hemos de destacar, cuando el grado de madurez lo hace posible, la entrevista con el propio paciente ) y haberlas contrastado. En el supuesto de observar diferencias significativas según la procedencia de la información, tendremos que dilucidar si se debe a que el observador lo mira desde una perspectiva diferente, o la discrepancia obedece a que el comportamiento es distinto en función del contexto. A fin de cuentas, con el máximo de datos encima de la mesa, deberemos discernir si estamos frente un hecho banal - una desviación dentro de la normalidad - o de un síntoma o signo precoz de alteración psicopatológica, susceptible de intervención por parte del propio pediatra o que requerirá la intervención del psiquiatra infantojuvenil
Ya desde los primeros años de la vida es posible identificar problemas de tipo cognitivo, emocional o motor, mientras que los trastornos del lenguaje suelen manifestase al inicio de la escolaridad. La detección, en edades precoces, de psicopatología en ciertas conductas alimentarias, no es un hecho infrecuente. A titulo de ejemplo podemos citar el rechazo grave y persistente a la ingestión de alimentos, no debido a conductas inadecuadas de la familia, i algún tipo de vómitos, sobretodo los que se acompañan de reacciones emocionales intensas, normalmente de oposición y asociados a maniobras o comportamientos facilitadores ( ponerse el dedo en la boca ). Con referencia a los trastornos del sueño valoraremos un miedo excesivo y persistente a dormir en un niño mayor de tres años. El insomnio, sobretodo cuando se acompaña de actividades motoras (balanceos, golpes de cabeza) Especial significación psicopatológica tiene el llamado insomnio silencioso, vivido sin ningún tipo de manifestación, o el niño que rechaza sistemáticamente todo tipo de contacto, ambos casos podrían encajar en los pródromos de un trastorno autista o psicosis infantil. Como ya hemos comentado, determinadas formas de comportamiento que forman parte del normal proceso de desarrollo, pueden ser vividas por el entorno como si se tratara de un trastorno psicopatológico y en realidad lo pueden ser cuando por la edad, forma o intensidad de presentación, no se ajustan al proceso evolutivo normal. En niños pequeños, lactantes incluso, podemos observar comportamientos agresivos, coléricos, de baja tolerancia a la frustración, que tendremos que valorar en su entorno, así como. posiblemente con mayor importancia desde el punto de vista psicopatológico, aquellos que tienen dificultades de relación con los otros, rehuyen el contacto visual, no sonríen o manifiestan un apego especial o exagerado. Merecerá también nuestra atención, aquel niño que, a los tres años de edad, no inicie el juego simbólico y se dedique a manipular los objetos o los juguetes sin establecer ninguna relación con su significado. Cualquier retraso del desarrollo cognitivo, psicomotor, del habla o del lenguaje representa una señal de alarma a valorar comparativamente con los patrones normales. La colaboración de otros profesionales en la detección de estas señales adquiere especial relieve en el ámbito escolar, donde será el maestro quien estará en mejores condiciones
para alertar sobre cualquier alteración que repercuta en un déficit de atención, falta de concentración o caída global del rendimiento académico en un alumno en situación de riesgo o indemne. Con la información procedente de la escuela o a través de los padres, y los datos obtenidos en la consulta intentaremos dilucidar los motivos de las dificultades, considerando que, descartadas las pedagógicas o derivadas de una historia de ausencias por motivos de salud, la mayoría de las veces tienen su origen en conflictos extraescolares. En edad escolar podemos hallar otras señales de alarma relacionadas con la comunicación y la relación; un aislamiento o inhibición social importante, la desconexión de los contextos cotidianos y habituales o un mutismo total o selectivo, pueden ser manifestaciones de psicopatologia grave. El tartamudeo, más frecuente en el sexo masculino, no es en si mismo un signo de alarma a tener en cuenta, a no ser que, por su intensidad o persistencia, conlleve problemas de relación i/o aprendizaje. En términos parecidos podríamos englobar los tics, sobretodo los transitorios. Otra asunto es cuandi se trata de tics múltiples, complejos y crónicos como ocurre en la Enfermedad de Gilles de la Tourette, que puede conllevar alteraciones en el equilibrio emocional del paciente. El tratamiento farmacológico y psicoterapéutico será imprescindible en estos casos si queremos obtener una mejoría neurològica iy emocional. En el capítulo de alteraciones del control de los esfínteres nos ceñiremos a la encopresis, habitualmente asociada a rasgos de personalidad psicopática y que precisará, la mayoría de las veces, la intervención del equipo paidopsiquiátrico. La ansiedad de separación, tan normal en las primeras épocas de la vida, puede derivar, en años posteriores, en patología ansioso-depresiva, así como los miedos desproporcionados y persistentes que afectan la vida cotidiana ( fobias ) Aquellos niños o adolescentes que sin causa orgánica evidente se quejan a menudo de cefaleas, dolores abdominales, mareos, vómitos, dolores diversos, palpitaciones, disnea, parestesias, sudoración, etc. o presentan placas de alopecia es posible que estén somatizando sus conflictos. Será labor del pediatra confirmar de entrada la ausencia de organicidad para indagar a continuación en el campo de una más que probable conflictividad emocional. La ansiedad y la depresión pueden presentarse de manera especial en los adolescentes en forma de
quejas somáticas que, cuando son diversas y persistentes, causan tal preocupación que provocan un incremento de consultas a los más variados especialistas, con inclusión de medicinas no convencionales y que se acompañan de una actitud de rechazo a aceptar la no organicidad del síntoma. Algunos autores los etiquetan de equivalentes depresivos. Otra manera de presentación de los trastornos de ansiedad puede ser en forma de síntomas no intencionados pero que sugieren o imitan una enfermedad orgánica, a pesar de no tener un sustrato biomédico demostrado. Seria la expresión de una dificultad mental por medio de un síntoma corporal, evidenciándose la génesis psicológica de los síntomas en forma de una relación temporal estrecha con acontecimientos o problemas estresantes. Entre los más habituales podemos citar : Anestesias y pérdidas sensoriales, trastornos de la motilidad ( pérdida, incoordinación ), convulsiones atípicas, amnesia, fugas, etc. Son los llamados trastornos de conversión, término que empleó Freud por primera vez en 1892 y que definió como la transferencia de una excitación psíquica al ámbito físico, corporal Los cambios de actitud y de conducta, tan normales al inicio de la pubertad y a lo largo de toda la adolescencia, con constantes fluctuaciones del humor y del estado de ánimo, que tan a menudo son motivo de consulta y fuente permanente de conflictos con el mundo adulto y que podemos englobar en el llamado síndrome normal de la adolescencia, habrá que considerarlos en su contexto y valorar, con las dificultades que ello supone, si pueden encuadrarse en cuanto a intensidad y duración dentro de los límites de una tolerable normalidad o se incluyen en campo de la patologia comportamental subsidiaria de intervención precoz. La entrevista personal con el adolescente puede ser altamente demostrativa de unos conflictos que, frecuentemente, evidencian un alto grado de incomprensión o incapacidad de muchos padres, ya que, con frecuencia, se trata de un problema transitorio, adaptativo a los cambios propios de esta época. Algunos trastornos de conducta como la dificultad para asumir normas, las agresiones los robos o las mentiras, entre otros, deberán considerarse señales de alarma cuando no se limitan a un acto puntual sinó que son reiterativos. En estos casos el seguimiento personal debe acompañarse siempre de un estudio a fondo del contexto sociocultural. Así por ejemplo no tiene el mismo valor un absentismo escolar puntual que el reiterado, detrás del cual
seguramente subyacen otros problemas. Entre otros trastornos del comportamiento habituales destacaremos; la desobediencia sistemática, la conducta desafiante, el que se dedica a molestar sistemáticamente a los demás, las conductas destructivas o vengativas, la costumbre de llevar habitualmente armas encima ( navajas ), la crueldad con los animales, etc. En alguno de estos trastornos debemos tener en cuenta que los actos que se llevan a término en grupo, en general, implican menos patologia que cuando las realiza un individuo en solitario. Un estado de ánimo deprimido, la tristeza persistente, no reactiva a una situación concreta, una astenia acusada no justificable por patologia orgánica. La apatía general, la falta de ilusión o de motivación para las actividades propias de la edad, sobretodo si se acompañan de una baja autoestima con frecuentes cambios del humor (euforia -tristeza) deberán ser cuidadosamente observadas ya que podrían encajar en un cuadro de psicopatologia afectiva o de abuso de substancias tóxicas. A veces el primer signo de alarma de una situación de este tipo puede ser una caída en el rendimiento académico explicable por el absentismo que habitualmente se produce en estas situaciones o, también, por el efecto directo del tóxico sobre la capacidad de atención y de concentración y el deterioro de la memoria. En otros casos la alarma de probable abuso viene dada por el aspecto externo del adolescente que, ultrapasando los límites del normal exotismo, penetra en el campo del deterioro con el abandono de las más elementales normas de higiene personal. Deterioro paralelo al físico con síntomas como; palidez, astenia, perdida de peso, enrojecimiento conjuntival y alteraciones del ritmo del sueño ( Insomnio o hipersómnia ) no justificables por la habitual anarquia horaria propia del adolescente. Un punto a considerar muy seriamente es la presencia de ideas autodestructivas, de pensamientos persistentes sobre la muerte o de conductas suicidas que suelen ir ligados a un estado de ánimo compatible con problemas psicopatológicos. Estas situaciones constituyen siempre un síntoma de alarma que jamás deberá menospreciarse, que requiere un seguimiento y es motivo de interconsulta i / o derivación al psiquiatra. Son también signos de alarma en estas edades los miedos excesivos injustificables, una vinculación familiar exagerada, el retraimiento, pasividad o introversión excesivas, un perfeccionismo o preocupación fuera de lugar, las comprobaciones innecesarias, los rituales absurdos, la prolongación de un mutismo total o electivo, el interés exagerado y absorbente por cuestiones abstractas, filosóficas, políticas, religiosas,
etc. Los comportamientos o discursos raros o extravagantes así como los delirios y las alucinaciones. Todo ello nos puede hacer pensar en un posible trastorno psicótico y por tanto susceptible de derivación al especialista. Capítulo aparte merecen los trastornos del control de los impulsos, que podríamos definir como la incapacidad de poder frenar la puesta en marcha de un impulso que es peligroso para los otros o para uno mismo y que suele caracterizarse por una sensación de placer cuando es gratificado. Destacaremos como más frecuentes; ludopatía, piromanía, cleptomania, tricotilomanía y trastorno explosivo intermitente (agresión al prójimo). Es en la pubertad e inicio de la adolescencia, cuando se presentan cada vez con más frecuencia y de manera especial en el sexo femenino, los signos de alarma compatibles con trastornos del comportamiento alimentario ( Anorexia nerviosa y Bulimia ) que pueden ser la expresión de psicopatología personal i / o familiar. Los primeros signos habitualmente no suelen ser causa de preocupación ya que se limitan a un cierto interés por la dieta alimentaria y la estética corporal, actuales de la moda. La alarma sobreviene cuando esta preocupación se vuelve obsesiva con la evitación constante de alimentos que engordan, la puesta en marcha de maniobras liberalizadoras ( provocación del vómito, ingestión de laxantes ). Un interés desmesurado por el ejercicio físico y una autopercepción constante y creciente de obesidad focalizada sobretodo en una partes concretas del cuerpo (nalgas y muslos ) a pesar de la progresiva y persistente pérdida de peso, que pude alcanzar el 15-25 %. y conducir a estados de extrema caquexia. La irrupción de episodios compulsivos de bulimia seguidos de sentimientos de culpabilidad y maniobras compensatorias ( vómitos, periodos de ayuno, fármacos anorexígenos, etc ) suelen formar parte del contexto. Así como una disminución del interés por la sexualidad, más evidente en el sexo masculino, la amenorrea en el femenino i una disminución del ritmo del crecimiento, del desarrollo mamario en las chicas y testicular en los varones cuando el cuadro se inicia antes de la pubertad, completan los signos de alarma de este cada vez más frecuente trastorno del comportamiento alimentario
Dr. Esteve Amigó Palés Pediatre Psiquiatre infantil i juvenil Col. 4559 Barcelona