Fins a quines xifres de colesterol LDL cal arribar?

Fins a quines xifres de colesterol LDL cal arribar? 2 abril de 2011 Berga Clotilde Morales Especialista en Medicina Interna Unitat De Lípids i Risc Vascular Althaia. Manresa

Em toca convèncer-vos que baixar el c LDL a límits molts baixos, és beneficiós.

O Keefe JH et al, J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6

La aterosclerosis es una enfermedad Aterosclerosi/Aterotrombosi sistémica, crónica, dinámica de consecuencias un Procés Generalitzat graves i Progressiu Inici Infiltració de LDL en la paret arterial Oxidació de LDL, Reclutament de monòcits Disfunció endotelial Progressió Infiltració per LDL oxidat i disfunció endotelial Formació de cèl lules espumoses Migració de cèl lules musculars i produccíó fibrosa Inflamació vascular i formació del núcli lipídic Complicació Augment de inflamació i del nucli lipídic Disminució de CML i material fibrós Formació de placa inestable i ruptura Ruptura de la placa i formació de trombosis aguda Arteria normal Disfunció endotelial Engruixement Intimal Formación Ateroma Placa inestable Ruptura de Placa

The relative risk is set at 1.0 for LDL-C= 40 mg/dl El Risc relatiu és de 1 amb cldl de 40 mg/dl Grundy: Arterioscler Thromb Vasc Biol, Volume 24(8).August 2004.1329-1330

Reducció de LDL fins on? - Actualment més que parlar de fins a quines xifres arribar, el rellevant és parlar del % de reducció de colesterol LDL - Resultats de meta-anàlisis i anàlisis de meta-regressió

Relation of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction to Risk of Coronary Artery Disease and Death Meta-Regression Analysis of Large-Scale Trials of Statin Therapy 20 estudis ben dissenyats Reduccions significatives de malalties coronàries OR 0, 72 Reduccions de 28% Jorge R. Kizer et al. Am J Cardiol 2010;105:1289 1296

Meta-Regression Analysis of Large-Scale Trials of Statin Therapy 1. Les reduccions de cldl ha estat el determinant més important en la reducció del risc de malaltia coronària, independent del cldl basal 2. Es relaciona més amb el percentage de reducció de LDL 3. Per cada 1 mmol /L (39 mg/dl ) s associa a la reducció de 25% del risc de malaltia coronària Jorge R. Kizer et al. Am J Cardiol 2010;105:1289 1296

1. Per cada 1 mmol /L (39 mg/dl ) s associa a la reducció de 12% en el risc relatiu de mort 2. Els estudis que donen significància són els que comparen estatina amb placebo

Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670-81.

Eficàcia i seguretat de la reducció intensiva del LDL: meta-anàlisis de les dades de 170.000 participants en 26 estudis randomitzats Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670-81.

Reducció d events vasculars majors per cada 1 mmol/l de cldl Eficàcia Efficacy and i seguretat safety of de more la reducció intensive intensiva lowering of del LDL LDL: meta-anàlisis de cholesterol: dades a de meta-analysis 170.000 of data participants from 170 000 en participants 26 estudis randomitzats in 26 randomised trials Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration* 1 mmol/l 2 mmol/l 3 mmol/l 22 % 40 % 50 % Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670-81.

Morts coronàries es redueix en un 20%- significatiu

Morts coronàries es redueix en un 20%- significatiu Mortalitat per totes les causes es redueix un 10%- significatiu

Morts coronàries es redueix en un 20%- significatiu Suggereix que la reducció de 2-3 mmol/l 80-120 mg/dl podría reduïr els events cv Mortalitat per totes les causes es redueix un 10%- significatiu majors en un 50%

Són els estudis que van marcar un abans i un després en les recomanacions per reduïr el colesterol de LDL

Mort coronària o per qualsevol episodi cv o IAM

PROVE-IT

PROVE-IT 16%

TNT 101mg/dL 70 mg/dl 50% dels pacients amb atorvastatina 80 mg Van arribar als objectius de c-ldl < 70 mg/dl

TNT

75%- cldl 98.8 mg/dl 25% cldl 66,4 mg/dl Atorvastatina 10 mg Mitja cldl 80 mg/dl

JUPITER Rosuvastatina 20 mg Reducció c LDL 50% 17.802 pacients, cldl <130 mg/dl i PCR de 2.0 mg /L o >

JUPITER Rosuvastatina 20 mg Reducció c LDL 50% 17.802 pacients, cldl <130 mg/dl i PCR de 2.0 mg /L o > 47mg/dL

JUPITER En dones 6.801 >60 a. Significativa la diferència en revascularització i angina inestable No significatiu en la resta de components de l objectiu ppal.

JUPITER En dones 6.801 >60 a. Significativa la diferència en revascularització i angina inestable No significatiu en la resta de components de l objectiu ppal.

JUPITER 44% En dones 6.801 >60 a. Significativa la diferència en revascularització i angina inestable No significatiu en la resta de components de l objectiu ppal.

JUPITER 44% En dones 6.801 >60 a. Significativa la diferència en revascularització i angina inestable No significatiu en la resta de components de l objectiu ppal.

JUPITER 44% 20% En dones 6.801 >60 a. Significativa la diferència en revascularització i angina inestable No significatiu en la resta de components de l objectiu ppal.

JUPITER Reducció del risc CV en dones: Controvèrsia 6.801 dones >60 a. La reducció del risc vascular va estar present igual que en l home, però només va ser significativa la diferència en revascularització i angina inestable No significatiu en la resta de components de l objectiu principal No significativa la reducció en la mortalitat total N Engl J Med 2008;359:2195-207 Circulation. 2010;121:1069-1077

Les dones que més es beneficien, son aquelles amb antecedents familiars de malaltia coronària precoç En un metanàlisis recent en dones en prevenció primària, hi ha una reducció d un terç en el risc relatiu, igual que en els homes

Aterosclerosi/Aterotrombosi un Procés Generalitzat i Progressiu

REVERSAL Atorvastatina 80 mg/día Pravastatina 40 mg/día *Incluye ultrasonido intravascular basal (IVUS) Es va arribar a c LDL 79 mg/dl Una reduccció de 48% de cldl 18 meses de seguimiento con IVUS Nissen S et al, JAMA 2004; 291:1071-80

Rosuvastatina 40 mg c LDL 78 mg/dl 49% reducció ( 2 mmol/l)

Reducció de cldl 53, 2 % cldl mitja 57,6 mg/dl Rosuvastatina 40 mg Nissen SE. JAMA 2006;295:1556-65. Ballantine C. Circulation 2008;117:2458-66

Beneficis i riscos per cada 1000 pacients tractats, comparan tractament intensiu vs moderat Beneficis: Prevenció de 4 morts CV Prevenció de 10 IAM Prevenció de 6 ictus Riscos: 33 efectes adversos adicionals 21 efectes adversos que comportarán retirada del fàrmac 12 casos més d elevació significativa de enzims hepàtics

Conclusions 1. El descens intensiu de cldl amb altes dosis de estatines produeix beneficis importants, prevenint predominantment els episodis cardiovasculars no fatals. 2. Evidència irrefutable en pacients que ja han patit un episodi coronari previ. 3. La disminució de cldl ha estat el determinant més important en la reducció del risc de malaltia coronària, independent del c LDL basal.

Conclusions 4. Les dones també es beneficien, menys que els homes. 5. El benefici està en relació amb el percentatge de reducció de c LDL. 6. S aconsellaria reduccions de LDL del 50% en prevenció secundària i de 30% en prevenció primària. 7. No s observa augment de la mortalitat per càncer ni mortalitat per altres causes, comparat amb placebo i amb tractaments menys intensius.