Pruebas de laboratorio en Psiquiatría Legal (2)

Pruebas de laboratorio en Psiquiatría Legal (2) Sergio Ocio Importancia de pruebas diagnósticas y de laboratorio Descartar patología subyacentes Psiquiátrica Somática Tóxicos Monitorizar niveles sanguíneos de psicotropos 1

Drogodependencias Diagnóstico de consumo Se basa en la detección de la droga (o fármaco) en los fluidos corporales. 2

Situaciones en que importa conocer la presencia e intensidad uso drogas Intoxicaciones y sobredosis Influencia del consumo de drogas en síntomas somáticos y/o psíquicos Control y seguimiento en el tratamiento de abuso/ dependencia drogas. Informes periciales Control por sentencia judicial, aplicación normativa laboral o supervisión familiar CLASIFICACIÓN De las drogas Estimulantes: cocaína, anfetaminas, café, té, cacao, guaranà, nicotina Depresoras: opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol Perturbadoras del SNC: LSD, mescalina, éxtasis, cannabis 3

CLASIFICACIÓN De los trastornos relacionados Por consumo: abuso y dependencia Inducidos: intoxicación, abstinencia, delirium, psicosis, amnesia, demencia, trast. del ánimo, de ansiedad, sexuales, del sueño Factores determinantes de la detectabilidad Tipo de droga Dosis consumida Frecuencia de uso Espécimen biológico utilizado Diferencias individuales en metabolismo Momento de recolección vs consumo Sensibilidad del método 4

Pruebas biológicas La información ofrecida por los pacientes en relación al consumo de drogas es, por lo general, poco fiable. La decisión de no solicitar determinaciones en base a una historia clínica de uso-abuso negativa podría ser motivo de error. Pruebas biológicas Orina Saliva Sangre Pelo Sudor Despistaje neonatal 5

ORINA Propósito del test Actualmente, la orina es el fluido biológico preferido para el análisis de uso de drogas ilegales y sus metabolitos. Mientras la tendencia reciente ha sido aplicar tecnología de laboratorio a nuevos medios biológicos, debería tenerse en cuenta que el análisis de orina es una tecnología bien conocida en la que la mayoría de los problemas han sido descubiertos y resueltos o, por lo menos, definidos. 6

Procedimientos de recogida y manipulación La importante ventaja de la orina para los test de detección de drogas es que generalmente está disponible en cantidad suficiente, es fácil de recoger en diversos medios y las drogas y/o sus metabolitos tienden a estar presentes en concentraciones relativamente altas. Aunque los beneficios de la orina para el despistaje del uso ilegal de drogas son bien conocidos, debe reconocerse que la confianza exclusiva en este medio para el despistaje rutinario tiene diversas limitaciones. Procedimientos de recogida y manipulación Generalmente el análisis de orina (excepto para cannabis, metadona y diazepam) puede indicar únicamente el uso de drogas en los días previos inmediatos. Este fluido biológico es fácilmente adulterable con sustancias químicas (lejía, vinagre, jabón líquido) y fácilmente disoluble para producir resultados falsamente negativos. Por tanto, la autenticidad de las muestras de orina puede ser un problema. 7

Duración aproximada de la detección de las sustancias usadas más frecuentemente y algunos de sus metabolitos en orina Sustancia Duración de detección Sustancia Duración de detección Estimulantes Anfetamina MDMA (éxtasis) Metanfetamina Cocaína* Metabolito de la cocaína (benzoilecgonina) Barbitúricos Acción corta (ciclobarbitona) Acción intermedia (pentobarbitona) Acción larga (fenobarbital) Benzodiacepinas Acción corta (triazolam) Acción intermedia (temazepam, clordiacepóxido) Acción larga (diazepam,nitracepan 2-3 días 30-48 horas 48 horas 6-8 horas 2-3 días 24 horas 48-72 horas + 16 días 24 horas 40-80 horas 7 días o más Opiáceos Metadona (dosis de mantenimiento) Codeína /Morfina 6-monoacetil morfina Glucurónidos de morfina Glucurónidos de codeína Propoxifeno / norpropoxifeno Dihidrocodeína Bupremorfina Conjugados de buprenorfina Cannabinoides (marihuana): Un único uso Uso moderado Uso intenso (diario) Uso crónico intenso 7-9 días 24 horas 2-4 horas 48 horas 3 días 6-48 horas 24 horas 48-56 horas 7 días 3 días 4 días 10 días hasta 36 días Análisis de orina: indicaciones Identificación objetiva de pacientes con historia de consumo / dependencia Despistaje en pacientes de grupos de alto riesgo Despistaje en pacientes con alteraciones inexplicables de conducta Identificación objetiva de sustancias Seguimiento de tto. deshabituación 8

Análisis de orina Las estrategias de tratamiento habituales están íntimamente conectadas con la realización de analíticas de orina La presencia de orinas negativas son indicador de éxito, mientras que las positivas indican recaídas Análisis de orina La sensibilidad de los métodos de laboratorio usados para detección de drogas / fármacos en sangre es inferior a la registrada en orina El nivel de drogas en orina es, usualmente, más elevado que en sangre 9

Análisis de orina: recogida de la muestra (I) Bajo supervisión Verificar validez de la muestra (color, Tª, PH, densidad) Identificación de la muestra Almacenamiento en frigorífico Se recomienda la 1ª orina de la mañana (más concentrada) Análisis de orina: recogida de la muestra (II) Fraccionamiento de la muestra recogida análisis en laboratorio almacenamiento (contra-análisis) Especificar hora de recogida Toma de sustancias psicoactivas o no (72 horas) Consentimiento del interesado (documentarse ante el Secretario Judicial) 10

Métodos Cualitativos Cuantitativos Métodos Cualitativos Método de screening rápido. Inmunocromatografía basada en unión competitiva a los anticuerpos específicos, entre la droga presente en la muestra y la existente en la placa. Los Ac están situados donde se colocan las gotas de orina y los Ag marcados al nivel del lugar de lectura de cada droga. Si en la orina hay droga se forman complejos Ag-Ac que migran cromatográficamente por capilaridad, sin dar ocasión a que el Ac se una al Ag marcado, reflejándose por la ausencia de una línea roja en la zona correspondiente a la droga en estudio POSITIVO. Si no hay droga en la orina el Ac migra por capilaridad y se una al Ag marcado dando una línea roja -> NEGATIVO 11

TEST DE DETECCIÓN DE CONSUMO Consiste en unas tiras reactivas, de utilización fácil, rápida y visual para determinar el consumo de varias drogas. El método consiste en el uso de una mezcla de anticuerpos selectivos para las distintas drogas y sus metabolitos (principios activos) obteniendo un resultado con un alto grado de sensibilidad. Puede detectar los principales metabolitos (principios activos) de las drogas en la orina a partir de la siguiente concentración. Estas concentraciones son iguales o mejores a las sugeridas por el Instituto Nacional para el Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA) Concentraciones Sustancia Benzodiacepinas Cocaina Marihuana Meta-Anfetaminas Extasis Heroina Morfina Concentración mínima detectada 1000 ng/ml 300 ng/ml 50 ng/ml 500 ng/ml 300 ng/ml Tiempo de Detección 3 a 7 días 24 a 48 horas 3 a 7 días 24 horas 3 a 5 días iguales o mejores a las sugeridas por el Instituto Nacional para el Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA) 12

TEST DE DETECCIÓN DE CONSUMO Permite, con una muestra de orina, detectar en 5 minutos, con una precisión del 98%, el consumo de las distintas drogas, siempre que se realice en el periodo de tiempo adecuado. Cada paquete le permite realizar 10 Test, empaquetados de forma individual, con instrucciones detalladas de uso. Modo de empleo Lea el prospecto detenidamente. No use el test si ha pasado la fecha de caducidad. Abra el sobre protector con cuidado. Si es posible utilice orina reciente en un bote limpio y seco. Introduzca la tiras hasta la marca, NUNCA hasta el estuche. Retirelas y espere unos segundos a que suba el líquido. Revise el resultado del test pasados 4-5 minutos. 13

Modo de empleo El Test de Cocaina y el Test de Marihuana, son aun más fáciles de emplear. Kits in situ: inmunoensayos competitivos Triage Drugs of Abuse Panels Triage TOX Drug Screen (Biosite Diagnostics) OnTrak TesTcup Collection / Urinalysis Panel (Roche Diagnostic Systems) Fenciclidina (25 ng/ml) BZD (300 ng/ml) Cocaína (300 ng/ml) Anfetamina / Metanfetamina (1000 ng/ml) Tetrahidrocannabinol (THC) (50 ng/ml) Opiáceos (300 ng/ml) Barbitúricos (300 ng/ml) ATD Triciclicos (1000 ng/ml) Cocaína, (300 ng/ml) THC (50 ng/ml) Morfina (300 ng/ml) 14

Kits in situ Kits in situ 15

Kits in situ Son pruebas de detección Sólo están dotados de un valor indiciario de tipo clínico No están dotados de valor médico-legal Los resultados deberían verificarse mediante pruebas de confirmación Tiempo detección drogas orina Fármaco/droga Anfetaminas Cocaína Opiáceos Benzodiacepinas THC: Semanal Diario Barbitúricos: Corta Fenobarbital Tiempo detección Horas a 3-4 días 8-48 horas 1-3 días 1-7 días 7-34 días 6-81 días 6-24 horas 4 o + dìas 16

Métodos cuantitativos CROMATOGRAFÍA Mejor método separando sustancias C de GASES Sólidos, líquidos y gases Cromatograma Rápido, sensibilidad y especificidad ESPECTROMETRÍA de MASAS Mejor método de identificación Cromatografía de gases Es un examen diseñado para detectar drogas ilícitas (y algunos fármacos recetados) en la orina. Forma en que se realiza el examen Es necesario recoger una "muestra de orina limpia" ("de la mitad de la micción"). A medida que comience a orinar, deje que una pequeña cantidad de orina caiga a la taza del baño, lo cual limpia la uretra de contaminantes. Luego, en un recipiente limpio, recoja aproximadamente de 30 a 60 ml de orina y retire el recipiente del chorro. Entréguele el recipiente al médico o a su asistente. 17

Cromatografía de gases Significado de los resultados anormales Si el examen resulta positivo, es bueno confirmarlo con una cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas (CG/EM). En algunos casos, un examen arrojará un resultado falso positivo. Esto puede deberse a factores de interferencia como algunos alimentos, medicamentos recetados y otras drogas. La cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas ayuda a diferenciar entre un resultado falso positivo o un positivo verdadero que ocurre debido a la presencia de una droga ilícita. Análisis de orina: pruebas de laboratorio Detección Enzimoinmunoanálisis (EIA) Inmunoensayo por fluorescencia polarizada (FPIA) Radioinmunoanálisis (RIA) Cromatografía de capa fina (CCF) Confirmación Cromatografía de gases (GC) Cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC) Cromatografía de gases - Espectrometría de masas (GC- MS) 18

Recogida y manipulación de muestras Como los líquidos corporales se recogen separadamente, los mecanismos empleados para la recogida y la supervisión son críticos para el procedimiento. Los problemas de manipular fluidos corporales y la necesidad de procedimientos escrupulosamente higiénicos y de patrones de salud y seguridad son actualmente reconocidos como de máxima importancia. Recogida y manipulación de muestras Debería anotarse siempre: la hora de la toma de las muestras y en concreto lo concerniente al consumo durante los últimos días de sustancias tanto prescritas como ilegales. Las condiciones fisiológicas tales como el embarazo y el grado de enfermedad deben ser transferidos al laboratorio, así como cualquier funcionamiento anormal del hígado o los riñones. Esto ayudará a asegurar que los resultados de las pruebas son precisos y específicos para el individuo en cuestión. 19

Procedimiento estándar El procedimiento estándar para pruebas a gran escala del uso ilegal de drogas es por tanto una prueba inicial usando inmunoanálisis, ya sea la técnica de inmunoanálisis multiplicado por enzimas (EMIT), el inmunoensayo con polarización fluorescente (FPIA), el radioinmunoensayo (RIA) o el inmunoanálisis ligado a proteínas (ELISA) para clasificar cualquier sustancia presente. Procedimiento estándar Debido a las implicaciones de un positivo, especialmente en el despistaje para el diagnóstico de uso de drogas ilegales o para monitorización para la cumplimentación de un tratamiento farmacológico, se recomienda la realización de una segunda prueba confirmatoria que debería ser cualitativamente diferente a la primera tras la prueba de despistaje cualitativa inicial. Normalmente para la confirmación de una sustancia específica se emplea cromatografía en capa fina (TLC) de gases (GC) o liquida (LC) y espectrometría de masas (GCMS). 20

Análisis de drogas en orina: falsos positivos Fármacos prescritos Errores personal técnico Contaminación del equipo Errores etiquetado No realización de pruebas de confirmación Análisis de drogas en orina: falsos negativos Deterioro de muestra (sustitución, dilución, aditivos...) Manejo inadecuado (Tª elevada) 21

Actitud del clínico ante un resultado (positivo ó negativo) Método analítico CCF: escasa sensibilidad EIA: punto de corte elevado Análisis realizado (droga vs metabolito) Punto de corte utilizado Momento de recolección vs consumo... Actitud psiquiátrico-legal ante un resultado (positivo - negativo) Un hallazgo positivo tan sólo indica consumo No permite extraer conclusiones: dosis administrada diagnóstico de intoxicación abuso - dependencia tolerancia abstinencia respuesta psicológica o psicopatológica (capacidad cognoscitiva o capacidad de elegir) 22

Sangre Propósito del test La sangre es considerada generalmente como la muestra más útil para la identificación de drogas en análisis cuantitativos. Las concentraciones de drogas y de sus metabolitos en la sangre de consumidores de drogas pueden compararse totalmente con los valores previamente notificados en terapéutica, tóxicos y condiciones fatales. 23

Propósito del test Dado que las sustancias psicoactivas que se testan a menudo abandonan la sangre rápidamente, ésta es más útil para la identificación de consumo reciente de drogas. Generalmente, los valores terapéuticos están en la sangre en concentraciones bajas, típicamente en un rango de 5ng. Sin embargo, existe la ventaja de que cuando se abusa de algunas drogas las concentraciones en sangre pueden ser 2-3 veces mayores que las encontradas tras dosis terapéuticas (por ejemplo heroína, metadona, diazepam, temazepam). Recogida y manipulación de las muestras Aquí radica la mayor desventaja para confiar en la sangre como la muestra analítica principal. Por supuesto, sobretodo, la recogida de sangre es probablemente el procedimiento menos favorable para el test rutinario de drogas. 24

Recogida y manipulación de las muestras Siendo un procedimiento invasivo, la toma de sangre requiere personal entrenado y el procedimiento de recogida de la muestra tiene un riesgo de lesión con la aguja y de transmisión del VIH y del virus de la hepatitis B/C. Del mismo modo, es difícil obtener sangre en grandes cantidades y la recogida puede ser particularmente difícil en consumidores de drogas por vía intravenosa. Procedimiento de las pruebas de laboratorio Existen diversos procedimientos de detección de drogas en sangre para las drogas de las que se abusa con más frecuencia La LC (Cromatografía liquida) es una de las técnicas más empleadas para el análisis de drogas en sangre, ya que es capaz de identificar al mismo tiempo diversos compuestos similares. La LC es particularmente útil para la identificación y cuantificación de compuestos básicos tales como las drogas opiáceas comparado con la TLC (Cromatografia de capa fina) y tiene también versatilidad para realizar despistaje. 25

Procedimiento de las pruebas de laboratorio La GC-MS (Cromatografía de gases-espectometría de masas) por si misma permite también el análisis de sangre pero se debe realizar una derivación para una sensibilidad incrementada, lo que puede llevar mucho tiempo y ser laborioso. Los inmunoensayos para drogas ilegales están diseñados generalmente para determinaciones en orina y en sangre y, en menor medida, las determinaciones en plasma son difíciles mediante EMIT (inmunoanálisis multiplicado por enzimas) y FPIA. Por otro lado, es con la sangre con lo que la versatilidad y la sensibilidad del RIA (Radioinmunoensayo) y posteriormente del ELISA son particularmente ventajosas. Interpretación de los resultados Dado que muchas sustancias ilegales frecuentes abandonan la sangre dentro de las cuatro horas posteriores a su consumo, (por ejemplo cocaína, heroína y éxtasis) las concentraciones de estas drogas habrán caído rápidamente por debajo de los valores detectables aplicados en los tests rutinarios de orina para la detección de drogas. La eliminación de una droga de la sangre la determina las características fisicoquímicas de esa droga en concreto y puede calcularse por un parámetro conocido como vida media de eliminación del plasma. Normalmente una droga necesita entre 5 y 7 vidas medias para ser eliminada de la sangre (por debajo de niveles detectables). 26

Saliva Propósito del test La saliva es el único fluido corporal que puede sustituir a la sangre como indicador biológico, ya que la concentración de droga en saliva puede aparecer casi en la misma concentración que la droga no fijada en el plasma. Sin embargo, para muchas de las sustancias psicoactivas no se ha determinado la correlación entre las concentraciones en saliva y plasma (índice S/P). 27

Propósito del test El test de la saliva para las drogas de abuso podría proporcionar mucha información tanto cualitativa como cuantitativa sobre el estado respecto a la droga de un individuo que está siendo examinado. Generalmente, una vez que la droga ha sido eliminada de la cavidad bucal, parece que para muchas sustancias hay una correlación entre las concentraciones de la droga en plasma y saliva. Propósito del test Empleando los procedimientos estandarizados de recogida de muestras y los parámetros fisicoquímicos son conocidos, el índice S/P puede predecirse para todas las drogas de abuso conocidas y permitir un uso más frecuente de la saliva en los servicios de tratamiento de abuso de sustancias. Esto sería particularmente ventajoso en consumidores de drogas por vía endovenosa en los que a menudo es muy difícil encontrar una vía venosa. 28

Proceso de recogida y manipulación de las muestras La saliva es un líquido viscoso que además presenta la propiedad de "deshilacharse". La cantidad media de producción en reposo de alrededor de 20 ml/hora se ve reducida a largo plazo en los pacientes que toman opiáceos (por ejemplo los consumidores de metadona y los adictos a heroína). Dado que la producción de saliva es relativamente baja, muchos investigadores han preferido estimular su flujo. Proceso de recogida y manipulación de las muestras En el pasado esto se ha conseguido por diversos métodos no estandarizados que incluyen el uso de ácido cítrico, pastillas con sabores, masticación de sustancias inertes (Parafilm, Teflon, cera parafina, cuentas o abalorios) y movimientos de mejillas y de lengua. La recogida de saliva para análisis de drogas tiene, sin embargo, la ventaja de ser relativamente fácil de obtener y tiene una adecuada proporción coste-eficacia ya que puede realizarlo personal sin entrenamiento. 29

Proceso de recogida y manipulación de las muestras Dispositivo incorpora una torunda de algodón que se coloca en la cavidad bucal para la recogida por absorción de la saliva (ya sea estimulada o sin estimulación). Otros dispositivos similares incluyen el Episcreen (Epitope Inc, USA). Estos dispositivos pueden hacer posible la recogida de saliva de una manera más estandarizada que como se ha hecho previamente. Procedimiento de las pruebas de laboratorio El principal problema de la saliva para el despistaje de drogas es que pocas drogas están presentes en concentraciones más altas que las que se encuentran en plasma y a no ser que se estimule la saliva artificialmente, es difícil obtener un volumen útil suficiente. 30

Procedimiento de las pruebas de laboratorio Por este motivo, la detección de drogas en saliva se ha empleado predominantemente usando métodos desarrollados originalmente para plasma con inmunoensayo, por ejemplo niveles de barbitúricos (Gough, 1991); con la GC, por ejemplo, cocaína (Stillman y col., 1993; Wang, Darwin & Cone, 1994), heroína y sus metabolitos (Jenkins, Oyler & Cone, 1995) y usando la LC, por ejemplo cocaína (Bogusz y col.,1995). Interpretación de los resultados Muchos de los mecanismos que regulan el proceso de la salivación y los factores que afectan la concentración (transporte transmembrana) y el paso de drogas a la saliva está aún por aclarar. A pesar de que el lapso de tiempo de maniobra para la saliva es ligeramente más reducido que para la orina, es posible que los procedimientos para la detección en saliva se amplíen en los próximos años debido a la ventaja particular sobre la sangre del método no invasivo de su recogida. 31

Interpretación de los resultados Dispositivo portátil Philips que realiza análisis sin extracción de sangre en sólo 90 segundos. Este aparato podría identificar drogas como cocaína, heroína, marihuana, anfetamina y metanfetamina de forma sencilla, y es que sólo necesita introducir un poco de saliva del "paciente" en un tubo de plástico. Este laboratorio portátil es el resultado de más de ocho años de desarrollo para facilitar el trabajo de la policía y otros cuerpos de seguridad pública. Drogotext 32

PELO Análisis en cabello (I) Tiempo de detección: +90 días Drogas detectadas Cocaína Cánnabis Opiáceos Anfetaminas Drogas de síntesis (éxtasis y análogos) Fenciclidina 33

Análisis en cabello (II) Procedimiento de recogida Pelo de parte posterior de la cabeza (85% pelo en fase de crecimiento) Lo más próximo posible al cuero cabelludo / piel Cantidad suficiente (100 200 mg) Guardarlo en papel de aluminio Puede conservarse a temperatura ambiente Análisis en cabello (III) Factores que pueden afectar a los resultados Decolorantes Tintes / abrasivos Contaminación ambiental 34

Propósito del test La utilización en humanos de pelo de cuero cabelludo como elemento biológico para el test de uso ilegal de drogas. Sin embargo, aún es una tecnología en desarrollo y quedan muchos puntos por aclarar. La ventaja evidente del test de pelo es que esta técnica ofrece el potencial de examinar durante un periodo de tiempo mucho más largo que los análisis de sangre, orina y saliva. Esta es la clave de su utilidad. Procedimiento de recogida y manipulación de muestras Los defensores comentan que el análisis de pelo de cuero cabelludo es mejor que el análisis de orina. Los beneficios notificados incluyen un procedimiento de recogida más digno con mínimo riesgo de infección y poca oportunidad para la evasión o la adulteración de la muestra. Se acepta también que el procedimiento de la toma de muestras puede ahorrarle tiempo al clínico o a la enfermera y puede posiblemente reducir cualquier conflicto potencial entre cliente y enfermera. 35

Sudor Propósito del test El test del sudor puede ofrecer un medio no invasivo alternativo para obtener una estimación de la exposición a droga acumulada de hasta 21 días. Desde un punto de vista clínico, el parche de sudor podría servir como un dispositivo útil para monitorización de vigilancia de pacientes en tratamiento y programas de libertad condicional. Puede también proporcionar una monitorización más continuada de la exposición a drogas que, por ejemplo, la aleatorización de orina o las muestras de sangre. 36

Procedimientos de laboratorio Se han detectado en sudor diversidad de drogas incluyendo metadona, su metabolito principal 2-etilideno-1,5 dimetil-3-3- difenilpirrolidina (EDDP), anfetaminas, cocaína y morfina. El análisis se realiza normalmente empleando técnicas inmunológicas o cromatografía de precisión. Interpretación de los resultados El análisis de sudor es susceptible de interpretaciones incorrectas debido a la dificultad de excluir la contaminación tópica y la cantidad de sudor excretado es variable y depende de las condiciones ambientales y fisiológicas. Hay poca información disponible acerca de las características de la excreción de drogas por el sudor en situaciones de control de la dosis y para la mayoría de las drogas se desconoce que cantidad se necesita ingerir para que pueda ser detectada en sudor. 37

Test de despistaje neonatal Propósito del test El elevado incremento del número de embarazadas consumidoras de sustancias que acuden a centros de tratamiento y a las clínicas prenatales a causa de su adicción ha ocasionado una demanda de más tecnología para valorar el alcance de la ingestión de droga en el feto y/o neonato. En la actualidad se dispone de un abanico de indicadores biológicos que pueden usarse para corroborar y confirmar datos de auto informes. 38

Propósito del test Sin embargo, un problema para el analista es que los valores de droga en el feto son menores que las concentraciones de droga en la madre y los valores de corte actuales para los tests de despistaje son probablemente demasiado alto para muestras neonatales, ocasionado un problema importante de informes falsos negativos. Herramientas biológicas más modernas para esta población particular incluyen la leche materna y el meconio. Conclusiones Se ha presentado una revisión de los procedimientos de despistaje y test disponibles por indicadores biológicos, mirando las consideraciones analíticas, y examinando las debilidades y fortalezas relativas de cada uno de los métodos disponibles o de los que están en el horizonte. Esta revisión no ha incluido el coste-eficacia de estos métodos en un amplio abanico de tipos de tests en diferentes situaciones. 39

Conclusiones La clara diferencia entre el despistaje para monitorizar y detectar el uso de drogas en la población trabajadora o escolar y el test y monitorización de individuos drogodependientes en tratamiento es evidente. Sobretodo, se necesita un mejor conocimiento de los diferentes métodos disponibles y de los méritos relativos de cada uno de los líquidos del cuerpo o muestras que pueden escogerse. Conclusiones Los clínicos están cada vez más informados del poder de la monitorización y del valor terapéutico de algunas de las técnicas recientemente disponibles. Esto refleja probablemente la multiplicidad y sofisticación de las herramientas disponibles actualmente para el despistaje tanto en el laboratorio como en la clínica. 40

Conclusiones Los avances y las modificaciones de las tecnologías estándares han facilitado el camino para test menos invasivos empleando pelo y muestras de aliento, aunque hoy por hoy la orina permanece como el líquido biológico de elección para el despistaje clínico rutinario. ALCOHOL 41

Consumo reciente de OH Sangre, aire espirado, orina, saliva, sudor (positividad 24 horas) Utilidad: Consumo reciente Gravedad de intoxicación aguda (1-3 g/l sugestivos de intoxicación) Valorar tolerancia Controlar abstinencia Fases de la intoxicación alcohólica aguda Embriaguez subclínica Embriaguez ligera ó excitación Embriaguez grave Coma Zona letal < 0.5 g/l = < 50 mg/dl 0.5-1.2 g/l = 50 120 mg/dl 1.2-3.0 g/l = 120 300 mg/dl 3.0-5.0 g/l = 300 500 mg/dl > 5.0 g/l = > 500 mg/dl 42

Fases de intoxicación OH aguda: clínica (I) Embriaguez subclínica tiempo de reacción Menor precisión Embriaguez ligera / Excitación Euforia Locuacidad Agresividad Fases de intoxicación OH aguda: clínica (II) Embriaguez grave de los síntomas anteriores Lenguaje farfullante Deterioro de la atención / memoria Afectación del cerebelo: ataxia, nistagmo Clínica vegetativa: hipotensión, náuseas, vómitos 43

Alcoholemia: Interés en Psiquiatría Legal Indica consumo reciente de OH (prueba más fiable) Grado de impregnación o intoxicación en el que se podía encontrar una persona, viva o muerta, en una circunstancia determinada: conducción de vehículos autor o victima de algún delito... Curva de alcoholemia 0.8 Absorción - Distribución 0.6 0.4 - - Eliminación 0.2 - l l l l l l Horas 1 2 3 4 5 6 7 44

Metabolización del OH Hígado (90%) Oxidación no microsomal Alcohol deshidrogenasa (ADH): cte 8-12 ml/h Oxidación microsomal Se activa sólo si concentración de OH muy Presenta autoinducción ( un 30% si consumo repetido) Factores que influyen en la curva de alcoholemia Edad Consumo crónico de OH Ayuno Sexo Tabaco Peso Interacciones con fármacos 45

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (I) Edad A más edad más incremento de tejido adiposo menor volumen de distribución de alcohol incremento de alcoholemia Factores que influyen en la curva de alcoholemia (II) Consumo crónico de alcohol Sujetos metabólicamente acostumbrados se facilita biotransformación decremento de alcoholemia Afectación funcional hepática disminución de metabolismo incremento de alcoholemia 46

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (III) Ayuno Mayor absorción de OH en intestino Menor tiempo de actuación de ADH gástrica incremento de alcoholemia Sexo Mujeres escaso metabolismo gástrico: mejor absorción mayor proporción relativa de tejido adiposo incremento de alcoholemia Factores que influyen en la curva de alcoholemia (IV) Tabaco El consumo de cigarrillos facilita el metabolismo del OH decremento de la alcoholemia Peso Abundante tejido adiposo menor volumen de distribución de alcohol incremento de alcoholemia Delgados y de poca grasa volumen de distribución más amplio decremento de alcoholemia 47

Factores que influyen en la curva de alcoholemia (V) Interacciones con fármacos La alcoholemia es una constatación de la presencia de OH en sangre y no se ve alterada por el consumo simultáneo de otras sustancias Se puede modificar el efecto neurodepresor del OH facilitar conductas y comportamientos muy alterados Factores que influyen en la curva de alcoholemia (VI) Potencian efectos de OH Anestésicos Antihistamínicos Barbitúricos Benzodiacepinas Meprobamato Opiáceos Fenotiacinas Disulfiram alcoholemia Cimetidina (inhibe la ADH gástrica) 48

Cálculo aproximado de la alcoholemia (I) Fórmula de Widmark Co = Ct + ß t Co = Concentración de OH en sangre cuando ocurrió el hecho Ct = Alcoholemia en el momento de la extracción t = tiempo transcurrido (minutos) ß = coeficiente de etiloxidación Hombre: 0.0025 Mujer: 0.0026 Cálculo aproximado de la alcoholemia (II) Limitaciones: Momento de la metabolización: es necesario que se encuentre en la fase descendente de la alcoholemia: totalmente absorbido el alcohol Tiempo transcurrido al menos 1 hora desde que se dejó de beber no más de 8-10 horas óptimo: 3 horas 49

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -I-) Instrumental jeringa de un solo uso Desinfección piel solucción acuosa de cloruro mercúrico - mercuro cromo agua con jabón agua destilada NUNCA: alcohol, tintura de yodo, disolventes con fracciones volátiles Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996) Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -II-) Cantidad de sangre a extraer 2 tubos de 5 ml (posibilidad de contraanálisis) Frasco para remitir muestra completamente lleno sin cámara de aire 50 mg de oxalato potásico (anticoagulante) 50 mg de fluoruro sódico (conservante) Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996) 50

Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -III-) Embalajes embalaje interior: recipiente primario estanco embalaje secundario estanco (saco de plástico) embalaje exterior (nevera) Las muestras deberán ser trasladadas en condiciones de refrigeración o congelación, con hielo, hielo seco, o frigolines Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996) Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -IV-) Documentación tipo de envío efectuado fecha de expedición procedimiento utilizado nombre del transportista breve descripción del paquete, etiquetado y precintado exponer la investigación que se interesa información adicional de datos clínicos, necrópsicos, procesales y otros complementarios de interés Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996) 51

Alcoholemia: determinación en sangre (cadáveres) Solicitar alcoholemia y determinación de otras drogas en conductores de vehículos muertos en accidentes de tráfico fallecidos por atropellos de vehículos de motor Utilizar sangre venosa o procedente de cavidades cardíacas (proceder como en sujetos vivos) Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996) Alcoholemia: determinación en aire espirado (I) Ventajas: técnica fácil, cómoda e inocua fiabilidad de actuales detectores es una prueba obligatoria (art. 21 del RD 13/1992) (se evitan problemas derivados de la obtención de consentimiento -sangre, orina-) 52

Alcoholemia: determinación en aire espirado (II) Presencia de OH en aire alveolar espirado 15 min. tras la ingesta Relación fiable entre concentración de OH en sangre arterial y aire alveolar Equivalencia (en fase de eliminación) 0.25 mg/l en aire espirado = 0.5 g/l en sangre Alcoholemia: determinación en aire espirado (III) Variables que influyen en equivalencia fase de elimación: 2 determinaciones separadas 30 minutos: la 2ª valor inferior a la primera concentración de CO 2 en aire espirado de 190 mg temperatura del sujeto la difusibilidad de OH en aire alveolar en estados febriles la difusibilidad de OH en aire alveolar en hipotermia 53

Alcoholemia: determinación en aire espirado. Etilómetros Regulación de requisitos (homologación): OM 30-VII-1994 del Ministerio de Obras Públicas Transportes y Medio Ambiente (BOE nº 181) Recalibración cada 10-12 determinaciones Revisión al menos una vez al año Margen de error de determinaciones: +/- 5% Alcoholemia: determinación en aire espirado. Etilómetros 54

Código de circulación Art. 20 Prohibición circular cuando alcohol en sangre >0,5 g/l o >0,25 mg/l alcohol en aire espirado Prohibición circular cuando alcohol en sangre >0,3 g/l o >0,15 mg/l alcohol en aire espirado, en transporte mercancías, viajeros, escolares, mercancías peligrosas, urgencias, transportes especiales y en los 2 años siguientes a la obtención carné Alcohol y conducción Reglamento General de Circulación 0,5 g/l sangre (0,25 mg/l aire espirado) 0,3 g/l sangre (0,15 mg/l aire espirado) Si prueba positiva o sin alcanzar límite, signos evidentes de estar bajo efecto de OH, se hace una 2ª prueba (con al menos 10 de diferencia) Si resultado positivo / negativa a realizar prueba Inmovilización vehículo (gastos por cuenta de conductor) 55

Alcohol y conducción El control de alcoholemia es obligatorio. La ley obliga todos los conductores a seguir los requerimientos de los agentes encargados del control. Y que me pasa si me niego a hacer el control de alcoholemia? En caso de que el conductor se negara a realizar la prueba de alcohol incurriría en un delito de desobediencia grave, penado según el artículo 380 del Código Penal con una pena de entre seis meses y un año de prisión. Cómo se hace un control de alcoholemia 1º Señalización del Control. Los controles de alcholemia deben estar perfectamente señalizados por la Guardia Civil estableciendo una zona de de aviso y balizas para la reducción de velocidad. 2º Hacer la prueba de alcoholemia. Una vez que hemos parado nuestro coche, un agente nos explicará que se trata de un control de alcholemia y nos proporcionará una boquilla por la que deberemos soplar en el etilómetro de muestreo. 3º El resultado de la prueba. Hay dos escenarios posibles según el resultado de la prueba de alcoholemia: La tasa de alcohol es inferior al máximo permitido: en este caso podremos continuar de forma inmediata. La tasa de alcohol es superior al máximo permitido (el test es positivo): es este caso la prueba se tendrá que repetir en la furgoneta de los atestados. esta segunda prueba se realizará con el el etilómetro evidencial. Este etilometro es un aparato de medición y de precisión. La calibración esta controlada periódicamente por un laboratorio de metrología oficial. Entre una prueba y otra deben pasar, al menos, 10 minutos. 56

Cómo se hace un control de alcoholemia 4º Segunda prueba de alcholemia con el etilómetro evidencial. Si la tasa de alcohol detectada es inferior a la permitida podremos continuar la marcha. En caso de que la tasa sea superior (el test es positivo) el agente llevará a cabo la denuncia. En este caso el conductor sancionado no podrá reanudar la marcha. El coche deberá permanecer inmovilizado hasta que el conductor reduzca su nivel de alcoholemia a los límites permitidos. No obstante, lo podría conducir otra persona que no esté bajo los efectos del alcohol. 5º Prueba de alcoholemia mediante análisis de sangre en el Hospital. Si el conductor estuviera de acuerdo con el resultado de la prueba deberá solicitar ser conducidos a un hospital donde se nos realizará otra prueba de alcoholemia mediante análisis de sangre, orina u otros métodos alternativos. En el caso de que este análisis resulte positivo, el conductor deberá pagar el importe de la mismas. Cómo se hace un control de alcoholemia Retirada de puntos en el carnet según las pruebas Conducir ebrio más de 0,75 mg/l (1 litro de cerveza o dos copas) = -6 puntos Conducir ebrio profesionales más de 0,3 mg/l (1 lata de cerveza o una copa) = -6 puntos No someterse a las pruebas de alcoholemia =-6 puntos Conducir ebrio entre 0,25 y 0,75 mg/l (2 latas de cerveza o 1 copa) = -4 puntos Conducir ebrio profesionales entre 0,15 y 0,30 mg/l (cualquier bebida alcohólica) = -4 puntos 57

alcoholímetro alcoholímetro Todos sabemos qué es ese aparato con boquilla que, entre otras aplicaciones, utiliza la policía para saber cuándo un conductor va ebrio con su vehículo por la carretera, pero... sabríamos definirlo de una manera culta y describir cómo funciona?. La definición de alcoholímetro, según la RAE (Real Academia de la Lengua Española - www.rae.es) sería: aparato que sirve para apreciar la graduación alcohólica de un líquido o de un gas 58

alcoholímetro El alcoholímetro digital es un detector de alcohol con una fiabilidad superior al 90%. Tecnología basada en un sensorsemicoductor de gas de gran sensibilidad, que nos permite conocer la conentración estimada de alcohol en sangre. Después de soplar, en menos de 8 segundos, podremos comprobar el nivel de alcohol a través de su pantalla digital iluminada. Los detectores desechables de alcohol Los detectores desechables de alcohol en aire espirado consisten en ampollas de vidrio cerradas que contienen cristales de dicromato de potasio en un medio de ácido sulfúrico. Antes de su uso se rompe la ampolla en una bolsa hermética y se sopla durante un tiempo normalizado. El alcohol del aliento se detecta por el cambio de color (del amarillo al azul verdoso) de los cristales de dicromato de potasio Si todos los cristales cambian de color el nivel de alcohol en la sangre se encuentra en o por encima del nivel que se está probando. Existen diferentes modelos calibrados 0,3%, 0,5%, 0,8% BAC (tasa de alcoholemia) 59

ETILTEST ALCOHOLIMETRO Abrir el paquete, coger el stick e introducirlo en la boca por el lado del tampon durante 10 segundos. Comprobar el resultado al cabo de 2 minutos. El tampon coge color segun el porcentaje de alcohol presente en el organismo. Comparar el color de tampon con la escala de resultados. A cada color le corresponde un indice de alcoholemia. ETIL TEST: fácil de usar, resultados en 2 minutos. Obligatoriedad a nivel laboral de las determinaciones Artículo 18.1 de la Constitución Española garantiza confidencialidad. Ante daño a terceros puede obligarse a un trabajador a realizar un reconocimiento que incluya consumo de sustancias El empresario tiene plena responsabilidad de salud en el trabajo Hacerlo si riesgo de accidente (secretaria vs conductor de grúas) 60

Cuándo pide una empresa determinaciones Por complacencia: no se puede hacer legalmente De forma justificada: la empresa tiene una política explícita (por el bien del trabajador y otras personas) Cuando realizar las determinaciones Sospecha de consumo y/o intoxicación: Trabajador con conducta normal: NO Trabajador con reiterada imprudencia / incumplimiento: SI La finalidad es prevencionista (voluntario y obligatorio) Solicitud escrita de la empresa Consentimiento informado del trabajador Registro y custodia de la muestra enviada al laboratorio 61

Actitud ante el resultado (I) Análisis de detección Ante +: Prueba de confirmación Ante confirmación -: Comunicación de aptitud (trabajador y empresa) Actitud ante el resultado (II) Ante confirmación +: Entrevista con el trabajador Si está de acuerdo se comunica al empresario la no aptitud (no la sustancia que toma) al trabajador se le comunica el qué Si no está de acuerdo con el resultado: contraanálisis nuevo análisis 62

Determinaciones Para conocer la cantidad de alcohol en la sangre del sujeto el procedimiento analítico más adecuado es: Alcohol en orina Alcohol en saliva Alcohol en sangre Alcohol en sangre Los estudios efectuados han demostrado que existe una relación directa entre la concentración de alcohol en la sangre y el grado en el que las reacciones y las decisiones se ven afectadas. La metodología usada para hacer el examen de alcohol en la sangre es la de la Cromatografía de Gas y es el examen de calidad legal mas exacto que existe actualmente. 63

Alcoholemia Efectos 0,3-0,5 gr./l. -Excitabilidad emocional -Disminución agudeza mental y capacidad de juicio -Relajación y sensación de bienestar -Deterioro de los movimientos oculares 0,5-0,8 gr./l. (2 cañas m. 60 Kg) 0,8-1,5 gr./l. (1 l. vino h. 80 Kg) -Reacción general enlentecida -Alteraciones de los reflejos -Comienzo de la perturbación motriz -Tendencia a la inhibición emocional -Estado de embriaguez importante -Reflejos muy perturbados y respuestas enlentecidas -Pérdida del control preciso de los movimientos -Problemas marcados de coordinación -Disminución de la vigilancia y percepción riesgo 1,5-2,5 gr./l. -Embriaguez neta con efectos narcóticos y confusión -Cambios conductuales imprevisibles: agitación psicomotriz -Fuertes perturbaciones psicosensoriales -Vista doble y actitud titubeante >3 gr./l. -Embriaguez profunda -Estupor con analgesia y progresiva inconsciencia -Abolición de los reflejos, parálisis e hipotermia -Coma potencial 64