4.1 INTRODUCCIÓN 4.- ALERGIA ALIMENTARIA Reacción anormal del tracto gastrointestinal, no tóxica y mediada por mecanismos inmunitarios, como respuesta a las proteínas alimentarias ingeridas o a cualquier otro antígeno exógeno, y que causa diferentes síntomas gastrointestinales. Por lo general, las reacciones alérgicas alimentarias se dividen en tóxicas y no tóxicas. Las tóxicas (p. ej., como respuesta a contaminantes de la comida, como toxinas bacterianas o productos químicos) aparecerán siempre que la dosis sea lo bastante elevada. La producción de reacciones alimentarias no tóxicas depende de la susceptibilidad individual a ciertos alimentos. Las reacciones alérgicas alimentarias no tóxicas pueden estar mediadas por mecanismos inmunitarios (alergia alimentaria) o no (intolerancia alimentaria). La intolerancia alimentaria se subdivide en enzimática, farmacológica y no definida. La más importante de las intolerancias alimentarias enzimáticas, que afecta a un gran grupo de población mundial adulta, es la intolerancia a la lactosa adquirida debida al déficit de lactasa. La intolerancia alimentaria farmacológica se observa en personas que reaccionan de forma anormal a determinadas sustancias, corno las aminas vasoactivas de algunos alimentos. Las reacciones de intolerancia alimentaria no definida incluirían las producidas por alimentos que inducen la liberación endógena de histamina o por aditivos alimentarios, como colorantes, tartracina, sulfitos, benzoatos, parabenceno, antioxidantes, salicilatos y glutamato. Se han descrito algunos trastornos clínicos claramente rela cionados con alergia GI inducida por alimentos, por ejemplo el síndrome de alergia oral (SAO), que afecta a los labios y a la mucosa de la faringe, la enteropatía por gluten, que conlleva la atrofia vellositaria en el duodeno y malabsorción o la proctitis eosinofílica en niños, que produce incontinencia fecal y dolor. 4.2 CODIFICACIÓN DE DIAGNOSTICO CIE-10: T78.1 Alergia al alimento (cualquiera) (ingerido) 4.3 ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS 26
Cuadro clínico.- El paciente puede presentar: in flamación de los labios, prurito faringeo y edema laríngeo (síndrome de alergia oral); reflujo, náuseas y vómitos (reacciones gástricas); dolor abdominal, malabsorción y déficit vitamínicos (intestino delgado), y diarrea, estreñimiento, y pérdida de sangre en las heces (colon y recto). El síndrome de alergia oral (SAO) produce prurito, hormigueo y angioedema en labios, lengua, paladar y faringe por contacto local con vegetales o frutas que tienen reacción cruzada con pólenes, o mariscos en individuos con alergia al ácaro del polvo casero. El SAO afecta hasta 40% de adultos con alergia a pólenes, especialmente con alergia a abedul y artemisias. Exploración física.- Incluye la evaluación general de las funciones corporales fundamentales, así como exámenes específicos, como la inspección de la piel, de la cavidad oral y de la faringe, la palpación y percusión del abdomen y el tacto rectal. Sin embargo, la normalidad de la exploración física no excluye una posible alergia GI (alimentaria). 4.4 DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE Pruebas para detectar la alergia gastrointestinal.- La medida de IgE sérica total puede predecir atopia, pero no confirma la enfermedad alérgica. Las pruebas cutáneas negativas y la ausencia de IgE sérica específica contra proteína alimentaria (RAST negativo o sistemas de prueba similares) pueden confirmar la ausencia de reacciones mediadas por IgE, pero el valor predictivo positivo de estas pruebas es escaso. Pueden utilizarse pruebas como la de liberación de histamina por basófilos (LHB) o la prueba de estimulación alergénica celular (PEAC 27
Estudios de provocación.- La prueba doble ciego de exposición oral a alimento controlada con placebo (DCEAPC), así como los métodos de exclusión dietética y de reexposición, se han propuesto como patrones oro para confirmar la alergia alimentaria. La prueba COLPA se ha llevado a cabo en pacientes adultos con síntomas abdominales que se sospechaba estaban relacionados con alergia alimentaria, así como en voluntarios sanos. 4.5 INDICACIONES TERAPÉUTICAS a) Dieta de eliminación.- Lo primero que debemos instaurar. Debe ser lo más estricta posible. b) Estabilizadores de mastocitos.- Cromoglicato sódico ha demostrado ser eficaz como profiláctico en alergia alimentaria. c) Antihistamínicos.- Primera eleccion para manifestaciones dermicas, parcialmente bloquea el sindrome de alergia oral, No sirve para bloquear reacciones sistemicas d) Corticoides sistémicos.- Efectivo en enfermedades cronicas mediadas por IgE,y no mediadas por IgE Ac monoclonales humanizados a IgE.-Bloquea unión IgE a FceRI,Inhibe liberación M.Q. de céls. Cebadas, Buena respuesta en alergia a cacahuate. Algunos pacientes, en especial los que tienen historia de anafilaxia sistémica, deben tener un botiquín de emergencias que contenga adrenalina (jeringuilla automática para inyección i.m. o s.c. o inhalador [0,3 mg]), prednisolona (100 mg) y bloqueantes H 1, como clemastina (2 mg). En el caso de los niños, se utilizará la mitad de las dosis indicadas. e) Medidas higiénicas y dietéticas Evitar el alérgeno.- La mejor estrategia para tratar la alergia GI confirmada consiste en evitar el alergeno o los alergenos desencadenantes. Sin embargo, este enfoque requiere que el alergeno responsable esté claramente identificado y que sea posible excluirlo totalmente de la dieta. El éxito de la evitación depende del cumplimiento por parte del paciente, de lo adecuado de las instrucciones dadas, del número de alergenos a evitar y del tipo de los mismos. 28
f)educación y cuidados específicos.- Sólo la lactancia materna del bebé, que de por sí tiene un mayor riesgo de desarrollar enfermedad atópica, ha demostrado un efecto preventivo significativo. Además del médico, se requieren especialistas en nutrición expertos que aconsejen a los afectados sobre cómo realizar dietas de exclusión, identificar ingredientes potencialmente peligrosos en la comida y evitar la malnutrición y la hipovitaminosis. Aunque la confirmación de la alergia GI implica esfuerzos suplementarios por parte del paciente y del médico, el diagnóstico abre múltiples opciones terapéuticas, como evitar el alergeno, el tratamiento farmacológico, y en el futuro, la posibilidad de modulación inmunitaria. g) Pronóstico.- Favorable de acuerdo a un buen apego a l tratamiento y vigilancia medica. h) Prevención y manejo de complicaciones.- Evitar agentes ofensores. I) Criterios de curación mejoría y alta.-.apego al tratamiento, buena evolución, alta del servicio. 29
j) Diagrama de flujo GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA Primer nivel de atención medica Cuadro clínico sugestivo de alergia alimentaria Pruebas de laboratorio (IgE serica y especifica,hlb Segundo nivel de atención medica Pruebas adicionales: Pruebas cutáneas, eliminación y provocación. Exploracion gastrointestinal Iniciar tratamiento con dieta de eliminacion Leche de vaca Huevo,pescado Frutos secos, mariscos 30
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