Facultad de Ciencias Veterinarias -UNCPBA- Tratamiento con plasma rico en plaquetas en un lemur y su potencial aplicación en animales de compañía. Scaglia Nicolás; Recavarren Mariana Inés; Sansinanea Aldo Diciembre, 2015 Tandil
Tratamiento con plasma rico en plaquetas en un lemur y su potencial aplicación en animales de compañía. Tesina de la Orientación Sanidad de Pequeños Animales, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Scaglia Nicolás. Tutor: Veterinaria, Recavarren Mariana Inés Director: Dr. Sansinanea Aldo Evaluador: Veterinario, Catalano Marcelo
RESUMEN: El uso de plasma rico en plaquetas (PRP) es una técnica novedosa y relativamente reciente que se utiliza para intentar modular y aumentar la cicatrización de las heridas y traumas. Se obtiene mediante la centrifugación diferenciada de la sangre del paciente a intervenir que permite concentrar las plaquetas sanguíneas y los factores de crecimiento (FC) que ellas contienen. Este concentrado plaquetario se caracteriza por ser autólogo, no tóxico y no alergénico. El objetivo de este trabajo fue utilizar PRP obtenido de la madre de un Lemur catta como tratamiento reparador de una fractura de tibia y fíbula en el hijo y así explorar su potencial aplicación en animales de compañía. Los resultados de la aplicación del PRP no fueron satisfactorios, no hubo evolución ni resolución de la herida y esto probablemente se deba a la incorrecta aplicación temporal del mismo y a la falta de inmovilización adecuada del sitio fracturarlo. Es por esto que considero necesario realizar más estudios clínicos para ampliar el conocimiento sobre los efectos del uso de PRP en lesiones óseas de animales de compañía. Palabras clave: Plasma rico en plaquetas, Cicatrización ósea, Lemur.
INDICE: INTRODUCCION:...1 Plasma rico en plaquetas:...1 Fracturas tibiales y fibulares diafisiarias...2 El Lemur catta:...2 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO...4 Reseña del animal:...4 Semiología clínica:...4 Métodos complementarios:...4 Tratamiento:...5 RESULTADOS:...7 DISCUSIÓN:...8 CONCLUSIÓN:...9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:...10
INTRODUCCION: Plasma rico en plaquetas: Los factores de crecimiento (FC) son mediadores biológicos naturales que regulan diversos fenómenos celulares. Los principales son el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento de transformación beta (TGF-BETA), el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidérmico (EGF). Entre sus acciones biológicas podemos destacar la quimiotaxis, la angiogénesis, la proliferación y diferenciación de osteoblastos y fibroblastos y la síntesis de matriz extracelular (1). Una fuente natural de FC son las plaquetas, células sanguíneas en cuyos gránulos alfa almacenan los FC que al ser liberados actúan sobre diferentes tipos de células: miocitos, células del tendón, células madre mesenquimales de diferentes orígenes, condrocitos, osteoblastos, fibroblastos y células endoteliales. Además, las plaquetas estimulan la proliferación celular, la angiogénesis y la migración de las células, lo que resulta en la regeneración y reparación de todos tejidos (2). Basados en este concepto, una serie de técnicas y protocolos han sido desarrollados para obtener concentrados plaquetarios también llamados plasma rico en plaquetas (PRP). Ésta es una preparación autóloga, atóxica y no inmunógena y por lo tanto, no transmite enfermedades o causa reacciones inmunógenas, que al ser aplicada localmente potencia los mecanismos de regeneración en tejidos traumatizados (3). El PRP es obtenido mediante la centrifugación de la sangre, método mediante el cual también obtenemos plasma pobre en plaquetas (P.P.P.) que contiene (además de los factores de la coagulación) el fibrinógeno, proteína presente en el plasma cuya función es la de convertirse en fibrina, previa activación por la molécula de trombina y calcio, para formar una malla que permite la captura de las plaquetas y la estabilización del coágulo sanguíneo en el sitio de la lesión (4). El PRP se utiliza actualmente en medicina humana para estimular la 1
cicatrización de heridas en cirugía oral y maxilofacial, como así también en tratamientos de patologías articulares y óseas y también en cirugía plástica y mesoterapia. En medicina veterinaria se utiliza principalmente para el tratamiento de heridas en las extremidades y enfermedades musculoesqueléticas crónicas equinas (5). En cuanto a medicina en pequeños animales se han reportaron buenos resultados en el tratamiento de heridas extensa de piel en perros, en la ruptura de ligamentos cruzados anteriores y en la regeneración de tejidos periodontales (6). Fracturas tibiales y fibulares diafisiarias Las fracturas tibiales y fibulares diafisiarias son, generalmente, resultado de episodios traumáticos y se caracterizan por ser fracturas abiertas debido a la escasa cobertura de tejidos blandos. El animal que sufre una fractura de este tipo no soporta el peso con el miembro lesionado y a la palpación exhiben tumefacción, crepitación y dolor en el sitio fracturarlo. En estos casos se indica realizar como método de diagnóstico radiografías craneocaudales y laterales que incluyan a las circulaciones proximal y distal de la tibia para valorar la extensión del daño óseo. En cuanto al tratamiento existen dos variantes: un tratamiento médico que incluye analgésicos y antibióticos para casos de fracturas abiertas y yesos o férulas para lesiones cerradas y; un tratamiento quirúrgico que consiste en la aplicación de diferentes tipos de herramientas de fijación fracturaria como los son los clavos intramedulares, fijadores esqueléticos externos, placas y tornillos óseos (7). El Lemur catta: El Lemur catta o Lemur de cola anillada es una especie de primate que habita en la región sur y sudoeste de la isla Madagascar (foto 1). Es un animal de comportamiento diurno que vive en grupos de hasta treinta individuos. Se caracterizan por ser activos y ágiles pudiendo trepar hasta lo más alto de 2
los árboles. Su peso medio es de 2,2 kg, y su longitud corporal desde la cabeza varía entre 39 y 46 cm, con una cola de entre 56 y 63 cm. Tiene una estructura esbelta y cara estrecha, con un hocico parecido al de un zorro. La larga y tupida cola, tiene unos 12-13 anillos formados por unas franjas transversales alternas blancas y negras, que siempre terminan en una punta negra. El color de su pelaje varía del gris pálido al marrón grisáceo. En la garganta, mejillas y orejas es blanco o grisáceo y menos denso, lo que permite apreciar su piel oscura. El hocico es gris oscuro, la nariz negra y los ojos están bordeados por manchas triangulares negras. No hay ninguna diferencia apreciable entre sexos. Es un primate omnívoro oportunista, aunque su dieta está formada fundamentalmente por frutas y hojas. Es una especie amenazada por la destrucción de su hábitat, se reproduce fácilmente en cautividad y es el lemur con mayor población en zoológicos a nivel mundial (8). En Argentina se encuentran en diferentes zoológicos, uno de ellos es Temaikén como así también en Aquarium, parque temático de la ciudad de Mar del Plata. El objetivo de este trabajo fue utilizar PRP extraído de la madre de un lemur como tratamiento reparador de una fractura de tibia y fíbula en el hijo y así explorar su potencial aplicación en animales de compañía. 3
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Reseña del animal: ESPECIE: Lemur catta. SEXO: Macho. EDAD: 6 meses. PESO: 1 Kg. Semiología clínica: a) ANAMNESIS: A fines de noviembre de 2014 el animal sufrió una fractura de tibia y fíbula de su miembro izquierdo con daño importante de tejidos blandos. Inmediatamente se decide realizar la colocación de un clavo intramedular en el hueso lesionado pero el animal se lo extrajo al poco tiempo. b) INSPECCIÓN GENERAL: El estado general del animal es bueno. No soporta el peso con el miembro lesionado. c) INSPECCIÓN PARTICULAR: Presenta dolor y crepitación en el sitio fracturario. Métodos complementarios: Radiología: Radiografía de tibia y fíbula del miembro izquierdo (incidencia craneocaudal) donde se observan fractura de ambos huesos con los extremos óseos de aspecto redondeado, tendiendo a la no unión (foto 2). 4
Tratamiento: El tratamiento consistió en la colocación de un fijador esquelético externo en el miembro lesionado por medio de cirugía con anestesia inhalatoria y la posterior aplicación de PRP, la cual se repitió a los 20 días. CIRUGÍA: Inducción del animal con Midazolam IM 0,1 ml (0,1mg/Kg) y Ketamina 0,15 ml (7-10 mg/kg IM). Tricotomía y triple lavado con alcohol e iodo jabonoso del miembro afectado y vendaje de la extremidad del miembro para excluirlo del área quirúrgica estéril. Colocación de paños de campo y embrocación por aspersión con iodo povidona del área a intervenir. Anestesia inhalatoria con isoflurano (comienzo al 5% y mantenimiento al 2,5%) conectando el circuito anestésico al animal mediante una mascarilla inhalatoria. Reavivación de cabos óseos y colocación del fijador esquelético externo con 4 clavos intramedulares de 1,5 mm de diámetro, colocando 2 en la metáfisis proximal y 2 en la metáfisis distal del hueso a intervenir, en paralelo a sus respectivas superficies articulares realizando previamente las perforaciones con un mango de Jacobs. Para terminar se colocaron los dispositivos de enlace que unen y mantienen fijos a los clavos anteriormente colocados. Finalmente sutura de la piel mediante puntos simples discontinuos. Durante toda la intervención se monitorearon los parámetros vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria) del animal sin detectar anormalidades. PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE PRP: Tipo de muestra: Plasma citratado. Equipamiento: Micropipeta de 1000 ml. Centrífuga: Labnet Spectrafuge 6c. Campana Flujo laminar: Equipo LI54/CBS, modelo HFSAFE900 con lámpara de rayos UV (con acción germicida para esterilizar el recinto y su contenido) y ventilador para forzar el paso de aire a través del filtro y proporcionar aire limpio a la zona de trabajo libre de partículas de hasta 0.1 um. Reactivos: CaCl2 al 10%. Citrato de Sodio al 3,8%. 5
Procedimiento: 1. Sujeción manual de la madre y extracción de 8 ml de sangre de la vena Safena, 3 a 4 horas antes de su aplicación (ya que la vida media de las plaquetas a temperatura ambiente es corta), recolectándola en un tubo de plástico estéril de 2,7 ml que contiene 1 ml de citrato de sodio. 2. Centrifugación de la sangre a 500 rpm durante 11 minutos logrando obtener de esta manera, el PRP y PPP (figura 1). Ambos fueron separados en una jeringa estéril (foto 3). RECUENTO DE PLAQUETAS: Con el objetivo de verificar la concentración plaquetaria en el PRP, se realizó un recuento de las mismas en la sangre total y en el plasma obtenido por centrifugación. En los 8 ml de sangre entera el recuento fue de 278.000 plaquetas/ul y en el plasma fue de 447.000 plaquetas/ul. Esto reveló un enriquecimiento en plaquetas de 161% en el PRP respecto a los valores en sangre total (foto 4). 6
Finalmente, se procede a la activación del concentrado plaquetario con Cloruro de Calcio al 10% y a la aplicación del mismo en el sitio de la lesión (foto 5). RESULTADOS: La radiografía demuestra que no hubo evolución ni resolución de la herida. Se observa falta de formación del callo óseo, osteopenia generalizada del miembro afectado debido al desuso y deformación ósea (foto 6). 7
DISCUSIÓN: El PRP es una técnica que ofrece buenos resultados cuando es utilizada en tratamientos que buscan aumentar o modular la cicatrización de heridas y la regeneración tisular aportando el éxito profesional y aumentando la calidad de vida de los pacientes tratados con ella. (9) Si bien es una técnica que ha demostrado tener resultados favorables en animales, es necesario realizar más estudios clínicos que permita ampliar el conocimiento sobre la misma. En este trabajo, la utilización de PRP no favoreció la resolución de la herida ósea y esto puede ser debido al extenso tiempo transcurrido entre el accidente sufrido por el animal y la aplicación del concentrado plaquetario. El animal sufrió un desuso del miembro con efectos negativos sobre la osteogénesis y esto además produjo atrofia muscular, disminuyendo las posibilidades de recuperación del animal. Los trabajos de investigación realizados por Seijas R. et al (10) y Hartmann et al (11) han demostrado que la utilización de PRP en 8
fracturas óseas de clavícula y columna vertebral respectivamente, en humanos fue exitosa, logrando reducir los tiempos de recuperación del paciente, pero en estos casos la aplicación del concentrado plaquetario se realizó al poco tiempo de ocurrida la lesión. Otra causa del fracaso del tratamiento podría ser la falta de inmovilización adecuada del foco fracturario: el lemur es un paciente difícil de controlar, varias veces intentó quitarse el fijador y destruyó una parte del mismo lo que pudo llevar a su aflojamiento; y por lo tanto no se logró formar el cayo óseo inicial donde se debería aplicar el PRP. CONCLUSIÓN: De estos resultados que aportan el presente trabajo de tesina, no se puede concluir que el PRP es una metodología de tratamiento exitoso en animales de compañía aunque probablemente el fracaso del tratamiento se deba a la incorrecta aplicación temporal del mismo y la falta de una correcta inmovilización del sitio fracturario. Es por esto que considero necesario realizar más estudios clínicos para ampliar el conocimiento sobre los efectos del uso de PRP en lesiones óseas de animales de compañía. 9
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1) Beca T., Hernández G., Morantes y Bascones A. Plasma rico en plaquetas. Una revisión bibliografiíta. Av Periodon Implantol. 2007; 19,1:39-52. 2) Amable P.R., Vieira Carias R., Telles Teixeira M.V., Pacheco I., Farias Correa do Amaral, Granjeiro J.M. y Borojevic R. Preparación de plasma rico en plaquetas para medicina regenerativa: optimización y cuantificación de citoquinas y factores de crecimiento. Stem Cell Res Ther. 2013; 4(3): 67. Disponible en URL: http://www.farestaie.com/img/multimedia/145- preparacion-de-plasma-rico-en-plaquetas-para-medicinaregenerativa-optimizacion-y-cuantificacion-de-citoquinas-yfactores-de-crecimiento.pdf 3) Hernández-Martínez JC Hernández-Martínez JC, Vásquez-CR, Ceja-CB, Fuentes-CC, Sesma-JF, Benítez-AG. Estudio comparativo en modelo animal con ruptura aguda del tendón calcáneo con tratamiento quirúrgico aplicando plasma rico en plaquetas. Acta Ortopédica Mexicana 2012; 26(3):170-173. Disponible en URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or- 2012/or123e.pdf (28/04/2015). 4) Dr. Mario Reyes M., Dra Sandra Montero R., Dr. Julio Cifuentes F., Dr. Emilio Zarzar C. Actualización de la técnica de obtención y uso del Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF). Revista Dental de Chile 2002 93 (2): 25-28. Disponible en URL: http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto %202002/PDFs_agosto_2002/Actualizacion%20de%20la %20Tecnica%20de%20Obtencion...%20.pdf. 5) Hernandez H.O., 2012. Tendinitis equina: revisión de casos clínicos tratados con plasma rico en plaquetas. Disponible en URL:http://www.fvet.uba.ar/equinos/eqcemde/TENDINITISEQUIN APLASMARICOENPLAQUETAS.pdf. 10
6) Moreno Reyes L., Marín González G., Habib F.E.,González Gómez J., Moreno Villalay L., Cisneros Sotelo L., De la Sancha Mondragón L.M. Utilización de plasma rico en plaquetas para regeneración periodontal en un perro. Revista Odontológica Mexicana Vol. 8, Núm. 3 pp 64-69, 2014. Disponible en URL: http://www.medigraphic. com/pdfs/odon/uo-2004/uo043c.pdf 7) Fossum, T.W., 1999. Cirugía en Pequeños Animales. Editorial Intermédica.196-819, 939-946. 8) Fundación Temaikén. Disponible en URL: http://www.temaiken.org.ar/sec_temaiken_subsecciones.php? bioparque=14 9) Gómez Martín B., Bencerro de Bengoa Vallejo, Losa Iglesias M.E. y Sánchez Gómez R. 2006. Plasma rico en factores de crecimiento. Disponible en URL: http://revistas.ucm.es/index.php/ricp /arti cle/view/19510 10) Seijas R, Santana-Suarez RY, Garcia-Balletbo M, Cuscó X, Ares O, Cugat R, 2010. Delayed union of the clavicle treated with plasma rich in growth factors. Acta Orthop Belg. 76(5):689-93. Disponible en URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?t erm=delayed+union+of+the+clavicle+with+plasma 11) Hartmann EK, Heintel T, Morrison RH, Weckbach A. Influence of platelet-rich plasma on the anterior fusion in spinal injuries: a qualitative and quantitative analysis using computer tomography. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Jul;130(7):909-14. 11