Pólipos de colon y recto *

Pólipos de colon y recto * Autores: Dr. Librado Gallegos González, Dr. Germán Zermeno Bueno, Dr. Ernesto Ramos Martínez, Dr. Miguel Tanimoto Weki * Servicios de Proctología, Gastroenterología y Anatomía Patológica del Hospital General. C.M.N., IMSS. México. D.F. Recibido para publicación: 2 de enero de 1985, Aceptado para publicación: 25 de enero de 1985. Solicitud de sobretiros: Dr. Librado Gallegos, 6to. Piso, consulta externa HGCMN, IMSS. Avenida Cuauhtémoc núm. 330, México, D.F. 1

RESUMEN Se llevó a cabo una investigación prospectiva sobre pólipos de colon y recto; se integraron dos grupos, el primero considerado como de estudio correspondió a 20 enfermos portadores de la enfermedad. EI segundo, lo integraron 8 sujetos sanos. EI objetivo fue reafirmar o eliminar algunos conocimientos actuales sobre su origen, diagnóstico y tratamiento. EI hallazgo encontrado con respecto a la dieta rica en carbohidratos puede ser coincidental; pero al igual que en el carcinoma; se puede sospechar que existe una relación entre ingesta de azucares refinados y la aparición de pólipos colorectales. Los niveles de IgG sérica se encontraron disminuidos en el grupo de estudio con valor media de 1148.7 ± 473.6, esto proporcionó una p = 0.001. En neoplasias malignas de colon también se demostraron disminución de los niveles de IgG, lo que señala, factores inhibitorios humorales en la linfoblastogénesis y en la producción de inmunoglobulinas. Se precisó que la endoscopia es el método de elección para el diagnóstico de pólipos en colon y recto, en nuestro trabajo se observó una importante diferencia al ser comparada con el colon por enema, doble contraste. EI diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de esas neoplasias proporcionaron magníficos resultados en dos enfermos que les fueron extraídos de ámpula rectal, pólipos con carcinoma insitu. Se demostró que la polipectomía transendoscópica tiene más ventajas que el tratamiento quirúrgico. EI análisis histológico informó predominio de pólipos adenomatosos. SUMMARY This is a prospective study on colon and rectum polyps. Two groups were considered: the first, of 20 patients with colon and rectum polyps. The second, control group, of 8 healthy persons. We pretended to confirm or eliminate some data concerned with their origin, diagnoses and treatment. The relation with a high carbohydrate diet may be coincidental; however as with colon cancer it might be a suspected relation between such diet and polyps. IgG results were lower in the study group with a medium of 1148.7 ± 473.6 and p = 0.001. Investigations on cancer showed decreased IgG, which reflects the presence of humoral inhibitory factors in Iymphoblastogenesis and inmunoglobulins production. Endoscopy is the best method to diagnose polyps in the colon and rectum; in this study there wa's a significant difference when compared with air-barium enema. Early diagnosis and treatment gave good results in two patients in which adenomatous polyps with early malignant changes were removed from the rectum. We confirmed that transendoscopic polypectomy is superior to surgical removal. Histologically, adenomatous polyps predominated. 2

Palabras Clave: Colon y recto. Pólipos diagnóstico. Tratamiento. En el transcurso de los años ha crecido el interés por el estudio de los pólipos de colon y recto; como ya se sabe, los de estirpe adenomatosa o venosa se caracterizan por su tendencia a la malignización, en la actualidad hay suficientes recursos para su diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y diferenciación histológica (1-5). En los servicios de Proctología y Gastroenterología del Hospital General, Centro Medico Nacional del I.M.S.S. se llevó a cabo una investigación prospectiva sobre pólipos de colon y recto; la meta fue la de reafirmar o eliminar algunos conocimientos sobre su origen, diagnóstico y tratamiento que con frecuencia en la literatura extranjera son motivo de controversias (6). En forma concreta y ordenada, la investigación comprendió los siguientes objetivos: Detección de desequilibrios dietéticos e inmunológicos que pudieran explicar la aparición de estas neoplasias. Variación de valores normales de antígeno carcinoembrionario (ACE) en forma indirecta, sugirieran la presencia de pólipos en colon y recto. Definir método de mayor precisión para diagnosticar pólipos del colon y recto: examen radiológico con doble contraste, o endoscopia. Análisis sobre ventajas y desventajas de las diferentes formas de tratamiento para la extirpación de estas neoplasias. Clasificación, mediante biopsia, de los pólipos resecados. MATERIAL Y MÉTODOS Se integraron dos grupos, el primero considerado como de estudio correspondió a 20 enfermos portadores de pólipos en colon y recto. EI segundo a manera de control, lo integraron 8 sujetos sanos. En el grupo de estudio 5 enfermos pertenecieron al sexo femenino y 15 al masculino, con edades promedio de 53.8 y 53.4 respectivamente y en el grupo de control una mujer de 53 años y 7 hombres con edad promedio de 50.7 años. La secuencia a seguir en la investigación, en ambos grupos, fue la siguiente: Historia Clínica. Hábitos Dietéticos. 3

Antígeno Carcinoembrionario (A.C.E.) Pruebas inmunológicas como rosetas, T. y B. Determinación de IgM, IgE, IgA e IgG con el método de nefelometría y mediante rayo láser; Colon por enema doble contraste según técnica de Fisher. Endoscopía de colon y recto. Tratamiento y análisis histológico de los pólipos En relación a las características de la dieta, se interrogó sobre carbohidratos, proteínas, grasas y la presencia o no, de residuo. La evaluación fue cualitativa y se considero como positiva, cuando los productos de la dieta fueron ingeridos, de 4 a 7 días, por semana. Respecto a los análisis de laboratorio y el examen radiológico del colon por enema baritado se llevaron a cabo en una sola ocasión, antes de cualquier maniobra transendoscópica o quirúrgica. Para el estudio endoscópico del colon y del recto se utilizaron colonoscopios marca Olympus: CF, tipo LB2, TCF, tipo 2L2 y el sigmoidoscopio metálico 25 X 1.5 cm., marca Welch Allyn. Fueron requisitos indispensables la autorización del paciente por escrito y la preparación del colon mediante enemas evacuantes e ingesta de aceite de ricino. Con el objeto de evitarles molestias a los pacientes en el momento de la colonoscopía, el anestesiólogo les aplicó sustancias analgésicas. Como tratamientos se efectuaron polipectomía transendoscópica, con asa caliente, o con pinza de biopsia. Otros pólipos fueron extirpados por medios quirúrgicos, por vías transanal o abdominal. Los especimenes extraídos se estudiaron microscópicamente con la intención de identificar sus estirpes histológicas. En algunos resultados fue posible la obtención de datos estadísticos con la determinación del valor de P, mediante la comparación de dos escalas cuantitativas. RESULTADOS En 12 pacientes del grupo de estudio (60%) se comprobó ingesta de carbohidratos de 4 a 7 veces a la semana, este dato se capto solamente en un sujeto del grupo control (12.5%), los resultados estadísticos mostraron diferencia significativa con una p-0.02. En relación a los otros componentes de la dieta, no se encontraron variantes de interés. EI A.C.E. presento valores similares en ambos grupos. En las pruebas inmunológicas los resultados estadísticos no mostraron ser significativos, excepto en los niveles de IgG sérica que se encontraron disminuidos en el grupo de estudio con valor medio de 1148.7 ± 473.6, esto proporcionó un p = 0.00.1 4

Colon por enema con doble contraste. Fue de utilidad en 6 pacientes (30%) en los que se diagnosticaron 22 pólipos con diámetros variables de 0.5 a 4 cm. (promedio 1.1 cm.): diecisiete se localizaron un recto (77.2%), tres en sigmoides (13.6%) y dos en colon descendente (9%). En uno de estos enfermos se observo en ángulo esplénico, una imagen estenosante que se interpretó como carcinoma. Endoscopia de colon y recto. (Fig. 1) En los 20 pacientes en estudio se visualizaron 68 pólipos: en recto 26 (38.2%), en sigmoides 11 (16.1 %), en colon descendente 24 (35.2 %), en colon transverso 5 (7.3%) y 2 en colon ascendente (2.9%). De estas lesiones, 29 se calificaron como sésiles (42.6%) y 39 pediculados (57.3%). En cuanto a tamaño, 22 (32.3%), tuvieron un diámetro menor de 0.5 cms.; 27 (39.7%), 0.6 a 1 cm.; 15 (22%), de 1.1 a 2 cms., y solamente 4 (5.8%) fueron mayores de 2 cms. Nueve enfermos (45%) fueron portadores de lesiones únicas y 11 (55 %), de múltiples. Los pólipos únicos tuvieron la siguiente localización: recto, 4 (44%); sigmoides, 2 (22%) y en colon descendente, 3 (33%). Referente a los pólipos múltiples, en total, fueron 59 y se encontraron distribuidos en diferentes segmentos del colon: recto, 22 (37.2%); sigmoides, 9 (15.2%); transverso, 5 (8.45%) y en ascendente, 2 (3.3%). En un paciente de este grupo, se observó una imagen estenosante en ángulo esplénico sugestiva de malignidad. En resumen, por endoscopia, se observaron 68 pólipos y en el colon por enema solo 22, esta diferencia tan notable proporciono una p = 0.001. Polipectomía transendoscópica. Durante la colonoscopía se extirparon 28 pólipos, 24 con asa caliente y 4 con pinza de biopsia. Durante la rectosigmoidoscopía se extrajeron 19 pólipos, 18 con asa caliente y uno con pinza de biopsia. EI tratamiento quirúrgico se indica en 21 pólipos, 18 se resecaron por vía transanal y 3 por vía abdominal, estos últimos se encontraron en el colon descendente de un paciente, en el que además, se descubrió un carcinoma de ángulo esplénico, lo que requirió de cirugía mas radical como fue hemicolectomia izquierda. En ninguno de los tratamientos seguidos surgieron complicaciones. 5

Hallazgos histológicos. La estirpe predominante en los pólipos fue la adenomatosa, con 29. Llama la atención que en dos de ellos que se extirparon de ámpula rectal, presentaron cambios de malignidad in situ, con la circunstancia, de que se diagnosticaron en forma individual en dos pacientes. Esta situación condiciono su control en forma periódica durante 2 años con rectoscopías y exámenes biopsia; sin embargo en ningún momento se descubrió actividad tumoral. Le siguió la variedad inflamatoria con 23 y con menor frecuencia los pólipos hiperplásicos con 8; vellosos-adenomatosos, 3 y leiomiomas, 2. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES Los resultados de nuestro trabajo nos llevaron a las siguientes conclusiones: -EI hallazgo encontrado con respecto a la dieta rica en carbohidratos puede ser coincidental; sin embargo basado en estudios previos en los que se menciona la asociación de neoplasias a la ingesta de azúcares refinados podríamos sospechar que existe una relación entre carbohidratos y la aparición de pólipos de colon y recto, (7). De cualquier modo esto deberá ser corroborado en futuras investigaciones. La determinación de A.C.E. como método diagnóstico no es de utilidad en pólipos de colon y recto. La disminución de los niveles de IgG en los pacientes que formaron el grupo de estudio podría ser en apariencia un hallazgo de poca importancia. Investigaciones relacionadas con neoplasias malignas de colon demostraron también, disminución de inmunoglobulinas lo que señala la presencia de factores inhibitorios humorales en la linfoblastogénesis y en la producción de inmunoglobulinas, (8-11). Solo habría que definir si esto juega un papel importante en el desarrollo de pólipos de colon y recto. Se preciso que la endoscopia es el método de elección para el diagnóstico de pólipos en colon y recto, en nuestro trabajo se observó una importante diferencia al ser comparado con el colon por enema con doble contraste. Se han realizado múltiples estudios con el fin de determinar cual de los dos procedimientos diagnósticos es mas exacto; la conclusión es, que ambos tienen un 95 por ciento de certeza, (12), sin embargo estas investigaciones han sido efectuadas en otros países, en nuestro medio, estos datos varían probablemente debido a diferencias en las técnicas radiológicas. Los resultados proporcionados por esta investigación son de utilidad para establecer una secuencia de estudio, con el fin de diagnosticar pólipos de colon y recto: primero, rectosigmoidoscopía; segundo, colon por enema con doble 6

contraste y tercero, colonoscopía. De esta manera se disminuye al mínimo el margen de omisión de cualquier pólipo colorectal, por pequeño que sea. En cuanto al tratamiento comprobamos que la polipectomia transendoscópica supera a la cirugía ya que el primero tiene la ventaja de que puede efectuarse en pacientes ambulatorios, evita costos de hospitalización, las complicaciones son mínimas, en nuestro estudio fueron nulas, la recuperación del paciente es mas rápida y la mortalidad es mucho menor que en los procedimientos quirúrgicos (13). La revisión histológica comprobó el predominio de los pólipos adenomatosos sobre otros tipos. Afortunadamente la frecuencia de pólipos vellosos es mucho menor. Para terminar, es necesario recordar que el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de estas neoplasias es quizá la única manera de prevenir el carcinoma colorectal (14, 15). Estas medidas proporcionaron magníficos resultados en dos enfermos que les fueron extraídos de ámpula rectal pólipos adenomatosos con cambios incipientes de malignidad; el control posterior, mediante rectoscopias frecuentes durante 2 arios, no informaron recidiva tumoral; sin embargo por no estar precisado en nuestro medio el tiempo de vigilancia se extremaran las medidas y los pacientes serán examinados cada 2 y 3 años, de acuerdo a la secuencia de estudio ya propuesta, para diagnosticar pólipos de colon y recto. RESULTADOS 1. Corral E, Gallegos L: Colonoscopía, experiencia preliminar. Rev Gastroenterol Mex 1973; 38:30-34. 2. Corral E, Gallegos L, Montero, Verdin F: Treatment of amoebirectocolitis. Comparison of the efficacy of tinidazole and metronidazole with high dosage over short term. J Internat Med Res 1975; 3:314. 3. Gallegos G L, Corral M E, Verdin LA F, Moreno B: Indicaciones del estudio colonoscópico. Prensa Med Mex 1977; 8: 307-310. 4. Shinya H, Wolff W I: Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps: An analysis of 7,000 polyps endoscopically removed. Ann Surg 1979; 190:679-683. 5. Shinya H: Newer diagnostic techniques. Fibercolonoscopy in diagnosis and treatment. Dis Col and Rect 1974; 17: 1-6. 6. Christie J P, Martin Marino A W J, Nivatvongs S, Theuerkauf F K J: Sympsoim colonoscopy. Dis Col Rect 1972; 21: 1-19. 7. Knutson C O, Max M H: Value of colonoscopy in patients with rectal blood loss unexplained by rigid proctosigmoidoscopy and barium contrast enema examinations. Am J Surg 1980; 139:84-87. 8. Knutson C O, Max M H: Diagnostic and therapeutic colonoscopy. Arch Surg 1979; 114:430-435. 9. Knoepp L F J, McCulloch J H: Colonoscopy in the diagnosis of unexplained rectal bleeding. Dis Col Rect 1978; 21: 590-593. 10. Max M,H: Colonoscopy in patients with inflamatory colonic strictures. Surgery 1978; 84:551-556. 11. Teague R H, Manning A P, Tronton J R, Salmon P R: Colonoscopy for investigation of unexplained rectal bleeding. Lancet 1978, Jun 24:1350-1351. 12. Tedesco F J, Waye J D, Raskin J B, Morris S J, Greenwald R A: Colonoscopic evaluation rectal bleeding: A study of 304 patients. Ann Intern Med 1978; 89:907-909. 13. Wolff W I, Shinya H, Gefen A A, Osoktay S, Debeer R D: Comparison of colonoscopy and the contrast enema in five hundred patients with colorectal diseases. Am J Surg 1975; 129:181-186. 7

14. Joergensen K, Kronborg O: The colonoscope in volvulus of the transverse colon. Dis Col Rect 1980; 23:357-358. 15. Panish J: Management of patients with polipoid lesions of the colon currents concepts and controversies. Am J Gastroent 1979; 71:315. 8