Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas para verificar si usted 1) Nombre del Paciente Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento 2) Nombre del Garante del Paciente Relación con el Paciente Fecha de Nacimiento Número de Cuenta Número de Seguro Social 3) Dirección del Garante del Paciente Condado donde vive Número telefónico Cuanto tiempo ha vivido en su residencia actual? 3) Ciudad Estado Código Zip 4) Dirección Previa (Si tiene menos de 2 Años de vivir en la Dirección actual) Ciudad, Estado, Código Zip Estado marital Número de dependientes viviendo en su residencia 5) Ha solicitado ayuda de Medicaid u otra ayuda estatal o local/condado? (Marque una de las Si respuestas) Fecha de la Solicitud Nombre del Trabajador Social / Teléfono / Estado de la Solicitud Si su respuesta a la pregunga #5 es Si, por favor no completer el resto de este formulario. Para obtener informacion adicional, por favor contacte a un consejero financiero mediate el siguiente medio: 6) Provea una lista con los nombres y edades de personas dependientes viviendo en su residencia: No 7) Nombre de la Compañía donde trabaja actualmente (del Garante o del Paciente) 8)Nombre de la Compañía donde rabajo Previamente (del Garante o del Paciente) 9) ) Nombre de la Compañía donde trabaja actualmente el Esposo (del Garante o del Paciente) Dirección Dirección Dirección Título del Trabajo/Duración Título del Trabajo/Duración Título del Trabajo/Duración Número Telefónico del Trabajo # Número Telefónico del Trabajo Número Telefónico del Trabajo Ingreso laboral por hora Ingreso laboral por hora Ingreso laboral por hora Ingreso Mensual Antes de Deducciones: Ingreso Mensual Antes de Deducciones: Ingresso Mensual Antes de Deducciones: Ingreso Neto Mensual Ingreso Neto Mensual Ingreso Neto Mensual 10) Otra fuente de Ingreso/Cantidad Ingreso mensual de la familia Ingreso Familiar en los últimos 12 meses 11) Otros Beneficios (Acciones, Bonos, Propiedades, Botes, Negocios, etc.) 12) Ha solicitado estado de Bancarota? Si No Capítulo 7 Capítulo 13 Fecha de Solicitud Fecha de Descargo 13) Es propietario de su vivienda? Valor Aproximado en US$ Balance aproximado del préstamo Años sobrantes del
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 2 de 6) Si No préstamo 14) Empresa bancaria donde tiene cuenta de cheques Promedio del balance de la cuenta de cheques Empresa Bancaria donde tiene cuenta de ahorros Promedio del balance de la cuenta de ahorros 15) AUTOMOVILE(S) 1. Marca: Modelo: Año: Cantidad Mensual del Pago: Balance del Préstamo: 2. Marca: Modelo: Año: Cantidad Mensual del Pago: Balance del Préstamo: 3. Marca: Modelo: Año: Cantidad Mensual del Pago: Balance del Préstamo: 4. Marca: Modelo: Año: Cantidad Mensual del Pago: Balance del Préstamo: Gastos Mensuales : Descripción Cantidad Mensual Nombre del Proveedor Balance del Préstamo Límite del Pago Renta/Hipoteca Tarjetas de Crédito Préstamos Bancarios Préstamos Educativos Liste otros egresos/gastos abajo: Cantidades Mensuales Cantidades Mensuales Cantidades Mensuales ALIMENTOS $ MEDICAMENTOS $ SEGURO DE $ AUTO UTILIDADES $ SEGURO DE VIDA $ OTRO $ COMBUSTIBLE $ FACTURAS $ OTRO $ DEL AUTOMOVIL MEDICAS GASTOS MENSUALES $ TOTALES Nota: Si es necesario, adjunte páginas adicionales. Importante: Pruebas de ingresos deberán ser adjuntas, tales como prueba de ingresos laborales (W2), talons de pago, inpuestos con todos los adjuntos apropiados, etc. POR FAVOR LEER LO SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR Y FECHAR ESTA SOLICITUD Por favor tomar nota de que al firmar este document usted está de acuerdo en adjuntar todas las pruebas/confirmaciones de sus ingresos. Ademas de los documentos requeridos por esta solicitud, usted también puede adjuntar documentos bancarios, copias de cheques de seguro social. Si usted no tiene ninguna fuente de ingreso, por favor indicar la forma en que sus gastos están siendo pagados. Es importante de que usted explique en forma complete la falta de ingresos para que su solicitud reciba consideración completa. Si el garante/paciente o el esposo del paciente trabajan para si mismos, por favor adjuntar estados financieros bancarios pertinentes a los 2-3 meses recientes. Es posible de que el consejero financier requiera que usted provea información adicional. Todos los documentos relevantes a la solicitud deberán ser adjuntados para asegurarse de que su solicitud reciba atención completa. Si la solicitud es incompleta, sera retornada. Nosotros no seremos responsables por contactarlo referente a solicitudes incompletas.
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 3 de 6) CERTIFICACION 1. Yo, quién firmo abajo, certifico que la información proveída en esta solicitud está basada en la verdad y es correcta basado en mi conocimiento mejor. 2. Yo solicitaré cualquier tipo de asistencia que pueda ayudarme a pagar la cuenta médica. 3. Yo comprendo que la información proveída está sujeta a verificación; por lo tanto, yo autorizo a cualquier banco, aseguranza, compañía de muebles inmobiliarios o instituciones financieras y proveedores de cualquier tipo para que provean a un agente autorizado de información ya sea por cuentas pasadas o actuales, pólizas, experiensas y toda informacion pertinente. Yo autorizo a a que haga un chequeo de crédito para ambos el paciente, el garante o el esposo del paciente. Firma del Paciente o Garante Firma del Esposo Fecha Fecha
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 4 de 6) INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO PARA SOLICITAR ASISTENCIA FINANCIERA 1: Complete el formulario con el nombre del paciente, el número de seguro social, fecha de nacimiento del paciente, y los números de cuenta con el hospital si los sabe. 2: Complete el formulario con el nombre del garante, la relación de éste con el paciente, la fecha de nacimiento del garante, y el seguro social del garante. Si el garante es la misma persona que el paciente, note Mismo en el espacio proveído. 3: Complete con la dirección del garante, el número telefónico de la residencia del garante, y el tiempo que éste ha estado viviendo en esa dirección. 4: Complete con la dirección previa del garante si el garange tiene menos de 2 años de habitar en la residencia actual, el estado marital del garante y el número de dependientes quienes viven en la residencia del garante. Si el garante no tiene dependientes, marque el espacio para dependientes con un zero. 5: Complete las preguntas referents al Medicaid y cualquier otra oficina estatal de ayuda financiera. Favor informarnos si usted ha solicitado ayuda y proveer la fecha en que lo hizo. Por favor proveer el número del caso social, el número telefónico y el estado de la solicitud. Si es necesario, puede adjuntar información adicional. Si su respuesta es Si, no es necesario que complete las secciones adicionales en este formulario. Por favor contactar a un consejero financiero para obtener información adicional. Si esta sección no es aplicable a su situacion, por favor de indicarlo mediante la nota N/A. 6: Provea los nombres y edades de sus dependientes. 7: Complete el formulario con la información del empleador del garante o del paciente dependiendo de quien es responsible por la cuenta. Complete con el nombre del empleador, la dirección del empleador, el título del trabajo del garante o del paciente y el tiempo que ha estado empleado. Por favor incluya el número telefónico del trabajo del garante o del paciente, salario por hora y salario mensual (ambos, bruto y neto). Si el garante o el paciente no tienen empleo, indique como ellos cubren sus gastos. 8: Complete la información de trabajos previos del garante o del paciente. Incluya el nombre y dirección del empleado, títulos de los trabajos del garante o el paciente, desde cuando han estado trabajando, número telefónico del trabajo, salario por hora y salario mensual (ambos bruto y neto). Si no hay empleo previo, por favor de indicarlo mediante la nota N/A. 9: Complete la información de ingresos del garante o del esposo del paciente. Incluya el nombre de la empresa, la dirección del trabajo, el título del trabajo, número telefónico del trabajo, el salario por hora, el salario mensual (ambos bruto y neto). Si el esposo no tiene trabajo, o si el paciente no tiene esposo, por favor de indicarlo con la nota N/A. 10: Complete las fuentes y cantidades de otros ingresos. Esta sección es referente a la manutención de los hijos, seguro social, cantidades de bonos recibidas de los empleados, etc. Esta sección también incluye ingresos de renta, pensión marital, ingresos de pension, beneficios de gobierno (Welfare, VA). Por favor completer el ingreso familiar total (incluya el ingreso neto del garante o del paciente), luego complete el ingreso familiar total en los últimos 12 meses. Si no ha tenido ningún tipo de ingreso, por favor indicar la forma en que está cubriendo sus gastos. 11: Por favor listar otros bienes que usted posea. Estos incluyen acciones, bonos, propiedades, botes y negocios que usted posea. Si es necesario, use papel adicional para proveer detalles completos. Si no hay bienes adicionales, por favor de indicarlo mediante la nota N/A. 12: Por favor indicar si usted ha solicitado solvencia mediante bancarrota (bankruptcy). Si usted nunca ha solicitado solvencia mediante bancarrota, por favor indicar No. Por favor verifique que todas las preguntas hayan sido completadas. Adjunte información adicional con sus explicaciones. 13: Por favor completer la información correspondiente a la vivienda donde usted vive. Si usted es el dueño, por favor proveer el valor aproximado de la propiedad, el balance del préstamo, y el número de años restantes del préstamo. Si usted no es el dueño de la vivienda, indique No.
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 5 de 6) 14: Por favor completer la información bancaria tal como se solicita y listar los nombres de los bancos. Complete la información referente a cuentas de cheques y provea el balance promedio de su cuenta de cheques. Por favor completer tal información en los espacios referents a las cuentas de ahorros. 15: En cuanto a la información de vehículos, por favor listar la marca, el modelo y el año del vehículo. Por favor liste el pago mensual y el balance del préstamo. Si tiene más de cuatro vehículos, por favor adjuntar la información. INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCION DE GASTOS MENSUALES (es posible de que a usted se le pida que provea copias de facturas) GASTOS DE RENTA / HIPOTECA-PRESTAMO DE VIVIENDA: Por favor verificar la cantidad del pago de su renta o préstamo de vivienda. Indique a favor de quien hace los pago, el número de cuenta y el balance pendiente. Si usted no paga renta o hipoteca, for favor indique la razón por la cual usted no tiene que hacer tal pagos o indique si usted vive en casa de familiares u otras personas. Si es necesario, adjunte información adicional. TARJETAS DE CREDITO: Por favor de indicar los pagos contra las tarjetas de crédito que usted esta haciendo actualmente. Por favor indicar el límite de crédito de cada tarjeta. Adjunte información adicional si es necesario. Si usted no tiene targetas de crédito/cargo, indique N/A. PRESTAMOS BANCARIOS: Por favor indicar los préstamos bancarios los cuales están siendo pagados al presente. Indique la cantidad mensual, la institución a quien el pago es hecho, numeros de cuentas y el balance pendiente actual. Adjunte información adicional si es necesario. Si usted no tiene préstamos bancarios, indique N/A. PRESTAMOS EDUCATIVOS: Por favor incluir todos los préstamos los cuales usted esta pagando. La lista puede incluir, pero no está limitada a esto, préstamos universitarios, préstamos de escuelas/colegios, centros educativos privados (o matrículas), centros de cuidado de niños o cualquier otro préstamo relacionado a educación. Adjunte información adicional si es necesario. Por favor especificar si usted esta pagando préstamos escolares, etc. Si esto no se aplica a su situación, indique N/A. LISTE OTROS GASTOS MENSUALES: ALIMENTOS: Por favor liste sus gastos mensuales de alimentos. UTILIDADES: Por favor liste sus gastos mensuales relacionados al servicio electrico, gas, agua potable, basura y otro tipo de utilidad que usted tenga. Por favor sume todas las cantidades y coloque el total en el espacio para utilidades. Si usted no tiene gastos de utilidades mensuales, por favor indique N/A en esta sección y provea explicaciones. Adjunte información adicional si es necesario. COMBUSTIBLE (DE AUTOMOVIL): Por favor liste sus gastos mensuales de trasporte relacionado con su vehículo. Si usted no tiene gastos de combustible mensuales, por favor indique N/A. MEDICAMENTOS: Por favor incluya sus gastos mensuales relacionados a medicamentos. Si tiene various medicamentos, ya sean recetados o no, inclúyalos en las suma total de gastos de medicamentos. Si usted no tiene ningun gasto de medicinas, indique N/A. SEGURO DE VIDA: Si usted tiene una póliza de seguro de vida, por favor indicar los pagos mensuales que usted hace contra esa póliza. Si no tiene ningún pago relacionado a seguro de vida, por favor indicar N/A en esta sección. FACTURAS MEDICAS: Por favor incluya sus gastos mensuales relacionados a tratamientos médicos. Tal gastos incluyen fácturas médicas, deducibles de seguro, copagos, otro tipo de factura de hospitals, facturas de radiología, facturas por servicio de ambulancia, etc. Si es necesario, por favor incluya una página adicional con todos sus gastos médicos. Incluya la suma total de todos los gastos médicos mensuales en el espacio proveído. Si no tiene ningún gasto médico mensual, indíquelo mediante la frase N/A en esta sección. SEGURO DE AUTOMOVIL: Por favor incluya los pagos mensuales relacionados al seguro de su automóvil. Si tal pagos son trimestrales, por favor divida la suma trimestral en tres y coloque la cantidad en esta sección. Si tal pagos son semestrales, por favor divida la suma semestral en seis y coloque la cantidad en esta sección. Si no tiene ningún pago relacionado a seguro de automovil, por favor marcar con la frase N/A en esta sección.
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 6 de 6) OTROS GASTOS Esta sección incluye otros pagos mensual que usted esté hacienda al presente los cuales no han sido incluídos en las secciones anteriores. Por favor incluya detalles de los pagos, a favor de quien los pagos son hechos, y las cantidades de los balances pendientes. Por favor adjunte otra página si es necesario. Si esta sección no es applicable indíquelo con la frase N/A. GASTOS MENSUALES TOTALES: Por favor calcule sus gastos mensuales totales y coloque la cantidad de estos en esta sección.