DIAGNÓSTICO DE ALERGIA POR ALIMENTOS Dra. Carolina Cabillas. Medica Pediatra Especialista en Alergia e Inmunologia Introducción El primer desafío que tiene un médico frente a la consulta por alergia por alimentos es la disyuntiva sobre suspender o no el alimento sospechoso. Esta determinación puede ser importante para el paciente, tanto a nivel social como nutricional. Estas implicancias, tendrán mayor importancia en caso de tratarse de un niño, en el que adoptar medidas de este tipo pueden tener un efecto directo sobre la calidad de su crecimiento y desarrollo. Por qué hacer un diagnóstico preciso de alergia por alimentos? Elevada prevalencia. Elevada percepción pública. Mucha confusión en público y médicos. Alteraciones en la actividad diaria. Modificaciones en hábitos alimentarios. Se calcula que el 6 % de los niños menores de 3 años y el 3 % de la población general padece una verdadera alergia alimentaria. Además el público en general tiene una elevada percepción sobre la alergia alimentaria y hace recaer en los alimentos la responsabilidad sobre cualquier síntoma clínico. Existe una gran confusión sobre las verdaderas alergias alimentarias de aquellas provocadas por fenómenos tóxicos o intolerancias de origen enzimáticas. De esta manera, frente a la posible sospecha de una alergia alimentaria, es necesario conocer las medidas terapéuticas adecuadas minimizando las implicancias nutricionales y sociales que estas acarrean. Reacciones por alimentos Intolerancia alimentaria : es una reacción adversa a un alimento no relacionado a mecanismo inmunológico. ( metabolismo del individuo o característica del alimento). Alergia a alimentos: Mediado por Ig E ( urticaria, angioedema ). Mixto Ig E celular ( dermatitis atópica ) No mediado por Ig E ( Enterocolitis) Métodos de diagnóstico en alergia alimentaria
1. Historia clínica. 2. Diario dietético. 3. Dieta de eliminación y desafío abierto. 4. Hemograma y Determinación de Ig E total. 5. Determinación de Ig E específica. 6. Testificación cutánea. 7. Test del parche. 8. Desencadenante doble ciego placebo controlada. 9. Biopsia ( casos específicos ). HISTORIA CLÍNICA Poco confiable (sólo el 40 % de las historias clínicas positivas se correlacionan con una prueba doble ciego placebo controlada positiva.), percepción errónea, depende del alimento y síntomas, el interrogatorio debe ser dirigido. Aún con historia clínica convincente es conveniente realizar algún estudio confirmatorio para sustentar una estrategia de evitación. La verdadera evitación alimentaria es un proceso muy dificultoso. DIARIO DIETÉTICO Complicado de realizar, requiere gran dedicación, igual tiene una interesante utilidad en el diagnóstico a los aditivos de los alimentos. Elementos que se encuentran en diversos alimentos y que, a veces, evaden la sospecha diagnóstica. DIETA DE ELIMINACIÓN Extensamente utilizada en la práctica diaria. En muchas ocasiones son muy extensas, en calidad y tiempo. Puede tener implicancias en hábitos y nutrición. Pese a todo tiene gran utilidad diagnóstica. Pero cuánto tiempo??? Depende...I Por ej : en la proctocolitis alérgica por leche de vaca tiene un efecto inmediato. En asma inducido por alimentos puede ser prolongada hasta lograr un efecto clínico evidente. Tienen utilidad en ciertas patologías : Enterocolitis inducida por alimentos. Enteropatía inducida por alimentos. Urticaria crónica. Alergia a aditivos de los alimentos ( una dieta casera, sin productos manufacturados puede descartar o confirmar el diagnóstico ).
Se debe confirmar con otra modalidad diagnóstica pero al menos indica una sospecha. HEMOGRAMA E IGE TOTAL Inespecífica, orientadora. Eosinofilia elevada. Ig E elevada son indicadores de posibles alergias alimentarias en dermatitis atópica mal controlada, asma de difícil control, rinoconjuntivitis alérgica que no responden a tratamientos. IGE ESPECÍFICA. Específica para el alérgeno estudiado. Sólo tienen la capacidad de detectar el Anticuerpo específico. Cuando es positivo tiene alta correlación con la testificación cutánea y con el desencadenante. Es la primera medida estrictamente dirigida al diagnóstico etiológico en el laboratorio. CAP (Método que detecta Ac IgE específica contra un alérgeno determinado pero este Ac debe ser circulante). Los puntos de corte no son los mismos para todos los alimentos, es económicamente cara, no todos los laboratorios cuentan con los reactivos necesarios, y no sustituye a la prueba cutánea ni a la desencadenante. Es útil en el diagnóstico de: Anafilaxia. TESTIFICACIÓN CUTÁNEA Es la herramienta de mayor uso por el alergista y constituye el paradigma en el diagnóstico de las enfermedades alérgicas. Es barata, rápida, cómoda, útil cualquier alimento puede ser testificado (incluso alimentos frescos). Descubre IgE específica unida a las células. La histopatología de la prueba cutánea tiene dos fases, inmediata y tardía. La fase inmediata se caracteriza por la unión del alérgeno a investigar a las moléculas de IgE en la superficie de mastocitos con la liberación de histamina y triptasa y otras sustancias neuroquinina A y sustancia P. La histamina es capaz de estimular la liberación de sustancia P desde las terminaciones axonales provocando un feedback positivo en la liberación de histamina a través de mecanismo inespecíficos. La liberación de mediadores actúan sobre vasos sanguíneos provocando vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular generando la pápula y eritema que caracteriza la positividad de este tipo de reacciones. Luego de la reacción inmediata, la liberación de histamina se mantiene durante varias horas. Esto lleva a una segunda fase, reacción de fase tardía. La histamina estimula la expresión de moléculas de adhesión celular en el endotelio vascular incrementando el aflujo celular.
Las primeras células que llegan al sitio de la reacción se activan produciendo lactoferrina, IL 8 y RANTES que actúan incrementando el aflujo de células al sitio de la reacción. Los eosinófilos y los linfocitos son los principales tipos celulares que se acumulan y activan en el sitio de la reacción y liberan histamina, calicreína, tromboxano B2, prostaglandina D2, leucotrieno C4, PAF e IL 5. Esta reacción se mantiene en el tiempo hasta 12-16 horas de realizada la prueba. Es útil en: Sme alergia polen / alimento. Anafilaxia gastrointestinal. Esofagitis eosinofilica alérgica. Gastroenteritis eosinofílica alérgica. Rinoconjuntivitis alérgica. Asma bronquial. TEST DEL PARCHE Es útil en patología mediada por células o mecanismos mixto (Dermatitis de contacto o atópica ). Se utiliza con alimentos. El parche se coloca durante 48 a 96 horas y busca reproducir la lesión sobre piel sana. Se aplica en el espacio vertebro escapular. DESENCADENANTE PLACEBO DOBLE CIEGO CONTROLADA Gold standard en el diagnóstico. Busca reproducir los síntomas clínicos. Puede realizarse con cualquier alimento. Utilidad diagnóstica y de seguimiento. Contraindicada en anafilaxia. Primero se debe realizar una dieta de eliminación previa con mejoría clínica. Antes de cada administración de placebo o alimento se debe realizar la medición de los signos vitales y de pico flujo. Durante la prueba se debe llevar un control clínico estricto. Una vez terminada, si fue negativa, se debe observar ambulatoriamente por 48 horas. Estas pruebas tienen un riesgo relativo, deben ser realizadas en un ambiente controlado para atender emergencias. Útil para el diagnóstico de: Sme de alergia oral. Anafilaxia gastrointestinal. Esofagitis eosinófilica alérgica. Gastroenteritis eosinofílica alérgica.
Rinoconjuntivitis alérgica. Asma. BIOPSIA EN ALERGIA POR ALIMENTOS Diagnóstico de certeza, su uso está relegada a las condiciones en las que la aproximación diagnóstica de otra manera es imposible. Útil en patología con perfil mixto. Utilidad relativa en: Esofagitis eosinofilica alérgica. Enterocolitis eosinofilica alérgica. Tiene indicación absoluta en las hipersensibilidades por alimentos. Enfermedad celíaca. Dermatitis herpetiforme. Sme de Heiner. Conclusiones Finalmente existen múltiples maneras de diagnosticar una alergia alimentaria. Deben ser acordes a la fisiopatología de la enfermedad. La interpretación debe ser realizada sobre la orientación clínica del diagnóstico del paciente. Debe ser un trabajo interdisciplinario con gastroenterólogos y anatomopatólogos. En definitiva un correcto diagnóstico de alergia alimentaria es una necesidad en un paciente que presenta sintomatología compatible. Un diagnóstico equivocado puede llevar a cambios innecesarios en sus hábitos alimentarios y a modificaciones nutricionales sin fundamento que pueden provocar alteraciones a nivel social y médico.