7 Diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias T. Español, T. Marco, M. Hernández Introducción (1, 2) Las inmunodeficiencias congénitas ó primarias (IDP) son un grupo de enfermedades causadas por la alteración cuantitativa y/o funcional de distintos mecanismos implicados en la respuesta inmunológica. Son enfermedades que requieren exploraciones complementarias complejas para el diagnóstico definitivo, pero la sospecha clínica y las exploraciones complementarias iniciales dependen del pediatra de atención primaria. A excepción del déficit selectivo de IgA, que se da en 1/700 de la población, constituyen una patología poco frecuente. La incidencia global es de 1/ 10.000 RN vivos (3) y un gran numero de casos se diagnostican en la edad pediátrica (4-6). Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas en función del defecto inmunológico. La sospecha clínica se establece por la elevada susceptibilidad a las infecciones, con repercusión en el desarrollo pondoestatural del niño, especialmente en las formas graves. Otras manifestaciones clínicas pueden ser dermatosis (eccemas, exantemas, telangiectasias), citopenias, diarrea crónica, abscesos u osteomielitis recurrentes. Otros datos a recoger en la anamnesis ante la sospecha de una inmunodeficiencia es en primer lugar la historia familiar de procesos similares o fallecidos a temprana edad por infecciones graves, y también la tolerancia a las inmunizaciones, ya que pueden presentar reacciones adversas frente a vacunas de virus vivos atenuados. Algunas inmunodeficiencias primarias presentan manifestaciones clínicas específicas: ataxia, telangiectasias (ataxia-telangiectasia), albinismo parcial (síndrome de Chediak Higashi), trombocitopenia (síndrome de Wi s- kott Aldrich), eccema (síndrome de Wi s k o t t Aldrich y otros), tetania (sindrome de DiGeorge) o endocrinopatías idiopáticas (candidiasis mucocutánea crónica), pero en la mayoría de casos no hay un fenotipo especial. Cuando un paciente presenta infecciones de repetición, con mayor frecuencia de lo habitual, mayor gravedad, con escasa respuesta a los tratamientos o por gérmenes poco frecuentes y oportunistas (Pneumocistis carinii, micobacterias atípicas,...) han de realizarse los estudios inmunológicos adecuados para definir el posible defecto inmunológico. Los estudios deben iniciarse con la determinación de parámetros generales, muy informativos en ocasiones, y la secuencia del estudio vendrá determinada, en parte, por los síntomas y la sospecha clínica (presencia de determinados microorganismos, momento de inicio de la clínica infecciosa, etc.). El inicio de las infecciones desde el nacimiento es propio de las inmunodeficiencias celulares o combinadas, ya que no existe paso apreciable de células maternas y las infecciones suelen ser más graves. En los déficits de la producción de anticuerpos, la clínica se inicia a partir de los 5-6 meses de vida y habitualmente antes del año de vida, porque hasta ese momento el lactante tiene IgG transferidas por la madre a través 77
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría TABLA I. Síntomas sugestivos de inmunodeficiencia Síntomas constantes Infecciones crónicas recurrentes Gérmenes no habituales Poca respuesta terapéutica Persistencia de una misma localización Síntomas frecuentes Retraso pomdoestatural Infecciones por gérmenes oportunistas Diarrea y/o malabsorción Dermatosis Abscesos Enfermedades alérgicas autoinmunes Síntomas ocasionales Fiebre mantenida Caída retardada del cordón umbilical Artritis / artralgias Periodontitis / estomatitis Adenopatías / hepatosplenomegalia Neoplasias de origen linfático de la placenta. Las infecciones son bacterianas en la mayoría de casos. A largo plazo, los paciente afectos de i n m u n odeficiencias pueden desarrollar otras patologías como reacciones alérgicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias linfoides con mayor frecuencia que el resto de la población (tabla I). En la exploración clínica de los niños con sospecha de padecer una inmunod e f i c i e n c i a hay que hacer especial hincapié en la palpación de las cadenas ganglionares, determinar la presencia de amígdalas, adenoides y la ausencia de hepatosplenomegalia (tabla II). TABLA II. Signos y síntomas Déficits prod. anticuerpos Inmunodeficiencias clínicos Déficits cel. fagocíticas combinadas (T y B) Inicio de la clínica A partir de 5-6 meses Desde el nacimiento Aumento de patología sinopulmonar +++ +++ Aumento de infecciones por gérmenes capsulados +++ ++ Aumento de infecciones por microorganismos oportunistas +/ +++ Disminuidos o ausentes Amígdalas y ganglios Aumentados en los defectos Ausentes de cel. fagocíticas Normal Hígado y bazo Hepatomegalia en los Normal defectos de cel. fagocíticas 78
Inmunología clínica y alergología Métodos Secuencia de los estudios inmunológicos ante la sospecha clínica de una IDP Dado que no se pueden, ni deben, realizar t odos los estudios en un enfermo, ni en una primera fase, se detalla un posible algoritmo de estudio según se sospeche uno u otro de los siguientes grupos propuestos en la clasificación i n t e r n a c i o n a l ( 7 ) : a ) Defectos predominantemente de la síntesis de anticuerpos. b ) Defectos combinados de células T y B. c ) Defectos de las células fagocíticas. d ) Defectos de la actividad micobactericida. e ) Defectos del sistema del complemento. Un esquema de la secuencia a seguir según la patología, la facilidad del estudio y la información que aporta podría ser el siguiente: 1. Hemograma completo y concentración de Igs. 2. Valor absoluto y porcentaje de linfocitos CD3+, CD19+ y NK. 3. a) Ante una cifra de IgG baja, con o sin células B, realizar subclases de la IgG, anticuerpos naturales (ASTO, isohemaglutininas) y respuesta a la vacunación (valoración según edad y antecedentes de vacunación conocidos). b ) Ante alguna alteración de la cifra de CD3, realizar subpoblaciones T (CD4- CD8, CD45RO..) y función linfocitaria T (respuesta a mitógenos y antígenos). Estudio de los receptores de las celulas T (TCR α/β, γ/δ ) y marcadores de activación (CD25, HLA-DR), c) Ante una leucocitosis con Igs normales o altas, realizar un test de la capacidad oxidativa de los granulocitos. d) Estudio de los niveles de las proteínas del complemento y la actividad hemolítica (CH50). 4. Estudios para definir el defecto molecular: a) En la hipogammaglobulinemia con IgM alta y varones C D 1 5 4 (CD40L). Expresión de Btk (por W.blot) ausente en XLA. b) Expresión de la cadena γ del receptor de la IL-2 (CD132). Estudio de ADA y PNP. Expresión de Zap-70 (IDSC con pocas CD8) y WASp en sospecha de WA (ambas por W.blot). c) Moléculas de adhesión (CD18). Detección de anomalías en las distintas proteínas de la cadena oxidativa (mediante W.blot). d) Descartado un defecto de células T y capacidad oxidativa de los neutrofilos estudio de los receptores del IFNγ (CD119) y IL-12 y la síntesis de IFNγ y IL-12. e) Estudios funcionales de los diferentes componentes de la vía clásica y alternativa del complemento. 5. Estudios especiales en algunas IDP: α-fetoproteina (A-T) anomalías cromosómicas. (S. de DiGeorge), etc. 6. Estudio mutacional en las IDP con defecto molecular conocido. En la figura 1 se presenta un posible algoritmo de trabajo para obtener un diagnóstico en pacientes con sospecha de IDP. Discusión La interpretación de los datos de laboratorio obtenidos debe hacerse siempre tenien- 79
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría Poblaciones linfocitarias Linfocitos B: CD19, CD20 Linfocitos T: CD3, CD4, CD8 Células NK: CD56, CD16 H e m o g r a m a Número total de hematíes, plaquetas, linfocitos, monocitos y g r a n u l o c i t o s Antígenos panleucocitarios HLA CLASE I (A, B, C) C D 1 3 2 C D 1 8 C D 9 5 Inmunofenotipo células B Igs de membrana Antígenos de diferenciación: CD34, CD10, CD5, CD24, C D 2 2 Antígenos de activación: CD23 Función B Dosificación de IgG (subclases), IgM, IgA, IgE P r oductos anticuerpos in vivo: N a t u r a l e s : i s o h e m a g l u t i n i n a s, ags. ubicuos, ASTO I n d u c i d o s : proteicos (toxoide t e t á n i c o ) Polisacáridos (Hib) ΦX 1 7 4 P r oducción de Igs in vitro Inmunofenotipo células T Receptor célula T: TCR α/β, TCR γ/δ CD7, CD2, CD45RA, CD45RO, CD28, CD3γ, CD3ε, CD57 Antígenos activación: HLA-DR, CD25 Función T Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada (in vivo) Estudios funcionales in vitro: respuesta a distintos estímulos: lectinas (PHA, PWM...), anticuerpos monoclonales (anti- CD3, anti-cd28...), superantígenos (SEB, SEA...), antígenos (toxoide tetánico, candidina...), fármacos (ionomicina, ésteres de forbol...), alogénica. Respuesta linfoproliferativa Ags de activación: CD25, CD69, CD71, HLA-DR, CD154 P r oducción de mediadores: citoninas Citotoxicidad T CD8+ Citotoxicidad NK Estudios especiales Niveles enzimáticos de ADA (adenosindeaminasa) Niveles enzimáticos de PNP (purín nucleósido fosforilasa) α- f e t o p r o t e í n a Estudios cromosómicos Proteínas (western-blot): ZAP-70, Jak3, TAP-2, WA S P... Figura 1. Algoritmo diagnóstico. 80
Inmunología clínica y alergología do en cuenta los valores de los c o n t r o l e s conocidos para la edad ( 8, 9, 10 ) y muy especialmente en RN y lactantes en los que las variaciones en las cifras de Igs y el número absoluto de CD4 son tan notables. En muchas ocasiones no se pueden realizar t odos los estudios en un mismo centro ya que algunas técnicas son raramente utilizadas. Es esencial entonces conocer, lo más pronto posible, el diagnóstico clinicoinmunológico orientativo y remitir la muestra o el paciente a un centro de referencia (el diagnóstico de IDSC se puede realizar en la mayoría de laboratorios con técnicas de fenotipaje, pero quizá no la "etiqueta" del tipo de IDSC y los estudios genéticos post e r i o r e s ). El diagnóstico precoz del tipo de IDP es esencial para iniciar un tratamiento adecuado: gammaglobulina i.v. ( 1 1 ), aislamiento y transplante de progenitores hematopoyético ( 1 2 ), etc., evitando secuelas graves y mortales de las infecciones. Y en un futuro próximo se p odrá obtener una reconstitución definitiva mediante terapia génica ( 1 3 ). Debemos recordar finalmente que hay una gran variabilidad en las formas y edad de pres e n t a c i ó n ( 1 4, 1 5 ) de algunas de las IDP y que con la difusión de estudios moleculares se han diagnosticado variantes antes no descritas y posiblemente se describan todavía muchos procesos no catalogados en la actualidad. Los estudios de las IDP son una importante contribución al mejor conocimiento de los mecanismos inmunológicos involucrados ( 1 6 ) en estas y otras enfermedades inmunológicas. Bibliografía 1. Fischer A, Cavazzana-Calvo M, De Saint Basile y cols. Naturally occurring primary deficiencies of the immune system. Ann Rev Immunol 1997; 15:939-124. 2. Smith ECI, Ochs HD, Puck JM. Genetically determined Immunodeficiency diseases: a prespective. En: Ochs HS, Smith ECI, Puck JM (eds.). Primary Immunodeficiency diseases. A molecular and genetic approach. New York, Oxford Univ Press, 1999, 3-11. 3. Matamoros N, Mila J, Espanol T y cols. Primary Immunodeficiency Syndrome in Spain: First report of the National registry in children and adults. J Clin Immunol 1997; 17: 333-339. 4. Español T, Hernández M, Caragol I y cols. Diagnóstico de la inmunodeficiencia común variable en niños. Inmunología 1998; 17:79-83. 5. Buckley R, Schiff R, Schiff S y cols. Human severe combined immunodeficiency: genetic, phenotypic and functional diversity in one hundred eight infants. J Pediatr 1997; 130: 376-387. 6. Conley ME, Stiehm ER. Immunod e f i c i e n c y disorders: general considerations. En Stiehm ER (ed.). Immunologic disorders in infants and children. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996, 201-252. 7. Primary Immunodeficiency diseases. Report of an IUIS Scientific Group. Clin Exp Immunol 1999; 118: 1-28. 8. Melarancy C, Ciaffi P, Zerella A y cols. T cell subpopulations in pediatric healthy children: age nomal values. J Clin Lab Immunol 1992; 38: 143-149. 9. Chapel HCh, Webster AD. Assesment of the immune system. En Ochs HS, Smith ECI, Puck JM, (eds). Primary Immunodeficiency diseases. A molecular and genetic approach. New York, Oxford Univ, Press, 1999, 419-431. 10. Rose NR, de Macario EC, Folds, JD, Lane HC, Nakamura RM (eds.). Manual of Clinical laboratory Immunology. Washington DC, ASM Press, 1997. 11. Haeney M. Intravenous immune globulin in primary immunodeficiency. Clin Exp Immunol 1994; 97 (Suppl. 1): 11-15. 81
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