UNIVERSITAT DE BARCELONA U B for LifeLong Learning Institut de Formació Contínua Instituto de Formación Continua IL3Institute Universitat de Barcelona TEMA 4 ABORTO PARTE B ESTHER REBULL LÓPEZ de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010 D.L.: B-36510-2010
ÍNDICE 1. Definición... 3 2. Etiología... 4 3. Formas clínicas... 5 3.1. Amenaza de aborto... 5 3.2. Aborto completo... 5 3.3. Aborto incompleto... 6 3.4. Aborto en curso... 6 3.5. Aborto diferido/huevo huero... 6 3.6. Aborto de repetición... 7 3.7. Aborto provocado... 7 4. Diagnóstico... 9 5. Tratamiento... 9 6. Complicaciones... 10 7. Conducta post-aborto... 11 2
1. DEFINICIÓN Es una de las causas más frecuentes de metrorragia en el primer trimestre de gestación, definido por la OMS, en el año 1982, como: La expulsión o extracción de la madre de un feto o embrión con menos de 500 g de peso (o menos de 22 semanas de gestación), independientemente de la existencia de signos de vida y de que éste haya sido espontáneo o provocado. Aparece en un 30-40 % de embarazos y, en ocasiones, no se identifica y se interpreta como un retraso menstrual. 3
2. ETIOLOGÍA En muchas ocasiones no se llega a conocer la causa que ha provocado el aborto. Los abortos se pueden clasificar en: Ovulares/embrionarios: Anomalías cromosómicas (más frecuentes cuanto más precoz es el aborto; 60 %). Anomalías del huevo/placenta. Problemas en la implantación. Alteraciones hormonales (insuficiencia luteínica). Maternas: Malformaciones uterinas. Infecciones graves. Enfermedades crónicas (diabetes, inmunológicas, etc.). Incompetencia cervical/uterina. Aunque es difícil hablar de etiología, se han analizado algunos factores de riesgo como la edad (a mayor edad, más incidencia), abortos previos (la repetición del aborto aparece en un 20 % de casos) y técnicas invasivas durante la gestación (amniocentesis o biopsia corial). J Sabías que la amniocentesis o la biopsia corial provocan entre un 1-3 % de abortos? 4
3. FORMAS CLÍNICAS 3.1. AMENAZA DE ABORTO La consulta será por sangrado de cantidad escasa o leve, acompañada o no por un dolor semejante a la dismenorrea. Exploración: Cérvix cerrado, útero de tamaño adecuado. Ecografía: existe evidencia de gestación intrauterina viable (presencia de embrión con FCF +). En gestaciones muy incipientes será necesaria la determinación de la β-hcg. Actitud: Reposo relativo (físico, psíquico y sexual) y, en caso de que la ecografía demuestre un desprendimiento trofoblástico con hematoma, reposo absoluto. Nueva valoración al cabo de 1-2 semanas. Acompañando a esta conducta conservadora, es muy importante el apoyo psicológico a la paciente, que debe ser informada de que se trata de una patología frecuente, habitualmente de buen pronóstico, y con evolución posterior normal, en aquellos casos que no finalizan en aborto. 3.2. ABORTO COMPLETO Paciente que ha tenido metrorragia y dolor abdominal y en la que han cedido ambos síntomas. Exploración: Cérvix cerrado. Ecografía: cavidad uterina vacía. Test de embarazo +/- según el tiempo transcurrido. Actitud: Generalmente no se precisa legrado. 5
3.3. ABORTO INCOMPLETO Paciente que acude a urgencias con metrorragias y dolor abdominal que en ocasiones refiere expulsión de restos ovulares. Exploración: Cérvix parcialmente abierto, dónde se pueden observar restos ovulares o en vagina. Ecografía: cavidad uterina con restos. Test de embarazo +/-. Actitud: Recogida de restos para su posterior envío para su examen histopatológico. Preparación de la paciente para realizar un legrado (solicitud de analíticas, etc.). Soporte psicológico ante la pérdida e información de las consecuencias de la intervención 3.4. ABORTO EN CURSO La mujer presenta un aumento de las pérdidas y dolor en hipogastrio con expulsión de restos ovulares. Exploración: Cérvix abierto, restos ovulares en vagina o profusión del huevo por el orificio cervical. Test de embarazo +/-. Ecografía: útero ocupado con restos o saco gestacional en proceso de expulsión. Actitud: Ingreso e inicio de protocolo para realización de legrado o aspiración. En este caso, es importante tranquilizar a la paciente con explicaciones que justifiquen la pérdida hemática, que en ocasiones puede ser considerable y por tanto alarmante para la mujer. Recogida de muestras, si existen en las condiciones mencionadas anteriormente. 3.5. ABORTO DIFERIDO/HUEVO HUERO Se define como la falta de expulsión de productos de la concepción, a pesar de haberse producido la muerte del embrión, en caso de haber existido. 6
Actualmente es, en muchas ocasiones, un hallazgo ecográfico que no va acompañado de clínica. Exploración: Útero de menor tamaño a lo que correspondería por la amenorrea. Cérvix cerrado. Test de embarazo negativo. β-hcg con valores decrecientes. Ecografía: restos ovulares o saco anembrionado (en caso de Huevo Huero), ausencia de FCF y nulo crecimiento en 2 semanas. Deberá repetirse la ecografía en 1-2 semanas para confirmar la sospecha, si existe duda. Actitud: Evacuación de la cavidad para evitar posibles complicaciones que normalmente requiere una dilatación cervical previa. Ingreso de la paciente y determinación del método de evacuación más adecuado, según la edad de gestación. 5 En muchas ocasiones el diagnóstico puede ser tardío y, al no existir clínica, de difícil aceptación. Soporte psicológico, ya que en muchas ocasiones el diagnóstico puede ser tardío y, al no existir clínica, de difícil aceptación. Especialmente, en los casos en que sea necesaria la espera de 1-2 semanas para confirmar el diagnóstico, la mujer soportará un estrés añadido por la sensación de feto muerto. 3.6. ABORTO DE REPETICIÓN Actualmente, se incluyen en este apartado mujeres con dos o más abortos consecutivos o tres intercalados. El análisis de las causas resulta muy completo y normalmente se incluyen estas parejas en estudios de infertilidad, dependiendo del tipo de abortos (precoz, tardío o parto inmaduro), edad de la mujer y ansiedad de la pareja. La detección de alguna causa infecciosa, endocrina, uterina, psicológica encauzará el tratamiento en cada caso. 3.7. ABORTO PROVOCADO Este sería el término general que incluiría las denominaciones de aborto terapéutico, IVE (interrupción voluntaria del embarazo), ILE (interrupción legal del embarazo), que debido a su trascendencia social-legal se han ido utilizando. El aborto provocado se entendería como la evacuación total intencionada del contenido de un útero gestante, antes de la viabilidad fetal, cumpliendo la legislación vigente. 7
Las técnicas de finalización pueden ser farmacológicas/médicas o instrumentales/quirúrgicas y debe elegirse en función de las semanas de gestación, condiciones anatómicas, antecedentes ginecoobstétricos y características del embarazo a interrumpir. La elección de la técnica vendrá también condicionada por la pericia del práctico, ya que existen numerosos trabajos que relacionan las complicaciones con este factor. El método condicionará el tiempo de dedicación de la mujer; en el caso de las técnicas instrumentales será de pocas horas, mientras que mediante la utilización de fármacos se pueden necesitar incluso días para conseguir el objetivo. 8
4. DIAGNÓSTICO El diagnóstico, tal como se ha ido indicando en el apartado de formas clínicas, se realizará por la clínica, ante la presencia de metrorragias y dolor en una gestante antes de la semana 20, comprobando las modificaciones cervicales y existencia o no de expulsión de restos ovulares. La ecografía permite apreciar las características del proceso. La analítica en sangre/orina será necesaria según las semana de gestación y para el diagnóstico diferencial con otros procesos, debiéndose descartar el embarazo ectópico y la mola hidatídica. 5. TRATAMIENTO Va a depender de la fase clínica en que se encuentre, tal como se ha comentado, y del diagnóstico etiológico. El reposo, la administración de gestágenos y, en los casos indicados, la evacuación de restos de la cavidad uterina para evitar la hemorragia y la infección constituyen el tratamiento en la mayoría de casos. 9
6. COMPLICACIONES En función del método utilizado para la IVE o la forma clínica en que se haya presentado el aborto, se deberán valorar las posibles complicaciones que en muchas ocasiones generan una visita a urgencias por parte de la paciente. En general, los abortos del primer trimestre se realizan mediante: Métodos quirúrgicos: dilatación y aspiración realizando posteriormente un legrado para asegurar la vacuidad, si el embarazo es mayor de ocho semanas. Métodos farmacológicos: generalmente con una pauta de mifepristona (600 mg) VO más misoprostol (400 μg) VV/VO. En este último caso, las complicaciones generalmente se presentan por los efectos secundarios de la medicación, siendo menos frecuente la aparición de sangrado importante o que queden restos en la cavidad. Los abortos del segundo trimestre conllevan una mayor morbimortalidad por su mayor complejidad. 5 En los abortos realizados con métodos farmacológicos, las complicaciones generalmente se presentan por los efectos secundarios de la medicación. Se utilizan diferentes técnicas: Dilatación y evacuación con legrado posterior y bajo anestesia general. Inducción del trabajo de parto: en gestaciones mayores de 16 semanas. Microcesárea: en fracaso de inducción. Todas ellas pueden conllevar complicaciones en la realización de la técnica en sí y, además, pueden aparecer retenciones de tejido o coágulos en la cavidad uterina que provoquen: Dolor hipogástrico moderado. Sangrado vaginal en cantidad similar a una regla. 5 Si se da este caso, deberá realizarse un legrado uterino. Fiebre (menos de 38º). Si se da este caso, deberá realizarse un legrado uterino. Cuando la hemorragia es importante habrá que valorar la existencia de atonía uterina, laceraciones en el cérvix, perforación uterina y, especialmente en los abortos de segundo trimestre, también se considerará la CID (Coagulación Intravascular Diseminada). 10
7. CONDUCTA POST-ABORTO Cuidado de las constantes vitales. Observación de las pérdidas hemáticas. Administración de ergóticos. Administración de antibióticos, si procede. Rh negativo: administración de 300 μg de Ig antid. Abstinencia sexual durante 2 semanas. No aplicar baños ni tampones durante 2 semanas. Soporte psicológico ante la pérdida e información para futuras gestaciones. Información de métodos anticonceptivos. 11