Organización de Aviación Civil Internacional Antecedentes CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) DE LA OACI Información y contenido La administración de organizaciones de aviación, grandes o pequeñas, requieren la gestión de varios procesos organizacionales; por ejemplo finanzas, presupuestos, comunicaciones y la asignación de recursos. En los últimos años, la gestión de la seguridad operacional ha sido agregada a esta lista de los procesos organizacionales. La gestión de la seguridad operacional es ahora parte de la gestión empresaria tanto como lo son los demás procesos organizacionales tradicionales. La OACI introdujo los requisitos para la gestión de la seguridad operacional primero en el Anexo 11 Servicios de tránsito aéreo, y en el Anexo 14, Volumen I Diseño y operación de los aeródromos. Se identificó luego la necesidad de expandir el concepto y armonizar estas disposiciones con el Anexo 6, Operación de las aeronaves, Parte I Transporte aéreo comercial internacional y la Parte III Operaciones internacionales Helicópteros, y en un futuro muy próximo la Organización va a explorar la extensión de este concepto y los requisitos correspondientes a otros Anexos al Convenio de Chicago. El Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) es un enfoque sistémico para la gestión de la seguridad operacional, que incluye la estructura orgánica, líneas de responsabilidad, políticas y procedimientos necesarios. A fin de reforzar la noción de la gestión de la seguridad operacional como un proceso de gestión empresaria, los nuevos requisitos de gestión de la seguridad operacional de la OACI incluyen disposiciones para el establecimiento de líneas de responsabilidad a través de toda la organización así como también a nivel de la alta dirección. Los requisitos exigen de los Estados la responsabilidad de establecer un programa de seguridad operacional y, como parte de ese programa, requiere que los explotadores de servicios aéreos, organizaciones de mantenimiento, proveedores de servicios de tránsito aéreo y operadores de aeródromos certificados implementen un sistema de gestión de la seguridad operacional. Finalmente, los requisitos imponen a los Estados la responsabilidad de establecer un nivel aceptable de seguridad operacional para las actividades o provisión de servicios antes mencionados. Metas del curso Audiencia Las metas del Curso de Sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI son: a) desarrollar entre los participantes el conocimiento en los conceptos de gestión de la seguridad operacional y las Normas y Métodos Recomendados (SARPS) de la OACI de gestión de la seguridad operacional contenidos en los Anexos 6, 11 y 14, y el material de orientación relacionado; y b) desarrollar el conocimiento entre los participantes para certificar y supervisar la implementación de los componentes claves de un SMS básico, en cumplimiento de los SARPS de la OACI correspondientes y los reglamentos nacionales. Representantes de las autoridades de Aviación civil con responsabilidades relacionadas con la implementación de programas de seguridad y la implementación y/o supervisión de los sistemas de gestión de la seguridad operacional en las áreas de operación de aeronaves, servicios de tráfico aéreo, mantenimiento de aeronaves y operaciones de aeródromos. OACI 2007 Información y contenido del curso Página 3 de 10
Organización de Aviación Civil Internacional Requisitos previos Los participantes deben tener un conocimiento técnico-aeronáutico básico y un mínimo de dos años de experiencia en vuelo, control de tráfico aéreo u operaciones de aeródromo en una administración de aviación civil o en la industria de aviación. Tamaño de la clase El tamaño de la clase está limitado a un máximo de 30 personas. Duración del curso Cinco días de duración con un total de 30 horas de clase, incluyendo los ejercicios, casos de estudio y examen final. Referencias Anexos de la OACI al Convenio de Aviación Civil Internacional o Anexo 6 Operación de aeronaves, Partes I y III o Anexo 11 Servicios de tráfico aéreo o Anexo 14 Aeródromos Volumen I Diseño y operación de aeródromos Manual de gestión de la seguridad operacional de la OACI (Doc 9859) Contacto Cmte Daniel Mauriño, Coordinador del Programa de seguridad de vuelo y Factores Humanos dmaurino@icao.int Material de instrucción La estrategia de instrucción se basa en material de estudio, presentaciones y trabajo en grupo. Horario del curso Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Sesión 1 Registro Módulo 3 Módulo 5 Módulo 7 Módulo10 Sesión 2 Módulo 1 Módulo 3 Módulo 5 Módulo 8 Módulo 10 Pausa café/té Sesión 3 Módulo 2 Módulo 3 Módulo 5 Módulo 8 Módulo 10 Sesión 4 Módulo 2 Módulo 3 Módulo 5 Módulo 8 Módulo 10 Almuerzo Sesión 5 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 5 Módulo 8 Examen Sesión 6 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 5 Módulo 9 Revisión Pausa café/té Sesión 7 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 6 Módulo 10 Clausura Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 4 de 10
Organización de Aviación Civil Internacional CONTENIDO DE LOS MÓDULOS Módulo 1 Introducción al curso SMS Introducción Objetivo del módulo: Presentación principal Conclusión Presentación de participantes e instructores de la OACI. Presentar las metas, concepto, contenido y estructura del curso. Descripción del módulo: Resumen Parte I Parte II Presentación de participantes al curso e instructores de la OACI Metas, concepto, contenido y estructura del curso Parte III Información administrativa Parte IV Procedimientos de evaluación Preguntas de los participantes. Módulo 2 Conceptos básicos de seguridad operacional Introducción Objetivo del módulo: Presentación principal Al completar este módulo, los participantes podrán describir las limitaciones de los métodos tradicionales para la gestión de la seguridad operacional y describir las nuevas perspectivas y métodos para administrar la misma. Descripción del contenido del módulo: Concepto de seguridad La evolución del pensamiento en materia de seguridad El concepto de causalidad de los accidentes Modelo de Reason El accidente organizacional La gente y la seguridad Modelo SHEL Errores y violaciones Cultura organizacional Investigación de la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave OACI 2007 Información y contenido del curso Página 5 de 10
Organización de Aviación Civil Internacional Conclusión Ejercicio Nº 02/01 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Ver Nota de estudio Nº 1) Respuestas al ejercicio y realimentación. Módulo 3 Introducción a la gestión de la seguridad operacional Introducción Objetivo del módulo: Presentación principal Conclusión Al completar este módulo los participantes estarán capacitados para explicar la necesidad de, las estrategias y los aspectos claves de la gestión de la seguridad operacional. Descripción del contenido del módulo: El estereotipo de la seguridad El dilema gerencial Necesidad de una gestión de la seguridad Estrategias para la gestión de la seguridad El imperativo del cambio Gestión de la seguridad Ocho pilares Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave Ejercicio Nº 03/01 Accidente por colisión de dos aeronaves en el aeródromo de Anyfield (Ver Nota de estudio N 2) Respuestas al ejercicio y realimentación. Módulo 4 Peligros Introducción Objetivo del módulo: Presentación principal Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar los fundamentos de identificación y análisis de los peligros a través de un caso de estudio. Descripción del contenido del módulo: Dos definiciones Primer fundamento Entender los peligros Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 6 de 10
Organización de Aviación Civil Internacional Conclusión Segundo fundamento Identificar los peligros Fuentes de identificación de los peligros Tercer fundamento Análisis de los peligros Cuarto fundamento Documentación de los peligros Preguntas y respuestas Puntos clave Verificación progresiva: Ejercicio 04/01 Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N 3) Respuestas al ejercicio y realimentación. Módulo 5 Riesgos Introducción Objetivo del módulo: Presentación principal Conclusión Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar los fundamentos de la gestión de los riesgos a través de un caso de estudio. Descripción del contenido del módulo: Primer fundamento Gestión del riesgo Segundo fundamento Probabilidad del riesgo Tercer fundamento Severidad del riesgo Cuarto fundamento Matriz de evaluación y tolerabilidad Quinto fundamento Control/mitigación del riesgo Ejercicios de preparación para el control de riesgos Preguntas y respuestas Puntos clave Verificación progresiva: Ejercicio 05/01 Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N 4) Respuestas al ejercicio y realimentación Módulo 6 Reglamentación del SMS Introducción Objetivo del módulo: Al completar este módulo los participantes podrán describir la normativa de gestión de la seguridad operacional incluida en los Anexos 6, 11 y 14, incluyendo la relación existente entre el programa de seguridad y un SMS. OACI 2007 Información y contenido del curso Página 7 de 10
Organización de Aviación Civil Internacional Presentación principal Descripción del contenido del módulo: Gestión de la seguridad AGA, ATS y OPS/AMO Qué es un programa de seguridad? Qué es un SMS? Nivel aceptable de seguridad operacional Nivel aceptable de seguridad operacional Implementación, alcance y consideraciones legales. Protección de las fuentes de información Preguntas y respuestas Puntos clave Conclusión Discusión Módulo 7 Introducción al SMS Introducción Objetivo del módulo: Al completar este módulo los participantes podrán definir las características de un SMS, explicar la importancia de la descripción del sistema y el análisis del faltante, y la relación entre SMS y QMS. Presentación principal Conclusión Descripción del contenido del módulo: Requisitos de la OACI SMS Introducción de conceptos Características del SMS Primer fundamento Descripción del sistema Segundo fundamento Análisis del faltante (Gap analysis) Tercer fundamento SMS y QMS Clarificación de los términos Preguntas y respuestas Puntos clave Discusión. Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 8 de 10
Organización de Aviación Civil Internacional Módulo 8 Planificación del SMS Introducción Objetivo del módulo: Presentación principal Conclusión Al completar este módulo los participantes podrán describir los requisitos asociados a la fase de planificación del SMS y explicar la estructura de un plan de implementación del SMS. Descripción del contenido del módulo: Los componentes del SMS Los elementos del SMS Política y objetivos de seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave Verificación progresiva: Ejercicio 08/01 Operación en el Aeropuerto Internacional de Cuzco (Ver Nota de estudio N 5) Respuestas al ejercicio y realimentación Módulo 9 Operación del SMS Introducción Objetivo del módulo: Presentación principal Conclusión Al completar este módulo los participantes podrán describir los requisitos asociados a la operación de un SMS. Descripción del contenido del módulo: Gestión del riesgo de la seguridad Aseguramiento de la seguridad Promoción de la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave Discusión. OACI 2007 Información y contenido del curso Página 9 de 10
Organización de Aviación Civil Internacional Módulo 10 Fases de implementación del SMS Introducción Objetivo del módulo: Presentación principal Al completar este módulo los participantes podrán desarrollar una propuesta para normar el SMS, basado en una implementación por fases. Descripción del contenido del módulo: Porqué una implementación en fases? Las cuatro fases AACs Cinco pasos para la implementación del SMS Puntos clave Conclusión Verificación progresiva: Ejercicio 10/01 Normativa SMS modelo Perfil de una norma de SMS Verificación progresiva: Ejercicio 10/02 Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate (Ver Nota de estudio N 6) Respuestas al ejercicio y realimentación - - - - - - - - - - - - - - - - - Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 10 de 10
Organización de Aviación Civil Internacional CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) DE LA OACI Horario del curso Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 1 de 2
Módulo N 1 Introducción al curso SMS Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 1 Revision N 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08 Objetivo Presentación de los instructores de la OACI y participantes. Presentar los objetivos, concepto, contenido y estructura del curso. Contenido Parte I Presentación de instructores de la OACI y participantes Parte II Objetivos, concepto, contenido y estructura del curso Parte III Información administrativa Parte IV Procedimientos de evaluación Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 3 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 4 Instructores de la OACI Introducción al curso SMS Parte I Presentación de los instructores de la OACI y participantes Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 5 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 6 Módulo N 1 Introducción al curso SMS
Presentación de los participantes 5 preguntas que ayudan a conocernos mejor Quién es Usted? Cuál es el nombre que prefiere que lo llamen en clase? Dónde trabaja? Cuál es la designación de su puesto de trabajo? Cuáles son sus responsabilidades principales? Porqué está participando en este curso? Defina sus expectativas Introducción al curso SMS Parte II Objetivos, concepto, contenido y estructura del curso Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 7 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 8 Objetivos del curso Concepto del curso Los objetivos de curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) son: proveer a los participantes el conocimiento de los conceptos de gestión de la seguridad operacional y de las Normas y Métodos Recomendados (SARPS) en la gestión de la seguridad operacional contenidos en los Anexos1, 6, 8, 11, 13 y 14, y textos de orientación relacionados; y desarrollar el conocimiento de los participantes a fin de aceptar y supervisar la implementación de los componentes claves de un SMS, y el establecimiento de un programa de seguridad operacional del Estado (SSP) de conformidad a las SARPS de la OACI pertinentes. Implementación del SSP y SMS SARPS de la OACI Conceptos de seguridad operacional Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 9 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 10 El objetivo Contenido del curso Módulo 1 Introducción al curso SMS Módulo 2 Conceptos básicos de seguridad operacional Implementación realista Módulo 3 Introducción a la gestión de la seguridad operacional Módulo 4 Peligros Sobre la base de desempeño Módulo 5 Riesgos Módulo 6 Reglamentación del SMS Módulo 7 Introducción al SMS Prescripción Módulo 8 Planificación del SMS Módulo 9 Operación del SMS Módulo 10 Implementación en fases del SSP y del SMS Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 11 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 12 Módulo N 1 Introducción al curso SMS
Estructura del curso Safety Management System Módulo 8 Planeamiento del SMS Módulo 10 Implementación en fases del SSP y del SMS Módulo 9 Operación del SMS Módulo 6 Módulo 7 Módulo 5 Reglamentación del Introducción al Riesgos SMS SMS Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3 Introducción al Conceptos básicos Introducción a la Módulo 4 gestión de la curso SMS de seguridad Peligros seguridad Introducción al curso SMS Parte III Información administrativa Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 13 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 14 Funcionamiento del curso Puntualidad Participación Teléfonos Formularios Certificados No fumar Documentación Documentación Tres recursos valiosos El CD-ROM con material informativo Manuales y Circulares de la OACI Documentación de CASA, FAA, TC y UKCAA Varios formularios y ejemplos El sitio del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) de la OACI www.icao.int/anb/safetymanagement El sitio de intercambio de información de seguridad de vuelo de la OACI www.icao.int/fsix Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 15 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 16 Horario de actividades 08:30 09:15 Actividades del curso 09:15 10:00 Actividades del curso 10:00 10:30 Pausa café/té 10:30 11:15 Actividades del curso 11:15 12:30 Actividades del curso 12:30 13:30 Almuerzo 13:30 14:15 Actividades del curso 14:15 15:00 Actividades del curso 15:00 15:30 Pausa café/té 15:30 16:30 Actividades del curso Introducción al curso SMS Parte IV Procedimientos de evaluación Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 17 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 18 Módulo N 1 Introducción al curso SMS
Procedimientos de evaluación 1. Evaluación general del curso 2. Evaluación del rendimiento de los participantes 1. Evaluación completa del curso Se entregará un formulario de evaluación del curso el último día del curso. Le solicitamos tenga a bien completar este formulario a fin de proveer a la OACI una evaluación de: Todas las actividades del curso Los instructores Las posibilidades y medios para mejorar el curso. Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 19 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 20 2. Evaluación del rendimiento del participante Evaluación progresiva diaria Una evaluación del rendimiento del participante de una hora será administrada el último día del curso. El examen de evaluación consta de veinte (20) preguntas con respuestas múltiples. Obtención de un mínimo de: 70% 2. Evaluación del rendimiento del participante Los objetivos de la verificación final son: comprobar que los participantes han comprendido los principios básicos para la planificación, implementación y operación de los sistemas de gestión de la seguridad operacional de manera de poder certificar y supervisar el SMS de los proveedores de servicios; comprender la importancia de su relación con el programa de seguridad operacional del Estado (SSP); en conformidad a los requisitos de la OACI. Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 21 Módulo N 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 22 Módulo N 1 Introducción al curso SMS Módulo N 1 Introducción al curso SMS Revision N 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08 Revision N 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08 Módulo N 1 Introducción al curso SMS
Estructura del curso Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional Safety Management System Módulo 1 Introducción al curso SMS Módulo 5 Riesgos Módulo 8 Planeamiento del SMS Módulo 2 Conceptos básicos de seguridad Módulo 10 Implementación en fases del SSP y del SMS Módulo 6 Reglamentación del SMS Módulo 9 Operación del SMS Módulo 3 Introducción a la gestión de la seguridad Módulo 7 Introducción al SMS Módulo 4 Peligros Revision N 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 2 Objetivo Al completar este módulo, los participantes podrán describir las fortalezas y debilidades de los métodos tradicionales para la gestión de la seguridad operacional y describir las nuevas perspectivas y métodos para administrar la misma. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 3 Contenido Concepto de seguridad La evolución del pensamiento en materia de seguridad El concepto de causalidad de los accidentes Modelo de Reason El accidente organizacional La gente, contexto y la seguridad Modelo SHEL(L) Errores y violaciones Cultura organizacional Investigación de la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave Ejercicio Nº 02/01 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Ver Nota de estudio Nº 1) Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 4 Concepto de seguridad Qué es la seguridad? Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista que en general posee el público que viaja). Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o que probablemente causan daño). Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviación. Prevención de errores. Cumplimiento de los reglamentos.? Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 5 Concepto de seguridad Considerando (los puntos débiles de la noción de perfección) La eliminación de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible. Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más logrados esfuerzos de prevención. No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser humano que esté totalmente libre de riesgos y errores. Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro, siempre que estén bajo control. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 6 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Concepto de seguridad (Doc. 9859) Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos. Seguridad Aproximación tradicional Prevención de accidentes Orientado hacia las consecuencias (causas) Actos inseguros por personal operativo Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la seguridad Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión Identifica: QUÉ? QUIÉN? CUÁNDO? Pero no siempre revela: PORQUÉ? CÓMO? Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 7 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 8 La evolución del pensamiento en materia de seguridad Un concepto de causalidad Organización Lugar de trabajo Gente Defensas Accidente FACTORES HUMANOS PRESENTE Condiciones de trabajo Decisiones gerenciales y procesos organizacionales Errores y violaciones Tecnología Entrenamiento Reglamentos 1950s 1970s 1990s 2000s Fuente: James Reason Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 9 Trayectoria de las condiciones latentes Fuente: James Reason Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 10 El accidente organizacional El accidente organizacional Procesos organizacionales Promulgación de políticas Planificación Comunicación Asignación de recursos Supervisión Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo Identificación inadecuada de los peligros y de la gestión de riesgos Normalización de las desviaciones Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 11 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 12 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
El accidente organizacional El accidente organizacional Procesos organizacionales Tecnología Entrenamiento Reglamentos Condiciones latentes Defensas Estabilidad de la fuerza laboral Calificaciones y experiencia Moral Credibilidad Ergonomía Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar. Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 13 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 14 El accidente organizacional El accidente organizacional Mejorar Monitorear Identificar Errores Violaciones Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato. Contener Reforzar Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 15 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 16 Los humanos y la seguridad operacional Los lugares de trabajo en aviación incluyen complejas interacciones entre sus múltiples componentes. Para entender el desempeño operacional, debemos entender cómo éste puede ser afectado por las interacciones de varios componentes de los lugares de trabajo de la aviación. Fuente: Dedale Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 17 A Comprender el desempeño humano dentro del contexto operacional en el cual ocurre Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 18 B Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Procesos y consecuencias Fuente: Dedale Las causas y consecuencias de los errores operacionales no son lineales en su magnitud Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 19 El modelo SHEL(L) Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales S Software Hardware H L L Environment E Liveware Liveware, otras personas Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 20 Performance operacional y tecnología En las industrias de producción masiva como es la aviación contemporánea, la tecnología es esencial. Las consecuencias operacionales de las interacciones entre los humanos y la tecnología son muy a menudo ignoradas, dando lugar al error humano. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 21 Entendiendo los errores operacionales Se considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayoría de los eventos en la aviación. Aún personal competente comete errores. Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interactúan con la tecnología. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 22 Errores y seguridad Una relación no lineal Prevención de accidentes Uno en un millón de vuelos Estadísticamente, se cometen millones de errores operativos antes que un evento grave ocurra Omisión del flaps Incumplimiento de la lista de verificación Alarma desatendida Incidente / accidente Fuente: Dedale Error Desviación Amplificación Degradación / colapso Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 23 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 24 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Gestión de la seguridad En casi todos los vuelos Omisión del flaps Error Aplicación de la lista de verificación Desviación Alarma efectiva Amplificación Vuelo normal Tres estrategias para el control del error humano Las estrategias de reducción del error intervienen a nivel de las fuentes del error, reduciendo o eliminando los factores contribuyentes. Diseño centrado en el ser humano Factores ergonómicos Entrenamiento Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 25 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 26 Tres estrategias para el control del error humano Las estrategias de captura del error intervienen luego que se ha cometido un error, capturándolo antes que genere consecuencias adversas. Listas de verificación Tarjetas de tareas Tiras de vuelo Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 27 Tres estrategias para el control del error humano Las estrategias de tolerancia al error intervienen de manera de incrementar la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias. Sistemas redundantes Inspecciones estructurales Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 28 Comprender las violaciones Estamos listos? Cultura Alto Riesgo Bajo Mínimo Tecnología Entrenamiento Reglamentos Accidente Incidente Objetivos de producción del sistema Espacio de seguridad Producción del sistema Máximo Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 29 Espacio de violaciones Espacio de violaciones excepcionales La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales. La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre sí. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 30 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Tres culturas Nacional Organizacional Nacional Profesional Tres diferentes culturas Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación individualmente. Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas). Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromos, etc.). Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 31 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 32 Cultura organizacional o corporativa Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites. Provee un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados. Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí. La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por parte del personal operativo. Cultura de seguridad Una noción de moda con potencial para percepciones erróneas y malos entendidos. Una idealización, una abstracción. Es la consecuencia de una serie de procesos organizacionales (es decir: un resultado). La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos previos de una gestión esencial de seguridad operacional: Reporte de seguridad efectivo. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 33 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 34 Reporte de seguridad efectivo Cinco características principales Tres opciones Fuente: Ron Westrum Información La gente tiene conocimiento de los factores humanos, técnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo. Disposición La gente está preparada para reportar sus errores y experiencias. Reporte de seguridad efectivo Responsabilidad La gente está motivada (también recompensada) para proveer información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida. Flexibilidad Cuando enfrentan situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar más rápidamente el nivel de decisión apropiado. Aprendizaje La gente tiene la competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de poner en marcha las reformas necesarias. Las organizaciones y la gestión de la información Patológica Esconde la información Burocrática Restringe la información Generativa Valoriza la información Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 35 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 36 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Tres culturas organizacionales posible Información Mensajeros Responsabilidades Reportes Fallas Ideas nuevas Organización n resultante Patológica Escondida Eliminados Disimuladas Evitados Encubiertas Restringidas Organización conflictiva Burocrática Ignorada Tolerados Encapsuladas Permitidos Disculpados Problemáticas Organización burocrática Fuente: Ron Westrum Generativa Buscada Entrenados Compartidas Recompensados Analizados Bienvenidas Organización confiable La investigación de seguridad operacional Con propósitos funerarios: Dejar atrás las pérdidas sufridas. Reinstalar la confianza y la fe en el sistema. Reiniciar las actividades normales. Satisfacer las expectativas políticas. Para aumentar la confiabilidad en el sistema: Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema. Desarrollar estrategias para el cambio. Priorizar la inversión de los recursos. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 37 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 38 Investigación Los hechos Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-hélices de vieja generación opera en condiciones severas de formación de hielo. Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la ingestión de hielo y siete minutos más tarde falla el motor 4. La tripulación consigue re-encender el motor Nº 2. La transferencia de las cargas eléctricas no es posible y el sistema eléctrico revierte a operar sobre las baterías. Investigación Los hechos Mientras se trata de realizar un aterrizaje de emergencia, se pierde toda la energía eléctrica. Lo único que queda para la tripulación es el giro direccional de emergencia con energía eléctrica propia, una linterna y los instrumentos del motor con energía propia. La tripulación no puede mantener el vuelo controlado y la aeronave se estrella fuera de control. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 39 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 40 Investigación Constataciones La tripulación no utilizó el radar meteorológico. La tripulación no consultó la lista de emergencia. La situación requería pensamiento decisivo y acciones claras. Las condiciones enfrentadas excedían la certificación de los motores. La tripulación no solicitó la desviación a un aeródromo más cercano. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 41 Investigación Constataciones La tripulación no utilizó la fraseología correcta para declarar la emergencia. Pobre gestión de los recursos de la tripulación (CRM). Gestión incorrecta de los sistemas de la aeronave. Lista de emergencia presentación e información visual. Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 42 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Investigación Causas Falla múltiple de motores. No se siguió la secuencia de la lista de emergencia. Acciones de la tripulación en controlar y re-encender los motores. Resistencia por hélices no perfiladas. Peso del hielo. Pobre CRM. Falta de planes de contingencia. Pérdida de conciencia situacional. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 43 Investigación Recomendaciones de seguridad operacional Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso correcto de la fraseología. Las autoridades deben encontrar una manera mas efectiva de presentar el material de referencia para a las emergencias. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 44 Investigación Los hechos Una aeronave de dos motores turbo-hélice de vieja generación prestando servicios de transporte aerocomercial lleva a cabo una aproximación de no precisión en condiciones meteorológicas marginales en un aeródromo remoto, no controlado y sin radar. La tripulación ejecuta una aproximación directa, sin seguir el procedimiento de aproximación por instrumentos publicado. Investigación Los hechos Al alcanzar la MDA, la tripulación no obtiene las referencias visuales necesarias. La tripulación deja la MDA sin las referencias visuales requeridas y continua al aterrizaje. La aeronave se estrella contra el terreno poco antes de la pista en uso. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 45 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 46 Investigación Constataciones La tripulación de vuelo cometió varios errores. Pero La integración de la tripulación era legal pero desfavorable teniendo en cuenta las exigentes condiciones del vuelo. Conforme a las prácticas de la compañía, el piloto hizo una aproximación directa lo que era contrario a la reglamentación vigente para estos casos. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 47 Investigación Pero La compañía tenía problemas constantes con la interpretación de las reglamentaciones. El nivel de seguridad de la operación no estaba de acuerdo a los requerimientos y exigencias de una operación comercial con pasajeros. El aeródromo no tenía el personal ni los recursos necesarios para asegurar operaciones regulares. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 48 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Investigación Pero No existían normas para las operaciones de cabotaje. Había falta de supervisión de las instalaciones de los servicios de tráfico aéreo. Las autoridades aeronáuticas no tuvieron en cuenta violaciones anteriores de la compañía. La legislación aeronáutica no estaba actualizada. Investigación Pero Había objetivos en conflicto dentro de las propias autoridades. Había falta de recursos dentro de la autoridad. Faltaba una política aeronáutica en apoyo a la autoridad. Existían deficiencias en el sistema de capacitación y entrenamiento. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 49 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 50 Investigación Causas Decisión de continuar una aproximación por debajo de la MDA sin contacto visual. Presión operacional. Pobre cultura de seguridad operacional de la compañía. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 51 Investigación Recomendaciones de seguridad operacional Recomendaciones operativas. Pero Revisar el proceso de otorgamiento del AOC. Revisar el sistema de entrenamiento. Definir la política aeronáutica a fin que pueda proveer el apoyo necesario a las tareas de la administración aeronáutica. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 52 Investigación Pero Los errores... Actualizar la legislación aeronáutica. Reforzar la reglamentación actual como medida transitoria. Mejorar el sistema de investigación de accidentes y los procesos de inspección de aeronaves y aerovías. son como los mosquitos Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 53 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 54 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Para combatirlos Conceptos básicos de seguridad operacional Preguntas y respuestas... hay que drenar el pantano donde se nutren. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 55 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 56 Preguntas y respuestas P: Cómo se define la seguridad operacional en el Documento 9859? R:? Preguntas y respuestas P: Enumere los cinco bloques con que se construye el accidente organizacional. R: Transparencia N Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 57 Transparencia N Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 58 Preguntas y respuestas P: Explique los componentes del modelo SHEL (L). R: Preguntas y respuestas P: Enumere tres características principales que afectan un reporte de seguridad efectivo. R: Transparencia N Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 59 Transparencia N Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 60 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Preguntas y respuestas P: Cómo pueden ser caracterizadas las organizaciones en función de la gestión de la información de la seguridad? R:? Puntos clave 1. El accidente organizacional. 2. Contextos operativos y desempeño humano 3. Errores y violaciones. 4. Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad 5. La gestión de la información de la seguridad Transparencia N Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 61 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 62 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown Conceptos básicos de seguridad operacional Ejercicio 02/01 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Nota de estudio N 1) En las últimas horas de la noche de un viernes de verano, un reactor bimotor con cuatro miembros de tripulación y 65 pasajeros a bordo, se salió de la pista oeste del aeropuerto de Anytown, al intentar un aterrizaje nocturno en la pista cubierta de agua. La aeronave se detuvo en un lodazal, a poca distancia del final de la pista. No hubo heridos entre los miembros de la tripulación ni entre los pasajeros, pero se declaró un incendio que terminó por destruir la aeronave. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 63 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 64 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown Actividad del grupo: Se designará un facilitador entre los participantes, quien dirigirá las discusiones. Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo. Tarea solicitada: Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de la Ciudad de Anytown. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 65 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown Tarea solicitada De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar: 1. Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignación de los recursos); 2. Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas; 3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o inexistentes; Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 66 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown El accidente organizacional Tarea solicitada: 4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo; y 5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 02/01 Análisis (Nota de estudio N 1) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de accidente organizacional. Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 67 Módulo N 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 68 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional Revision N 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08 Módulo N 2 Conceptos básicos de seguridad operacional
Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 1 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown Organización de Aviación Civil Internacional
Organización de Aviación Civil Internacional CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS) Ejercicio Nº 02/01 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown Los hechos En las últimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista sumamente contaminada por el agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de tripulación y 65 pasajeros a bordo sobrepasó el extremo oeste de la pista del aeropuerto de Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pista a corta distancia de su extremo. No hubo ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo daño aparente a la aeronave como consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se produjo un incendio y la aeronave quedó destruida subsiguientemente. Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones meteorológicas predominantes para un día típico de verano entrañan estratos bajos y niebla en las primeras horas de la mañana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a medida que se calienta el aire. Las tormentas severas son comunes a principios de la tarde y persisten hasta las últimas horas de la noche. Toda la región en la que está situada Anytown City es una zona de tormentas durante el verano. La pista de Anytown tiene una longitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Está atendida por un radiofaro no direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones meteorológicas de convección. La iluminación de la pista es de baja intensidad y no existen luces de aproximación ni ayudas de aproximación visuales. Durante los aterrizajes nocturnos la aproximación es un agujero negro clásico. El vuelo había comenzado en la base principal de la línea aérea a 400 km de distancia. Éste era el penúltimo vuelo del día para dicha tripulación de vuelo. Se había presentado para asumir sus funciones a las 1130 horas y debía ser reemplazado a las 2200 horas. La tripulación había efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres últimas semanas. Este era el comienzo de un nuevo horario de cuatro días en otra ruta. Había sido una tarde de verano típica con tormentas en toda la región. Anytown City había sido afectada por las tormentas durante el comienzo de la tarde. No se disponía de pronósticos y el comandante había decidido demorar la salida. El horario de vuelo era muy ajustado y la decisión del comandante de demorar la salida dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes. El despachador encargado de tramitar el vuelo no señaló a la atención de los tripulantes de vuelo la necesidad de considerar que podrían tener que utilizar una pista contaminada en Anytown y no examinó las limitaciones de performance de aterrizaje con ellos. Después de una prolongada demora el comandante decidió añadir combustible para contingencias y salir. Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando había tormentas en la proximidad del aeropuerto, así como una llovizna persistente. No habiendo ningún otro tránsito previsto recibieron autorización para una aproximación visual nocturna. Después de la toma de contacto la aeronave hidroplaneó y sobrepasó el extremo de la pista ligeramente por encima de la velocidad de rodaje. El comandante era un piloto muy experimentado. Había trabajado para la línea aérea durante muchos años acumulando varios miles de horas de tiempo de vuelo como primer oficial OACI 2008 Nota de estudio N 1 Página 3 de 8
Organización de Aviación Civil Internacional en dos otros tipos de aeronaves de reacción de gran tamaño. No obstante, había tenido una experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No había tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de aeronaves de gran tamaño que había estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este era su primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin extremos de comportamiento personal ni profesional. En el momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Había sido contratado recientemente por la línea aérea y había estado volando para la empresa aproximadamente un mes. Había volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro comandante pero únicamente durante el día. Sus registros de instrucción indicaban una performance normal durante la preparación para las operaciones de la línea aérea. Conclusiones Inicialmente la investigación trataría de determinar lo que sucedió en Anytown. Se supo que había llovido fuertemente en el aeropuerto y que había agua en la pista. La lectura de los registradores de vuelo revelaron que el comandante voló la aproximación con una velocidad aerodinámica en exceso que dio por resultado que el avión tomase contacto suavemente pero mucho más allá de la zona de toma de contacto y que posteriormente hidroplaneó más allá del extremo. Se determinó igualmente que el comandante omitió consultar los gráficos de performance del manual de vuelo de la aeronave para la distancia de aterrizaje correcta en una pista mojada. Asimismo el primer oficial no efectuó los llamados necesarios durante la aproximación. Estas acciones peligrosas de la tripulación de vuelo podrían por sí mismas explicar el sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigación sobre una conclusión de error de la tripulación como causa del accidente. No obstante, si se investigaran más los procedimientos y métodos operacionales de la compañía y se buscaran los antecedentes de otros factores que podrían influir en la performance de la tripulación, se podrían determinar otras fallas activas y latentes que estaban presentes durante el vuelo. Por lo tanto, la investigación no debería detenerse en el punto en el que la tripulación cometió errores. Si la investigación tuviera que determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante la operación, se descubriría que no solamente el despachador omitió informar al comandante sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo requiere el procedimiento de la compañía) sino que el agente de la compañía en Anytown no había notificado al despachador en la base que había llovido fuertemente. La inspección de la pista reveló una construcción y un pavimento pobres y falta de drenaje adecuado. También se descubrió que el mantenimiento y la inspección del NDB no correspondían a los procedimientos prescritos. Durante el mes precedente otras tripulaciones de vuelo habían notificado en varias ocasiones que la ayuda terrestre había suministrado indicaciones variables durante las aproximaciones por instrumentos; no se había hecho ningún esfuerzo para rectificar el problema. Teniendo en cuenta estos hechos y refiriéndose al modelo de Reason puede verse que las acciones de los otros operadores de la línea de operaciones eran igualmente peligrosas y habían influido en la performance de la tripulación de vuelo y en el resultado del mismo. Dichas actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al desempeño de la gestión de las operaciones y de las personas que toman las decisiones. Después de esto, la investigación debería determinar si habían condiciones previas adversas dentro de las cuales la tripulación de vuelo tenía que actuar. Las mismas pueden enumerarse como sigue: 1) una aproximación nocturna por instrumentos que no era de Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 12 (15/11/08) Página 4 de 8