Ictericias del Recién nacido. Mª Teresa Carbajosa Neonatología

Ictericias del Recién nacido Mª Teresa Carbajosa Neonatología

Ictericias del Recién nacido La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas debido a la alta tasa de bilirrubina circulante. Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la normalidad. Ictericia = expresión clínica de hiperbilirrubinemia. Aparece cuando se superan los 5mg/dl.

Ictericias del Recién nacido Incidencia 65% de los RN en los primeros días de vida. 6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl. 3% RNAT Bi > 15mg/dl. 10-20% de los < de 2500g Bi > 15 mg/dl. Generalmente es Fisiológica. Se considera Patológica (Criterios de Maisels): Si es precoz (antes de las 24 horas de vida). Si es intensa: las cifras de bilirrubina superan los 13-14 mg/dl (15-16 si están con lactancia materna). Si es prolongada: más de 1 semana, salvo con L.M. Si aumenta más de 5 mg/dl diarios. Si la bilirrubina directa es superior a 2 mg/dl.

Síntesis SRE Metabolismo de la Bilirrubina Hgb Bilirrubina Hematíes Hem Globina 1 g Hb 34 mg Bi RN Policitemia Menor vida media Mayor producción Bi Trasporte Bi no conjugada + Albúmina (1mol Alb-3mol Bi) Hepatocito Metabolismo Captación Conjugación Excreción Eliminación Bi no conjugada libre Bi conjugada Riñón Heces Intestino Círculo P-E-H Bi Indirecta Urobilinógeno Estercobilinógeno Menos albúmina ++ (Bi libre) Ligandina Y (retraso) Proteína Z Glutationtransferasas UDP-Glucoroniltransferasa No flora intestinal Predominio de Beta-glucoronidasa

Mecanismos patogénicos Ictericias del Recién nacido La hiperbilirrubinemia aparece cuando la producción supera la capacidad de excreción de la misma Hemólisis Isoinmunización ABO y Rh. Anemias corpusculares: esferocitosis. Hemoglobinopatias. Enzimopatias: Déficit de G-6PDH. Poliglobulia. Déficit de trasporte Hipoalbuminemia (prematuros). Acción competitiva con la albúmina Perturbación de Captación Ictericia fisiológica. Trastornos congénitos: (E Rotor; Colemia familiar). Fármacos. Bi I Alt. Glucoronoconjugación Ictericia fisiológica Pretérmino Hipoxia, hipotermia Hipotiroidismo Defectos congénitos (Enf de Criggler-Najjar, Enf de Gilbert) Fármacos Aumento reabsorción int. RN normal. Ayuno. Obstrucción intestinal. Íleo meconial. EHP.

Ictericias del Recién nac Mecanismos patogénicos Déficit de transporte celular y excreción Síndrome de Dubin - Johnson Síndrome de Rotor. Colestasis intrahepática: Déficit de alfa-1- antitripsina. Tóxicos ( medicamentos, nutrición parenteral etc.). Mucoviscidosis. Hepatitis neonatal. Síndrome de bilis espesa. Hipoplasia intrahepática ( Síndrome de Alaguille ). Bi D Mixtas Colestasis extrahepática: Atresia de vías biliares. Quiste de colédoco, Páncreas anular Bridas, Tumores, etc.

Clasificación según edad de presentación 1.- Precoz (primeras 24 horas) Enfermedad hemolítica Rh, ABO, grupos menores. Esferocitosis familiar congénita Ictericias del Recién nacido 2.- Normal (2º a 7º día) Muy común Ictericia fisiológica Frecuente E Hemolítica Poliglobulia Reabsorción Prematuridad Sepsis Menos frecuente Obstrucción intestinal Enfermedad metabólica (Gilbert, Criggler- Najjar, hipotiroidismo) 3.- Tardía (después 1ª s) Frecuente Ictericia por l. materna Ictericia por hipoalimentación Menos frecuente Alteraciones hepatobiliares Atresia de vías biliares Hepatitis Ictericia por alimentación parenteral Infecciones TORCH

Toxicidad de la Bilirrubina Bi no conjugada libre SNC Ictericia nuclear o Kernicterus Tinción amarillenta de ganglios y núcleos de la base cerebral. Encefalopatia bilirrubínica Encefalopatía bilirrubínica transitoria Hipotonía, disminución motilidad Alteración reflejos primitivos Irritabilidad o letargia Trastornos succión, deglución Ictericia nuclear genuina Afectación general, apatía Alteraciones tono, ausencia reflejos Alteraciones respiratorias Convulsiones

Clasificación Ictericias del Recién nacido Ictericia fisiológica. Ictericia patológica Hiperbilirrubinemia no conjugada. Hiperbilirrubinemias conjugadas.

Ictericia fisiológica Ictericias del Recién nacido Patogenia Poliglobulia transitoria del RN. Mayor volumen y acortamiento de la vida media del hematíe. Déficit de captación en el hepatocito (< Prot. Y ). Limitada capacidad del hígado para metabolizar la bilirrubina (déficit de glucuroniltransferasa ). Aumento de la circulación enterohepática. Clínica - 6,2% de RNAT - Inicia el 2ºdía, máximo 3-4º y desaparece al 8º día de vida. - Tinte ictérico de piel y mucosas mínimo/moderado. - Bilirrubina predominio indirecto, Bi T < 12,9 mg/dl. - No tratamiento

Ictericia fisiológica Cursos anormales Ictericias del Recién nacido -RN prematuros o de bajo peso: precoz. duradera. precoz y duradera. -Ictericia por lactancia materna = S. de Arias Aparece a partir del 4º día y es más duradera Desaparece si se retira la lactancia materna. No correlación entre pérdida peso y aumento de Bi. Etiopatogenia: aumento de ß glucoronidasa presencia de pregnandiol: inhibe glucoroniltrasferasa y proteína Z aumento de a. grasos que desplazan la unión con albúmina

Ictericias del Recién nacido Enfoque diagnóstico de las hiperbilirrubinemias patológicas

Ictericias del Recién nacido Diagnóstico Clínica Coloración amarillenta de la piel. Suele iniciarse en cara y progresa a abdomen y extremidades Regla de Kramer 1.-Cara - bilirrubina de 7 mg/dl. 2.-Tórax - bilirrubina 10mg/dl. 3.-Abdomen-muslos -14 mg/dl. 4.-Piernas - 17 mg/dl. 5.-Pies- Superior a 17 mg/dl. Tipo clínico color amarillo o anaranjado = Bilirrubina no conjugada color verdínico = Bilirrubina conjugada

Diagnóstico Ictericias del Recién nacido Anamnesis Antecedentes familiares. Factores perinatales. Factores neonatales. Otros datos clínicos Criterios de Maisels. Pérdida de peso, hidratación. Coloración de piel y mucosas. Lesiones cutáneas, colecciones hemáticas. Visceromegalias. Orina colúrica y heces acólicas: ictericia obstructiva. Alteraciones neurológicas.

Valor sérico Bilirrubina total y sus fracciones: -directa < 10% de Bi total. -indirecta. Ictericias del Recién nacido Diagnóstico: Exámenes complementarios 1º.-Determinación de bilirrubina Transcutánea Valorable si es menor de 15 mg/dl. Fiabilidad disminuida en tratamiento con fototerapia o poliglobulia.

Diagnóstico: Exámenes complementarios Ictericias del Recién nacido 2º.-Test de Coombs 3º.-Hemograma. Morfología hematies. Reticulocitos. 4º.-Albúmina sérica y cociente bilirrubina/alb. (albúmina < 3g/dl, Bi/proteinemia > 3,7) 5º.-Glucosa 6PDH, f. hepática, HBsAg, alfa-fetoprot. Serología, bacteriología, H. tiroideas, Alfa 1 antitripsina, galactosemia 6º.-Pruebas para identificar obstrucción biliar.

Ictericia patológica Ictericias del Recién nacido COOMBS DIRECTO Positivo Normal Hematocrito Normal o bajo Negativo Bilirrubina directa Elevada Alto Isoinmunización Anormal Reticulocitos Morfología hema Normal Grupo Sanguíneo Incompatibilidad -ABO -Rh Anemia Hemol. No isoinmune Esferocitosis Hemoglobinopatias Colección hem. L materna Estasis intest Asfixia,Distres Criggler-Najjar Hipotiroidismo Tóxicos Poliglob Hepatitis Sepsis Atresia vias

Ictericias del recién nacido Tratamiento de las ictericias 1.-General para el cuadro ictérico 2.-Específico de la causa que lo produce

Tratamiento Ictericias del Recién nacido General para el cuadro ictérico 1 Fototerapia Radiaciones lumínicas con una longitud de onda 450-460 nm. Actúa sobre Bi no conjugada depositada en piel y capilares. Produciendo isómeros menos tóxicos. Procesos de fotoalteración isomerización configuracional = isómeros solubles en H2O se eliminan por bilis (hiperperistaltismo y diarrea) fotoconversión = lumirrubina (salta conjugación hepática). fotoxidación = componentes pirrólicos solubles en H2O, se eliminan por orina.

Fototerapia. Consideraciones Ictericias del Recién nacido 1.- Eficacia Tipo de luz: intensidad, espectro Distancia a la que se coloca del niño (30-40cm) Área expuesta Tiempo exposición Duración de lámpara limitada (eficacia 1000 h) 2.- Efectos secundarios Pérdida de agua, sobre todo el RNPT. Sobrecalentamiento. Conjuntivitis, ulceras. Eritrodermia. Afectivo: separación de la madre 3.-Blanquea la piel en tiempo relativamente corto ( 12h ) No traduce los niveles séricos de Bi Contraindicada si predomina Bi Directa.

Factores de riesgo Ictericias del Recién nacido Prematuridad Asfixia ( Apgar menor de 6 a los 5 ). Hipoxia ( Pa O2 menor de 40 mm Hg durante 1 hora ). Acidosis ( ph menor de 7,15 durante más de 1 hora ). Hemólisis. Albúmina menor de 2,5 g/dl. Afectación general o del SNC. ( sepsis o meningitis ). Tª axilar menor de 35ºC mas de una hora.

Indicaciones Ictericias del Recién nacido

Ictericias del Recién nacido Tubos fluorescentes (caja de luz): luz blanca o natural (fototerapia simple) y/o azul especial (fototerapia intensiva)

Ictericias del Recién nacido Lámparas halógenas Fibra Óptica

Ictericias del Recién nacido Exanguinotransfusión Recambio sanguíneo Objetivos: - Eliminar eritrocitos sensibilizados. - Eliminar anticuerpos circulantes. - Eliminar bilirrubima. - Aportar albúmina.

Ictericias del Recién nacido Indicaciones Exanguinotransfusión Hidrops. Bilirrubina igual o mayor de 5 mg/dl en cordón. Hemoglobina menor de 10-11 g/dl en cordón. Ascenso rápido de bilirrubina ( > 1mg/dl/ hora) a pesar de fototerapia Ascenso rápido de bilirrubina ( > 0,5 mg/dl/ hora) y Hb entre 11-13 g/dl, a pesar de fototerapia Bilirrubina en valores elevados según EG y horas de vida o impresión que lo alcanzará por la velocidad de ascenso. Progresión rápida de anemia aunque la Bi esté controlada por fototerapia

Ictericias del Recién nacido Técnica de la Exanguinotransfusión Concentrado de hematíes reconstituido con plasma fresco, irradiado con VH de 45-50%. O Rh (-) compatible con la madre y con neonato. Volumen de intercambio : el doble de la volemia (2 x 80 x nº de kg) Vía umbilical con recambios dependiendo del peso del niño (5 ml en RN pretérmino, 10-20 ml en el RN a término) Monitorización y mantenimiento Tª. Control de Bi, hemoglobina, calcio, glucosa, inicial y final. Si sangre citratada: 2 cc de Gluconato Ca cada 200 ml de sangre recambiada.

Realización de exanguinotransfusión RN bajo radiador para mantenerlo caliente. Se cateteriza la vena umbilical Se conecta el catéter a un equipo de exanguinotransfusión a través de tubos que van hacia un recipiente de desecho y hacia una bolsa de sangre donada. Éstas se conectan por medio de una válvula de paso de cuatro vías, a la cual también se une la jeringa utilizada para extraer y reemplazar la sangre del niño. Lentamente, se extrae la sangre del niño y se inyecta el plasma o sangre fresca precalentada. Después de la transfusión, dejar un catéter umbilical, por si se necesite repetir el procedimiento en unas pocas horas.

Ictericias del Recién nacido Otros tratamientos Inhibición de síntesis de bilirrubina: Mesoporfirina de estaño (SnMP), uso profiláctico en caso de hemólisis crónica o en Síndrome de Criggler Najjar. Dosis 4,5 mg/kg. Quelantes: Resincolestiramina, carbón activado, penicilamina, agar 1%. Albumina sérica humana: 1g/kg en prematuros para prevenir la toxicidad de la bilirrubina libre. Activadores enzimáticos: Fenobarbital 5 mg/kg/día: Aumenta la actividad de la glucoroniltransferasa. Aumenta la captación por aumento de prots Y y Z.

Ictericias del Recién nacido Enfermedad Hemolítica del RN 1.- Incompatibilidad Rh (antígeno D, C, E, Kell, Duffy ) más grave. Formas clínicas : Hidrops fetalis : Precisan transfusiones intrauterinas de C.H. Forma grave : Anemia (Hb cordón < 13 g/dl), Bilirrubina en cordón elevada > 4 mg/dl. Tratamiento : exanguinotransfusión. Forma leve moderada : No anemia al nacimiento. Ictericia. Tratamiento: Fototerapia, controlando la velocidad de > de la bilirrubina. Riesgo de anemia a las 3-6 semanas. 2.-Incompatibilidad de grupo (ABO) más frecuente.(madre 0, RN A ò B) Formas clínicas: Ictericia precoz (Bi indirecta) Anemia hemolítica de severidad moderada

Etiopatogenia Ictericias del Recién nacido Madre Rh (-) Anticuerpos Ig G placenta hematies Rh (+) Feto Rh (+) Ac maternos hematies Rh (+) hemolisis

Ictericias del Recién nacido Enfermedad Hemolítica del RN Diagnóstico : Determinar el grupo sanguíneo a todos los RN y sus madres, así como el Coombs directo. Si es (+) realizar hemograma, frotis de sangre periférica y reticulocitos, valorando el ritmo de incremento de la bilirrubina. Profilaxis : Evitar transfusiones. Administración de gammaglobulina anti-d a toda mujer Rh (-) no sensibilizada después de todo parto, aborto, embarazo ectópico, amniocentesis etc, con un feto Rh (+), antes de las 72 horas de vida. Administración de gammaglobulina anti-d = 28-34 s.

Etiología Colestasis neonatal. Hiperbilirrubinemias conjugadas Atresia de vías biliares. Hepatitis neonatal idiopática. Déficit de alfa 1 antitripsina. Fibrosis quística. Hepatitis neonatal por virus hepatotropos o infecciones TORCH Hepatopatía por tóxicos o N.P. Enfermedad de Dubin-Johnson. Enfermedad de Rotor. Diagnóstico Ictericias del Recién nacido Estudio de función hepática : Aumento de Bi Directa, transaminasas, FA y gammaglutamiltranspeptidasa. Ultrasonografía hepática : para descartar quiste de colédoco. Gammagrafía hepática : con IDA ( Ac iminodiacético ) y fenobarbital. Biopsia hepática.

Colestasis neonatal Ictericias del Recién nacido Tratamiento No es necesario tratar la hiperbilirrubinemia. Tratar la causa que la produce. Tratamiento : Fenobarbital como inductor enzimático hepático, Acido Ursodeoxicólico, como terapia sustitutoria. Contraindicada la fototerapia. En caso de atresia de vías biliares el tratamiento quirúrgico debe ser lo más precoz posible para evitar la lesión hepática irreversible: Portoenteroanastomosis ( Kasai ). Transplante hepático