PROGRAMA SEMANA 3 INTRODUCCIÓN AL CAMPO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) E INVESTIGACIÓN EN SALUD MATERNO-PERINATAL 55 SEDE AMBA

PROGRAMA SEMANA 3 INTRODUCCIÓN AL CAMPO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) E INVESTIGACIÓN EN SALUD MATERNO-PERINATAL 55 SEDE AMBA

INTRODUCCIÓN AL CAMPO DE LA MEDICINA BA- SADA EN LA EVIDENCIA (MBE) E INVESTIGACIÓN EN SALUD MATERNO-PERINATAL Objetivo general: > Introducir conceptos básicos de MBE e Investigación en Salud, con énfasis en salud maternoperinatal. Objetivo específico (teórico): > Estimular una actitud crítica hacia la información científica en salud, > Incorporar conocimientos básicos de diseño de investigación en salud e interpretación. Objetivo específico (práctico): > Adquirir habilidades mínimas para lectura crítica de literatura científica, > Incorporar metodología sistematizada para búsquedas bibliográficas, > Discutir aspectos destacados de diferentes investigaciones colaborativas en salud maternoperinatal. 2.Contenidos mínimos A) Introducción a conceptos generales de MBE y búsqueda bibliográfica, B) Investigación colaborativa sobre prácticas perinatales, C) Investigaciones colaborativa sobre Mortalidad Materna (MM) y Morbilidad Materna Severa (MMS) en Argentina. 56 SEDE AMBA

3. DESARROLLO DEL TEMA La MBE es una estrategia que implica que las decisiones que afectan al cuidado de los pacientes se tomen ponderando, adecuada y explícitamente, toda la información válida y relevante disponible. La MBE constituye, en consecuencia, un instrumento para ayudar a establecer planes de acción basados en la mejor evidencia científica disponible, para ser aplicados a nivel de la práctica clínica, los servicios de salud, y/o políticas sanitarias. A pesar de múltiples esfuerzos por mejorar los resultados en salud, se continúa observando una ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud, una variabilidad inapropiada de la práctica clínica, e incertidumbre sobre el impacto real de las intervenciones. Por ello, se impone un cambio de paradigma y la búsqueda de la efectividad clínica, tendiendo a brindar cuidados en salud basada en criterios éticos, equitativos, de eficacia y eficiencia. En este sentido, adquirir conocimientos básicos para efectuar búsquedas bibliográficas de forma eficiente constituye una necesidad esencial de los profesionales en la actualidad. El módulo se complementa con la difusión de los resultados principales de las investigaciones colaborativas producidas por el CISAP/Red Perinatal AMBA, articulados con los conceptos desarrollados en las 2 primeras semanas del Programa a nivel local. PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVI- DENCIA: INTRODUCCIÓN A LA METODO- LOGÍA DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Parecería que no hay estudio demasiado fragmentado, ninguna hipótesis demasiado trivial, ninguna cita demasiado sesgada o demasiado egoísta, ningún diseño demasiado distorsionado, ninguna metodología demasiado errónea, ningún diseño demasiado débil, ninguna presentación de resultados demasiado imprecisa o contradictoria, ningún análisis demasiado autojustificado y ninguna expresión gramatical o sintáctica demasiado ofensiva que impida que un artículo salga impreso. D. Rennei (Ed. JAMA) UNA NUEVA PROPUESTA PARA ENSE- ÑAR LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA Un nuevo paradigma está surgiendo para la práctica médica. La medicina basada en la evidencia disminuye el énfasis en la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la fisiopatología racional, como bases suficientes para la toma de decisiones clínicas, y pone énfasis en el examen de evidencias para la investigación clínica. La práctica clínica basada en la evidencia requiere nuevas habilidades de los médicos, al incluir la búsqueda eficiente de literatura y la aplicación de reglas formales para la evaluación de la evidencia en la literatura clínica. UN CAMBIO PARADIGMÁTICO Thomas Kuhn ha descripto los paradigmas científicos como maneras de ver al mundo que definen conjuntamente los problemas que pueden encontrarse y el rango de evidencia admisible que puede aceptarse para su solución. Cuando los defectos de un paradigma existente se acumulan a tal punto que ya no puede sostenerse más, el paradigma se cuestiona y se reemplaza por una nueva forma de ver el mundo. La práctica médica está cambiando, y el cambio, que implica el uso de literatura médica más efectiva en la guía de la práctica médica, es suficientemente profundo como para llamarse un cambio paradigmático. Los fundamentos del cambio paradigmático se basan en el desarrollo de la investigación clínica en los últimos 30 años. En 1960 las investigaciones clínicas aleatorizadas (randomized) eran una rareza dentro de las publicaciones científicas. En la actualidad, se acepta que, virtualmente, ninguna droga puede incorporarse a la práctica clínica sin la correspondiente demostración de su efectividad en investigaciones clínicas aleatorizadas. Más aún, el mismo método avanzado de 57 SEDE AMBA

investigación aleatorizada se está aplicando a terapias quirúrgicas, pruebas diagnósticas e intervenciones en general. por la inmensa cantidad de material informativo existente y las actuales posibilidades de acceso. 58 SEDE AMBA Una nueva filosofía de la práctica médica y la enseñanza ha seguido estos avances metodológicos. Este cambio paradigmático se manifiesta en una serie de formas. Se ha publicado una abundante cantidad de artículos instruyendo a los clínicos sobre cómo acceder, evaluar e interpretar la literatura médica. Se han desarrollado propuestas para aplicar principios de epidemiología clínica en la práctica médica diaria. Muchas de las mejores revistas médicas han adoptado una estructura más informativa en la forma del resumen de los artículos, que incorpora aspectos de los métodos y diseños en la porción del artículo que el lector lee en primer término. El Colegio Americano de Médicos ha lanzado una revista, ACP Journal Club, que resume nuevas publicaciones de alta relevancia y rigor metodológico. Han comenzado a aparecer textos que proporcionan una revisión rigurosa de la evidencia disponible e incluyen una sección de descripción de métodos junto con los criterios metodológicos usados, para evaluar sistemáticamente la validez de la evidencia clínica y las técnicas utilizadas para acumular la evidencia. Las guías prácticas basadas en una revisión metodológica rigurosa de la evidencia disponible son cada vez más comunes. Una manifestación final de esta nueva filosofía que se encuentra en continua expansión, es el incremento en la demanda de cursos y seminarios que instruyen a los médicos sobre cómo hacer más efectivo el uso de la literatura médica en el cuidado diario de sus pacientes. Nosotros llamamos al nuevo paradigma práctica clínica basada en la evidencia. La MBE es un movimiento cultural que se está difundiendo con fuerza a nivel internacional, favorecido por la crisis del modelo de la medicina tradicional y alentado EL PARADIGMA ANTERIOR El paradigma anterior está basado en las siguientes suposiciones relacionadas con el conocimiento requerido para guiar la práctica clínica: 1. Las observaciones no sistemáticas de la experiencia clínica son un camino válido para construir y mantener el conocimiento sobre el pronóstico del paciente, el valor de las pruebas diagnósticas y la eficacia del tratamiento. 2. El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de los principios sobre enfermedad y fisiopatología son guía suficiente para la práctica clínica. 3. Una combinación de entrenamiento médico tradicional completo y sentido común es suficiente para permitirle a uno evaluar nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos. 4. Pericia y experiencia clínica son bases suficientes para generar guías válidas para la práctica clínica. De acuerdo con este paradigma, los clínicos tienen una serie de opciones para sortear los problemas clínicos que afrontan. Ellos pueden reflexionar sobre su experiencia clínica personal, sobre la biología subyacente, recurrir a un texto o consultar a un experto local. Leer las secciones de introducción y discusión de un artículo podría considerarse como un camino adecuado para obtener la información relevante de una revista actual. Este paradigma proporciona un valor muy alto a la autoridad científica tradicional y adhiere a las propuestas estándar, y las respuestas se obtienen frecuentemente del contacto directo con los expertos locales o se refieren a los escritos de los expertos internacionales.

EL NUEVO PARADIGMA Las premisas del nuevo paradigma son las siguientes: 1. La experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico (particularmente con respecto al diagnóstico) son cruciales y parte necesaria para transformarse en un médico competente. 2. El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad, son necesarios pero no guías suficientes para la práctica clínica. 3. La comprensión de ciertas reglas de evidencia es necesaria para la correcta interpretación de la literatura sobre causas, pruebas diagnósticas y estrategias de tratamiento. El nuevo paradigma le da mucho menos valor a la autoridad. La creencia subyacente es que los médicos pueden adquirir las habilidades para realizar evaluaciones independientes de la evidencia y así apreciar la credibilidad de las opiniones ofrecidas por los expertos. El énfasis decreciente en la autoridad no implica rechazar lo que puede aprenderse de los colegas y profesores, cuyos años de experiencia los han provisto de perspicacia en métodos de confección de historias, exámenes físicos, y estrategias de diagnóstico. Este conocimiento nunca puede ser extraído de la investigación clínica formal. Una suposición final del nuevo paradigma es que los médicos que basan su práctica en una comprensión de la evidencia subyacente proporcionarán una asistencia superior al paciente. REQUERIMIENTOS PARA LA IMPLE- MENTACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA El rol de modelo, la práctica y la enseñanza de la PCBE requieren habilidades que no son parte del entrenamiento tradicional médico. Esto incluye precisamente la definición del problema del paciente y la información que se requiere para resolver el problema; la conducción de una búsqueda eficiente de literatura; la selección de los mejores estudios relevantes y la aplicación de reglas de evidencia para determinar su validez; estar en condiciones de presentar a los colegas, de forma resumida, el contenido de los artículos y sus cualidades y defectos; y extraer el mensaje clínico y su aplicación en la solución del problema del paciente. Nosotros nos referiremos a este proceso como el ejercicio de apreciación crítica. La PCBE involucra la aplicación de las habilidades tradicionales del entrenamiento médico. Una comprensión completa de la fisiopatología es necesaria para interpretar la aplicación de los resultados de la investigación clínica. Por ejemplo, muchos de los pacientes para los cuales nos gustaría generalizar los resultados de las investigaciones aleatorizadas no podrían ser enrolados, por una razón o por otra, en el estudio más relevante. El paciente puede ser muy mayor, o estar muy enfermo, tener otras enfermedades concurrentes, o no ser cooperativo. La comprensión de la fisiopatología permite al clínico juzgar más apropiadamente si los resultados son aplicables al paciente en mano y también tiene un rol crucial como ayuda conceptual y de memoria. La medicina basada en la evidencia es la integración de las mejores evidencias científicas con la experiencia clínica y los valores del paciente. 1. Por las mejores evidencias científicas, entendemos aquellas investigaciones clínicas, centradas en el paciente, con relación a la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas, el poder de marcadores pronósticos, la eficacia y seguridad de pautas terapéuticas y los riesgos asociados a determinadas exposiciones. 2. Por experiencia clínica, entendemos la capacidad de utilizar nuestras habilidades y experiencias para identificar el estado de salud y diagnóstico específico de cada paciente, sus riesgos individuales y los beneficios de posibles intervenciones. 59 SEDE AMBA

60 SEDE AMBA 3. Por valores del paciente, entendemos sus preferencias, preocupaciones y expectativas, las cuales deben ser tenidas en cuenta en las decisiones clínicas Cuando estos tres elementos se integran, los clínicos y los pacientes forman una alianza diagnóstica y terapéutica que optimiza los resultados clínicos y la calidad de vida. El propósito de la MBE es dar respuesta al problema del paciente basados en la mejor evidencia existente y disponible, que sea aplicable al paciente que cuidamos en el momento y circunstancia que debemos actuar. Otra habilidad tradicional requerida por los médicos que participan de la PCBE, es la sensibilidad sobre las necesidades emocionales del paciente. Comprender el sufrimiento del paciente y cómo ese sufrimiento puede ser disminuido por el cuidado y la compasión médica, son requerimientos fundamentales para la práctica médica. Estas habilidades pueden adquirirse a través de la observación cuidadosa de pacientes y de médicos modelo. Sin embargo, aquí también debe considerarse la necesidad de estudio sistemático y las limitaciones de la evidencia presente. La MBE es una estrategia que implica que las decisiones que afectan al cuidado de los pacientes se tomen ponderando, adecuada y explícitamente, toda la información válida y relevante disponible. Como la medicina basada en la evidencia involucra habilidades para la definición del problema, búsqueda, evaluación y aplicación de literatura médica original, es adecuado enseñar estas aptitudes en los programas de residencia. Conocer los obstáculos para educar médicos entrenados en la PCBE puede llevar a estrategias de enseñanza más efectivas. Barreras para Enseñar la Práctica Clínica Basada en la Evidencia Las siguientes son dificultades con las que nos encontramos cuando enseñamos PCBE: 1. Muchos miembros del personal comienzan con habilidades de apreciación crítica rudimentarias y el tópico puede resultar intimidatorio para ellos. 2. A la gente le gustan las respuestas sencillas y rápidas. Los libros de cocina de medicina tienen esa apariencia. La apreciación crítica involucra tiempo y esfuerzos adicionales y puede parecer ineficiente y alejada del objetivo real (para proporcionar una atención óptima al paciente). 3. Para muchas preguntas clínicas, falta evidencia de buena calidad. Si predominan esas preguntas en la introducción de la apreciación crítica, se puede crear una sensación de inutilidad. 4. Los conceptos de PCBE se encuentran con el escepticismo de muchos miembros, que, por consiguiente, no son entusiastas para modificar sus enseñanzas y su práctica de acuerdo con estos dictados. Barreras para la Implementación de la Práctica Clínica Basada en la Evidencia Aunque nuestro programa de residencia sea exitoso para producir graduados que entren en el mundo de la práctica clínica entusiasmados para aplicar lo que aprendieron sobre PCBE, ellos se enfrentarán con objeciones difíciles. Condicionamientos económicos e incentivos de producción pueden competir con los dictados de la evidencia como determinantes de decisiones clínicas; la literatura disponible puede no estar disponible de manera sencilla; y el tiempo disponible puede resultar insuficiente para revisar cuidadosamente la evidencia relevante (que puede ser voluminosa) para un problema clínico apremiante.

Sin embargo, ya existen algunas soluciones para estos problemas. La integración óptima de la tecnología computacional en la práctica clínica facilita el hallazgo y el acceso a la evidencia. La referencia de revisiones sistemáticas que cumplen con principios científicos y la recolección de artículos metodológicamente buenos y altamente relevantes, pueden incrementar notoriamente la eficiencia. Con el tiempo, surgirán otras soluciones. Cada vez más, las revisiones científicas se integrarán sistemáticamente con información sobre toxicidad y efectos secundarios, costos y cursos de acción alternativos para desarrollar guías sobre acciones clínicas. Las perspectivas de estas evoluciones son halagüeñas y excitantes. La enseñanza y el aprendizaje de la práctica clínica basada en la evidencia mejoran los resultados de los pacientes? La prueba de la fórmula de la PCBE radica en que los pacientes atendidos de esta forma mejoran su estado de salud. Esta prueba no es tan accesible para el nuevo paradigma como lo es para el antiguo, es improbable que se realicen por un largo período investigaciones aleatorizadas sobre la educación médica tradicional y la basada en la evidencia. Nuestra invocación de la superioridad de la PCBE para mejorar los resultados de los pacientes en ausencia de evidencia definitiva, puede parecer una contradicción interna. Sin embargo, como fue enfatizado anteriormente, la PCBE no invoca el rechazo de todas las innovaciones en ausencia de evidencia definitiva. Cuando no hay disponibilidad de evidencia definitiva, es necesario recurrir a evidencia más débil y al razonamiento biológico. Hasta que se presente más evidencia definitiva, la adopción de la práctica clínica basada en la evidencia debería restringirse apropiadamente a dos grupos. Un grupo comprende a aquellos que encuentran el razonamiento urgente y, por lo tanto, creen que el uso del enfoque de la PCBE mejorará la atención médica. Un segundo grupo comprende a aquellos que, al mismo tiempo que son escépticos en cuanto a las mejoras del resultado de los pacientes, creen que es muy improbable que el deterioro de la atención resulte por el enfoque de la PCBE y que encuentran que la práctica de la medicina en el nuevo paradigma es más excitante y entretenida. CONCLUSIÓN Basados en el conocimiento de las limitaciones de las determinantes tradicionales de las decisiones clínicas, ha surgido un nuevo paradigma para la práctica médica. La PCBE trata directamente con las incertidumbres de la medicina clínica y tiene el potencial para transformar la educación y la práctica de la próxima generación de médicos. La Medicina Basada en la Evidencia aspira a mejorar la calidad de las decisiones adoptadas en todos los aspectos de la asistencia. Frente a este objetivo tan loable, por qué se genera cierta resistencia o incomprensión? Analicemos algunos aspectos del proceso de la toma de decisiones: que parezca sencillo. den ser explicadas en base a criterios científicos, dado que algunas partes del proceso de análisis se realizan de forma inconsciente e inexplicable. tina e intensidad de la tarea nos lleva a recurrir a soluciones conocidas, que no siempre son las mejores. hemos aprendido en las etapas de formación. aprendidos, confiando en ellos como incuestionables. 61 SEDE AMBA

cuando se cuestionan sus opiniones. contrarias son interpretadas en detrimento de su autoridad. lo que hacen nuestros maestros que en saber si eso es lo mejor. ñar sus técnicas que por saber si son las correctas. vive como la posibilidad de una derrota. (científicamente) sobre si un cuidado es eficaz y, si las evidencias así lo sugieren, recién entonces interesarse por aprenderlo; que aplicar primero esfuerzos y recursos en aprender una técnica y recién entonces ocuparnos por saber sobre su eficacia. La Práctica Clínica Basada en las Evidencias se basa en la convicción de: y el conocimiento fisiopatológico son elementos importantes, pero insuficientes para guiar la asistencia médica; proviene del análisis sistemático de las evidencias científicas publicadas. la literatura. Aún excelentes evidencias pueden ser inaplicables a un paciente o en un medio determinados; nica; da rápidamente desactualizada, en detrimento de los pacientes. Tradicionalmente, la Medicina se enseñó considerando: último, es difícil actuar de forma diferente. temática, obtenida en la práctica diaria, era un soporte científico adecuado y suficiente; tología de las enfermedades constituía una guía apropiada para delinear la asistencia; común permitían la correcta evaluación de las conductas asistenciales aplicadas. La pregunta clínica es el vehículo que permite diseñar la estrategia adecuada de búsqueda de la respuesta. La facilidad y rapidez con las que encontremos lo que necesitamos dependerá de la precisión con la que formulemos la pregunta. 1. CÓMO SE FORMULA LA PREGUNTA? Debe incluir: 62 SEDE AMBA ción,

2. BÚSQUEDA DE LA MEJOR EVIDENCIA 3. CÓMO REALIZAR UNA EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA EVIDENCIA? Hay tres aspectos fundamentales de la información obtenida que debemos evaluar: > Su importancia para la práctica clínica > Su validez metodológica (validez interna), > Su aplicabilidad en el cuidado de mi paciente. De acuerdo con el tipo de pregunta (sobre un diagnóstico acertado, sobre una terapéutica más eficaz, sobre el pronóstico de un paciente con determinados signos y/o síntomas, por ejemplo), se debe conocer cuál es el método válido para contestarla con el menor margen de error, Para ello, es imprescindible conocer los distintos diseños de investigación, que constituyen el método correcto para buscar respuestas a los interrogantes formulados en la práctica clínica. > DISEÑOS OBSERVACIONALES Los estudios observacionales dejan que la naturaleza continúe su curso: el investigador mide, pero no interviene. Los estudios observacionales pueden ser de dos tipos: descriptivos o analíticos. DESCRIPTIVO: observación de los hechos (serie de casos) ANALÍTICO: observación de las relaciones naturales entre los hechos (estudios de cohorte; estudios casoscontrol; estudios transversales) TIPOS DE DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Existen diferentes diseños que pueden ser utilizados para responder una pregunta clínica. La confiabilidad de las conclusiones está en relación directa con la manera en que los datos fueron obtenidos y procesados. Elegir el diseño adecuado para responder una pregunta clínica es de fundamental importancia. La elección del diseño está vinculada con los objetivos propuestos, el entorno donde se efectuará el estudio, al presupuesto que se dispone para su desarrollo, el tipo de exposición y de evento que se está estudiando, y premisas éticas relacionadas con la investigación con seres humanos. Los principales tipos de diseño utilizados son: > DISEÑO EXPERIMENTAL: observa las relaciones entre los hechos al modificar a voluntad las condiciones en las cuales se desarrollan (ECCA: Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado) A) ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO ALEATORIZADO (ECCA) En este tipo de diseño, los pacientes son asignados al agente en estudio o a otro agente o a ninguna exposición de forma totalmente aleatorizada, es decir, por azar. Todos los pacientes tienen las mismas posibilidades de pertenecer al grupo expuesto o no expuesto. Luego, los pacientes son seguidos y observados a través del tiempo y se evalúa si en ellos ha aparecido el evento de interés. La asignación de los pacientes a cada grupo de forma aleatorizada asegura que los grupos 63 SEDE AMBA

intervención y control sean comparables al inicio de la investigación y, en consecuencia, que las diferencias observadas al final obedezcan a la exposición y no a otros factores presentes desde el inicio. Si bien estos estudios son de gran validez interna, no se realizan con frecuencia para estudiar una exposición. Por un lado, si el agente en estudio es posiblemente dañino, no sería ético exponer pacientes a su acción; por otro lado, la aparición del evento puede ser de lento desarrollo y se necesitaría mucho tiempo de observación. Si la aparición del evento es de baja frecuencia, se requeriría, además, exponer a un gran número de pacientes. Por estas desventajas, este tipo de diseños no se utilizan habitualmente para evaluar etiología o daño. No obstante, si un ECCA bien diseñado muestra una asociación causal entre un agente y un evento, es posible confiar en sus resultados. B) ESTUDIOS DE COHORTE Se los denomina también estudios prospectivos o de seguimiento. En los estudios de cohorte, el investigador identifica un grupo de personas que no tienen el daño en estudio y se las clasifica según su exposición al factor potencialmente dañino. El seguimiento de ambos grupos permite conocer la frecuencia de aparición del evento de interés. 64 SEDE AMBA Dado que en estos estudios el grupo expuesto se selecciona espontáneamente, podrían existir diferencias en la distribución de variables importantes entre el grupo expuesto y el grupo control. Estas variables, denominadas factores de confusión, deben ser tenidas en cuenta a la hora de analizar los resultados. Existen herramientas estadísticas para corregir y ajustar estas diferencias. Sin embargo, aquellos factores desconocidos por los investigadores, que podrían influir en los resultados, pueden quedar desbalanceados. Por lo tanto, las inferencias ob-

tenidas en este tipo de estudio son más débiles que las obtenidas a partir de una ECCA. Idealmente, una investigación que busque determinar la causa de una enfermedad debe contemplar la existencia de suficiente tiempo libre entre la exposición y el daño. Por este motivo, como los estudios de cohorte cumplen con esos criterios, son los más aptos para evaluar una asociación causal. C) ESTUDIOS CASO CONTROL Son estudios denominados retrospectivos. En ellos se selecciona un grupo de individuos que han desarrollado el resultado de interés, los casos, y se los compara con personas que no han desarrollado el evento, los controles. Tanto los casos como los controles deben ser similares en las características generales y procedenciales, excepto en la presencia del daño. Posteriormente, se compara la frecuencia de exposición al supuesto agente entre ambos grupos. Estos diseños son sencillos, económicos y aptos para la investigación de una enfermedad de lento desarrollo o escasa frecuencia. Presentan, como desventaja, que los grupos se seleccionan espontáneamente y, por esta razón, podrían diferir en variables importantes en el resultado final. Por otro lado, al ser un diseño retrospectivo, podrían surgir dificultades al intentar obtener el antecedente de la exposición en cada grupo. La fuerza de las inferencias obtenidas en estos estudios puede ser limitada. D) ESTUDIOS TRANSVERSALES Permite evaluar la relación en la que se presentan daños y características de los individuos o sus exposiciones, midiéndolas en un momento definido en el tiempo. Debido a que la información sobre la existencia de un posible factor causal y un daño se recolectan simultáneamente, no es posible establecer, con seguridad, 65 SEDE AMBA

una posible asociación causal, dada la ausencia de un hiato temporal entre ambos, es decir, no es posible establecer si la instalación del presunto factor de riesgo es anterior, posterior o simultáneo al evento que se investiga. E) SERIE DE CASOS Este tipo de diseño remite a la descripción de una o más condiciones de interés, limitadas a un grupo de pacientes, sin establecer comparaciones con una población de referencia. Estos estudios limitados, pero importantes en su función descriptiva, tienen gran relevancia como precursores de estudios de envergadura. Por lo tanto, cuando estamos buscando información sobre una posible relación causal, si tenemos un ICCa bien diseñado, confiaremos en sus conclusiones. Si no lo tenemos, deberíamos intentar encontrar un estudio de cohortes y, en segundo lugar, un estudio caso control, pero debemos saber que las conclusiones obtenidas por estos diseños tienen menor valor que las obtenidas en un diseño experimental. 66 SEDE AMBA

EJERCICIOS Y ACTIVIDADES PRÁCTICAS DE APRENDIZAJE Discusión del artículo sobre prevalencia de prácticas perinatales de la Red. Visitas a hospitales de la Red con diferentes perfiles y desempeño, donde los alumnos podrán contrastar los aprendizajes relacionados con la organización del sistema de salud, relevamiento epidemiológico (indicadores) y variabilidad de la práctica clínica interhospitalaria e intrahospitalaria. EJERCICIO 1 A partir de las reflexiones realizadas hasta el momento, decida si las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas. A. La información que se presenta en el informe de relevamiento epidemiológico corresponde a 10 años de trabajo en la Red. V B. Se toma como unidad de análisis todos los nacimientos y las embarazadas de la Red. V F C. El relevamiento de la información se efectuó sólo mediante la revisión de la historia clínica perinatal base. V D. Los indicadores seleccionados se agruparon en siete dimensiones. V E. Se presenta la información citando siempre la identidad de cada establecimiento asistencial a los fines del uso ético de la información. V F F F F EJERCICIO 2 A. Qué otra utilidad ofrece la información aportada por el indicador razón de madres adolescentes? B. La cobertura de los datos para los indicadores de contexto analizados es similar? Cuál es la interpretación de estos datos? EJERCICIO 3 A. Para tabaquismo materno, qué tipo de estudios comparativos se recomiendan? B. Los referentes de la Red manifiestan una necesidad de redefinir la tasa ideal de cesáreas, en qué basan su propuesta? C. Enumere los motivos por los cuales los datos aportados por la Red en el indicador razón de embarazos sin control prenatal son tan significativos. EJERCICIO 4 Para la dimensión de calidad se consideraron siete indicadores; se le solicita completar las siguientes afirmaciones: A. La Biblioteca de Salud Reproductiva (OMS) dice: Los médicos deben establecer criterios como valores discriminatorios de edad gestacional para los fetos en riesgo de desarrollar dificultad respiratoria... B. Sería deseable evaluar el indicador complementación con hierro y folatos en profundidad para encontrar otras medidas eficaces, como C. El indicador de proporción de partos acompañados refleja el grado de F. La comparación con el patrón de referencia o benchmarking permite mejorar el desempeño de una organización. V F D. El indicador proporción de episotomía en primíparas permite evaluar la calidad de atención y es reflejo de 67 SEDE AMBA

EJERCICIO 5 La dimensión de impacto materno-fetal contiene cuatro indicadores; se le solicita completar el siguiente cuadro con los principales datos aportados por la Red. EJERCICIO 6 LECTURAS BÁSICAS OBLIGATORIAS REALES 1. Karolinski, A., Micone, P., Mercer, R., Gibbons, L., Althabe, F., Belizán, J.M., Messina, A., Lapidus, A., Correa, C., Taddeo, C., Lambruschini, R., Bertin, M., Dibiase, L., Montes Varela, D., Laterra, C. and on behalf of the AMBA Perinatal Network Research Group. Evidencebased maternal and perinatal healthcare practices in public hospitals in Argentina. International Journal of Gynecology and Obstetrics 105 (2009) 118 122. doi:10.1016/j.ijgo.2009.01.003 Elija la opción correcta: A. La proporción de prematuridad es en la PBA que en la CABA. 1. menor 2. mayor 3. igual B. Es necesario correlacionar con otras medidas de 1. resultados maternos y neonatales. 2. control de eventos vitales. E. Los indicadores de prevalencia de muy bajo peso al nacer y tasa de bajo peso para edad gestacional permiten la calidad de atención perinatal. 1. mejorar 2. evaluar 3. coordinar 5. Estudio de caso: presentación de un caso de muerte materna y discusión del artículo sobre MM en Argentina. 2. A comprehensive assessment of maternal deaths in Argentina: translating multicentre collaborative research into action. Ramos, S., Karolinski, A., Romero, M. & Mercer, R. Bulletin of the World Health Organization. 2007; 85: 615-622. 3. Material del Curso: Práctica Clínica Basada en la Evidencia e Introducción a la Metodología de la Investigación Científica. Secciones 1 y 2. C. La deficiente calidad del indicador prevalencia de bajo peso al nacer es una expresión de 1. falta de integración de la informa ción entre Obstetricia y Neonatología. 2. dificultad en la interpretación del indicador de la información. D. El indicador prevalencia de muy bajo peso al nacer es útil para evaluar, entre otros, 1. el impacto en los costos de atención. 2. las patologías maternas. 68 SEDE AMBA