Apreciado Usuario: Para la Gerencia, el grupo de profesionales y cada uno de los colaboradores de CRUZ BLANCA EPS es un gran orgullo que nos llena de satisfacción al saber que usted y su familia confían y ponen en nuestras manos la promoción, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación de su estado de salud; por estas razones hoy les damos una cordial y efusiva bienvenida, recordándoles que nuestra promesa de valor es CRUZ BLANCA MEJORA NUESTRA CALIDAD DE VIDA. La EPS CRUZ BLANCA, esta comprometida con la confianza que usted nos brinda, poniendo a su disposición el conocimiento y la experiencia de todo un equipo humano de trabajo, con el cual podremos a través de hábitos saludables alcanzar una vida plena que minimize el riesgo de enfermedad. Para tal fin hemos consolidado programas especiales, específicos de promoción y prevención en salud que logren cumplir con sus expectativas y calidad de vida, refiriendo además una amplia cobertura de oficinas de atención al usuario en las regionales de Cundinamarca, Antioquia y Occidente. A continuación encontrará la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Usuario, en donde se registra toda la información de accesos a los servicios de salud. Este documento es una herramienta de consulta que además cuenta con la red de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) con las que Usted puede contar. De igual forma, podrá ubicar la normatividad vigente en salud, el modelo de atención y los canales de comunicación para que usted y su familia puedan hacernos llegar sus sugerencias y comentarios. CRUZ BLANCA EPS cuenta con un grupo de asesores comerciales que los guiará si presentan alguna inquietud o puede hacerlas llegar a través de nuestro sitio web www.cruzblanca.com.co también puede comunicarse llamando a la línea de atención en Bogotá 6446100 citas 6510540 a la línea gratuita nacional 018000113337 Cordialmente, Cruz Blanca EPS Entidad Promotora de Salud Régimen contributivo.
CONTENIDO PÁGINA 1. GENERALIDADES 1.1. Siglas 1.2. Glosario de Términos 1.3. Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud Carta de Derechos y Deberes de los afiliados y del paciente 2. PLAN DE BENEFICIOS 2.1. Qué servicios me presta la EPS? 3. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN DE BENEFICIOS 3.1. Cuáles son los servicios excluidos en el plan de beneficios (POS)? 4. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA 4.1. Qué hace Cruz Blanca EPS para prevenir mis enfermedades? 4.1.1. Programa de vacunación para niños y niñas de 0 a 10 años 4.1.1.1. Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación).las vacunas tienen un poder importante de protección. A las vacunas hay que ir 8 veces. 4.1.1.2. Programa de crecimiento y desarrollo (control del niño sano) 4.1.2. Programa Madre Canguro 4.1.3. Detección, seguimiento a niños y niñas víctimas de la violencia física y/o sexual 4.1.4. Programa de detección de alteraciones del joven 4.1.5. Cuáles son los alcances de los derechos sexuales y reproductivos de la pareja? 5. DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS Y PACIENTES 5.1. Carta de derechos y deberes 5.1.1. Qué derechos tengo como paciente de un profesional de la salud? 5.1.2. Qué deberes tengo como afiliado? 6. PERÍODOS DE CARENCIA 6.1. Se requieren periodos de carencia hoy? 8 8 8 12 12 12 13 17 18 22 22 23 23 24 24 25 26 26 31 32 32 36 37 37 4
7. PAGOS MODERADORES 7.1. Qué es una cuota moderadora? 7.2. Qué es un copago? 8. MECANISMOS DE ACCESO AL SERVICIO 8.1. Qué debo hacer para utilizar el servicio? 8.2. Cómo puedo solicitar servicios médicos u odontológicos? 8.3. Qué pasa si no puedo asistir a una cita ya programada? 8.4. Qué hago si en mi CMF me formulan medicamentos? 8.5. Qué hago si en la CMF no están disponibles todos los medicamentos que me fueron formulados? 8.6. Debo pagar para que me entreguen los medicamentos? 8.7. Qué hago si me ordenan exámenes de laboratorio? 8.8. Qué debo hacer si me vence una autorización de servicio o medicamentos? 8.9. Qué pasa si necesito cirugía? 8.10. Cuándo debo acudir a una unidad de urgencias? 8.11. Qué debo hacer en caso de una urgencia? 8.12. Qué hago si estoy en una ciudad donde no hay red de Cruz Blanca EPS y necesito atención de urgencias? 8.13. Cómo solicito reembolso por servicios médicos de urgencias prestados en una CMF que no pertenece a la red de Cruz Blanca EPS? 8.14. Me acabo de afiliar a la EPS, desde cuándo me cubren la atención por urgencias? 8.15. La EPS me cubre lentes? 8.16. A dónde debo acudir si necesito atención como consecuencia de un accidente de tránsito? 8.17. A dónde debo acudir en caso de un accidente de trabajo? 8.18. Me cubre la EPS el transporte de una institución a otra? 8.19. Qué debo hacer cuando me niegan un servicio que no está incluido en el Plan obligatorio de Salud POS? 8.20. Quiénes conforman el Comité Técnico Científico? 9. CONDICIONES PARA LA VERIFICACIÓN DE DERECHOS 9.1. Cómo verifica la EPS que tengo derecho a los Servicios? 10. LIBRE ELECCIÓN 10.1. Cuándo y cómo hago para trasladarme de EPS? 10.2. Puedo escoger el médico o CMF que deseo me atienda? 11. APORTES A SALUD Y PRESTACIONES ECONÓMICAS 29 11.1. En cuáles entidades puedo realizar el pago de la cotización? 38 38 39 41 42 42 43 43 43 44 44 44 44 44 45 45 45 46 46 47 47 47 48 48 49 49 50 50 51 51 52 5
11.2. Cuáles son los derechos y deberes de los usuarios para acceder a la emisión de las incapacidades y licencias de maternidad? Derechos del trabajador - incapacidad temporal 11.3. A partir de cuántos días y qué tipos de incapacidades paga la EPS? 11.4. Cuáles son los requisitos de ley que debe cumplir un afiliado para el cobro de incapacidades por enfermedad general? 11.5. Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de las incapacidades por enfermedad general? 11.6. Cuáles son los requisitos de ley que debe cumplir una afiliada para el cobro de licencias de maternidad? 11.7. Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de las licencias de maternidad? 11.8. Cuántos tipos de licencias de maternidad existen? 11.9. Cuáles son los requisitos de ley que debe cumplir un cotizante para el cobro de licencias de paternidad? 11.10. Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de las licencias de paternidad? 11.11. Cuál es el procedimiento y qué documentos se requieren para solicitar la transcripción de incapacidades licencias? 11.12. Cuál es el procedimiento y qué documentos se requieren para el cobro de incapacidades o licencias? 11.13. Cuáles son los medios de pago que la EPS utiliza para realizar el giro por incapacidades y licencias? 11.14. Qué herramientas suministra la EPS al aportante para conocer el estado de liquidación y pago de incapacida des y licencias? 11.15. Qué gestión debe realizar el aportante cuando la cotización se paga equivocadamente a otra EPS? 11.16. Qué documentos se requieren para la solicitud de devolución de aportes? 12. TRANSPORTE Y ESTADÍA 13. SOLUCIÓN DE CONFLICTOS 13.1. Si tengo alguna inconformidad con la EPS, cómo hago para que mi inquietud sea oída o solucionada? 14. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL 52 54 54 56 57 59 60 62 63 63 65 67 68 68 70 70 72 72 74 6
14.1. Cuáles son las entidades que tienen las funciones de inspección, vigilancia y control de las EPS? 15. PARTICIPACIÓN SOCIAL 15.1. Qué es una asociación de usuarios? 15.2. Quién puede pertenecer a la asociación de usuarios de SaludCoo EPS? 15.3. Cómo se organizan las asociaciones de usuarios en Cruz Blanca EPS? 15.4. Cuáles son las funciones de las asociaciones de usuarios? 15.5. Cómo hacer parte de las asociaciones de usuarios de Cruz Blanca EPS? 15.6. Qué es veeduría ciudadana? 15.7. Quiénes y cómo se conforman las veedurías ciudadanas? 16. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO 17. CARTA DE DESEMPEÑO 18. RED NACIONAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y URGENCIAS 74 76 77 77 77 79 80 80 81 88 93 7
1. GENERALIDADES 1.1. SIGLAS ARL: EPS: EPSS: FUNAT: IPS: OAU: POS: SGSSS: SMDLV: SMMLV: SOAT: UPC: CMF: Administradora de Riesgos Laborales Entidad Promotora de Salud Empresa Promotora de Salud Subsidiado Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado Institución Prestadora de Servicios de Salud Oficina de Atención al Usuario Plan Obligatorio de Salud Sistema General de Seguridad Social en Salud Salario Mínimo Diario Legal Vigente Salario Mínimo Mensual Legal Vigente Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito Unidad de Pago por Capitación Centro Medicina Familiar 1.2. Glosario de Términos ALTA COMPLEJIDAD: Nivel mayor de dificultad de un procedimiento o servicio, que generalmente requiere de tecnología especial, gran preparación de quien lo ejecuta y puede en la mayoría de los casos ser de un costo mayor al promedio. ATENCIÓN DE URGENCIAS: Se define como la prestación oportuna de servicios de atención en salud mediante actividades, procedimientos e intervenciones en una institución prestadora de servicios de salud, para la atención de usuarios que cumplan con las condiciones. ATENCIÓN DOMICILIARIA: Es aquella que se brinda en la residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y la participación de su familia, la que se hará de acuerdo a las Guías de Atención Integral establecidas para tal fin. 8
ATENCIÓN HOSPITALARIA: Modalidad de atención que requiere la internación del paciente según el criterio médico del profesional tratante. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS): Es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad, a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios. AUTOCUIDADO: El auto-cuidado es la práctica de actividades que los individuos realizan en favor de sí mismos para mantener la vida, la salud y el bienestar. Baja complejidad: Servicios que usualmente corresponden al primer nivel de atención tales como intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta médica, consulta odontológica y servicios de ayuda diagnóstica básicos, entre otros. DEMANDA INDUCIDA: Hace referencia a la acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la utilización de los servicios de protección específica, detección temprana y la adhesión a los programas de control. DENGUE: El dengue es una enfermedad infecciosa causada por un virus. Puede adquirirse por la picadura de un mosquito. Es común en las zonas cálidas y húmedas del mundo. Los brotes pueden ocurrir en las épocas de lluvia. DIABÉTES: Es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos. DIAGNÓSTICO INICIAL: Primer análisis que realiza el médico para determinar la situación o estado del paciente y detectar problemas o complicaciones. ENFERMEDAD DE ALTO COSTO: Así se denominan las enfermedades o la atención que requieren unos pacientes en los que se implica la utilización de equipos, especialistas, medicamentos y tecnología especial, que son costosos y que tienen una baja ocurrencia, las incluidas en el Plan Obligatorio de Salud son: Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. Reemplazos articulares. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 9
Manejo del trauma mayor. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. ENFERMEDAD O PATOLOGÍA: Es un proceso y estado que resulta de una afección de cualquier ser vivo y está caracterizado por una alteración en el estado de salud. HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Es una enfermedad que se caracteriza por la dificultad de mantener en niveles normales de presión arterial en la sangre. Cuando se habla de esta presión se refiere a la resistencia de las arterias al paso de la corriente sanguínea a través de ellas. Este nivel elevado afecta la salud del paciente por el compromiso de varios órganos que de manera progresiva se van deteriorando si no se logra el control con unas recomendaciones de alimentación, hábitos saludables de vida y en algunos casos, unos medicamentos especiales. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD: Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a los individuos y/o a las familias, cuya finalidad es actuar sobre factores de riesgo que generan la aparición de enfermedades en las personas, en las familias o en la comunidad. PROMOCIÓN DE LA SALUD: Son los servicios médicos, prestaciones de salud y medicamentos de carácter educativo e informativo, individual, familiar o colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables. También, a modificar o suprimir aquellas que no lo sean, informar sobre los derechos, riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud a promover y estimular la participación social en el manejo y solución de los problemas de salud. 10
1.3. Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud A través de nuestro modelo de aseguramiento y atención en salud, la organización quiere: Acercar a los afiliados y a sus familias a otros sectores diferentes a la salud, para que de forma conjunta y coordinada, se establezcan acciones que afecten los determinantes y el estado de salud de la población. Acercar a los afiliados y a sus familias a otros sectores diferentes a la salud, para intervenir en los determinantes en salud. Acercar a los profesionales de la salud a los pacientes y sus familias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad. Acercar a la organización con los prestadores (CMF) y proveedores, promoviendo alianzas estratégicas permanentes. Acercar el Equipo de Atención en Salud a los pacientes y sus familias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad. Acerca a Cruz Blanca EPS con las direcciones seccionales, distritales y locales de salud, y con los organismos de dirección, vigilancia y control, para trabajar en conjunto en el beneficio de mejorar el estado de salud de los afiliados a la EPS y por tanto de los colombianos. Acercar e Integrar a todos los macroprocesos y procesos. de la organización para que actúen de forma articulada y orientados al esquema de aseguramiento de la entidad, con el propósito de lograr que los afiliados realicen el transito esperado desde su afiliación hasta la atención en salud. 11
Carta de Derechos y Deberes de los afiliados y del paciente 2. PLAN DE BENEFICIOS El plan de beneficios comprende un conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, licencia e incapacidad por maternidad y la discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. Cada individuo se relaciona con en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, según una de las siguientes categorías: cotizante (trabajador que paga al sistema un porcentaje de su salario para la atención en salud), beneficiario (miembro del grupo familiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado. Para afiliarse al Régimen Subsidiado de Salud debe tener aplicada la encuesta SISBEN que quiere decir: Sistema de Selección de Beneficiarios y permite establecer en qué nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen Subsidiado de Salud, que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). 12
Cada individuo se relaciona con en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, según una de las siguientes categorías: cotizante (trabajador que paga al sistema un porcentaje de su salario para la atención en salud), beneficiario (miembro del grupo familiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado. Son siete los planes de beneficios. * Plan de atención básica en salud. PAB. * Plan obligatorio de salud del régimen contributivo. POS. * Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. POS-S. * Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. SOAT. * Atención inicial de urgencias. * Planes Complementarios En Salud (Pacs) * Atención Materno-Infantil 2.1. Qué servicios me presta la EPS? Nuestro plan de beneficios se sustenta en lo ordenado por la resolución 5521 de Diciembre de 2013 del ministerio de salud y protección social e incluye: Programas de: Promoción de la salud. Protección específica y detección temprana. Prevención de la enfermedad. Aplicación de vacunas. Prevención de la transmisión vertical de VIH/SIDA. Atención de urgencias Atención ambulatoria. Consulta Médica general y especializada: 13
Alergología Anestesiología Audiología Cardiología Hemodinamia Cardiología Pediátrica Cirugía Cardiovascular Cirugía de cabeza y cuello Cirugía de la mano Cirugía de mama y tumores de tejidos blandos Cirugía del tórax Cirugía dermatológica Cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva Cirugía general Cirugía oncológica Cirugía oral y maxilofacial Cirugía ortopédica y traumatología Cirugía Pediátrica Cirugía vascular y angiología Coloproctología Córnea y enfermedades externas Cuidado respiratorio Dermatología Endocrinología Endocrinología Pediátrica Gastroenterología Gastroenterología Pediátrica Geriatría Gerontología Ginecología Oncológica Ginecología y Obstetricia Glaucomatología Hemato Oncología Hematología Hepatología Infectología Infectología pediátrica Inmunología Medicina Alternativa (acupuntura, terapia neural) Medicina del trabajo 14
Medicina familiar Medicina física y rehabilitación Medicina Interna Medicina Nuclear Nefrología Nefrología pediátrica Neonatología Neumología Neumología pediátrica Neurocirugía Neurocirugía pediátrica Neurología Neurología pediátrica Nutrición Clínica Oftalmología Oftalmología pediátrica Oncología Clínica Oncología pediátrica Optometría Ortopedia Oncológica Ortopedia pediátrica Ortopedia y traumatología Ontología Ontología Clínica Ontología Pediátrica Otorrinolaringología Otorrinolaringología pediátrica Pediatría Pediatría Perinatal y Neonatología Perinatología Psiquiatría Radiología Radioterapia Retinología Reumatología Reumatología pediátrica Salud Ocupacional Telemedicina Toxicología Clínica Urología 15
Urología Oncológica Urología pediátrica Consulta Odontológica general y especializada. Ayudas diagnósticas Ecografías Endoscopias Gammagrafías Laboratorio Clínico Medicina Nuclear Patología Radiología General y especializada Toma de biopsias Tomografía Axial Computarizada Resonancia magnética Nuclear Atención Hospitalaria. Hospitalización general Unidades de aislamiento Unidades de Salud mental Unidades de Cuidados Intensivos Unidades de cuidados intermedios Unidades de Quemados Atención domiciliaria. Atención integral del proceso de gestación parto y puerperio. Medicina y terapias alternativas y complementarias. Enfermedades y procedimientos de alto costo. Trasplantes. Corazón. Riñón. Córnea. Médula Ósea Hígado. 16
Diálisis peritoneal y hemodiálisis. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. Reemplazos articulares. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. Manejo del trauma mayor. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. Medicamentos esenciales de acuerdo con lo ordenado en la resolución 5521 de Diciembre de 2013. Insumos de acuerdo con lo ordenado en la resolución 5521 de Diciembre de 2013. 3. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN DE BENEFICIOS 17
3.1. Cuáles son los servicios excluidos en el plan de beneficios (POS)? Las exclusiones generales del Plan Obligatorio de Salud contenidas en el artículo 129 de la Resolución 5521 de 2013, son las siguientes: 1. Tecnologías en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. 2. Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica, de seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas por las autoridades nacionales competentes. 3. Tecnologías en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. Para el contexto del Plan Obligatorio de Salud debe entenderse como exclusiones específicas o de cobertura, aquellas prestaciones que no serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación UPC- y son las siguientes: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética o suntuaria. 2. Cirugías para corrección de vicios de refracción por razones estéticas. 18
3. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. 4. Tratamientos para la infertilidad. 5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. 6. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales. 7. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para tecnologías en salud no cubiertas en el POS según el presente acto administrativo. 8. Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente. 9. Tecnologías o tratamientos experimentales para cualquier tipo de enfermedad. 10. Tecnologías en salud (medicamentos y dispositivos) sobre las cuales el INVIMA, como autoridad competente, haya recomendado su retiro del mercado o no haya sido reconocida por las autoridades competentes. Tecnologías en salud sobre las cuales no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 11. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 12. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. 13. Tratamiento con psicoanálisis. 14. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. 19
15. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas. 16. Tecnologías en salud para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatósis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación, salvo lo dispuesto para la atención paliativa en el presente acto administrativo. 17. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación social o laboral y no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud. 18. Pañales para niños y adultos. 19. Toallas higiénicas. 20. Artículos cosméticos. 21. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma. 22. Líquidos para lentes de contacto. 23. Tratamientos capilares. 24. Champús de cualquier tipo. 25. Jabones. 26. Cremas hidratantes o humectantes. 27. Cremas antisolares o para las manchas en la piel. 28. Medicamentos para la memoria. 29. Edulcorantes o sustitutos de la sal. 30. Cubrimiento de cualquier tipo de dieta en ámbitos no hospitalarios, salvo lo señalado expresamente en el presente acto administrativo. 31. Enjuagues bucales y cremas dentales. 32. Cepillo y seda dental. 20
33. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. 34. Los procedimientos conexos y las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos expresamente excluidos. 35. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante. 36. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor. 37. La atención financiada con recursos diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. 38. Traslados y cambios de lugar de residencia por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante. 39. Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud. 40. Atenciones de balneoterapia. 41. Atención que corresponda a un interés particular sin indicación médica previa (chequeos ejecutivos). 42. Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano. 43. Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica. 44. Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver. Parágrafo. Todo lo relacionado con la financiación y prestación de servicios contenidos en el presente artículo no son financiados con cargo a la UPC. Para consultar información detallada de los contenidos y exclusiones del plan de beneficios usted puede consultar el sitio web del Ministerio de Salud y la Protección Social minsalud.gov.co o a través del siguiente enlace http://pospopuli.minsalud.gov.co/pospopuli/queespospopuli.aspx. 21
4. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA 4.1. Qué hace Cruz Blanca EPS para prevenir mis enfermedades? Cruz Blanca EPS, está comprometido con la prevención de las enfermedades, por eso, ha diseñado para usted y toda su familia, programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, a los cuales podrá acceder sin costo en su CMF de primer nivel o llamando al Call Center. Los programas a disposición de las familias afiliadas a la EPS son: 22
4.1.1. Programa de vacunación para niños y niñas de 0 a 10 años 4.1.1.1. Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación). Las vacunas tienen un poder importante de protección, es la mejor forma de disminuir y prevenir la aparición de enfermedades infectocontagiosas producidas por virus o bacterias, por eso ponemos a tu disposición y servicio el Plan Ampliado de Inmunización (PAI), que determina cuáles vacunas deben aplicarse para garantizar la buena salud de todos. El siguente es el esquema de vacunación: VACUNAS BCG Recién Nacido X 2 Meses 4 Meses 6 Meses 1 Año 18 Meses 5 Años ANTIPOLIO X X X X X DPT X X X X X HAEMOPHILUS INFLUENZAE X X X HEPATITIS B X X X X ROTAVIRUS X X ANTI- INFLUENZA ANTI NEUMOCOCO X X X X X X TRIPLE VIRAL X X FIEBRE AMARILLA HEPATITIS A X X 23
4.1.1.2. Programa de crecimiento y desarrollo (control del niño sano). Este es un programa donde los niños y niñas menores de diez años son atendidos por el médico o la enfermera, así está diseñado el esquema de asistencia: con el fin de identificar oportunamente problemas que puedan afectar su adecuado crecimiento o su desarrollo y generar las intervenciones necesarias. Primer mes de nacido Durante el primer año de vida De 1 a 2 años De 2 a 7 años De 8 a 9 años Una consulta Una consulta cada tres meses Una consulta cada cuatro meses Una consulta cada seis meses Una consulta cada año 4.1.2. Programa Madre Canguro El Programa madre canguro (PMC) ha sido reconocido como una metodología eficaz y costo efectiva que permite a las instituciones de salud realizar un proceso de cuidado y seguimiento de los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer, ha consolidado unas técnicas y procedimientos propios, que han mejorado sustancialmente el pronóstico y las secuelas de la condición de prematurez. La estrategia de este programa lleva a que la madre canguro desarrolle mayor competencia para cuidar y criar a los bebés prematuros (con peso al nacer por debajo de 2500 gramos o que nacen con menos de 37 semanas de gestación). En comparación con el personal de salud, las madres se hacen más sensibles a las necesidades de salud y desarrollo de los bebés incidiendo en la disminución de estancias hospitalarias que presentan estos niños, se busca fortalecer la estructura familiar al permitir una mayor participación del padre y/u otros familiares en el cuidado del hijo y al mejorar la autoestima de la mamá. 24
El Programa Madre Canguro se estructura con una metodología específica de atención que busca el logro de los siguientes objetivos: - Mejorar el pronóstico y los resultados de los niños prematuros y/o con bajo peso al nacer, superando el concepto de «sobrevida» por el de «calidad de vida». - Estimular una relación temprana y estrecha entre el binomio madre-hijo para desarrollar un adecuado vínculo emocional. - Humanizar el cuidado hospitalario y ambulatorio de estos bebés. - Educar y animar madres y familias en el manejo del prematuro y/o bebés con bajo peso al nacer. - Disminuir el abandono de estos bebés. - Usar racionalmente la tecnología, reducir costos y riesgos de hospitalización. El Programa Madre Canguro propende por brindar apoyo a las madres, mediante una capacitación que busca proporcionar bases conceptuales y prácticas que lleven a un correcto cuidado de sus hijos en el hogar; de este modo se busca mejorar las condiciones ambientales de desarrollo y maduración para el recién nacido. 4.1.3. Detección, seguimiento a niños y niñas víctimas de la violencia física y/o sexual Teniendo en cuenta el compromiso social que caracteriza los servicios prestados a niños y niñas afiliados a la EPS y la situación que en nuestro país se vive con relación al maltrato infantil, como EPS somos garantes de la seguridad física, emocional, sexual y social de las víctimas, como integrantes activos del proceso de salud, justicia y reparación. La EPS se encuentra comprometida con la atención integral, humanizada, oportuna y respetuosa para las víctimas de la violencia, orientadas al restablecimiento de los derechos y la atención integral en salud a las víctimas, pero ante todo evitando su revictimización. 25
4.1.4. Programa de detección de alteraciones del joven Para los jóvenes de 10 a 29 años se realiza una consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Se informa y orienta sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones, actividad física y nutrición. Se cuenta con servicios diferenciados para la atención de esta población, en los cuales se identifican y se priorizan los riesgos a los que se encuentran expuestos los adolescentes. Para dar cumplimiento con el programa, debe realizarse mínimo una consulta cada 3 años entre los 10 y 21 años de edad. 4.1.5. Cuáles son los alcances de los derechos sexuales y reproductivos de la pareja? Con el fin de promover una salud sexual sana y segura es importante partir del conocimiento de los derechos sexuales y reproductivos. Los derechos sexuales y derechos reproductivos representan el pilar fundamental para el ejercicio de la ciudadanía, entendida más allá de la simple posibilidad de tomar decisiones en el ámbito público (elegir y ser elegido); ya que implica la posibilidad de mujeres y hombres de tomar decisiones autónomas sobre su propio cuerpo y vida en los campos de la sexualidad y la reproducción. Son aquellos que permiten regular y tener control autónomo y responsable sobre todas las cuestiones relativas a la sexualidad, sin ningún tipo de coacción, violencia, discriminación, enfermedad o dolencia. Para las mujeres los derechos sexuales tienen un especial significado, pues involucran el derecho a ser tratadas como personas integrales y no como seres exclusivamente reproductivos y a ejercer la sexualidad de manera placentera sin que ésta conlleve necesariamente un embarazo. Permiten a las personas tomar decisiones libres y sin discriminaciones sobre la posibilidad de procrear o no, de regular la fecundidad y de disponer de la información y medios para ello. También implica el derecho de tener acceso a servicios de salud reproductiva que garanticen una maternidad segura, la prevencion 26
ción de embarazos no deseados, la prevención y tratamiento de dolencias del aparato reproductor como el cáncer de útero, mamas y próstata. Cuál es el alcance de los derechos sexuales? Puede decirse que son aquellos que permiten regular y tener control autónomo y responsable sobre todas las cuestiones relativas a la sexualidad, sin ningún tipo de coacción, violencia, discriminación, enfermedad o dolencia. Para las mujeres los derechos sexuales tienen un especial significado, pues involucran el derecho a ser tratadas como personas integrales y no como seres exclusivamente reproductivos y a ejercer la sexualidad de manera placentera sin que ésta conlleve necesariamente un embarazo. Estos derechos se apoyan básicamente en: La capacidad de hombres y mujeres de disfrutar de relaciones sexuales satisfactorias. La ausencia de toda clase de violencia, coacción o abuso. El acceso a servicios de salud sexual que permitan atender y prevenir las infecciones, dolencias y enfermedades que afecten el ejercicio placentero de la sexualidad, incluidas las de transmisión sexual y el VIH/Sida. La posibilidad de separar el ejercicio de la sexualidad de la reproducción. Los derechos sexuales implican, entre otros: El derecho a reconocerse como seres sexuados. El derecho a fortalecer la autoestima y autonomía para adoptar decisiones sobre la sexualidad. El derecho a explorar y a disfrutar de una vida sexual placentera, sin vergüenza, miedos, temores, prejuicios, inhibiciones, culpas, creencias infundadas y otros factores que impidan la libre expresión de los derechos sexuales y la plenitud del placer sexual. 27
Qué alcance tienen los derechos reproductivos? Permiten a las personas tomar decisiones libres y sin discriminaciones sobre la posibilidad de procrear o no, de regular la fecundidad y de disponer de la información y medios para ello. También implica el derecho de tener acceso a servicios de salud reproductiva que garanticen una maternidad segura, la prevención de embarazos no deseados, la prevención y tratamiento de dolencias del aparato reproductor como el cáncer de útero, mamas y próstata. Estos derechos se apoyan en dos principios fundamentales: Autodeterminación reproductiva, entendida como el derecho básico de todas las personas de decidir sobre su posibilidad de procrear o no, y en ese sentido planear su propia familia. Atención de la salud reproductiva, que incluye medidas para promover una maternidad sin riesgos, tratamientos de infertilidad, acceso a toda la gama de métodos anticonceptivos (incluyendo la anticoncepción de emergencia) y programas de atención de cáncer uterino, de mamas y próstata. Los derechos reproductivos implican específicamente: El derecho a decidir libre y responsablemente el número de hijos y el intervalo entre ellos, y a disponer de la información, educación y medios para lograrlo. El derecho de hombres y mujeres de decidir de manera libre y responsable la posibilidad de ser padres o madres. El derecho a decidir libremente el tipo de familia que se quiere formar. El derecho a acceder a métodos anticonceptivos seguros, aceptables y eficaces (incluyendo la anticoncepción de emergencia). El derecho de las mujeres a no sufrir discriminaciones o tratos desiguales por razón del embarazo o maternidad, en el estudio, trabajo y dentro de la familia. 28
El derecho a tener acceso a servicios de salud y atención médica que garanticen una maternidad segura, libre de riesgos en los períodos de gestación, parto, lactancia y se brinde las máximas posibilidades de tener hijos sanos. El derecho a contar con servicios educativos e información para garantizar la autonomía reproductiva. Los derechos humanos, sexuales y reproductivos fundamentan la sentencia C 355/06; Qué es la Sentencia C-355/2006? La SENTENCIA C- 355/2006 despenaliza tres situaciones específicas bajo las cuales el aborto no constituye delito, reconociendo así los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres colombianas: 1. Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer certificada por un médico. 2. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico. 3. Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas o de incesto. Para ampliar la información Consulte en su CMF, a la enfermera de Promoción y Prevención y/o Coordinador Médico del centro. Teniendo este marco de referencia la EPS ofrece a sus parejas usuarias: Programa de Planificación Familiar. Consejería y seguimiento en planificación familiar. Métodos hormonales (orales, inyectables) incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), dispositivo intrauterino (DIU), inserción del implante subdérmico, anticoncepción de emergencia, esterilización femenina y masculina. Acceso a prueba voluntaria para el VIH, previa asesoría y consejería en la red prestadora de servicios de salud. 29
Para las mujeres: Detección temprana de cáncer de cuello uterino: Se realiza a través de la toma de citología vaginal a mujeres entre los 25 y los 69 años o menores que hayan iniciado vida sexual activa. Este examen permite detectar tempranamente el cáncer de cuello uterino y por lo tanto realizar un tratamiento oportuno. Detección temprana de cáncer de seno: Enseñanza para la práctica del auto examen y una mamografía cada dos años para las usuarias mayores de 50 años. Para las mujeres gestantes Valoración mensual por médico o enfermera para seguimiento de la gestación e identificación oportuna de complicaciones. Clasificación del riesgo en todas las consultas. Solicitud de exámenes. Formulación de sulfato ferroso y ácido fólico. Aplicación de vacuna toxoide tetánico diftérico. Educación en factores de riesgo, estimulación intrauterina y medidas preventivas, entre otros. Curso de preparación para la maternidad, en el cual se da educación en estimulación intrauterina, Lactancia materna, cambios propios del embarazo entre otros. Para los adultos Detección de alteraciones del adulto Una consulta médica cada cinco años a partir de los 45, para el control de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, del metabolismo, músculo - esqueléticas y cáncer, entre otras. Para toda la familia Programa de salud oral 30
Control de placa bacteriana, profilaxis, aplicación de flúor, sellantes y retiro de los cálculos dentales. Educación en hábitos de higiene y uso de seda dental. Consulta de odontología a toda gestante. Fomento de la lactancia materna como hábito protector para el buen desarrollo oral para los niños y niñas. Programa de salud visual, examen para detectar problemas de agudeza visual a nuestros afiliados en diferentes edades 4, 11, 16 y 45 años, examen oftalmológico a personas de 55, 65, 70, 75 y 80 años. 5. DERECHOS Y DEBERES DE LOS AFILIADOS Y PACIENTES 31
5.1. Carta de derechos y deberes 5.1.1. Qué derechos tengo como paciente de un profesional de la salud, CMF, clínica o institución prestadora de beneficios de salud? Todo afiliado o paciente sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social, tiene derecho a: Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad, sin restricción a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios. Acceder a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios y que sean requeridos con necesidad. Acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud. A que la Entidad Promotora de Salud autorice los servicios que requiera y aquellos que requiera con prontitud, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud. El acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, de calidad y eficiente. Protección especial a niñas y niños. Indicar que los derechos a acceder a un servicio de salud que requiere un niño o una niña para conservar su vida, su dignidad, y su integridad así como para desarrollarse armónica e integralmente, están especialmente protegidos. Se entiende por niña o niño, toda persona menor de 18 años. 32
Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una institución prestadora de servicios de salud de la red definida por la Entidad Promotora de Salud. Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de acuerdo con la estratificación socioeconómica de soportar el pago del mismo. Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud, apropiada a sus condiciones psicológicas y culturales. En caso de enfermedad, estar informado de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos. Mantener la confidencialidad y secreto de su información clínica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorización o por parte de las autoridades competentes en las condiciones que la ley determine. Recibir durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, respetando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible. Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos. Aceptar o rechazar procedimientos, por sí mismo o en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad, por sus familiares o representantes, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisión. 33
Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que respete sus creencias, costumbres y su intimidad, así como las opiniones personales que tenga, sin recibir trato discriminatorio. Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad. Recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta oportuna. Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad y a recibir, durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible por personal de la salud debidamente competente y autorizada para su ejercicio. Elegir libremente el asegurador, el médico y en general los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida dentro de la oferta disponible. Los cambios en la oferta de prestadores por parte de las entidades promotoras de salud no podrán disminuir la calidad o afectar la continuidad en la provisión del servicio y deberán contemplar mecanismos de transición para evitar una afectación de la salud del usuario. Dicho cambio no podrá eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionales. Recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno. Ser respetado en su voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que éstos sean trasplantados a otros enfermos. 34
Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad. Recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda. Recibir la valoración científica y técnica por parte de la Entidad Promotora de Salud, cuando del concepto médico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio. Recibir protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas o de alto costo. Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibición de que bajo ningún pretexto se pueda dejar de atender a la persona, ni puedan cobrársele copagos. Acceder a los bienes y servicios de salud con continuidad. El acceso a un servicio de salud debe ser continuo y en ningún caso puede ser interrumpido súbitamente. Recibir las prestaciones económicas por licencia o incapacidad, aún ante la falta de pago o cancelación extemporánea de las cotizaciones cuando la entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados. Toda persona tiene derecho a que las entidades promotoras de salud o autoridades públicas no obligadas a autorizar un servicio de salud solicitado, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos: (i) suministrar la información que requiera para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (ii) entregarle al afiliado por escrito las razones por las cuales no se autoriza el servicio, (iii) indicar específicamente cuál es la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas que requiere y una cita con un especialista, y (iv) acompañarla durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos. Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las razones por las cuales el servicio no será prestado, cuando se presente dicha situación. 35
Acceder a los servicios de salud sin que la Entidad Promotora de Salud pueda imponer como requisito de acceso a un servicio de salud. El cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su Entidad Promotora de Salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite. Para la verificación de derechos se solicitará únicamente el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrar el derecho. No podrá exigirse copias, fotocopias o autenticaciones al afiliado de ningún documento. Acceder a los servicios de salud de acuerdo con el principio de integralidad. 5.1.2. Qué deberes tengo como afiliado? Son deberes del afiliado y del paciente, los siguientes: Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud. Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud, así como los recursos del mismo. Cumplir las normas del sistema de salud. Actuar de buena fe frente al sistema de salud. Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos de recibir el servicio. Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. 36
6. PERÍODOS DE CARENCIA 6.1. Se requieren periodos de carencia hoy? Según lo dispuesto por la ley 1438 de 2011, por la cual se reformó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a partir del 01 de enero de 2012 no hay lugar a periodos de carencia en dicho sistema, así mismo, en los casos de traslado entre entidades promotoras de salud, tienen derecho a acceder a los beneficios del Plan Obligatorio de Salud sin restricciones una vez se configure la efectividad del traslado. 37
7. PAGOS MODERADORES 7.1. Qué es una cuota moderadora? Es un aporte de dinero que debe ser pagado por todos, a cualquier profesional de la salud, sea médico general, especialista, odontólogo o profesional paramédico, por los servicios de atención prestados, suministro de medicamentos, toma de exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios. El valor de esta cuota es establecido por ley, se modifica anualmente y depende de lo que usted cotice, de acuerdo con su salario (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). La información de dicho valor la puede obtener en el momento de solicitar su cita, en nuestro sitio web www.cruzblanca.co o directamente en su CMF. Los valores de las cuotas moderadoras, que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en la CMF, son las siguientes: 38