CUADRO DE APROBACIÓN:

PÁGINA 1 DE 18 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Isabel C. Cuellar Rios Dermatóloga Isabel C. Cuellar Rios Jefe Unidad Dermatología Mary Bermúdez Subdirección Científica y Oficina de calidad Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: ACNE CÓDIGO CIE-10: L 70 DEPARTAMENTO (S) DERMATOLOGIA AUTORES: Isabel Cristina Cuellar DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA El acné es una alteración de la unidad pilosebácea, caracterizada por un trastorno en la queratinización del ducto, cambios de la producción sebácea acompañado usualmente de inflamación que se manifiesta clínicamente, con comedones, pápulas eritematosas, pústulas, nódulos, pseudoquistes y en algunos casos se acompaña de cicatrices (1). PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) El acné es el principal motivo de consulta en dermatología a nivel mundial. Ocasiona el 15% de las consultas médicas en el mundo (22). Es una enfermedad usualmente de adolescentes pero puede comprometer neonatos, niños y adultos. Afeca ambos sexos siendo la incidencia un poco mayor el sexo masculino.

PÁGINA 2 DE 18 A nivel nacional, según estadísticas del Instituto Nacional de Dermatologia, es su principal motivo de consulta y ocupa el 16.04% de todas las dermatosis en esa Instituciòn En el Hospital Universitario de San Ignacio, la frecuencia es del 2.7% durante el año 2008 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) El acnè se clasifica en primario y secundario. El acné primario es el que no tiene causa desencadenante relacionada y el secundario es aquel desencadenado por factores exógenos (tanto tópicos como sistémicos) o endógenos, en personas susceptibles a desarrollar acné. Primarios: son acnès que se desencadenan por estímulos hormonales durante la adolescencia y por bases genéticas que favorecen la aparición de las lesiones de acné. En general su duración es hasta los 18 a 20 años y no tienden a dejar cicatricez. Se clasifica en : - Acnè vulgar - Acne noduloquìstico - Acne conglobata - Acnè quístico conglobata - Secundarios 1. Factores endocrinos Hiperandrogenismo a) Sindrome de ovarios poliquísticos: se caracteriza por irregularidades menstruales, acné y obesidad, debido a una hipersecreción de andrógenos por las células hiperplásicas estromales y tecales del ovario. El acné se presenta con comedones, papulopústulas y escasos nóduloquistes(4, 5). b) Hiperplasia suprarrenal congénita: Se origina por una deficiencia de una o más enzimas de la vía metabólica de los andrógenos (11β o 21 hidroxilasa y 3β hidroxiesteroide deshidrogenasa) resultando en una producción insuficiente de cortisol. Clásicamente se diagnostica en la infancia pero deficiencias parciales de estas enzimas pueden llevar a presentaciones tardías, manifestándose un 40% con síntomas de PCOS, incluyendo acné, un 40% sólo con hirsutismo y un 20% con anovulación e hiperandrogenemia oculta (6). Hipersensibilidad del receptor periférico: se presenta en mujeres; caracterizado por seborrea de cuero cabelludo y rostro, exacerbación premenstrual de las lesiones de acné, lesiones de acné distribuidas preferencialmente en región submaxilar, no se encuentra alteración de los ciclos menstruales, ni signos clínicos de androgenización. Estos signos y síntomas están presentes sin que se encuentren cifras anormales de andrógenos circulantes. (7, 8) Síndrome de Cushing: signos y síntomas asociados con la exposición prolongada a la elevación de cortisol plasmático. Se puede producir por tres causas, tumor suprarrenal, producción ectópica de la hormona adrenocorticotrópica por tumor no hipofisiario ó exceso de producción de ACTH por la hipófisis (enf. de Cushing). Los pacientes pueden presentar debilidad muscular, fatiga, osteoporosis, hipertensión arterial, estrías cutáneas, fragilidad capilar, depósito de grasa en zonas características como en la parte superior de la cara, región interescapular y lecho mesentérico (obesidad del tronco), acné, hipertricosis y oligomenorreas o amenorreas. (9).

PÁGINA 3 DE 18 Acromegalia: producción excesiva de hormona de crecimiento por un adenoma de células somatotróficas. Esta hormona puede estimular la glándula sebácea (9,94). Menopausia: se produce un aumento relativo de andrógenos al disminuir la producción de estrógenos (9). 2. Factores químicos Acné pomada: consiste en la inducción de comedones por oclusión o por irritación del epitelio produciendo una foliculitis. Se caracteriza por comedones en el primer caso y en segundo (por irritación) por pápulas y papulopústulas. Se localiza usualmente en el área perioral y mejillas. Entre las sustancias que producen acné pomada se encuentran la lanolina, vaselina, los aceites vegetales, el ácido oleico y los geles para el pelo entre otros (10, 11). Acné ocupacional: se produce por exposición a sustancias que se encuentran en el área de trabajo c) Elaioconiosis: por contacto con sustancias como los asbestos, aceites, alquitranes de hulla, resinas, DDT y petróleo crudo. No se conoce la fisiopatogenia sin embargo se cree que estas sustancias producen un material cohesivo capaz de alterar la descamación normal (12). d) Acné por halógenos (cloro, bromo, yodo): se conoce como cloracné y ocurre posterior al contacto, ingestión o inhalación de hidrocarburos clorinados tóxicos. Se localiza especialmente en el área periorbitaria (respeta nariz), retroauricular, genitales, espalda, brazos hombros, glúteos y abdomen. La lesión primaria es el comedón aunque pueden existir lesiones inflamatorias; Entre las sustancias relacionadas se encuentran: los policlorbifenilos, los clornaftalenos, los azobencenos, asoxibencenos, clorofenol y los clorobencenos Bromo: se presenta con cuadro similar al cloracné pero cursa con lesiones más inflamatorias. Yodo: el cuadro se caracteriza por presentar lesiones inflamatorias especialmente pústulas (13, 14). Acné por detergentes Acné inducido por medicamentos (Corticoides, terapia hormonal sustitutiva, vitamina B12, antiepilépticos, tuberculostáticos, psicoactivos, anticonceptivos de depósito; aquellos que contienen progestágenos con alta actividad androgénica. 3. Factores físicos Mecánicos: ocurren en áreas de trauma repetido (presión, fricción, estiramiento, frote o pellizcamiento. Se produce por irritación y daño en la porción superior de la unidad pilosebácea (19). En algunos pacientes podría relacionarse con su ocupación, p ej violinistas. Actínico: se presenta en piel fotodañada, en áreas de elastosis solar, en personas especialmente entre los 60 y 80 años. Se caracteriza por comedones abiertos y cerrados gigantes ubicados en la nariz, región periocular, mejillas y sienes (20). 1. Acné neonatal: se presenta en las primeras semanas de vida y se resuelve espontáneamente en los meses siguientes. Se asocia al paso transplacentario de hormonas especialmente andrógenos que estimulan las glándulas sebáceas del recién nacido, además de los andrógenos secretados por las glándulas suprarrenales hiperactivas. Se manifiesta como comedones abiertos y cerrados localizados en nariz y mejillas especialmente (21). 2. Acné infantil: se inicia entre los 3 y 6 meses de edad, es más severo y persistente que el

PÁGINA 4 DE 18 CUADRO CLÍNICO neonatal y se origina por secreción precoz de la glándula suprarrenal. Clínicamente se evidencia como comedones, pápulas y pústulas en mejillas, en algunas ocasiones se presentan nódulos que dejan cicatrices (21). Las lesiones en esta enfermedad son comedones que son no inflamatorias, dependiendo del tipo de acné, las lesiones inflamatorias corresponden a pápulas, pústulas, pseudoquistes, lagos quísticos, plastrones y además por secuelas como cicatricez que pueden ser atróficas, en picahielo, fibromas perifoliculares por último el desarrollo de cicatrices (1). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico es eminentemente clínico, las pruebas diagnósticas se reservan a encontrar la etiología y los factores asociados en los acnés secundarios especialmente los de origen metabólico. CRITERIOS DE SEVERIDAD Clasificación según la severidad: existen múltiples clasificaciones del acné, según las Conferencias del Consenso sobre la clasificación general del acné, Washington 1.990, la enfermedad se puede clasificar en: leve, moderada y severa, lo cual va a determinar el pronóstico y tratamiento que se proporcionará al paciente. Para esta clasificación se tiene en cuenta el número de lesiones, la extensión del área comprometida, la evolución, persistencia y recurrencia de las manifestaciones. (3) Acné vulgar Leve: Moderado: Severo: Acné Quístico Leve: Moderado: Severo: Acné conglobata Leve: Moderado: Severo: Comedones abiertos, cerrados y p-p escasos Comedones abiertos, cerrados y p-p numerosos Comedones abiertos, cerrados y p-p incontables 1-5 quistes y escasa cantidad de comedones abiertos, cerrados y pápulo pústulas 5-10 quistes y/o presencia de un plastrón y escasa o moderada cantidad de comedones abiertos, cerrados y pápulo pústulas.. >10 quistes y/o la presencia de uno o varios plastrones y numerosos o incontables comedones abiertos, cerrados y pápulo pústulas. Escasos comedones en puente y comedones abiertos, cerrados y pápulo pústulas Numerosos comedones en puente y comedones abiertos y cerrados y pp. Incontables comedones en puente y comedones abiertos y cerrados y pp. Acné Quístico Conglobata Leve: 1-5 quistes, escasos comedones en puente, comedones abiertos, cerrados y

PÁGINA 5 DE 18 Moderado: Severo: pápulo pústulas 5 10 quistes y/o presencia de un plastrón y numerosos comedones en puente, comedones abiertos y cerrados y pp. > 10 quistes y/o mas de un plastrón, incontables comedones en puente, comedones abiertos y cerrados y pp. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Describa las complicaciones esperadas en el curso de la enfermedad, y el pronóstico inicial a corto plazo De acuerdo a la clasificación del acné y la severidad del mismo, las complicaciones pueden ser vistas con mayor frecuencia en acnés quísticos o conglobatas severos con sobreinfecciones agudas, edema del rostro y en algunas oportunidades efectos secundarios al uso de medicamentos. Existen algunas complicaciones agudas como acné necrotizantes que son vasculitis localizadas en areas de foliculopilosebaceo y donde el manejo con esteroides sistémicos. Las complicaciones a largo plazo se relacionan con secuelas por cicatricez y por afectación emocional de los pacientes. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Los principales diagnósticos diferenciales son con los mismos tipos de acné descritos anteriormente Foliculitis bacteriana. Foliculitis pormalassezia Tiña barbae Quiste epidermoide EXAMENES PARACLÍNICOS Los exámenes requeridos para el acné, son necesarios o cuando se està buscando una causa metabolica o un origen secundario y dependiendo de los signos y síntomas, se sugerirán los diferentes paraclìnicos necesarios como se ha mencionado previamente; asì como ayudas imagenològicas según sea el caso. En mujeres con sospecha de hiperandrogenismo y/o alteraciones del ciclo menstrual es indispensable solicita DHEAS, testosterona total, FSH, LH y cuantificar su relación. De igual manera, es necesario solicitar laboratorios cuando se desea iniciar tratamiento con isotretinoina oral en especial perfil hepático y lipidico. PLAN DE MANEJO El tratamiento del acné va a depender del tipo y el grado de severidad. El manejo puede realizarse de

PÁGINA 6 DE 18 forma tópica y oral, y los grupos farmacológicos que se utilizan son antibióticos con un objetivo antiinflamatorio, reguladores de la queratinización y antiandrógenos. 1. Antiinflamatorios Antibióticos Se utilizan principalmente las tetraciclinas, trimetropim sulfa, clindamicina y eritromicina. Aunque todos estos antibióticos tienen mecanismos de acción antimicrobianos diferentes, su utilización en acné se debe más a sus efectos antiinflamatorios. Sin embargo, al disminuir la población de P. acnes, también disminuyen los efectos agravantes proinflamatorios de ésta bacteria. Inhiben la síntesis de proteínas, disminuyendo así la quimiotaxis de polimorfonucleares y modificando las vías clásica y alterna del complemento(44). Modulan las citoquinas proinflamatorias como la expresión de IL1 alfa. Las tetraciclinas son antioxidantes por lo tanto inhiben la producción de radicales libres de oxígeno evitando la injuria producida al DNA o a las membranas lipídicas(45), la tetraciclina disminuye la concentración de ácidos grasos libres en el sebo sin afectar la cantidad de sebo producido e inhibe lipasas extracelulares(46). - Tetraciclinas Este grupo de medicamentos es el más utilizado para el manejo del acné, entre ellas están: tetraciclina, doxiciclina, minociclina y limeciclina. Tetraciclina: Cápsulas por 500 mg, dosis de 0.5 mg a 2 gr/día. Doxiciclina: Cápsulas por 100 mg, dosis de 100 a 200 mg/día. Minociclina: Cápsulas por 50 y 100 mg, dosis de 50 a 200 mg/día. Limeciclina: Cápsulas por 150 mg, dosis de 300 mg/día. Los principales efectos secundarios son: desórdenes gastrointestinales aunque son menos frecuentes con la minociclina, candidiasis vaginal, disminución de la absorción de los anticonceptivos orales, cefalea, con la minociclina se ha descrito hiperpigmentación azulosa cuando se utiliza por largo tiempo. - Macrólidos Se han utilizado por vía oral y tópica la eritromicina Presentación: Eritromicina: gel al 2% y 4%, loción 2%. Cápsulas 250 mg, tabletas de 500 y 600 mg. Se recomiendan dosis de 1-1.5gr/día. Efectos secundarios: trastornos gastrointestinales como diarrea, náuseas y vómito. Efectos adversos: pérdida transitoria de la audición, falla renal, alteración en las pruebas de función hepática. - Clindamicina Es un 7 cloro 7 desoxi derivado de lincomicina, se une a la porción 50S del ribosoma inhibiendo la síntesis de proteínas al bloquear la transpeptidación. La clindamicina

PÁGINA 7 DE 18 comúnmente se utiliza en forma tópica aunque en ciertas ocasiones esta indicado su uso oral. Sin embargo, no se encontraron artículos sobre clindamicina oral en acné. Presentación: Loción al 1%, aplicación 1 o 2 veces al día Cápsulas 300 mg Sus efectos indeseables son principalmente eritema, descamación, sensación de quemadura y prurito. Se conoce por sus usos en procesos infecciosos que el uso oral puede ocasionar colitis pseudomembranosa. Sulfas - Trimetoprim sulfa El trimetropim es una diaminopirimidina y el sulfametoxazol una sulfonamida, actúan de forma sinérgica sobre dos pasos de la vía enzimática para la síntesis del ácido fólico de las bacterias. La sulfonamida inhibe la incorporación de PABA en el ácido fólico al inhibir la enzima dihidropteroatosintetasa, y el trimetropim inhibe la enzima dihidrofolato reductasa, evitando la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato. (55, 58) El trimetoprim sulfa se utiliza a dosis de 800mg de sulfametoxazol y 160 de trimetoprim dos veces al día. Presentación: Tabletas 160mg trimetropim, 800mg sulfametoxazol Tabletas 80mg trimetropim, 400mg sulfametoxazol Entre los efectos secundarios están náuseas, vómito, anorexia, diarrea, urticaria, eritema pigmentado fijo y discrasias sanguíneas. - Dapsona La dapsona es también una sulfonamida y puede ser utilizada en el tratamiento del acné de difícil manejo, debido a su importante efecto antiinflamatorio. Su mecanismo de acción no está completamente esclarecido pero se conoce que inhibe el sistema de mieloperoxidasa- H 2 O 2 disminuyendo la formación de radicales libres de oxigeno y otros antioxidantes potentes, como el ácido hipocloroso, por parte de los neutrófilos. Inhibe la conversión del ácido araquidónico a prostaglandina D2 por la vía de la cicloxigenasa disminuyendo así la actividad inflamatoria. Además, disminuye la quimiotaxis, la producción de proteasas y la actividad lisosómica de los neutrófilos. (57,58) Presentación: Tabletas por 100 mg Entre los efectos secundarios están: metahemoglobinemia, hemolisis, leucopenia y en casos raros la agranulocitosis. También pueden haber erupciones fijas medicamentosas, maculas hiperpigmentadas, urticaria, necrolisis epidérmica tóxica, fototoxicidad y un síndrome de lupus eritematoso inducido por drogas. (58)

PÁGINA 8 DE 18 Peróxido de Benzoilo El peróxido de benzoilo es un agente antibacterial de uso tópico el cual tiene actividad antimicrobiana potente debido a sus propiedades oxidantes. Reduce la cantidad de P. acnes y S. aureus en la superficie cutánea rápidamente. Se convierte en ácido benzoico, liberando oxígeno el cual actúa sobre el P. acnes. Además tiene efecto antiinflamatorio dado que reduce la cantidad de radicales libres de oxígeno. (61) Presentación Geles al 2.5, 5 y 10% Como efectos secundarios puede haber irritación local y se ha descrito que puede producir blanqueamiento de la piel y del pelo. (89) Esteroides orales e intralesionales Se utilizan como coadyuvantes en el tratamiento de acné inflamatorio severo y acné fulminans, así como en los debidos a hiperplasia suprarrenal congénita. No se encuentran estudios clínicos controlados sin embargo la respuesta en el acné fulminans es más lenta si se utilizan sólo antibióticos al comparar con el uso concomitante de esteroides y antibióticos. (Grado de recomendación C, Nivel de evidencia 4). (66) Presentación: Prednisolona: tabletas 5 mg. Se recomiendan ciclos cortos, iniciando a dosis de 0.5-1mg/k/día con disminución progresiva en un tiempo de 4 semanas. Deflazacort: tabletas de 6 y 30 mg. Efectos secundarios: en uso crónico se pueden observar erupciones acneiformes, alteraciones hidroelectrolíticas, osteoporosis, miopatías, alteraciones de la conducta, Sindrome de Cushing. 2. Reguladores de queratinización Retinoides Tienen diversos efectos biológicos, mediados por receptores nucleares (RARs y RXRs) que en presencia del retinoide se unen a secuencias regulatorias del DNA activando sets específicos de genes, de esta forma cambian la expresión de otros genes aumentando o suprimiendo la expresión de proteínas regulatorias. Los retinoides tanto orales como tópicos no pueden ser utilizados en mujeres en embarazo por su efecto teratogénico. - Retinoides Tópicos - Tretinoína ( Acido retinoico) Retinoide que actúa a nivel molecular activando e inhibiendo algunos pasos de la transcripción génica, dando como resultado cambios en la proliferación, diferenciación, inflamación y producción de sebo. Su acción se basa en que aumenta la actividad mitótica de las células ductales (aumenta el recambio de los queratinocitos) con expulsión del comedón. (68) Efecto indirecto antimicrobial al disminuir la colonización

PÁGINA 9 DE 18 bacteriana de P acnes (al favorecer el recambio de queratinocitos) Presentación: Gel 0.025%, loción 0.05%. Aplicación diaria en las noches, de acuerdo a tolerancia ya que su principal efecto secundario es la aparición de dermatitis irritativa, con presencia de eritema y descamación. Su uso tópico no se ha reportado como tóxico potencial para el desarrollo en humanos. (90) - Isotretinoína Similar mecanismo de acción a la tretinoína. Presentación: gel 0.05%. Aplicación diaria en las noches de acuerdo a tolerancia. - Adapalene Es un retinoide sintético poliaromático de tercera generación y actúa como agente anticomedogénico. Actúa en los foliculos pilosebáceos. Su acción se basa en: - Interacción con los receptores RAR-alfa, beta y gamma (receptores nucleares de a. retinoico), sin unirse a las preoteínas citosólicas de union de esta misma sustancia (CRABP). - Posee propiedades antiinflamatorias - Aumenta la diferenciación celular y tiene un efecto anticomedogénico potente. (73) Presentación: gel 0.1%. Aplicación diaria en las noches de acuerdo a tolerancia. - Retinoides orales - Vitamina A Promueve el recambio epitelial a nivel infundibular, con remoción de los comedones. Inhibe la síntesis de las glándulas sebáceas con especial reducción de los ésteres de cera y el escualeno. Se ha reportado mejoría del 50 al 75% de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias de acné, después de 12 semanas de tratamiento con 300.000U/día (Grado de recomendación C, Nivel de evidencia 4). (71) Presentación: Cápsulas por 50.000 y 100.000 U. Se utiliza en dosis de 300.000 a 400.000 U/día. Efectos secundarios: xerosis, queilitis. Efectos adversos: Cefalea, epistaxis, efluvium telógeno, hipertrigliceridemia, alteraciones en las pruebas de función hepática, pseudotumor cerebri, teratogenicidad. - Isotretinoína La isotretinoína o ácido 13 cis retinoico fue introducida exitosamente en el tratamiento de formas severas de acné en 1979. Su acción la ejerce a través de sus propiedades:

PÁGINA 10 DE 18 - Modulación de la hiperqueratinización ductal: Inhibe la proliferación de queratinocitos foliculares y altera su diferenciación terminal, disminuye los tonofilamentos y la cohesividad del estrato corneo, remodela el orificio folicular. - Sebosupresoras: Reducción el tamaño de la glándula sebácea, disminuye la actividad metabólica de las células sebáceas, disminuye la producción de CO e inhibe la diferenciación de sebocitos, disminución de lípidos de la superficie de la piel y aumenta la proporción de ácido linoleico. - Efecto inhibitorio sobre el P acnes: afecta el microambiente del P acnes al afectar la producción de sebo, al disminuir el P acnes se disminuyen así mismo los mediadores proinflamatorios - Antiinflamatorias: Por disminución de la quimiotaxis de polimorfonucleares, inhibición de la producción de oxido nítrico y FNT alfa, disminuye la microcirculacion reduciendo la migración de polimorfonucleares, estimulo de células T helper aumentando las inmunoglobulinas.(72, 73) Presentación: cápsulas de 10 y 20mg. Se recomienda alcanzar una dosis acumulada de 120 mg/k, aunque en casos más severos se debe llevar a 150 mg/k. Estas dosis son aproximadas ya que es el dermatólogo quien decide la misma de acuerdo a la clínica y la respuesta del paciente. Efectos secundarios: Xerodermia, queilitis, conjuntivitis y epistaxis por sequedad de mucosas. Efectos adversos: Dislipidemias, pseudo tumor cerebri, alteración en las pruebas de función hepática, artralgias y mialgias, cambios óseos, teratogenicidad. Se han realizado estudios observando las alteraciones en cuanto a niveles de lípidos y enzimas hepáticas, en pacientes recibiendo isotretinoina. 500 pacientes se siguieron por 4 años, 12 desarrollaron elevación de triglicéridos y uno aumento en niveles de enzimas hepáticas (tenia historia de consumo de alcohol), siete de los pacientes con hipertrigliceridemia pudieron continuar la isotretinoina controlando la dosis de la misma y realizando modificaciones en la dieta. (Recomendación C, nivel de evidencia 4) (77). Por esta razón no existe una evidencia fuerte que soporte la solicitud de paraclinicos previos al inicio de isotretinoina a menos que la historia clínica y el examen físico lo sugieran. (78, 79, 80) En cuanto a su efecto teratogénico se recomienda un método anticonceptivo adecuado en mujeres en edad fértil que tomen isotretinoina, y que este método se continúe por lo menos hasta 1 mes después de haber terminado el tratamiento con isotretinoína, tiempo que por diversos estudios realizados se considera seguro para iniciar un embarazo (92) Acido Azelaico Es un ácido dicarboxílico C9 producido normalmente por la piel. En acné se utiliza por su acción antibacteriana al reducir el P acnes y por lo tanto los mediadores inflamatorios que este produce. Al parecer también tiene un efecto sobre queratinocitos infundibulares por un efecto antiproliferativo. Grado de recomendación D, Nivel de evidencia 5 (67). Por su presentación en crema es un agente que no se recomienda de acuerdo a lo expuesto en la parte de prevención de esta guía.

PÁGINA 11 DE 18 3. Antiandrógenos Los antiandrógenos compiten con los andrógenos por la unión a nivel de su receptor (RA), siendo la 5 alfa dihidrotestosterona el andrógeno mas afín por el RA, la respuesta a los andrógenos se controla por la cantidad de RA y por la actividad de la enzima 5 alfa reductasa. En pacientes con acné se ha encontrado aumento en el número de RA, pero sin correlacionarse con un aumento en los niveles séricos de andrógenos(35). Deben administrarse a mujeres con acné quístico o quístico conglobata, con acné vulgar que además presenten síntomas como seborrea y exacerbación premenstrual de las lesiones, en el acné secundario a hiperandrogenismo y a sensibilidad del receptor periférico de andrógenos. Espironolactona Antiandrógeno esteroideo sintético, compite con la testosterona y la dihidrotestosterona por su receptor en el citosol. En una revisión sistemática del grupo Cochrane del 2000, se encontraron cuatro estudios clínicos aleatorizados, sólo uno de ellos estudiaba acné, los otros hacen referencia a hirsutismo. El referente al acné contó sólo con 11 pacientes que recibieron espironolactona 3% por 2 meses, comparando con carenoato tópico, se observó una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de secreción de sebo. (Grado de recomendación B, Nivel de evidencia 3b. (81). Se realizó otro estudio en un grupo de pacientes que recibieron 200 mg/día por 3 meses, seguido por 100 mg/día, reportan mejoría de un 75% de las lesiones. (Grado de recomendación C, Nivel de evidencia 4. (81) Presentación: Tabletas de 25 y 100 mg. Dosis de 50 a 200 mg/día de acuerdo a criterio médico. Efectos secundarios: Irregularidad menstrual, síntomas gastrointestinales. Efectos adversos: hiperhidrosis, acidosis metabólica, hipercalemia. Acetato de ciproterona Posee un efecto antiandrógeno debido a que compite con la dihidrotestosterona por los receptores androgénicos. Además, bloquea la secreción de gonadotropinas hipofisiarias disminuyendo así la producción de andrógenos. En varios estudios se ha demostrado su efectividad en el acné inflamatorio, reduciendo el numero de lesiones inflamatorias y los niveles de producción de sebo. (82, 83, 84) Nivel de evidencia 2b, recomendación B. Se debe utilizar en mujeres cuando se crea que hay una alteración androgénica en combinación con algún agente antiinflamatorio. Presentación: tabletas por 10 mg. Dosis de 10 mg/día, se administra del día 1-15 del ciclo. Generalmente se asocia al uso de otro compuesto que contenga etinil estradiol+acetato de ciproterona, para evitar las irregularidades menstruales, así como para un efecto anticonceptivo. Grageas de acetato de ciproterona 2 mg + etinil estradiol 0.035 mg. Se debe iniciar el primer día del ciclo menstrual y tomar por 21 días, suspender 7 días y reiniciar. Durante esos 7 días ocurre hemorragia por deprivación.

PÁGINA 12 DE 18 Sus efectos secundarios son cefalea, molestias gástricas, náuseas, tensión mamaria, hemorragias intermedias, variaciones del peso y melasma. Anticonceptivos orales Son útiles en mujeres con acné que además presenten hipersensibilidad del receptor. La mayoría combinan estrógenos con progestágenos, esta mezcla suprime la secreción hipofisiaria de gonadotrofina, reduciendo la síntesis de estrógenos y andrógenos ováricos, además los estrógenos aumentan los niveles de SHBC, reduciendo la cantidad de testosterona libre. Algunos progestágenos tienen actividad antiandrógeno al competir con estos por el receptor en la célula blanco, además inhiben la actividad de la enzima 5 alfa reductasa (85) Otros progestágenos se han asociado a efectos androgénicos intrínsecos, estos son el norgestrel, levonorgestrel y noretindrona,por esta razón están contraindicados en pacientes con acné (86) Se realizó un estudio en mujeres con acné sin hirsutismo, q quienes se les administró aleatoriamente etinilestradiol 0.035 + norgestimato en dosis progresivamente mayores 0.180mg- 0.215mg y 0.250mg comparando con placebo, en un tiempo de 6 meses. Se observó una disminución en el conteo total de lesiones que fue estadísticamente significativa en el grupo que recibió los anticonceptivos orales. Nivel de evidencia (87) Efectos secundarios: náuseas, mareo, cefalea, tensión mamaria, tromboflebitis. (88) COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN (que pacientes debería manejarse en cada nivel) El manejo del acné es ambulatorio y no requiere en general hospitalización o manejo de urgencias. CRITERIOS DE EGRESO (Incluir el manejo ambulatorio y el momento del control, signos de alarma) No aplica PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN De acuerdo al tipo de acné que presente el paciente, puede tener una respuesta clínica que dura según su historia natural y en algunas ocasiones se autolimita en la mayoría de los pacientes si se trata de un acné vulgar, los tipos de acné quístico, noduloquistico o conglobata pueden tener implicaciones de mayor severidad y una evolución mas tórpida que amerita manejo por especialista con individualización del mismo. A largo plazo, el tipo de acné, determina secuelas permanentes en especial relacionadas con cicatricez del mismo

PÁGINA 13 DE 18 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Según complejidad) El acné vulgar leve o moderado puede ser manejado en un primer nivel de atención, pero el vulgar moderado, severo; cualquier acné quístico, conglobata o secundario debe ser estudiado y manejado por especialista en III nivel de atención. El paciente regresaría a controles una vez se realice su tratamiento y esté controlado FLUJOGRAMA PACIENTE CON LESIONES DE ACNE CLASIFICACIÒN CLINICA: PRIMARIO O SECUNDARIO LEVE MODERADO O SEVERO PRIMARIO: VULGAR QUISTICO CONGLOBATA SECUNDARIO ESTUDIO Y MANEJO DE LA CAUSA Leve: manejo con antibiótico tópico y retinoide topico Moderado: adicionar antibiótico oral si predomina lo inflamatorio mas retinoide tòpico Severo: iniciar isotrentinoina oral y en mujeres coadyuvante antiandrogeno BIBLIOGRAFÍA

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PÁGINA 17 DE 18 81 Cochrane database syst rev 2000 (2) CD 000194 Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and /or acne 82 Miller JA, Wojnarowska FT, Dowd PM et al Anti-androgen treatment in women with acne: a controlled trial. Br J Dermatol 1986 Jun;114(6):705-16. 83 Greenwood R, Brummitt L, Burke B, Cunliffe WJ. Acne: double blind clinical and laboratory trial of tetracycline, oestrogen-cyproterone acetate, and combined treatment : Br Med J 1985; 291(6504): 1231-5. 84 Gruber DM, Sator MO, Joura EA, Kokoschka EM, Heinze G, Huber JC. Topical cyproterone acetate treatment in women with acne: a placebo-controlled trial. Arch Dermatol 1998 Apr;134(4):459-63 85 Chaw j. Antiandrogen therapy in dermatology. Int J Dermatol, 1996: 35(11); 770-781 86 Sperling L, Heimer W. Androgen biology as a basis for the diagnosis and treatment of androgenic disorders in women. II. JAAD, 1998: 28; 901-916 87 Lucky A y cols. Effectiveness of norgestimate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. JAAD, 1997: 37; 746-754 88 Goodman Gilman A. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Octava edición 89 Bleiberg J y cols. Bleaching of hair after use of topical benzoyl peroxide acne lotion. Arch Dermatol, 1973: 108; 583 90 Johnson M. A risk assessment of topical tretinoin as a apotential human developmental toxin based on animal and comparative human dara. JAAD, 1997; 36: S86-S90 91 Lester R, Schachter G y cols. Isotretinoin and tetracycline in the management of severe Nodulocystic acne. Int J Dermatol, 1985; 24: 252-257 92 Wiegand U, Chou R. Pharmacokinetics of oral isotretinoin. JAAD, 1998;39:S8-S12 93 Dominguez J, Hojyo M y cols. Topical isotretinoin vs. topical retinoic acid in the treatment of acne vulgaris. Int J Deramtol, 1998; 37: 54-55 94 Deplewski D, Rosenfield RL. Growth hormone and insulin-like growth factors have different effects on sebaceous cell growth and differentiation. Endocrinology, 1999,140(9):4089-94. 95 Gerasimos E. Crasas Thyroid disease and female reproduction. Fertility and Sterility. 2000; 74: 1063-1070. ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas) Se realizó el pasado 3 de marzo en la actividad acadèmica del servicio de dermatología.

PÁGINA 18 DE 18 DEPARTAMENTO / UNIDAD: Dermatología INDICADORES DE ADHERENCIA A LAS GUIAS GUIA DESCRIPCION DEL INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDIDA PROCEDENCIA DE LA INFORMACION PUNTO DE CORTE PARA ADHERENCIA RESPONSBLE PERIODICIDAD ACNE Estudio en acne con sospecha de hiperandrogenismo en mujeres Total de mujeres estudiadas (niveles hormonales) con acne secundariocomponente androgenico Total de mujeres con sospecha de acne secundario con componente androgénico % Muestra aleatoria, estadística, revisión de HC >90% Dra. Isabel Cuellar semestral ACNE Manejo acne noduloquistico conglobata Total de pacientes en tto con isotretinoina oral Total de pacientes con acne quístico conglobata % Muestra aleatoria, estadística, revisión de HC >90% Dra. Isabel Cuellar semestral **Ejemplo hipotetico