PSORIASIS OMIM 177900

PSORIASIS OMIM 177900

PSORIASIS. Historia ANTIGUO TESTAMENTO HIPÓCRATES GALENO (psora( psora) WILLAN Von HEBRA KOEBNER (460-377 a.c.) (129-99 99 a.c.) (1809) (1841) (1879)

PSORIASIS. Generalidades PSORIASIS. Generalidades 1-22 % de la población n mundial. EEUU: 4.6%, africanos, afroamericanos y asiáticos 0.4%. Argentina: : 2-3%, 2 1/50 pacientes dermatológicos. Dos picos de incidencia: - 15-25 añosa - 50-60 añosa La edad de comienzo es más m s precoz en las mujeres En el 75% de los pacientes comienza antes de los 40 añosa Los niños presentan más m s frecuentemente la forma en gotas Evolución n crónica y recidivante (39% autoresolutiva en 1 a 54 años) a

PSORIASIS. Etiopatogenia PSORIASIS. Generalidades Antecedentes familiares entre un 36-91% Ambos padres psoriáticos ticos: : 41% de riesgo Un padre psoriático tico: : 14% Más s posibilidad de tener psoriasis si el padre es el enfermo Un hermano afectado: 6% Inicio precoz de lesiones HLA: : Cw6, B13, B17, B37, Bw6 - Psoriasis pustulosa y acrodermatitis contínua nua: : HLA-B27 - Pustulosa palmoplantar: : HLA-Aw19 Aw19 y HLA-Bw35 - Gutata en niños y eritrodérmica rmica: : HLA-B13 y HLA-B17

PSORIASIS. Etiopatogenia Psoriasis tipo I: Comienzo antes de los 40 añosa Fuerte incidencia familiar Relación n con antígenos de histocompatibilidad HLA-Cw6 y menos frecuente HLA-B13, HLA-B17 y HLA- Bw57 Psoriasis tipo II: 75% de los paciente Son psoriasis más extensas Después Empeoran s de los con 40 los añosa cuadros Menos antecedentes infecciososfamiliares Falta de correlación n con HLA-Cw6 Mejoran con la luz solar

PSORIASIS. Etiopatogenia Locus genéticos ligados a la psoriasis: Locus PSORS1 PSORS2 PSORS3 PSORS4 PSORS5 PSORS6 PSORS7 PSORS9 Localización Asociación 6p21 (30-50%) Asma 17q25 4q34 1q21 3q21 19p13 1p 4q31 Eczema Eczema AR Gen relacionado PSORS1 Cromosoma 6p21

Qué significa el término I.M.I.D.? I.M.I.D. (immune-mediated inflammatory disease) ha sido descripto para reunir un grupo de enfermedades caracterizadas por una desregulación de las citoquinas. Se incluyen: psoriasis, enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea, diabetes mellitus tipo 1, colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, espondilitis anquilosante y uveitis. Últimamente se está incluyendo en este grupo al asma y la arterioesclerosis

PSORIASIS. Factores desencadenantes TRAUMATISMOS (fenómeno de Koebner) - Presente en el 25% de los pacientes - Aparece entre 2 a 6 semanas del traumatismo - Un mismo paciente puede ser Koebner negativo y luego positivo - Desencadenantes: traumatismo, quemadura solar, exantemas viales, fármacosf LUZ UV (5% de los casos)

PSORIASIS. Factores desencadenantes INFECCIONES - Desencadenante en el 44% de los pacientes - La estreptocócica, cica, especialmente la faringitis es la más m frecuente - Buscar en abscesos dentales, región perianal e impétigo - Forma más m s frecuente de psoriasis: guttata (estimulo por superantígenos genos) - Raramente vulgar o pustulosa. Pedir hisopado de fauces y AELO - HIV: no aumenta la frecuencia pero si agrava el cuadro

PSORIASIS. Factores desencadenantes ALTERACIONES ENDÓCRINAS - Hipocalcemia (desencadena forma pustulosa generalizada) - Pubertad - Menopausia - Postparto - Mejora durante el embarazo (excepto las que desarrollan impétigo herpetiforme) - Diálisis

PSORIASIS. Factores desencadenantes FACTORES PSICÓGENOS - Relacionados con el inicio de la enfermedad y con las exacerbaciones - El cuadro se agrava unas semanas luego de la situación n de estrés - Alcoholismo - Depresión, severa ansiedad y obsesiones - 2.5% de los pacientes con lesiones leves y 30% con formas severas refieren en alguna ocasión n ideas suicidas

PSORIASIS. Factores desencadenantes FÁRMACOS - Betabloquentes - Antimaláricos - Litio - AINES???? - Yoduro de potasio - Interferón

PSORIASIS. Clasificación VULGAR EN GOTAS INVERTIDA ERITRODÉRMICA PUSTULOSA PALMOPLANTAR PUSTULOSA ACRAL PUSTULOSA GENERALIZADA FORMAS ESPECIALES - ARTROPÁTICA TICA - UNGUEAL - CUERO CABELLUDO

PSORIASIS. Clasificación PUSTULOSA HALLOPEAU PALMO PLANTAR GENERALIZADA ARTROPÁTICA TICA NO PUSTULOSA VULGAR EN GOTA INVERTIDA ARTROPÁTICA TICA ERITRODÉRMICA RMICA UNGUEAL

PSORIASIS VULGAR Áreas de extensión: n: codos, rodillas, zona lumbosacra, periumbilical Cuero cabelludo Uñas Área palmo-plantar plantar

PSORIASIS VULGAR Comienza como máculam eritematosa,, luego pápula p pula y finalmente placa con escama blanco nacarada Borde eritematosos característico por fuera de la escama y halo blanquecino alrededor Formas clínicas: Cuáles conocen? - Numular, gyrata,, anular, folicular - rupoide (placas pequeñas muy hiperqueratósicas sicas) - ostracea (placa hiperqueratósica con centro cóncavo)

PSORIASIS PALMO-PLANTAR PLANTAR Tratamiento de elección n tópico: t - Ácido salicílico lico + corticoide - Calcipotriol oclusivo 2 veces en la semana (no asociar a ácido salicílico) lico) - Calcipotriol/clobetasol clobetasol: : 5 díasd calcipotriol,, 2 díasd calcipotriol Si el tópico t no es efectivo: acitretin

PSORIASIS EN GOTAS (GUTTATA) Niños entre 5 y 12 años a de edad Generalmente precedida por una angina 10 o 20 días antes Afecta principalmente el tronco (centrípeta) Evoluciona en tres o cuatro meses Puede evolucionar a psoriasis en placa??? Evoluciona a psoriasis en placa el 30%

PSORIASIS INVERTIDA O FLEXURAL Generalmente en adultos entre la 5º 5 y 7º 7 década de la vida Frecuente mujeres postmenopáusicas Suele afectar axila, región submamaria y anogenital aunque puede extenderse Placa eritematosa brillante con pocas escamas

PSORIASIS PUSTULOSA Provocada principalmente por: corticoides sistémicos o tópicos muy extendidos, b-bloqueantesb bloqueantes, antimaláricos ricos, salicilatos, terbinafina,, vacunas, antralina Forma generalizada: von Zumbusch Mal estado general, fiebre y mucho dolor Generalmente deben hospitalizarse Clínica: pústulas p estériles monomorfas que coalescen

PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR Más s frecuente en mujeres 9-19 Entre los 40-60 añosa Muchos casos Cw6 (-)( Pústulas estériles sobre una base eritematosa que luego dejan escamo-costras costras adherentes amarillo marrón

PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR Empieza en el eminencia tenar, luego hipotenar y finalmente se disemina En la planta, empieza en el arco y casi nunca toma el dorso del pie. Rara la afectación n de zonas de apoyo Tienen más m s predisposición n a infectase con HPV 5 y 8 que son los HPV característicos de la epidermodisplasia verruciforme.. El PSORS 1 y 2 se encuentran en los mismos genes que la EV En psoriasis pustulosa en pacientes HIV no hacer PUVA porque empeoran.

ACRODERMATITIS CONTÍNUA NUA Afectación n de uno o más m s dedos Pliegues ungueales simulando paroniquia Afecta el lecho ungueal Dolor y disconfort Distrofia ungueal

PSORIASIS ERITRODÉRMICA RMICA Puede producirse por extensión n de una psoriasis vulgar o ser inicialmente eritrodérmica rmica Síntomas sistémicos como alteración en la termoregulación, hipotermia, fallo cardíaco aco y cambios metabólicos como hipoalbuminemia, anemia y pérdida p de vitamina B y folato.

PSORIASIS ERITRODÉRMICA RMICA 2% de las psoriasis Por droga: suspensión n brusca de corticoides, biológicos, MTX, un caso por acitretin Por RUV Por estrés Por infecciones No dar acitretin como droga de primera líneal

PSORIASIS FORMAS ESPECIALES MUCOSAS - boca: lengua fisurada 47.5% lengua geográfica en el 7.5 ambas: 7.5% - genitales: lesiones circinadas similares a la lengua geográfica ÁREA DEL PAÑAL AL Med Oral Patol Bucal 2008;13:703-708

PSORIASIS ARTROPÁTICA TICA Se describe como una artropatía a crónica inflamatoria asociada a psoriasis, que afecta las articulaciones interfalángicas ngicas distales y menos frecuentemente las otras interfalángicas ngicas y la columna 5-30 % de los pacientes con psoriasis Generalmente se presentan las lesiones cutáneas años a antes que las articulares en un 80-85% 85% de los pacientes

PSORIASIS ARTROPÁTICA TICA Forma clínica Frecuencia Distribución Otros hechos Oligoarticular asimétrica 70% < 4 Dactilitis y/o monoartritis Poliartritis simétrica 15% 5 Afectación erosiva metacarpofalángica Predominantemente interfalángicas distales Artritis mutilante 5% 5% Severa psoriasis ungueal Con o sin psoriasis severa Forma espinal 5% Sacroiliitis Sacroiliitis, frecuente telescopado Asintomática, sacroiliitis uni/bilateral, +/- afectación periférica

Clinical Feature Psoriatic Arthritis Rheumatoid Arthritis Ankylosing Spondylitis Reactive Arthritis IBD Gender M=F M<F M>F M>F M=F Most common joint pattern Oligoarticular/ polyarticular (asymmetric) Polyarticular (symmetric) Oligoarticular (lower limb) Oligoarticular (lower limb) Oligoarticular (lower limb) DIP joint High Low Does not occur Does not occur Does not occur Dactylitis High Does not occur Low Medium Low Enthesitis Medium Does not occur Medium High Medium Spondylitis Medium Does not occur High Low Medium Sacroiliitis Asymmetric Does not occur Symmetric Asymmetric Symmetric Eye symptoms Low Medium Medium High Low Skin/nail lesion High Does not occur Does not occur Medium Does not occur R factor positive Does not occur High Does not occur Does not occur Does not occur

Criterios diagnósticos (CASPAR) 1- Historia personal o familiar de psoriasis 2- Alteraciones ungueales de psoriasis como onicolisis, pits o distrofia 3- Factor reumatoideo negativo 4. Historia de dactilitis recurrente diagnosticada por un reumatólogo 5- Evidencia radiográfica de neoformación ósea juxta- articular

El diagnóstico de AP debe ser hecho tempranamente y debe considerarse cuando hay artritis periférica, rica, especialmente oligoarticular y distal, tenosinovitis, dactilitis y/o dolor inflamatorio de la columna, en pacientes con historia personal o familiar de psoriasis. Olivieri I, D'Angelo S, Padula A, Palazzi C. The challenge of early diagnosis of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2008;35(1):3-5.

Artritis psoriática tica: : tratamiento 1. Agentes sistémicos tradicionales Ciclosporina (3-5mg/ 5mg/kg/d) Metotrexate (15-25mg/semana) 2. Agentes biológicos Etanercept (50mg SC dos veces por semana) Infliximab (5mg/kg IV la semana 0, 2, 6 y cada 8 semanas) Adalimumab (40mg SC/cada 2 semanas) Landells I, MacCallum C, Khraishi M. The role of the dermatologist in identification and treatment of the early stages of psoriatic arthritis. Skin Therapy 2008;13(4):4-7.

PSORIASIS ARTROPÁTICA TICA PERLAS: 1- Se asocia con alteraciones renales y tiroideas 2- Generalmente la psoriasis es severa y previa a la artritis 3- Signo radiológico del lápiz l con la copa y sindesmofitos en la columna por calcificación n de los ligamentos

PSORIASIS UNGUEAL La presenta el 80% de los pacientes con psoriasis 5% como única manifestación 90% de los que presentan psoriasis ungueal tienen afectación n de cuero cabelludo La onicolisis cuando es psoriática tiene eritema alrededor

Tratamiento: PSORIASIS UNGUEAL Afecta la matriz: clobetasol no oclusivo Afecta al lecho: calcipotriol Uña a engrosada: 5FU o urea al 20% Onicolisis: antralina en ungüento al 0.4-2% Psoriasis + onicomicosis: fluconazol (nunca itraconazol porque aumenta la diferenciación n celular) 6 meses

PSORIASIS. Histopatología Hiperqueratosis paraqueratótica tica Acantosis Pérdida de la capa granular Mitosis aumentadas, especialmente en el estrato basal Papilomatosis con papilas elongadas Vasodilatación Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, neutrófilos filos,, macrófagos, células c dendríticas y mastocitos

PSORIASIS y COMORBIDAS Menor frecuencia de acné,, urticaria, dermatitis atópica e infecciones cutáneas 70% presenta al menos 1 comórbida Principal asociación: alteración n articular - Artritis psoriática 7.7%-30% - Parestesias 12.3% - Artralgia 7% - Endurecimiento 4.2% - Edemas 3.7% - Anquilosis 1.2%

PSORIASIS y COMORBIDAS Cuál l es la comórbida más s frecuente en psoriasis?? Enfermedad de Crohn (2.9 más m s frecuente que en la población n general). Los pacientes con EC presentan 7 veces más m s psoriasis que los controles. Obesidad, hipertensión, n, infarto de miocardio, diabetes mellitus,, angina estreptococica

PSORIASIS y COMORBIDAS Condition Prevalence in psoriasis n (%) Hospital controls OR (95% CI) Diabetes mellitus type I 11 (1.9) 3.99 (1.30 12.2)* Diabetes mellitus type II 68 (11.7) 2.48 (1.70 3.61)** Arterial hypertension 127 (21.9) 3.27 (2.41 4.43)*** Hyperlipoproteinemia 30 (5.2) 2.09 (1.23 3.54)** Coronary heart disease 32 (5.5) 1.77 (1.07 2.93)* Metabolic syndrome 25 (4.3) 5.92 (2.78 12.8)*** Alcohol consumption none vs. moderate 246 (42.3) 2.78 (2.14 3.62)*** None vs. regularly 75 (12.9) 3.33 (2.20 5.05)*** None vs. heavy 24 (4.1) 3.61 (1.85 7.07)*** Cigarette smoking 264 (45.4) 2.96 (2.27 3.84)***

Calcipotriol, tacalcitol, calcitriol: análogos de la vitamina D 3. Antiproliferativo Antiinflamatorio, antiproliferativo, Antiinflamatorio inmunosupresor, vasoconstrictor. Reduce la transcripción Clobetasol, betametasona, de IL2 e inhibe hidrocortisona. la producción de IL6 Tratamiento oclusivo aumenta 10 veces la potencia. TRATAMIENTOS TÓPICOST Inhibe Crisarobina: la diferenciación deriva de del las polvo células dedendríticas. Goa (Araroba) que se encuentra en las cavidades de las grietas del tronco E.A.: atrofia cutánea, LUZ telangiectasias, SOLAR hipertricosis, leucodermia, del árbol Andira Araroba Aguiar. Usos: 1 o 2 veces acné esteroideo, al día. Es estrías, inactivado púrpura, con el glaucoma, ácido salicílico. Raro: Sme. de Cushing y supresión del eje. Puede usarse ACIDO en niños. SALICÍLICO Dosis max. LICO 50gr/semana/m (2-10%) Antiproliferativo 2 E.A.: irritación, alteraciones en el metabolismo del calcio, fósforo o ambos. PUVA: Antiinflamatorio UVA + 8 metoxipsoraleno o tripsoraleno (0.4-0.6mg/Kg) ALQUITRAN Concentraciones UVB de banda del angosta 0.01 al 0.1% (311nm): en placa y gotas. E.A.: CORTICOESTEROIDES irritante Suprime temporariamente la división de las células basales TÓPICOST e inhibe la acción de las células de pelo color violeta Langerhans. Más penetrancia y menos eritema Queratolítico: concentración del 2 al 5%. DERIVADOS mancha TAZAROTENE: Solubiliza y destruye potencia DE el cemento semejante LA VITAMINA intercelular. al calcipotriol. D Alquitrán En concentraciones Queratolítico de hulla o de mayores madera: baja potencia. al 6% (breas), destruye Poco son usado. una el tejido. mezcla de componentes Puede INMUNOMODULADORES no usarse muy bien asociado E.A.: conocidos. irritativo a clobetasol o calcipotriol Usos: del 2 al 5%, especialmente salicilemia shampoo. Método de Goeckerman: breas + LUV. ANTRALINA E.A.: huelen mal y manchan. TACROLIMUS RETINOIDES Y PIMECROLIMUS: Inhibidores TÓPICOST de la calcineurina Usar siempre emolientes o cremas con urea al 10%

TRATAMIENTOS ORALES RETINOIDES PUVA METOTREXATO CICLOSPORINA INMUNOMODULADORES

TRATAMIENTOS ORALES. RETINOIDES Tomar con las comidas o con leche Atraviesa la barrera placentaria y mamaria Se elimina por vía v a biliar y renal en 36 díasd Si se toma alcohol se transforma en etretinato Dosis: 0.25 a 0.50mg/Kg Kg/día Anticoncepción: n: 2 años, a si se toma alcohol 3 añosa

TRATAMIENTOS ORALES. RETINOIDES Nunca asociar a tetraciclinas ni MTX por edema cerebral Empezar el tratamiento luego de la menstruación Mejor resultado: - asociado a calcipotriol - asociado a PUVA o UVB - RePUVA - biológicos

TRATAMIENTOS ORALES. FOTOTERAPIA Psoralenos: : 0.4-0.6mg/ 0.6mg/Kg Indicaciones: - Cuadro reciente - Lesiones delgadas - Embarazo lactancia (UVB) - Pacientes jóvenesj - Insuficiencia renal o hepática Kg (METOXSALENO, 8-MOP 8 ULTRA ) Ef. Adversos: cefalea, alteración n gastrointestinal, fotofobia, eritema y quemaduras, carcinogénesis nesis,, riesgo de melanoma a las 250 a 300 sesiones Contraindicaciones: fotodermatosis,, psoriasis pustulosa o eritrodérmica rmica, vitiligo,, arsénico, tratamientos previos con PUVA, antecedentes de cáncer c cutáneo, cataratas

TRATAMIENTOS ORALES. MTX Dosis: 15mg/semana en 3 dosis/12 hs No exponer al sol Dar ácido fólicof 5mg/semana (ACIFOL, Domínguez x30) Control hematológico y hepatograma cada 4-84 8 semanas Si la droga no es efectiva, no aumentar la dosis sino rotar Ef. Adversos: - hepatitis tóxica t rara (nunca sobrepasar los 25mg/semana ni los 3 gr como dosis total) - úlceras orales (dar ácido fólico) f - neumonitis (cuidado es dosis independiente)

TRATAMIENTOS ORALES. CICLOSPORINA Aislada del hongo Tolypocladium infatum,, acción: inhibidor de la calcineurina,, Dosis: 2-52 mg/kg Kg/día Mejor asociada a cualquier tratamiento tópicot No exponer al sol ni asociar con UVA (mayor riesgo de carcinogénesis nesis) Ef. Adversos: - Hipertensión - Nefrotoxicidad

TRATAMIENTOS ORALES. CICLOSPORINA Indicaciones - Psoriasis grave - Asociada a otros tratamientos convencionales Contraindicaciones - Función n renal alterada - Hipertensión n mal controlada - Cáncer previo o actual - Tratamiento inmunosupresor concomitante - Exposición n a arsénico - Foto o fotoquimioterapia - Infecciones activas - Embarazo o lactancia - Abuso de alcohol y fármacosf

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS ÚLTIMO RECURSO TERAPÉUTICO Evaluar la extensión, n, severidad y fracaso de tratamientos anteriores antes de indicarlos Especialmente indicados en pacientes con artritis

Fredriksson y Pettersson crearon el PASI en 1978 como un método m para evaluar el tratamiento de psoriasis. Las placas de psoriasis son graduadas en la base de tres citereos: enrojecimiento, grosor, escamas La severidad es graduada en una escala del 0 al 4 y el cuerpo es dividido en cuatro regiones que comprenden la cabeza, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores. En cada una de las áreas, la fracción n del cuerpo afectada se gradúa a del 0 al 6, donde 0 es la no afectación n y 6 más m s del 90% El score PASI es calculado multiplicando todos los scores individuales de cada región n y finalmente sumando los de cada área.

CONCLUSIONES Enfermedad frecuente (2-3% de la población) Hereditaria (HLA-Cw6) Curso crónico (evoluciona en brotes) Generalmente mejora con tratamiento tópico (el 80% de los pacientes tienen menos del 3% de la superficie corporal afectada) Tratamiento oral sólo para las formas graves