. SIMPOSIO. AUMENTO ÓSEO HORIZONTAL Y VERTICAL CON MEMBRANAS Resumen elaborado por: Ernest Rojo UIC Universidad Internacional de Cataluña Máster en 1
SIMPOSIO. AUMENTO ÓSEO HORIZONTAL Y VERTICAL CON MEMBRANAS AUMENTO ÓSEO HORIZONTAL Y VERTICAL CON MEMBRANAS Encuentro científico: Sepa Valladolid 2014 48ª SEPA REUNIÓN ANUAL Patrocinadores de la sesión: Autores del Resumen: Ernest Rojo UIC Universidad Internacional de Cataluña Máster en Coordinador académico: Dr. Jose Nart Coordinador SEPA: Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA RESUMEN PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL Estudios recientes demuestran que las técnicas de Regeneración Ósea Guiada que utilizan membranas, así como las distracciones óseas son las que muestran más complicaciones. Por el contrario los injertos en bloque parecen tener menos complicaciones aunque una mayor morbilidad (Rocchietta 2008). Con el objetivo de minimizar estas complicaciones y proveer un postoperatorio más favorable, se están desarrollando bloques de hueso de origen animal que se combinan con factores de crecimiento actuando como andamios para la formación ósea. El equipo de la Dra. Rocchietta está realizando estudios desde 2006 con estos materiales, mostrando resultados prometedores. También se está aplicando la tecnología CAD-CAM para la creación de bloques individualizados, con el mismo propósito. FICHA Las técnicas de Regeneración Ósea Guiada (ROG) son un tratamiento novedoso y actual Estas técnicas permiten la colocación de implantes en situaciones en las que la disponibilidad ósea no es suficiente para ello. Son técnicas complejas que requieren de un proceso de aprendizaje. Sin embargo, se trata de una técnica no exenta de complicaciones Las técnicas de ROG que utilizan membranas y las de distracción ósea son las que tienen más complicaciones con un índice de 0 a 45,5%. Las técnicas que utilizan bloques de origen autólogo tienen una menor tasa de complicaciones aunque una mayor morbilidad para el paciente. Está descrito que la complicación más frecuente en las técnicas que utilizan membranas es la exposición de la misma al medio oral. Esto puede conllevar a la infección del injerto y a su pérdida. 2
FICHA+ Las complicaciones de la ROG tienen tratamiento Existen protocolos de actuación para la exposición de la membrana. Su tratamiento se basa en el grado de exposición (tamaño de la exposición) y en la presencia o no de infección. Los casos que presentan infección son los más complicados, se recomienda además de la retirada de la membrana, retirar el injerto infectado y el tejido inflamatorio. En estos casos se deben esperar al menos 2-3 meses antes de planear un nuevo abordaje regenerativo. La aplicación de factores de crecimiento en ROG puede mejorar el resultado de la regeneración Los factores de crecimiento actúan en la mitosis, migración, síntesis de matriz y diferenciación de las células del ligamento periodontal y de los osteoblastos. Por lo tanto pueden ser de gran ayuda en aquellos tratamientos en los que se busca regeneración. Existen estudios que combinan estos factores de crecimiento con las técnicas de ROG consiguiendo resultados prometedores. Se está trabajando en la creación de bloques de origen animal para el tratamiento de ROG Con la idea de crear protocolos reproducibles y predecibles sin la necesidad de hueso autólogo se está utilizando la ingeniería de tejidos. Se están desarrollando bloques de hueso de origen animal que, combinados con factores de crecimiento, están demostrando resultados prometedores en los estudios iniciales en cuanto a regeneración de hueso vertical y horizontal. Estos bloques se utilizan como andamios para la formación ósea. Se puede aplicar de la tecnología 3D y CAD-CAM en ROG Con las nuevas tecnologías somos capaces de recrear un modelo 3D del paciente. De esta manera podemos estudiar el defecto óseo antes de empezar el procedimiento quirúrgico. Esto nos permite reducir el tiempo intraquirúrgico y poder planificar la cirugía con más conocimiento. Se está trabajando para poder realizar mediante tecnologia CAD-CAM, bloques individualizados para cada defecto. Con ello se pretende facilitar el tratamiento quirúrgico consiguiendo una buena adaptación del bloque al defecto. INFORME La Regeneración Ósea Guiada (ROG) con membranas de PTFE-d fijadas en combinación con injerto óseo sigue siendo la técnica de elección en cuanto a regeneración de defectos verticales. Parece ser que la mezcla en proporciones 1:1 de hueso autólogo y xenoinjerto provee de los mejores resultados en estos tratamientos. Sin embargo, sabemos por la revisión sistemática de Rocchietta 2008 en la que se evalúna cuatro técnicas para aumento de hueso vertical (ROG, Distracción, Injerto en bloque y Otras), que estas técnicas que utilizan membranas conjuntamente con las de distracción ósea son las que tienen un 3
INFORME+ mayor índice de complicaciones 0-45,5% y 10 75,7% respectivamente. Por lo contrario las técnicas de injerto de hueso en bloque tienen un riesgo de complicaciones mucho menor de 0 4%. No ocurre lo mismo en los valores de supervivencia de implantes. Las técnicas con membrana muestran valores superiores 92,1-100%, con respecto a distracción ósea 90-100% e injertos de hueso en bloque 76-96,9%. La complicación más habitual en el tratamiento de defectos verticales con membranas es la exposición de la misma. Existen protocolos para el tratamiento de esta complicación. Según Fontana 2011 podemos clasificar las exposiciones de membrana en 4 tipos: 1. Clase 1: Exposición pequeña de 3mm o menos sin exudado purulento. 2. Clase 2: Exposición grande de más de 3mm sin exudado purulento. 3. Clase 3: Exposición con exudado purulento. 4. Clase 4: Formación de absceso sin exposición de membrana. Está descrito en la literatura que las bacterias necesitan entre 3 y 4 semanas para traspasar la membrana de e-ptfe y poder colonizar y afectar el tejido que se está regenerando. Por ello en exposiciones clase 1 no se recomienda la inmediata retirada de la membrana, esta puede ser mantenida durante 4 semanas. En algunos casos se aconseja retirar la parte expuesta de la membrana y cerrar la dehiscencia con un injerto de tejido conectivo o simplemente resuturando ambos colgajos. En las clases 2 se recomienda que la membrana sea retirada, dejando el tejido a regenerar en un ámbito sumergido durante al menos 4-5 meses. Por lo contrario, en las clases 3 y 4 además de la retirada de la membrana se recomienda retirar el injerto infectado y el tejido inflamatorio. En estos casos se deben esperar al menos 2-3 meses antes de planear un nuevo abordaje regenerativo. Está aceptado para publicar un estudio que compara técnica de ROG con membrana no reabsorbible y hueso autólogo particulado con injerto de hueso autólogo en bloque. El objetivo de este estudio es comparar injerto particulado con injerto en bloque. A los 6 meses del procedimiento quirúrgico se extrae una trefina de los tornillos de osteosíntesis y se realiza la histología. Esta demuestra que el bloque no queda tan integrado en el hueso apical nativo como el injerto particulado, pero que el índice contacto hueso-implante es más alto en los casos tratados con bloques. Conocemos por estudios como el de Simion 2008 las ventajas de utilizar factores de crecimiento combinados con los procedimientos de ROG. En este artículo se describe el tratamiento de un defecto de 20mm de altura que invade la cavidad nasal. Se realiza una técnica de ROG con injerto óseo (1:1 hueso autólogo xenoinjerto) juntamente con factor de crecimiento recombinante humano derivado de plaquetas-bb (rhpdgf-bb) cubierto todo ello con membrana no reabsorbible reforzada con titanio. Tras 6 meses de postoperatorio sin complicaciones se observa la regeneración completa del defecto. Con este estudio se observa el potencial de los factores de crecimiento en la ROG. Con el objetivo de crear protocolos reproducibles y predecibles minimizando las complicaciones, reduciendo los tiempos quirúrgicos, y evitando el uso de hueso autológo (que causa un aumento de la morbilidad) se pensó en las posibles ventajas de la ingeniería de tejidos juntamente con los factores de 4
INFORME+ crecimiento. Con ello se desarrollaron bloques de hueso bovino y equino que, combinados con factores de crecimiento, están demostrando resultados prometedores en los estudios iniciales. Estos bloques se utilizan como andamios para la formación ósea. Existen investigaciones iniciales que demuestran el potencial de la ingeniería de tejidos así como de los factores de crecimiento y su aplicación al ámbito de la ROG. Actualmente se está desarrollando una investigación multicéntrica aplicando los procedimientos evaluados en animales, que reportará información basada en un número mayor de pacientes. En este momento no hay la suficiente evidencia científica para avalar estos tratamientos en la clínica diaria, pero probablemente con los nuevos estudios sea un tratamiento a tener en cuenta. Además se está empezando a utilizar, la tecnología 3D para realizar un modelo del paciente en el que poder evaluar el defecto antes de la intervención quirúrgica. Con ello se puede tener información de este defecto antes del procedimiento quirúrgico. Lo que se pretende también es utilizar la tecnología CAD-CAM para llegar a tener bloques individualizados para cada defecto antes de empezar el procedimiento, con la idea de minimizar el tiempo quirúrgico y mejorar los resultados. Con el conjunto de los conocimientos de biología y tecnología se pretende mejorar las técnicas quirúrgicas, para poder ofrecer tratamientos predictivos con la menor morbilidad posible. RESUMEN CÓMO BENEFICO A MI PACIENTE? Los implantes dentales consisten en una fijación intraósea que se utiliza para dar soporte a una corona dental. Actualmente, este es el mejor tratamiento para reemplazar un diente perdido. Este tratamiento requiere de una disponibilidad ósea adecuada para la correcta colocación del implante. En numerosos casos la pérdida dental se acompaña además de una pérdida ósea que hace imposible la correcta colocación de los implantes. En estos casos se pueden utilizar técnicas de Regeneración Ósea Guiada que consisten en crear nuevo hueso para posteriormente poder colocar los implantes con éxito. Existen diferentes técnicas para el aumento de hueso, algunas de ellas consisten en trasplantar hueso del propio paciente de una zona dadora a la zona de interés (2 zonas quirúrgicas), mientras que otras utilizan sustitutos óseos evitando esta segunda zona quirúrgica. Actualmente para conseguir un postoperatorio más cómodo para el paciente, se están desarrollando técnicas para evitar el uso de esta zona dadora. Estas consisten en crear bloques de hueso de origen animal individualizados para evitar el transplante y mejorar así el postoperatorio. ENLACES DE INTERÉS Dra. Isabella Rocchietta "Aumento óseo horizontal y vertical con membranas" 5