GASTROPATIA QUIMICAS Dra. Rosana Argento GENERALIDADES Y CLASIFICACIONES Las gastritis forman un grupo heterogéneo de procesos clínico-patológicos en los cuales no existe una correlación sintomático-lesional. Ello ha hecho que existan un sinnúmero de clasificaciones atendiendo unas veces a criterios clínicos, fisiopatológicos, histológicos, endoscópicos., etc. En 1990 el Congreso Mundial de Gastroenterología, dio lugar a la conocida clasificación de las gastritis por el "Sistema Sydney" (1) Otra manera es usar una clasificación de gastritis es la basada en la patogenia y contextos clínicos en los que se presenta: AGUDA EROSIVA HEMORRÁGICA: Gastritis aguda, stress, gastropatía por AINEs, gastropatía hemorrágica POR HELICOBACTER PYLORI: Tipo B,asociada a H Pylori,no específica,hipersecretora. QUÍMICA :Tipo C, reactiva, por reflujo biliar AUTOINMUNE CRÓNICA HIPERPLÁSICA: Gastritis atrófica fúndica, tipo A, corporal difusa, autoinmune, hipergastrinémica CRÓNICA ATRÓFICA COM METAPLASIA O AMBIENTALES: Multifocal, crónica atrófica, tipo B, idiopática, etc. Las gastritis químicas o gastritis reactivas se definen como las lesiones producidas por el reflujo de las secreciones pancreáticas y biliares en la mucosa gástrica pero también puede ser causada por sustancias exógenas, como los AINEs, ácido acetilsalicílico, agentes quimioterapéuticos, y el alcohol. Es importante destacar que las formas mixtas de gastropatía y otros tipos de gastritis, especialmente por H. pylori, pueden coexistir. El mecanismo mediante el cual la bilis altera el epitelio gástrico es mixto. La lisolecitina y los ácidos biliares pueden alterar la barrera mucosa gástrica, lo que permite la difusión posterior de los iones de hidrógeno produciendo daño celular. El jugo pancreático aumenta la lesión epitelial, además de los ácidos biliares. A diferencia de otras gastropatías crónicas, la inflamación es menor (1)
Estos productos químicos causan daño epitelial, erosiones y úlceras que son seguidos por hiperplasia regenerativa detectables como hiperplasia foveolar, y el daño a los capilares, con edema de la mucosa, hemorragia, y el aumento de músculo liso en la lámina propia. En el año 1959 William Beaumont (1) describe por primera vez esta entidad con la hipótesis que atribuía a la presencia de bilis el daño de la mucosa. Luego Dewr y colaboradores describieron los cambios patológicos asociados con reflujo biliar en pacientes sometidos a gastrectomías, e introdujeron el término de gastritis por reflujo biliar para definir esta entidad clínico-patológica. (2) A lo largo de las investigaciones varios estudios demuestran que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) producen daño similar en la mucosa gastroduonenal y se decide denominar gastritis química al daño producido por sales biliares En 1994 se incorpora la clasificación de Sydney para la graduación de las gastritis. En ésta se designó el término de gastritis reactiva o tipo C para aquellas gastritis con cambios endoscópicos e histológicos secundarios a daño químico (3) La imposibilidad de definirla con exactitud se relaciona con las alteraciones inespecíficas tanto histológicas como endoscópicas Los cambios histológicos observados en la gastropatía química (GQ) también se han descripto en pacientes con consumo de alcohol, tabaco, comidas condimentadas y en aquellos que reciben quimioterapia y radioterapia en la región epigástrica. (1) Incluimos en esta entidad a los pacientes con antecedentes de: Resección gástrica tipo Billroth II La vagotomía con gastroenteroanastomosis Gastrectomía con gastroduodenostomía Vagotomía con piloroplastia y en menor grado supraselectiva Colecistectomía. Reflujo duodeno gástrico secundario a dismotilidad cuadro que generalmente se presenta en colecistectomizados Ingesta de AINE El reflujo duodenogástrico es raro en no los no colecistectomizados por lo cual existe la discusión de esta entidad sin la cirugía previa (4) El cuadro clínico suele ser variable pudiendo presentar vómitos, episodios de dolor abdominal y a veces pérdida de peso, anemia y reflujo (5) La anatomía patológica también es variable, desde erosiones, eritema hasta engrosamiento de la mucosa presentando a veces restos biliares.
FISIOPATOLOGÍA El reflujo duodenogástrico erosiona la mucosa gástrica. Los responsables de dicho daño son las sales biliares, que en conjunto con la lisolecitina rompen la barrera mucosa gástrica dañando la mucosa (6) La ruptura de la barrera mucosa gástrica modifica la difusión de los hidrogeniones produce vasodilatación y se libera histamina produciendo edema e hiperemia. (7) Mediante la injuria crónica se liberan agentes proinflamatorios entre los cuales está el factor de crecimiento plaquetario que produce proliferación de fibroblastos (8) AINES El daño epitelial producido por los AINE es ocasionado por la reducción en la síntesis de prostaglandinas, las cuales son muy importantes en la citoprotección de la mucosa gástrica, ya que ayudan a mantener el flujo sanguíneo y el incremento en la secreción de moco e iones de bicarbonato. El daño de estos medicamentos puede ser disminuido con la administración simultánea de análogos de las prostaglandinas (9) RADIOTERAPIA En los pacientes sometidos a radio o quimioterapia existe daño vascular, ocasionando disminución de flujo (9) sanguíneo que ocasiona edema y necrosis de la mucosa. Cuando se interrumpe el tratamiento la mucosa se regenera; sin embargo, la fibrosis y las anormalidades vasculares pueden persistir indefinidamente (10) ANATOMIA PATOLOGICA En 1986, Dixon propuso los parámetros histológicos para el diagnóstico de las GQ, que son los mismos que se utilizan en la actualidad. Se caracterizada por edema estromal, expansión y tortuosidad de los espacios foveolares, congestión vascular, escaso infiltrado inflamatorio y musculación de la lámina propia [11]. Los cambios anatomopatológicos fueron clasificados en: 1. Hiperplasia foveolar, caracterizada por elongación, tortuosidad e hipercelularidad de las criptas gástricas dando un aspecto velloso a la mucosa. Es resultado de la excesiva exfoliación del epitelio superficial 2. Incremento de fibras musculares en la lámina propia 3. Edema y con gestión vascular 4. Ausencia de infiltrado inflamatorio. La distribución de las lesiones puede ser tanto cercana a la anastomosis como difuso, dependiendo del agente agresor como por ejemplo AINES o reflujo duodenogástrico sin anastomosis (4) La gravedad de las lesiones depende del grado de la agresión y se ha asociado actualmente a metaplasia gástrica en los pacientes gastrectomizados y con reflujo biliar (13) La asociación con aclorhidria generan una reparación diferente de la mucosa aumentando la posibilidad de desarrollo de metaplasia. (13)
MACROSCOPIA En los pacientes con gastrectomía se observa en la anastomosis un aspecto polipoide, la mucosa es friable con edema y congestión. En los pacientes no operados la mucosa muestra edema, congestión y erosiones superficiales. En pacientes con ingesta crónica de AINE la mucosa puede ser normal o mostrar congestión y focos de erosión (11) TRATAMIENTO El tratamiento ha sido analizado en diferentes trabajos, pero aún hoy es controvertido. Las medidas higiénico dietéticas como la dieta hipograsa,fraccionada y sin irritantes es la base de todo tratamiento (14) El tratamiento con antiácidos y bloqueadores H 2, juntos o por separado han sido analizados. Aunque estas drogas neutralizan el ácido en el estómago, no disminuyen el reflujo de bilis dentro del estómago y generalmente han fracasado en eliminar los síntomas. (14) La colestiramina se ha probado pero los resultados obtenidos cuando fueron satisfactorios lo han sido en grandes dosis, como es recomendada, y puede producir malabsorción de vitaminas liposolubles como resultado de esteatorrea (14) El uso oral del ácido ursodesoxicólico ha sido vinculado a notoria mejoría de los síntomas, al producir cambios bioquímicos en la composición de los ácidos biliares contenidos en el reflujo biliar (14) La somatostatina fue probada y en algunos trabajos en los cuales se concluyó que disminuía el reflujo biliar basal y el estimulado por la ingestión de alimentos (15-16) Los fármacos estimulantes del vaciamiento gástrico (medicamentos procinéticos), por su mecanismo de acción, disminuyen el tiempo de permanencia de los ácidos biliares en el estómago, evitando así el contacto prolongado con la mucosa, ejemplo: metoclopramida, cisapride, domperidona, clebopride, etc. Con el uso de estas últimas se ha reportado una apreciable mejoría clínica (17) El sucralfato, protector de la mucosa gástrica con efecto absorbente sobre ácidos biliares y pepsina, es un fármaco incorporado al tratamiento de esta entidad; (18-19) La función protectora de la fibra dietética sobre las enfermedades crónicas degenerativas no infecciosas que afectan al hombre, fue propuesta en 1960 y extendida por Burkill y Trowell (20-21) en 1970, sobre la base de que diferentes estudios epidemiológicos señalan que la ausencia de alimentos ricos en fibras en la dieta, podrían contribuir a la aparición de determinadas enfermedades crónicas. Los conocimientos actuales de las propiedades fisicoquímicas de las fibras y su acción sobre el aparato digestivo, han justificado su uso terapéutico en enfermedades digestivas por la disminución del tiempo de tránsito intestinal, mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana intestinal, secuestro de ácidos grasos, colesterol y sus metabolitos así como los ácidos biliares secundarios, disminución de la deshidroxilación de los ácidos biliares y captación e inactivación de los ácidos biliares (22) Por estos efectos, se le atribuye a la fibra dietética en general una acción protectora sobre la mucosa intestinal (23-24) En los últimos años se ha investigado el GABA B (Baclofeno) para el RGE combinado con reflujo biliar.se ha informado de que el baclofeno es un instrumento adecuado en el manejo terapéutico de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. (25) pudiendo inhibir el reflujo con administración repetida, sugiriéndolo como alternativa terapéutica en pacientes con RGE que no mejoran con la supresión de ácido pero no ha sido demostrado su beneficio en la gastritis química por reflujo biliar.
REFLUJO DUODENOGASTRICO Y ONCOGENESIS El RDG uno de los factores oncogénicos que se debe tener en cuenta en pacientes con alto riesgo de cáncer gástrico. En la actualidad, con el descubrimiento y caracterización del Helicobacter pylori, este hecho se hace mucho más evidente, pues se conoce que la bacteria también desencadena una respuesta inflamatoria que, de acuerdo con el grado de intensidad y persistencia, conduce a la aparición de daño celular y, por consiguiente, fallas en la reparación de las células que se pueden traducir en metaplasia y desarrollar un cáncer gástrico. (26-27) Existen evidencias que tanto los ácidos biliares como el Helicobacter pylori en la mucosa gástrica son capaces de desencadenar un proceso inflamatorio que según su intensidad y persistencia favorecen la aparición de fallas y mutaciones en la replicación celular que se expresan desde una metaplasia, displasia hasta un cáncer. En un estudio epidemiológico observacional, descriptivo, prospectivo de corte transversal en pacientes con reflujo duodenogástrico y ácidos biliares totales elevados, y con el objetivo de conocer la asociación entre la metaplasia intestinal y la presencia o no de Helicobacter pylori.,se observó que la metaplasia estuvo presente en 48,7 % de los 39 pacientes estudiados, que existió una asociación estadísticamente significativa (p<0,05) en la distribución de la bacteria en los pacientes con y sin metaplasia intestinal, que los pacientes con reflujo duodenogástrico, a pesar de tener una lesión histológica, presentaron resultados negativos en cuanto a la presencia de Helicobacter pylori. (27-28-29) CONCLUSIONES De acuerdo a lo analizado, podríamos concluir que esta entidad frecuente es todavía un desafío en cuanto al tratamiento, dado que muchos factores se encuentran implicados. En líneas generales en tratamiento con proquinéticos,sucralfato, IBP de acuerdo al agente causal, en conjunto con medidas higiénico dietéticas no está discutido pero deberían barajarse otras alternativas en los pacientes refractarios, inclusive tratamientos no tradicionales, que todavía no cuentan con evidencia estadística.
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