INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA Diagnóstico de Laboratorio en la etapa de eliminación de Sarampión y Rubéola; Indicadores de Laboratorio Blgo. Néstor Edwin Cabezudo Pillpe
Laboratorio de Sarampión y Rubéola Los avances notables que el Perú ha logrado hacia la erradicación del Sarampión, así como la eliminación de la rubéola, es gracias al apoyo político, financiero y la calidad de estrategias, que están permitiendo consolidar las metas: 0 casos confirmados de sarampión autóctono desde el año 2000 0 casos confirmados de rubéola autóctono desde el 2008 1 caso importado de sarampión el 2008. En este sentido el Instituto Nacional de Salud viene cumpliendo su labor esencial en el Marco de la Vigilancia Conjunta Sarampión y Rubéola y Vigilancia Centinela de Síndrome de Rubéola Congénita en garantizar los diagnósticos de laboratorio oportunos
Laboratorio de Sarampión y Rubéola Los casos sospechosos de Sarampión y Rubéola serán notificados inmediatamente en forma obligatoria y deberán ser incluidos en el reporte de notificación semanal (NOTI). Se debe obtener muestras de sangre para el diagnóstico serológico por ELISA IgM en el Instituto Nacional de Salud, así mismo obtener muestras de orina e hisopado nasal-oro faríngeo para el aislamiento viral. Ante la presencia de un caso confirmado de sarampión o rubéola por laboratorio en una cadena de transmisión (casos que tienen una fuente infección común), se debe obtener dos o tres muestras de orina e hisopado dentro de los cinco días de inicio de erupción Las Direcciones de Salud que tienen la base de datos de la erradicación de Sarampión (MESS), deberán incluir todos los casos sospechosos de Sarampión y Rubéola, debiendo concordar con la base del NOTI. Las Direcciones de Epidemiología de las DISAS, son los responsables del control de calidad de la ficha de investigación y el Laboratorio de Referencia Regional es el responsable del control de calidad de la muestra de suero, orina e hisopado manteniendo una coordinación estrecha entre ellos.
SARAMPION Agente: El virus del Sarampión, Familia Paramyxoviridae, Género: Morbillivirus. Reservorio: El ser humano. Estructura: - Es un virus ARN. - Tamaño: 120-150 nm. - Presenta antígenos de envoltura con propiedades hemaglutinantes y hemolíticas. Transmisión: Contacto directo o aerosoles.
RUBEOLA Agente: El virus del Rubéola, Familia Togaviridae, Género: Rubivirus Reservorio: El ser humano. Estructura: - Es un virus ARN. - Tamaño: 60-70 nm. - Presenta doble cadena lipídica su genoma esta compuesto por 10, nucleótidos Transmisión: Contacto directo secreción nasofaringea.
PROTECCION PASIVA R.N. PROTECCION CON ANTICUERPOS MATERNOS PROTECCION ACTIVA VACUNA ENFERMEDAD SARAMPION SUSCEPTIBLES VIRUS DEL SARAMPION REPLICACION VIRAL TEJIDO LINFOIDE REGIONAL: CONJUNITIVA RINOFARINGE VIREMIA I REPLICACION VIRAL TEJIDO LINFOIDE SISTEMICO VIREMIA II I N C B A C I O N 8 A 13 FASE DESCAMATIVA: DESCAMACION FINA FASE ERUPTIVA (4 a 5 días) MACULOPAPULAR GENERALIZADA CEFALO - CAUDAL FASE PRODROMICA (4 a 5 días) FIEBRE CONJUNTIVITIS CORIZA TOS KOPLIK D I A S
Control de calidad del diagnóstico serológico El INS participa desde el año 2000 en el programa de control de calidad externo a través de paneles realizados por el centro colaborador de la OMS en la región (CDC-EEUU), obteniendo 100% de concordancia durante todos los años. 100 80 60 40 20 0 año 2000 año 2001 año 2002 año 2003 año 2004 año 2005 año 2006 año 2007 año 2008 año 2009 año 2010
Indicadores de Vigilancia de Sarampión y Rubéola Indicador Estándar (%) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* Notificacion oportuna 80 99 99 99 98 95 93 91 % Investigacion adecuada 80 83 95 71 85 96 94 94 % Visita domiciliaria en 48 horas 80 91 98 96 95 98 98 98 % Muestra adecuada 80 91 91 75 90 98 97 100 %Muestra que llega al laboratorio < 5 dias 80 63 80 80 77 93 63 66 % Resultado de laboratorio <4 dias 80 80 48 56 53 19 87 81 * SE26 Tabla 1. Indicadores de vigilancia de sarampion-rubeola. Perú 2003-2009*. Fuente: Dirección General de Epidemiología - RENACE / MINSA.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICEMBRE ENERO FEBERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO Porcentaje Proporción de resultados que son emitidos dentro de los 4 días 100 90 80 91 94 96 83 90 99 87 99 98 98 94 84 99 98 94 94 100 96 85 95 95 99 81 76 79 95 88 70 60 62 50 46 50 40 30 20 10 0 2008 2009 2010
Indicadores en la etapa final de certificación de eliminación del sarampión y la rubéola Indicadores para evaluar la calidad de la vigilancia integrada de sarampión y rubéola y monitorear la eliminación Criterio Confirmación por laboratorio Indicador % casos sospechosos con muestra adecuada de sangre Estándar de cumplimiento > 80% Detección viral % de brotes con muestra adecuada y al menos una detección/aislamiento viral > 80%
Indicadores para Evaluar la Calidad de la Vigilancia del SRC y Monitorear la Eliminación Criterio Tasa de reporte Indicador Tasa anual de reporte de casos sospechosos de SRC Estándar de cumplimiento > 1 por 10 000 NV Confirmación por laboratorio. % de casos confirmados por laboratorio. > 80% Detección viral. Monitoreo de la excreción del virus % de casos con muestras para detección/aislamiento viral. % casos confirmados con al menos 2 pruebas de detección/aislamiento negativo, después de los 3 meses de edad, y con un intervalo de un mes entre ellas. > 80% > 80%
Muestra para el diagnóstico serológico: Detección de anticuerpos IgM e IgG Suero sanguíneo Extraer 5 ml de sangre venosa sin anticoagulante. Centrifugar a 2500 rpm x 10 min, (si no hay centrífuga dejar el tubo en reposo por 2 horas para que se separe el coágulo del suero) Trasvasar entre 0,5-2,0 ml a un vial estéril.
Muestra para el diagnóstico virológico: Aislamiento Viral Hisopado nasal y faríngeo Hasta 5 días después del inicio de la erupción Orina Procedimientos: Hasta 5 días después del inicio de la erupción En un frasco estéril colectar entre 50 y 100 ml de orina. Centrifugar a 2500 rpm x 10 min y colocar el sedimento en medio de transporte viral (MTV). Si no se cuenta con MTV, se debe mantener en refrigeración (2-8 C) para su envío al INS. NO congelar la muestra.
Conservación de muestras Suero En refrigeración (2-8 ºC) hasta por 24 h. En caso se requiera mayor tiempo debe congelarse a -20 C. Hisopado nasal y faríngeo En refrigeración (2-8 ºC) hasta por 24 h. En caso se requiera mayor tiempo debe congelarse a -20 C. Orina : En refrigeración (2-8 ºC). No congelar la muestra Transporte de la muestra Mantenimiento de la cadena de frío según corresponda Enviar rápidamente al Instituto Nacional de Salud
Envío de muestras para aislamiento viral DISA/DIRESA 2008 Total AMAZONAS 1 AYACUCHO 12 JUNIN 2 LIMA 3 MOQUEGUA 2 PASCO 1 TUMBES 1 TOTAL 22 DISA/DIRESA 2009 Total Ayacucho 34 Callao 1 Huancavelica 2 Huanuco 1 Junin 8 Lima Ciudad 2 Pasco 2 TOTAL 50 DISA/DIRESA 2010 Total Ayacucho 28 Junin 19 Pasco 1 Callao 6 Lima Ciudad 4 Arequipa 1 Huánuco 14 La Libertad 4 Lima Norte 2 Madre de Dios 1 TOTAL 80
CASOS REPORTADOS POR UCAYALI CASOS 2009 9 SOSPECHOSOS RUBEOLA CASOS 2010 7 SOSPECHOSOS RUBEOLA
Epidemiología Molecular Figure 2: Major Global Measles Virus Transmission Pathways 2005-2007 Resultados y verificación de la ausencia de cepas endémicas de los virus del sarampión y de la rubéola (mediante detección viral) en todo los países de las Américas. Genotypes B2 B3 D4 D5 D6 D8 H1 D4 D6 D5 D4 B3 B2 D4 D8 D5 H1 D5 H1 Acknowledgement: Data provided by WHO Measles/Rubella Laboratory Network *Data until epidemiological week 43/2007 Transmission pathways with Epi links Suspected transmission pathways
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Porcentaje de usuarios con 1 visita según DISA/DIRESA Región Usuarios con cero visitas Usuarios con? 1 visita* Numero total de usuarios % uso AMAZONAS 14 4 18 33.3% ANCASH 6 16 22 72.7% APURIMAC 7 8 15 53.3% AREQUIPA 18 19 37 51.5% AYACUCHO 16 14 30 53.3% CAJAMARCA 17 11 28 39.3% CALLAO 35 53 88 60.2% CUSCO 9 9 18 50.0% HUANCAVELICA 11 8 19 42.1% HUANUCO 7 15 22 68.2% ICA 13 10 23 51.7% JUNIN 14 15 29 51.7% LA LIBERTAD 8 6 14 42.9% LAMBAYEQUE 19 13 32 40.6% LIMA 175 186 361 51.5% LORETO 17 17 34 50.0% MADRE DE DIOS 14 10 24 41.7% MOQUEGUA 5 5 10 50.0% PASCO 5 7 12 63.6% PIURA 7 15 22 68.2% PUNO 9 8 17 47.0% SAN MARTIN 3 11 14 78.6% TACNA 9 15 24 62.5% TUMBES 19 10 29 34.5% UCAYALI 7 5 12 41.7%
CASO 1 Yovana Colla Santi Edad 16 años Rubéola IgM positivo Rubéola IgG positivo Sarampión IgM negativo Sarampión IgG positivo CASO 2 Lucas Cobas Atoche 1año de edad Vacunado 31/01/2011 Rubéola IgM positivo Rubéola IgG valor limite Sarampión IgM negativo Sarampión IgG positivo
CONCLUSIONES CASOS FALSOS POSITIVOS CASOS FALSOS NEGATIVOS MUESTRAS PARA AISLAMIENTO VIRAL OBTENCION DE SEGUNDA MUESTRA NO HAY PRUEBAS 100% ESPECIFICAS RESULTADOS IgM (INDICADOR) RESULTADOS IgG (INVESTIGACIÓN)