CAMBIOS EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA

Planes individuales y familiares Cigna Health and Life Insurance Company Connecticut General Life Insurance Company Cigna HealthCare of Arizona, Inc. Cigna HealthCare of Illinois, Inc. y Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. CAMBIOS EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cigna Pharmacy Management A partir del 1 de enero de 2018 A partir del 1 de enero de 2018, cambiará la cobertura (o los niveles de costo) de los medicamentos enumerados a continuación en la Lista de medicamentos con receta de Cigna. Los cambios se indican por lista de medicamentos. Si usted está inscrito en Cigna, puede iniciar sesión en mycigna.com para averiguar cómo pueden afectar estos cambios a su plan específico. LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA DE CINCO NIVELES DE CIGNA RX ESSENTIAL MEDICAMENTO NO CUBIERTO^ Adderall XR Azilect Cimzia Combivir diclofenac sodium 1.5% topical solution Emend capsules EpiPen and EpiPen Jr Epivir Glatopa Gleevec Invirase Maxitrol eye drops metformin hcl ER (generic Fortamet) dextroamphetamine-amphetamine ER rasagiline mesylate Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) lamivudine/zidovudine aprepitant capsules epinephrine auto-injectors lamivudine Copaxone (requiere autorización previa) imatinib mesylate (requiere autorización previa) alternativa cubierta. neomycin/polymyxin/dexamethasone eye drops metformin hcl ER (generic Glucophage XR) 908836SP 08/17

MEDICAMENTO NO CUBIERTO^ Natroba Nilandron Nitrostat Orencia Pennsaid 2% Pump Rayos Rescriptor Retrovir Selzentry Stelara Tamiflu capsules Tikosyn Trianex Trizivir Vagifem Valcyte 50mg/ml solution Videx EC Viracept Viramune Viramune XR Zebutal 50-325-40mg capsule Zerit Zetia Ziagen 300mg tablet MEDICAMENTO EXCLUIDO lidocaine hcl 3% lotion MEDICAMENTO CON LÍMITES DE CANTIDAD epinephrine auto-injectors lidocaine 5% ointment MEDICAMENTO CON TRATAMIENTO ESCALONADO^^ Saizen MARCA PREFERIDA spinosad nilutamide nitroglycerin sublingual tablets Actemra (requiere autorización previa) prednisone zidovudine Cosentyx (requiere autorización previa) oseltamivir phosphate capsules dofetilide triamcinolone ointment abacavir/lamivudine/zidovudine yuvafem valganciclovir hcl 50mg/ml solution didanosine DR alternativa cubierta. nevirapine nevirapine ER butalbital/acetaminophen/caffeine 50-325-40mg capsule stavudine ezetimibe abacavir 300mg tablet Este medicamento no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. Hable con su médico. Es posible que haya medicamentos con receta alternativos aprobados por la FDA o medicamentos de venta sin receta (para los que no es necesario presentar una receta) disponibles para tratar su afección. Su plan cubre únicamente cubre este medicamento hasta una determinada cantidad y a lo largo de una determinada cantidad de días. Su plan solamente cubrirá mayores cantidades si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. Humatrope (requiere autorización previa)

LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA DE CIGNA RX PLUS MEDICAMENTO NO CUBIERTO^ Adderall XR Azilect Benicar Benicar HCT Combivir Cordran 0.05% lotion diclofenac sodium 1.5% topical solution Doral Edecrin Emend capsules EpiPen and EpiPen Jr Epivir Glatopa Gleevec Invirase Maxitrol eye drops metformin hcl ER (generic Fortamet) Naftin 2% cream Natroba Nilandron Nitrostat Orencia Pennsaid 2% Pump Rayos Rescriptor Retrovir Selzentry Stelara Tamiflu capsules Tikosyn Trianex Trizivir Vagifem Valcyte 50mg/ml solution Videx EC dextroamphetamine-amphetamine ER rasagiline mesylate olmesartan medoxomil olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide lamivudine/zidovudine flurandrenolide 0.05% lotion quazepam ethacrynic acid aprepitant capsules epinephrine auto-injectors lamivudine Copaxone (requiere autorización previa) imatinib mesylate (requiere autorización previa) neomycin/polymyxin/dexamethasone eye drops metformin hcl ER (generic Glucophage XR) naftifine hcl 2% cream spinosad nilutamide nitroglycerin sublingual tablets Actemra (requiere autorización previa) prednisone zidovudine Cosentyx (requiere autorización previa) oseltamivir phosphate capsules dofetilide triamcinolone ointment abacavir/lamivudine/zidovudine yuvafem valganciclovir hcl 50mg/ml solution didanosine DR

MEDICAMENTO NO CUBIERTO^ Viracept Viramune Viramune XR Zebutal 50-325-40mg capsule Zerit Zetia Ziagen 300mg tablet MEDICAMENTO EXCLUIDO Lidocaine hcl 3% lotion Novacort MEDICAMENTO CON LÍMITES DE CANTIDAD Epinephrine auto-injectors Lidocaine 5% ointment MEDICAMENTO CON TRATAMIENTO ESCALONADO^^ Saizen nevirapine nevirapine ER butalbital/acetaminophen/caffeine 50-325-40mg capsule stavudine ezetimibe abacavir 300mg tablet Este medicamento no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. Hable con su médico. Es posible que haya medicamentos con receta alternativos aprobados por la FDA o medicamentos de venta sin receta (para los que no es necesario presentar una receta) disponibles para tratar su afección. Su plan cubre únicamente cubre este medicamento hasta una determinada cantidad y a lo largo de una determinada cantidad de días. Su plan solamente cubrirá mayores cantidades si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. Humatrope (requiere autorización previa) LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA DE CIGNA RX PLUS (FLORIDA SOLAMENTE) MEDICAMENTO NO CUBIERTO^ Adderall XR Azilect Benicar Benicar HCT Cimzia Cordran 0.05% lotion diclofenac sodium 1.5% topical solution Doral Edecrin Emend capsules EpiPen and EpiPen Jr Glatopa dextroamphetamine-amphetamine ER rasagiline mesylate olmesartan medoxomil olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) flurandrenolide 0.05% lotion quazepam ethacrynic acid aprepitant capsules epinephrine auto-injectors Copaxone (requiere autorización previa)

MEDICAMENTO NO CUBIERTO^ Gleevec Maxitrol eye drops metformin hcl ER (generic Fortamet) Naftin 2% cream Natroba Nilandron Nitrostat Orencia Pennsaid 2% Pump Rayos Simponi Stelara Tamiflu capsules Tikosyn Trianex Vagifem Valcyte 50mg/ml solution Zebutal 50-325-40mg capsule Zetia MEDICAMENTO EXCLUIDO Lidocaine hcl 3% lotion Novacort MEDICAMENTO CON LÍMITES DE CANTIDAD Epinephrine auto-injectors Lidocaine 5% ointment MEDICAMENTO CON TRATAMIENTO ESCALONADO^^ Saizen imatinib mesylate (requiere autorización previa) neomycin/polymyxin/dexamethasone eye drops metformin hcl ER (generic Glucophage XR) naftifine hcl 2% cream spinosad nilutamide nitroglycerin sublingual tablets Actemra (requiere autorización previa) prednisone Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) Cosentyx (requiere autorización previa) oseltamivir phosphate capsules dofetilide triamcinolone ointment yuvafem valganciclovir hcl 50mg/ml solution butalbital/acetaminophen/caffeine 50-325-40mg capsule ezetimibe Este medicamento no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. Hable con su médico. Es posible que haya medicamentos con receta alternativos aprobados por la FDA o medicamentos de venta sin receta (para los que no es necesario presentar una receta) disponibles para tratar su afección. Su plan cubre únicamente cubre este medicamento hasta una determinada cantidad y a lo largo de una determinada cantidad de días. Su plan solamente cubrirá mayores cantidades si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. Humatrope (requiere autorización previa)

LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA DE CIGNA RX PREMIERE MEDICAMENTO NO CUBIERTO^ Adderall XR Azilect Benicar Benicar HCT Combivir Cordran 0.05% lotion diclofenac sodium 1.5% topical solution Doral Edecrin Emend capsules EpiPen and EpiPen Jr Epivir Glatopa Gleevec Invirase Maxitrol eye drops metformin hcl ER (generic Fortamet) Naftin 2% cream Natroba Nilandron Nitrostat Pennsaid 2% Pump Rayos Rescriptor Retrovir Selzentry Stelara Tamiflu capsules Tikosyn Trianex Trizivir Vagifem Valcyte 50mg/ml solution dextroamphetamine-amphetamine ER rasagiline mesylate olmesartan medoxomil olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide lamivudine/zidovudine flurandrenolide 0.05% lotion quazepam ethacrynic acid aprepitant capsules epinephrine auto-injectors lamivudine Copaxone (requiere autorización previa) imatinib mesylate (requiere autorización previa) neomycin/polymyxin/dexamethasone eye drops metformin hcl ER (generic Glucophage XR) naftifine hcl 2% cream spinosad nilutamide nitroglycerin sublingual tablets prednisone zidovudine Cosentyx (requiere autorización previa) oseltamivir phosphate capsules dofetilide triamcinolone ointment abacavir/lamivudine/zidovudine yuvafem valganciclovir hcl 50mg/ml solution

MEDICAMENTO NO CUBIERTO^ Videx EC Viracept Viramune Viramune XR Zebutal 50-325-40mg capsule Zerit Zetia Ziagen 300mg tablet Ziana MEDICAMENTO EXCLUIDO Lidocaine hcl 3% lotion Novacort MEDICAMENTO CON LÍMITES DE CANTIDAD Epinephrine auto-injectors Lidocaine 5% ointment MEDICAMENTO CON TRATAMIENTO ESCALONADO^^ Saizen didanosine DR nevirapine nevirapine ER butalbital/acetaminophen/caffeine 50-325-40mg capsule stavudine ezetimibe abacavir 300mg tablet clindamycin/tretinoin Este medicamento no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. Hable con su médico. Es posible que haya medicamentos con receta alternativos aprobados por la FDA o medicamentos de venta sin receta (para los que no es necesario presentar una receta) disponibles para tratar su afección. Su plan cubre únicamente cubre este medicamento hasta una determinada cantidad y a lo largo de una determinada cantidad de días. Su plan solamente cubrirá mayores cantidades si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. Humatrope (requiere autorización previa) ^ Estos medicamentos requieren la aprobación de Cigna para que estén cubiertos por su plan. Si su médico considera que un medicamento alternativo no es adecuado para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura de su medicamento. ^^ Este es un medicamento sujeto al requisito de tratamiento escalonado. Los medicamentos sujetos al requisito de tratamiento escalonado no están cubiertos por su plan sin la aprobación de Cigna. El requisito de tratamiento escalonado significa que usted tiene que probar alternativas de menor costo primero antes de que puedan cubrirse medicamentos de marca de mayor costo. Por lo general, se comienza tomando genéricos o medicamentos de marca preferida de menor costo. Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., y Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. 908836SP 2018 IFP Cambios en la lista de medicamentos publicados en línea 08/17 2017 Cigna.

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