RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Su plan de la Red de CIGNA HealthCare Características que aumentan su valor Usted selecciona a un médico primario su doctor personal para que coordine su cuidado y le ofrezca apoyo y consejo. Si cambian sus necesidades, pueden cambiar los médicos que necesite. Es por esto que puede cambiar de médico primario por cualquier razón. La línea de información sobre la salud disponible las 24 horas de CIGNA HealthCare SM le conecta con personal de enfermería titulado y con un banco de cientos de programas grabados sobre importantes temas de salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana, desde cualquier lugar de los Estados Unidos. CIGNA Healthy Rewards incluye ofertas especiales para programas y servicios diseñados para ayudarle a mejorar su salud y bienestar. Llame al o visite nuestro sitio Web en Nuestro programa Guest Privileges le permite llevar consigo sus beneficios de CIGNA HealthCare cuando se muda temporalmente o sus hijos van a la escuela lejos de casa. Para obtener más información, llame al Departamento de servicios a los miembros. CIGNA Behavioral Health le ofrece acceso a consultas profesionales por teléfono para ayudarle con los problemas que le afectan a usted, su familia o su trabajo. CIGNA Behavioral Advantage acentúa la conexión de la mente y el cuerpo. El programa ofrece apoyo de directores médicos y administradores de casos para la salud mental, así como varios instrumentos y recursos, para ayudarle a tomar control de su salud y bienestar. La calidad en el servicio es parte de la calidad en el cuidado El servicio es el corazón de todas nuestras acciones. Nuestras metas son brindarle: Respuestas rápidas y precisas; asistencia profesional, receptiva y cortés; y una manera fácil y conveniente para hallar la información que necesita para controlar su salud. Visite nuestro Sitio Web interactivo para obtener más detalles sobre su plan y más información sobre la salud las 24 horas del día. Una vez que usted se inscribe, regístrese en mycigna.com, nuestro sitio Web útil y seguro que combina herramientas con información personalizada sobre los beneficios para ayudarle a aprovechar al máximo su plan. Hablamos muchos idiomas SM. Con nuestra Línea de idiomas, usted puede hablar con nosotros en más 150 idiomas. Simplemente llame al Departamento de servicios a los miembros y pida un intérprete para que le ayude. Es su salud Cuando selecciona a CIGNA HealthCare, puede aprovechar nuestros programas de salud y bienestar Servicios de atención preventiva para cada integrante de la familia que tenga cobertura. Acceso a un ginecólogo/obstetra participante sin tener que obtener una remisión. CIGNA Well Informed le ofrece a miembros con información médica y de bienestar especificada para ayudarle a tomar decisiones más saludables, comprender mejor los diagnósticos o tratamiento, y a controlar su salud. El programa incluye cartas personalizadas y otra información educativa para ayudarle a mejorar su salud. Solamente usted, su médico y CIGNA tienen acceso a esta información. El programa Well Aware Program for Better Health de CIGNA HealthCare le puede ayudar a controlar sus padecimientos crónicos. El programa Healthy Babies de CIGNA HealthCare le ofrece información para ayudarle a llevar un embarazo saludable y a tener un bebé sano. Y no hay pago compartido para las visitas prenatales en el consultorio del médico después de la primera visita en la que se confirme el embarazo. Usted puede confiar en CIGNA HealthCare La calidad es lo primero. Seleccionamos a los proveedores participantes con mucho cuidado y nos aseguramos de tener una amplia gama de médicos primarios y especialistas de dónde escoger. La atención de emergencia y urgente está cubierta en dondequiera que esté, en todo el mundo, las 24 horas del día. Los centros de atención urgente pueden resolver sus necesidades de atención urgente y usted solo paga un bajo pago compartido. Para los empleados de Cypress-Fairbanks I.S.D. Kelsey Network Copay Plan Efectivo 09/01/09 Network - ASO

2 Servicios de médicos Visita al consultorio del médico primario Visita al consultorio de un especialista Servicios del médico y el asesor a los que fue recomendado el paciente Tratamientos para alergias/inyecciones - médico primario o médico especialista Suero para alergias (dispensado por el médico en el consultorio) Consulta para una segunda opinión (provista en forma voluntaria) Cirugía en el consultorio del médico - médico primario o médico especialista Cuidado preventivo Cuidado preventivo de rutina Bebé sano, atención del niño sano, adulto y mujer adulta y sana (incluye inmunizaciones) Note: Las visitas de la mujer sana al ginecólogo y obstetra están sujetas al pago compartido de la visita al consultorio de un especialista Inmunizaciones Preventivo Mamografías, Antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) y exámenes de Papanicolaou Diagnostico Mamografías, Antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) y exámenes de Papanicolaou (Note: Los servicios relacionados con el diagnóstico están sujetos al beneficio de radiografías y laboratorio del plan; basado en el lugar del servicio) Servicios a pacientes internados en un hospital incluyendo: Cuarto y alojamiento semiprivado Laboratorio y Rayos X terapéutico/de diagnóstico Fármacos y medicamentos Quirófano y sala de recuperación Radioterapia y quimioterapia Anestesia y terapia por inhalación Visitas/consultas del médico para paciente internado en un hospital Servicios profesionales para pacientes internados en un hospital Servicios en instalaciones ambulatorias Quirófano, sala de recuperación, sala de procedimientos y sala de tratamiento incluyendo: Laboratorio y Rayos X terapéutico/de diagnóstico Anestesia y terapia por inhalación Servicios de médicos y profesionales para pacientes en consulta externa Laboratorio y servicios de radiología (incluyen los exámenes anteriores a la admisión) Instalaciones de hospital para pacientes en consulta externa Sala de emergencia de hospital (facturada por la instalación como parte de la sala de emergencias) Instalaciones de rayos x y laboratorio independiente Instalaciones de rayos x y laboratorio independiente (en coordinación con una visita a la sala de emergencias) Imagen radiológica avanzada (MRIs, MRAs, CAT Escáns y PET Escáns) Sala de emergencia Note: El pago compartido por escán será administrado en base de por el tipo de escán por día. Servicios de terapia de rehabilitación a corto plazo, rehabilitación cardiaca y servicios quiropráctico (incluye rehabilitación cardiaca, fisioterapia, terapia del habla, ocupacional, quiropráctica, rehabilitación pulmonar y terapia cognitiva) Máximo de 60 días por año de contrato para todas las terapias combinadas Note: Las sesiones de terapia ofrecidas como parte de Atención médica en casa se cuentan dentro del máximo de terapia de rehabilitación de corto plazo Servicios de emergencia y urgentes médico primario o médico especialista Sala de emergencia de hospital Servicios profesionales médicos para pacientes en consulta externa (Radiología, Patología y médico en la sala de emergencias) Instalaciones de atención médica urgente o instalaciones en consulta externa Ambulancia $25 de pago compartido por visita al consultorio; si solamente $35 de pago compartido por visita al consultorio; si solamente $25 ó $35 de pago compartido o el cargo real por visita al consultorio, lo que sea menos ; si (por el procedimiento mismo) Note: para el examen de bienestar asociado por los cargos de la instalación; por cargos profesionales para paciente en consulta externa (Si la visita a la sala de emergencia se considera ser una emergencia verdadera) si solamente se realizan facturan radiografías y/o análisis de laboratorio. ; si $100 de pago compartido por visita, se cancela si es admitido $50 de pago compartido por visita, se cancela si es admitido Note: si no se considera ser una emergencia verdadera, los servicios no están cubiertos

3 Servicios de cuidado de maternidad Visita inicial para confirmar el embarazo Todas las visitas prenatales subsecuentes, visitas postnatales y cargos por el parto (cuota total de maternidad) Las visitas que no están incluidas en la cuota total de maternidad realizadas por un obstetra o médico especialista Parto - Instalación (hospital para pacientes internados / cargos de los centros de maternidad) Servicios a pacientes internados en otras instalaciones de atención médica Enfermería especializada, instalaciones de rehabilitación y atención subaguda Máximo de 120 días por año de contrato combinado para todas las instalaciones que aparecen en la lista Servicios médicos en casa Incluye la guardia de enfermería privada como paciente externo cuando se aprueba como necesario según el criterio médico. Máximo de 60 días por año de contrato Máximo de 16 horas por día Servicios de planificación familiar Visitas al consultorio (pruebas, asesoría) - médico primario o médico especialista Vasectomía/Ligación de las trompas (excluye reversiones) Servicios del médico - paciente internado o paciente en consulta externa Servicios de esterilidad Visitas al consultorio (pruebas de radiología y laboratorio, asesoria) médico primario o médico especialista Tratamiento/Cirugía (excluye la inseminación artificial, la fertilización in-vitro, GIFT, ZIFT, etc.) Servicios del médico paciente internado o en consulta externa Coyuntura temporomandibular (TMJ) Quirúrgica y no quirúrgica: cada caso es diferente. Se excluirá siempre tratamientos y aparatos ortodónticos. Sujeto a necesidad médica. Visitas al consultorio Servicios del médico paciente internado o en consulta externa Fármacos que requieren receta médica Salud Mental Paciente internado máximo de 8 días por año de contrato Agudo: Basado en una proporción de 1:1 Parcial: Basado en una proporción de 2:1 Residencial: Basado en una proporción de 2:1 Individual como paciente en consulta externa máximo de 25 visitas por año de contrato Terapia en grupo para la salud mental máximo combinado con los servicios de salud mental para paciente en consulta externa basado en una proporción de 1:1 Salud mental intensiva como paciente en consulta externa hasta un máximo de 3 programas por año de contrato basado en una proporción de 1:1 con las visitas para la salud mental $25 ó $35 de pago compartido por visita inicial al consultorio $35 de pago compartido por visita al consultorio; si solamente ; si ; si $200 de pago compartido quirúrgico ; si Proporcionado por PTRx $35 de pago compartido por visita $15 de pago compartido por sesión $35 de pago compartido por programa

4 Alcoholismo/Farmacodependencia Note: Máximo de por vida de 3 series de tratamiento son cubiertos. Una series de tratamiento es cuando el miembro es dado de alta por la advertencia de un medico en una instalación de tratamiento o el miembro no cumple con un tratamiento planeado de tratamiento por un período de treinta (30) días consecutivos. Paciente internado máximo de días ilimitado por año de contrato Desintoxicación aguda: Basado en una proporción de 1:1 (exige 24 horas de enfermería) Rehabilitación de paciente internado agudo: Basado en una proporción de 1:1 (exige 24 horas de enfermería) Parcial: Basado en una proporción de 2:1 Residencial: Basado en una proporción de 2:1 Individual como paciente en consulta externa máximo de visitas ilimitado por año de contrato Alcoholismo/farmacodependencia intensiva como paciente en consulta externa hasta un máximo de 3 programas por año de contrato basado en una proporción de 1:1 con las visitas para el alcoholismo/farmacodependencia Equipo médico durable Prótesis externas INFORMACIÓN SOBRE OTROS BENEFICIOS Deducible por año de contrato Individual Familiar Desembolso Máximo por año de contrato Individual Familiar Coaseguro Precertificación Pacientes internados PHS (se requiere para la admisión como paciente internado) Máximo de por vida Limitación de padecimientos preexistentes $35 de pago compartido por visita $35 de pago compartido por programa Máximo de $3,500 por año de contrato $200 de deducible por prótesis externa Máximo de $1,000 por año de contrato Ninguno Ninguno Incluye copagos por instalaciones de pacientes internados Incluye copagos por instalaciones de pacientes en consulta externa Incluye Imágenes de Radiología Avanzada Otros copagos no se acumulan $2,000 excluye deducible $4,000 excluye deducible No Coordinado por su médico Ilimitado No Todos los servicios, excepto los servicios de emergencia, atención de rutina ofrecida por un ginecólogo/obstetra participante y servicios de salud mental, alcoholismo y/o farmacodependencia para pacientes internados autorizados por CIGNA Behavioral Health, Inc. deben ser ofrecidos o autorizados por su médico primario para que puedan recibir cobertura.

5 Salud Mental Todos los beneficios de Salud mental, alcoholismo y/o farmacodependencia para paciente internados están autorizados por CIGNA Behavioral Health, Inc., o sus afiliadas. Exclusiones de Beneficio Estos son algunos ejemplos de las exclusiones de su plan. La lista completa de exclusiones se encuentra en su certificado o en su resumen y descripción de beneficios. En caso de cualquier discrepancia, a información contenida en el certificado o en el documento del plan prevalecerá. 1. Cualquier servicio o suministro que no se describe como cubierto en la sección gastos cubiertos del plan. 2. Cualquier servicio o dispositivo médico que no sea clínicamente necesario. 3. Tratamiento de una enfermedad o lesión que se deba a una guerra o atención de incapacidades resultantes del servicio militar ya que éstas se tratan a través de los servicios gubernamentales. 4. Todos los servicios y suministros para o relacionados con servicios experimentales, en fase de investigación o no probados. 5. Tratamiento dental de los dientes, encías o estructuras que soportan los dientes directamente. Sin embargo, los cargos que se hagan por servicios o artículos obtenidos a causa de una lesión accidental, o relacionados con ésta, en dientes sanos naturales tendrán cobertura siempre y cuando el curso del tratamiento dental se comience antes de que transcurran 6 meses del accidente. 6. Servicios médicos o quirúrgicos iniciales o repetidos para el tratamiento o control de la obesidad, que incluye la obesidad clínicamente grave (mórbida), entre ellos: servicios médicos y quirúrgicos para alterar la apariencia o cambios físicos que son el resultado de cualquier cirugía realizada para el control de la obesidad o la obesidad clínicamente grave (mórbida); y programas o tratamientos para perder peso, ya sea si son recetados o recomendados por un médico o que se realicen bajo supervisión de un médico. 7. A menos que se cubra de otro modo como beneficio básico, los informes, las evaluaciones y los exámenes físicos o la hospitalización que no sea por razones de salud que incluyen, entre otras, razones de empleo, seguro o licencias del gobierno y evaluaciones ordenadas por un juzgado, tribunal de justicia o relacionadas con custodias. 8. Tratamiento u hospitalizaciones ordenadas por un juzgado. 9. Servicios para la esterilidad, fármacos para la esterilidad, tratamiento quirúrgico o programa médicamente para esterilidad, incluyendo la fertilización in vitro, transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT), transferencia intrafalopiana de zigotos (ZIFT), variaciones de estos procedimientos, cualquier costo asociado con la obtención, lavado, preparación o almacenamiento de semen para inseminación artificial (incluyendo los honorarios del donante). También se excluye de esta cobertura la crioconservación del semen y los óvulos del(a) donante. 10. Cualquier servicio, suministro, medicamento o fármaco para el tratamiento de la disfunción sexual masculina o femenina. 11. Atención y costos médicos y hospitalarios para el hijo de un dependiente, a menos que dicho infante cumpla de otra forma con los requisitos de este plan. 12. Terapia o tratamiento que intenta en primer lugar mejorar o mantener el estado físico general con el fin de mejorar el rendimiento en el trabajo, escuela, atletismo o recreación. 13. Artículos médicos consumibles que no sean suministros de ostomía o catéteres urinarios. 14. Cuartos de hospital privados o servicios de enfermería privada excepto como cubierto en la provisión de los servicios de cuidado en casa. 15. Ayudas artificiales, que incluyen pero no se limitan a audífonos, audífonos semi-implantables, conductores auditivos óseos, dispositivo hueso anclado, audífonos, zapatos ortopédicos, soportes para arco, medias elásticas, fajas, corsés, dentaduras y pelucas. 16. Lentes y marcos de anteojos y lentes de contacto (excepto el primer par de lentes de contacto para el tratamiento de queratocono o después de una cirugía de cataratas). 17. Pruebas de refracción de rutina, ejercicios oculares y tratamiento quirúrgico para corregir un defecto de refracción, incluida la queratotomía radial. 18. Todos los medicamentos recetados no inyectables, medicamentos inyectables recetados que no requieren la supervisión de un médico y son típicamente considerados medicamentos auto-remitidos, medicamentos sin receta y medicamentos en fase de investigación o experimentales, a excepción de los que provee el plan. 19. El cuidado habitual de los pies, sin embargo, los servicios relacionados con el cuidado de los pies por la diabetes o insuficiencia venosa periférica están cubiertos cuando se los considera clínicamente necesarios. 20. Pruebas de detección genéticas o implantación previa de pruebas genéticas. 21. Los costos relacionados con la extracción o donación de sangre o productos de la sangre. 22. Costos de preparaciones médicas de organismos vivos como inmunizaciones o medicamentos con propósitos de viaje o para ofrecer protección contra riesgos y peligros relacionados con la profesión ejercida. 23. Todos los suplementos nutritivos y las fórmulas están excluidos, excepto la fórmula para lactantes necesaria para el tratamiento de alteraciones metabólicas congénitas. 24. Servicios para o en conexión con una lesión o enfermedad que resulte por o en el transcurso de un empleo por salario o lucro. 25. Los gastos incurridos en el tratamiento médico de una persona de 65 años de edad o mayor, que tiene cobertura bajo este plan como jubilado, o sus dependientes, cuando el pago es negado por el plan Medicare porque el tratamiento no fue recibido por parte de un proveedor participante de Medicare. 26. Sin importar su indicación clínica, los siguientes servicios están excluidos de la cobertura: Terapia de masaje; cirugía y terapias estéticas; tratamiento quirúrgico de venas varicosas; rinoplastia; abdominosplastia / paniculectomía; blefaroplastia; cirugía de piel redundante; remoción de turgencias cutáneas; acupresión; terapia cefálica / craniosacro; terapia de danzas, terapia de movimiento; quinesiología aplicada, Rolfing; proloterapia; cirugía transexual; orientación no médica o servicios auxiliares; ayuda en las tareas de la vida diaria; cosméticos; artículos personales o de confort; suplementos dietéticos; artículos de belleza y salud; ayuda o dispositivos para la comunicación no verbal; tratamiento de acupuntura; implantes dentales por cualquier enfermedad; consultas telefónicas; consultas por correo electrónico e Internet; Telemedicine; cuotas de membresía del Health Club; cuotas de los programas para perder peso; cuotas de los programas para dejar de fumar; inversión de los procedimientos de esterilización voluntarios femeninos y masculinos; y litotricia extracorpórea por ondas de choque para las enfermedades óseas o musculares y ortopédicas. Estos sólo son los puntos sobresalientes Como puede ver, el plan está diseñado para combinar una gran cobertura con precios módicos. Este resumen de beneficios solamente contiene los puntos sobresalientes y están sujetos a cambios. Los beneficios específicos, exclusiones y limitaciones incluyendo beneficios legislativos se encuentran en la descripción del resumen del plan o el certificado de seguro. Este plan es asegurado o administrado por Connecticut General Life Insurance Company, una compañía de CIGNA. "CIGNA HealthCare" se refiere a las varias subsidiarias de CIGNA Corporation en servicio. Los productos y servicios son proporcionados por estas subsidiarias y no por CIGNA Corporation. Estas subsidiarias incluyen Connecticut General Life Insurance Company, Tel-Drug, Inc., y sus afiliadas, CIGNA Behavioral Health, Inc., Intracorp y HMO o subsidiarias de compañías de servicio de CIGNA Health Corporation y CIGNA Dental Health, Inc. BSM / CIGNA Health Corporation