PROTOCOL DE SEGUIMENT DE LES PERSONES USUÀRIES DEL SERVEI LOCAL DE TELEASSISTÈNCIA DADES ENS LOCAL Municipi Data de realització de la valoració DADES DEL PROFESSIONAL QUE REALITZA LA VISITA DOMICILIÀRIA DE SEGUIMENT Nom Cognoms Càrrec DADES PERSONALS DE LA PERSONA USUÀRIA Nom Cognoms DNI NIU Adreça Municipi Codi Postal Zona/Barri Telèfon Tipus d usuari: A B LAPAD Sol licitada Sí No NS/NC LAPAD Amb resolució Aprovada Denegada NS/NC Grau I Grau I Nivell I Grau I Nivell II Grau I Nivell III Grau II Grau II Nivell I Grau II Nivell II Grau II Nivell III Grau III Grau III Nivell I Grau III Nivell II Grau III Nivell III 1. MOTIU INICIAL DEL SEGUIMENT Resposta Actualització de la situació / Visita de seguiment Recolzament a departament tècnic Assessorament Custòdia de claus Psicosocial Queixa Altres 1
Qüestionari a realitzar a la persona usuària: Marcar amb una X la casella de resposta. 2. ÚS DEL SERVEI 2.1 On té el dispositiu/penjoll posat en aquest moment? a) El porta penjat (Passar a P3.3) b) No el porta (protocol de promoció del bon ús del servei) 2.2. Per què no l utilitza? (Multirresposta) a) M oblido de posar-me l b) És incòmode c) No sé bé per a què serveix d) No sé com funciona e) Els meus fills/es volen que el tingui, però crec que no ho necessito f) No crec que ho necessiti g) Altres motius (especificar quins) 2.3. Per què utilitza el servei de teleassistència habitualment? (Multirresposta) a) Truco per rebre ajuda b) Truco per rebre informació c) Truco per donar informació d) Em truquen de forma periòdica d.1. Dues o més vegades a la setmana d.2. Un cop per setmana d.3. Un cop cada 15 dies d.4. Un cop al mes d.5. Molt esporàdicament d.6. En dates significatives d.7. No ho sé/no ho recordo e) Em visiten a casa f) No ho sé/no ho recordo 2.4. Amb quina freqüència és vostè qui pren el botó vermell per parlar amb el servei de teleassistència? a) Dues o més vegades a la setmana b) Un cop per setmana c) Un cop cada 15 dies d) Un cop al mes e) Molt esporàdicament f) Només en cas d emergència g) No ho sé/no ho recordo 2
Detecció de canvis en les condicions de vida i/o salut: Ara li preguntaré sobre els canvis que ha pogut patir en la seva vida o en la seva salut des de la darrera vegada que la vam venir a visitar. 3. CANVIS EN LES CONDICIONS DE VIDA I/O SALUT 3.1. SALUT Considera que la seva situació de salut és la mateixa o ha canviat en el darrer any (o vegada que se li ha passat el qüestionari)? a) Sí, a millor b) Sí, a pitjor c) No, estic igual d) NS/NC 3.2. FORMA DE CONVIVÈNCIA Ha canviat el nombre o les persones amb les quals hi conviu? a) Mateixa situació b) Canvi de situació Ara viu:. Sol/a. Amb altra persona en situació de discapacitat i/o dependència. Acompanyat/a, però roman la major part del dia sol/a (al voltant de 12 hores o més). Acompanyat/da, però roman la major part del dia sol/a (al voltant de 8 hores). Acompanyat/da la major part del dia per la família (només excepcionalment està sol/a) (!). Acompanyat/da per una persona cuidadora a causa del seu deteriorament cognitiu i/o físic. 3.3. XARXA SOCIAL I FAMILIAR Ha canviat la seva relació amb la família, amics i/o veïns? a) Sí, a pitjor (absència de relacions familiars i/o veïnals properes i freqüents) (!) b) Sí, a millor c) No, és la mateixa situació 3
3.4. AUTONOMIA / DEPENDÈNCIA Necessita ara, des de la darrera visita, més ajuda per a les activitats bàsiques de la vida diària? Exemple: vestir-se, dutxar-se, cuinar, llevar-se, caminar, etc. a) Sí, ara necessito més ajuda (!, valoració de l adequació de dispositius de teleassistència avançada i necessitat d ús d altres recursos) b) No, tinc les mateixes condicions d autonomia/dependència que abans 3.5. HABITATGE Ha patit canvis el seu habitatge? a) Sí, a pitjor (!, valoració de l adequació de dispositius de teleassistència avançada i necessitat d ús d altres recursos). *Habitatge amb riscos: energia de gas, estufes, xemeneies, bany amb barreres, escales interiors o altres problemes d accessibilitat. b) Sí, a millor c) No, és la mateixa 3.6. ENTORN Ha patit canvis el seu entorn: barri, urbanització o poble? a) Sí, a pitjor (!) * Aïllament (sense veïns en un radi d 1 km). Inseguretat ciutadana (percebuda per la persona) b) Sí, a millor c) No, no hi ha hagut canvis significatius Preguntes a realitzar si el professional desconeix si la persona usuària utilitza altres serveis socials. 4. UTILITZACIÓ D ALTRES SERVEIS SOCIALS SÍ NO 4.1. Utilitza altres serveis socials? (Multirresposta) a) Servei d Ajuda a Domicili b) Centre de dia c) Àpats a domicili i/o altres serveis de proximitat d) Prestació econòmica LAPAD e) Acompanyaments per part de voluntariat f) Altres serveis (especificar) g) No ho sap / No contesta 4.2. Ha sol licitat algun d aquests serveis? (Multirresposta) a) Residència b) Servei d Ajuda a Domicili c) Centre de dia d) Àpats a domicili i/o altres serveis de proximitat e) Prestació econòmica LAPAD f) Acompanyaments per part de voluntariat g) Altres (especificar) h) No ho sap / No contesta 4
5. SATISFACCIÓ AMB EL SERVEI 5.1. Li sembla útil el servei de teleassistència? a) Sí b) No (* Protocol de promoció del bon ús del servei) 5.2. Com valora el servei de teleassistència en general? a) Malament b) Regular c) Bé d) Molt bé 6. COPAGAMENT SÍ No NS/NC Actualment paga* Si vostè hagués de pagar entre 3 i 8 al mes per tenir aquest servei, el continuaria tenint? * (En cas de què la persona usuària ja estigui abonant un copagament, no formular la pregunta i marcar l opció de Actualment paga ) 7. PERSONA QUE HA RESPÒS EL QÜESTIONARI Resposta Persona usuària Persona usuària amb ajut d un familiar o cuidador/a Altra persona que conviu amb la persona usuària (familiar, cuidador o altra) Persona cuidadora de la persona usuària (cuidador professional o informal) que no conviu amb la persona usuària 5
A omplir pel/per la coordinador/a de zona que realitza la valoració d idoneïtat: Valoració de necessitat del servei A partir de la informació recollida en aquest qüestionari, considera que la persona valorada necessita el servei? En cas d haver marcat l opció de no, indiqueu la raó: a) Té perfil d usuari C i no hi ha possibilitat d usuari A b) Necessita un recurs assistencial més intensiu c) Actualment rep atenció les 24 hores del dia d) Altres motius (indiqueu-ho a l apartat final d observacions) SÍ No OBSERVACIONS Nom Cognoms Càrrec/zona Signatura 6