Modulo 2. GUIÓN SESION ELLUMINATE Fecha: Jueves 6 de octubre Hora; 2:00 PM (Hora Washington Retroalimentación Foro 2.2 y wiki1 2:00 2:15 pm Dr. Francisco Raúl Restrepo Parra. Monitorización del proceso de mejora. 2:15 2:45 pm Dra. Ma. Isabel Riachi González. 2:45 3:15 pm Dr. Tomás Prasca Cepeda. 3:15 3:30 pm Dr. Francisco Raúl Restrepo Parra - Preguntas y respuestas
CURSO VIRTUAL EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE MODULO II MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD TEMA III. MONITORIZACION
Indicadores de Calidad HERRAMIENTA PARA HACER SEGUIMIENTO AL PROCESO DE MEJORA DE LA CALIDAD No solamente basta desarrollar el ciclo de la calidad, es necesario verificar que las mejoras efectivamente se han conseguido: lo que no se puede medir, no se puede mejorar nos han enseñado los teóricos de los procesos de mejoramiento continuo de la calidad. LO QUE NO SE PUEDE MEDIR NO SE PUEDE MEJORAR
Los indicadores Expresión matemática que cuantifica el estado de la característica o hecho que se quiere controlar Es el reflejo de una situación determinada. Variables que sirven para medir los cambios. Medida o conjunto de medidas que facilitan la confrontación entre la variable como concepto teórico. Indicador: Cocientes que comparan características (analiza rendimiento). Indicador: Información cuantitativa cuyo objeto es dar cuenta de sirve para observar resultados. Medida que detecta variaciones con respecto a metas o normas. Cuadros de mandos: Presentación de variables en el tiempo.
TIPOS DE INDICADORES NUMEROS ABSOLUTOS PROPORCIONES RAZONES TASAS INDICES
Que es un Indicador de Calidad? Es una medida indirecta de la calidad, que sirve para identificar áreas de mejoramiento y monitorizar los procesos de mejora de la calidad. Ejemplo : Muerte materna Morbilidad materna extrema Oportunidad de acceso Control de factores de riesgo Cumplimiento de protocolos
Conceptos claves de los indicadores de Calidad Es necesario realizar análisis causal para afirmar que efectivamente se dio una falla de calidad. La medición de la calidad es multidimensional No es de extrañar, que los resultados iniciales que arroje el indicador muestren una situación no deseable desde la perspectiva de la calidad de la atención
Propósito de los indicadores de calidad Proveer información que sea trazadora de la calidad. Promover procesos de mejoramiento en las instituciones. 1. Realizar seguimiento y evaluación de la gestión de la Calidad de la Atención en Salud del sistema y permitir la referenciación a nivel nacional y/o Internacional. 2. Brindar a información a los usuarios para elegir libremente con base en la calidad de los servicios, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos. 3. Ofrecer insumos para la referenciación por calidad.
Algunas especificidades de los indicadores de calidad a) Basados en búsqueda activa Se asume la existencia de grados variables de subregistro. Ej. Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados. Tasa de infección intrahospitalaria asociada al cuidado de la salud Proporción de vigilancia de eventos adversos b) Basado en registros El dato es fácilmente verificable y puede dar información acerca del comportamiento de la calidad, pero después deben ser ajustados. (puede ser afectada por el método de recolección de la información) Ej. Tasa de satisfacción global
Propiedades deseables de un indicador de calidad
Los ajustes
Tipos de indicadores de calidad
NIVELES DE MEDICION DE RESULTADO
Ajuste por Riesgo Es ampliamente conocido en la epidemiología que existen variables que confunden el análisis del comportamiento de un indicador, por lo cual para comparar entre instituciones, es importante definir previamente si es necesario realizar ajustes por riesgo. Metodologías para el ajuste por riesgo Métodos de estandarización de tasas (directo o indirecto) Métodos basados en grupos relacionados por diagnóstico (GRD).
CONCEPTOS AJUSTES DE TASAS 1. El ajuste permite la comparación de indicadores cuando estos provienen de poblaciones heterogéneas. 2. Variables de ajuste típicas son: Edad, Sexo, Nivel Socioeconómico, Ocupación, lugar de vivienda. 3. El procedimiento utiliza poblaciones de referencia o tasas estándar. 4. Con fines comparativos, hay poblaciones de referencia o tasas de referencia.
TASAS BRUTAS Y ESPECIFICAS De acuerdo al denominador utilizado, las tasas pueden ser clasificadas en dos tipos: tasas brutas y específicas. En las tasas brutas el denominador está compuesto por la población total expuesta a un evento. Por ejemplo, las tasas brutas de mortalidad, natalidad y morbilidad representan la frecuencia de los eventos: muerte, nacimiento y enfermedad, en el total de la población expuesta en un lugar y en un tiempo determinado. Las tasas brutas son tasas "resumen", en el sentido que no consideran características de la población que influyen en la ocurrencia de un suceso. Por ejemplo, la tasa de mortalidad general en determinado país en 2000, fue de 5,9 por 1.000, sin considerar la edad, el sexo ni la causa de la muerte. En las tasas específicas, en cambio, el denominador está compuesto por subgrupos de la población expuesta, considerando características de ella que pueden influir en la ocurrencia de un suceso.
METODOS BASICOS DE AJUSTE DE TASAS METODO DIRECTO METODO INDIRECTO
AJUSTE DE TASAS POR EL METODO DIRECTO En el método directo de estandarización, se calcula la tasa que se esperaría encontrar en las poblaciones bajo estudio, si todas tuvieran la misma composición según la variable cuyo efecto se espera ajustar o controlar. Se utiliza la estructura de una población llamada estándar, cuyos estratos corresponden al factor que se quiere controlar y a la cual se aplican las tasas específicas por esos mismos estratos de las poblaciones estudiadas. De esta forma se obtiene el número de casos esperado en cada estrato si la composición fuera la misma en cada población. La tasa ajustada o estandarizada se obtiene dividiendo el total de casos esperados por el total de la población estándar.
AJUSTE DE TASAS POR EL METODO DIRECTO Consiste en aplicar las tasas específicas por cada estrato de la variable de confusión (edad, clase social, etc.) de las poblaciones cuyas tasas de mortalidad por ejemplo se quieren comparar, a una población estándar dividida en los mismos estratos o categorías. Por tanto, los elementos necesarios para realizar un ajuste de tasas por el método directo son: La relación de tasas específicas de las poblaciones de estudio (las que se quieren comparar). La distribución a través de los mismos estratos de una población estándar seleccionada.
EJEMPLO AJUSTE DE TASA METODO DIRECTO Ejercicio (Adaptado de: Londoño JL. Metodología de la investigación epidemiológica. Ed. Universidad de Antioquia.). Un investigador estudia factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino; desea valorar su conjetura de que la mortalidad es mayor en San Paulo que en Cali. Para ello debe comparar las tasas de incidencia entre las mujeres de Cali (Colombia) y São Paulo (Brasil). Cuenta con la siguiente información: Tabla 1. Población, número de casos y tasas anuales de incidencia de cáncer de cuello uterino en Cali, Colombia y São Paulo, Brasil 1978.
EJEMPLO AJUSTE DE TASA METODO DIRECTO
AJUSTE DE TASAS POR EL METODO INDIRECTO El método indirecto de estandarización sigue un abordaje diferente. En vez de utilizar una población estándar, se utilizan tasas específicas estándares o de referencia aplicadas a las poblaciones que se quiere comparar, estratificadas por la variable que se quiere controlar. De esta manera se obtiene el total de casos esperados. Al dividir el total de casos observados por el número esperado se obtiene la razón de mortalidad estandarizada (RME). Esta razón permite comparar cada población bajo estudio con la población de la cual provienen las tasas estándares. Se puede llegar a una conclusión simplemente con el cálculo y la observación de las RME. Una RME superior a 1 (o 100 si se expresa en porcentaje) indica que el riesgo de morir en la población observada fue más alto que el esperado si hubiera tenido la misma experiencia o riesgo que la población estándar. Al contrario, una RME inferior a 1 (o 100) indica que el riesgo de morir fue inferior en la población observada que lo esperado si su distribución fuera la de la población de referencia.
EJEMPLO AJUSTE DE TASA METODO INDIRECTO La tasa cruda de mortalidad en Colombia en 1999 fue de 4,4 por 100.000 habitantes, con variaciones entre 1,8 por 100.000 en el departamento de Vichada y 6,9 en Quindío. Se desea estudiar si hay diferencias significativas en la mortalidad observada (o en el riesgo de morir) en el país y en los departamentos. Se necesita: -Las tasas de mortalidad específicas por grupos de edad en Colombia -La población del estado de Vichada estratificada por edad -El número total de muertes observado en el departamento de Vichada
EJEMPLO AJUSTE DE TASA METODO INDIRECTO El primer paso es calcular el número esperado de muertes aplicando las tasas de la población estándar a la población del departamento de Vichada (columna (5) = (2) x (3)/100.000). Luego se suman todas las muertes esperadas calculadas y también las observadas. Se calcula la RME dividiendo el número total de muertes observado por el total de las muertes esperadas. RME (%) para Vichada = (142/267) x 100 = 53% El valor de la RME del 53% indica que el riesgo de morir en Vichada es 47% menos que lo que cabría esperar según los estándares de mortalidad en todo Colombia, controlando la variable edad.
GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNOSTICO (GRD) Son una herramienta de gestión y mediante un programa informático, se alimentan datos de pacientes denominados conjunto mínimo básico de datos (CMBD) y los clasifica en grupos clínicamente similares, con parecido consumo de recursos y permite agruparlos según complejidad o gravedad, facilitando la estimación de condiciones clínicas, estancias y recursos.
GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNOSTICO (GRD) ANTECEDENTES 1968 Universidad de Yale. 1978 New Jersey como Sistema de Pago para hospitales 1983-1985 Medicare 1988 New York extiende su uso a todo tipo de paciente 1990 GRD refinados APR-GRD 1993 se inicia comparación de costos y resultados 2003 International Refines IR - GRD
OTROS SISTEMAS DE CLASIFICACION DE PACIENTES ACG: Grupos Clínicos Ajustados. DCG: Grupos de Coste Diagnóstico. CRG: Grupos de Riesgo Clínico
Definición de umbrales En un sistema de monitorización, y en particular durante el proceso de mejoramiento, los umbrales podrían ser útiles para:
CRITERIOS GENERALES PARA DEFINIR UMBRALES Basado en evidencia y en datos. Orientado a la mejor practica Flexible a través del tiempo Claramente definido, medible y alcanzable
OTROS CRITERIOS PARA DEFINIR UMBRALES Gravedad del desenlace. Efectividad Clínica de la práctica que está siendo evaluada. Vulnerabilidad de los eventos que se pretenden evitar.
Selección de los indicadores de calidad No es buena idea seleccionar los indicadores de manera subjetiva es mejor partir de un proceso sistemático, bien estructurado y de acuerdo con el contexto real. Deben preferirse los indicadores de resultado, entendidos estos como la medida en la cual se producen cambios en el estado de salud del paciente, en su satisfacción o en los costos de no calidad. En el proceso de mejora de la calidad pueden evaluarse indicadores de proceso o estructura, siempre que estos presenten una alta correlación con el resultado deseado.
DIRECTRICES TÉCNICAS PARA CORRECTA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA DE MONITORIZACION
CARACTERÍSTICAS QUE DEBE TENER UN INDICADOR Válido Objetivo Sensible Específico Fácil de obtener Fácil de construir Representativo Comparable Fácil de interpretar
UTILIZANDO LOS INDICADORES
El reporte La calidad de los datos La Georreferenciación -Inconsistencias -Alertas: (datos cuya variación ocurre por fuera de los intervalos comúnmente observados, y en valores en los cuales hay alta probabilidad de que se hayan presentado errores).
INFORMACIÓN A PROFESIONALES, GESTORES Y USUARIOS La labor no está concluida al medir el indicador, esta información para que sea útil es necesario que se convierta en decisiones, tanto en lo relacionado con el proceso de mejoramiento específico, como en la gestión de calidad que realice la institución. Tablas de presentación de datos Gráficos de barras, áreas o torta Gráficos de tendencia Cuadros de mando
BIBLIOTECA DE INDICADORES Recurso disponible para todos los interesados y que permite la actualización permanente acerca del estado del arte de la monitorización de la calidad de la atención en salud Publicada en la Sala Temática del mismo nombre del Observatorio de Calidad, y se acompaña además de un buscador de indicadores y de links hacia otras bases de datos internacionales de indicadores de calidad. A esta se puede acceder desde el link: http://201.234.78.38/ocs/public/ind_calidad/default.aspx
Muchas gracias