III Curso de Tocurgia y Patología Materno-Fetal para R2 Finalización Programa de la gestación: 16-17 Enero 2014 Bilbao - SEDE: Palacio Euskalduna aborto y feto muerto Catalina De Paco Matallana- Juan Luis Delgado Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia (España)
% de pérdidas fetales por edad materna en el momento de la concepción Edad Aborto en el 10-20% de los embarazos Aborto espontáneo % EE % Tasa de fetos muertos/1000 12-19 13.3 2.0 5.0 20-24 4500 11.1 1.5 4.2 25-29 11.9 1.6 4.0 30-34 15.0 2.8 4.4 35-39 24.6 4.0 5.0 Embarazos 2011 1500 0 9000 7500 6000 3000 10-20 % embarazos La profusión de ecografías en 1 er TM precoz ha incrementado la tasa de abortos asintomáticos QUÉ HACER? 40-44 51.0 5.8 6.7 45 93.4 7.0 8.2
Dx aborto retenido 1trimestre Saco gestacional > 20 mm LCC > 6 mm sin AC LCC > 6 mm sin cambios en 7 días Si la LCC es < 5 mm y sin AC demostrable, UN T E R C I O d e e s t o s embriones son VIABLES Gestación anembrionaria Aborto retenido
OPCIONES TERAPÉUTICAS Quirúrgico Ventajas: rápido y efectivo (Tasa éxito 98%) Inconvenientes: Yatrogenia (5.8%) Infección Lesión uterina Asherman Debería ser indicado solo ante circunstancias específicas (Recomendación C) Hemorragia intensa y persistente Inestabilidad hemodinámica Evidencia de infección de restos Sospecha ETG Contraindicación tto médico Coste proceso: 1273,71 (2011)
OPCIONES TERAPÉUTICAS Aborto 1 trimestre Expectante Tasa de aborto completo 25-85% Si solo valoramos abortos retenidos: 50% Ventaja: Menos intervencionista - natural Inconvenientes: Tiempo variable No factores predictores Ansiedad materna Solo un 40% aceptaron manejo expectante, pero el 60% pidió un legrado a las 48 h, a pesar de la 1ª elección JURKOVIK D. 1998
OPCIONES TERAPÉUTICAS Aborto 1 trimestre MÉDICO MIFEPRISTONA Uso conjunto en IVEs Como tratamiento médico de abortos del 1er TM, no más éxito que Misoprostol aislado Coste proceso: 150,0 (2011) Obligado C.I. para utilización de Misoprostol como uso compasivo
TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS MÉDICO [Misoprostol plasma] pg/ml Vía de administración 800 600 Sublingual 400 Oral 200 Vaginal + H2O Vaginal 0 [Recomendación A] SEGO 2010 0 Protocolo aborto espontáneo 100 200 Tiempo (min) TANG OS. 2007 Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects - Int J Obst Gyn 2007 300 400
TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS Objetivo MÉDICO Distintas definiciones de éxito en la literatura Grosor endometrial < 15 mm Ausencia de saco intrauterino post-tto En todo caso, es necesario INFORMAR a la paciente que puede sangrar 2 semanas. La incidencia de infecciones es la misma en las 3 opciones terapéuticas, aunque hay estudios que defienden que es mayor en el legrado. CRENIN MD. 2004 Endometrial thickness after Misoprostol use for early pregnancy failure. Int J Gyn Obst REYNOLDS A. 2004 How should success be defined when attempting medical resolution of 1st trimester missed abortion? Eur J Obst Gyn TANG OS. 2003 A prospective randomized study to compare the use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of 1st trimester silent miscarriages. Hum Reprod
TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS Aborto 1 trimestre: incompleto, retenido Dosis MÉDICO No hay pauta universal Pauta Año Autor Éxito 7d 400 μg vv X 3 dias alternos 1998 JURKOVIC D 83.3% 600 μg vv dia 1 + 600 μg sl / 3h 2001 TANG OS 87.5% 600 μg vv dia 1 ± 600 μg vv dia 2 2003 BAGRATEE JS 88.5% 800 μg vv dia 1 ± 800 μg vv dia 3 2005 ZHANG J 84.0% 600 μg vv dia 1 2005 KOVAVISARACH E 87.7% 400 μg vv / 8h X 3 dias 2005 SIFAKIS S 90.7% 800 μg vv dia 1 2005 KOVAVISARACH E 96.0% 800 μg vv dia 0 + 2 X 400 μg vo dia 3 2007 SHANKAR M 77.3% 600 μg vv dia 1 + 600 μg vv dia 2 2012 UMF MURCIA 87.8% 800 μg vv dia 1 + 800 μg vv dia 2 2012 UMF MURCIA 90.6%
TRATAMIENTO MÉDICO Aborto 1 trimestre: incompleto, retenido Efectos secundarios Efectos Misoprostol Legrado Efectos Misoprostol Expectante Aborto completo (%) 80 52-85 Transfusión NS NS Dolor NS NS Infección NS NS Legrado NS NS Aborto completo (%) 80-99 91-100 Transfusión NS NS Anemia NS NS Infección NS NS Días de sangrado ES ES Diarrea NS NS Náuseas ES ES Cochrane, 2013 Barceló, De Paco, 2012
TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS Aborto 1 trimestre: MÉDICO incompleto, retenido PROTOCOLO 600 μg vv dia 1 + 600 μg vv dia 2 2012 UMF MURCIA 87.8% 800 μg vv dia 1 + 800 μg vv dia 2 2012 UMF MURCIA 90.6% Diagnóstico de sospecha de gestación interrumpida B UNIDAD DE MEDICINA FETAL Sala Patología del 1er Trimestre < 15 mm B Día 9 Día 10 > 15 mm Día 15 A Legrado Misoprostol A ALTA Día 3 ALTA Día 8 Día 1 Día 2
Legrados / año 747 753 TRATAMIENTO MÉDICO DEL ABORTO 800 700 602 523 535 579 600 500 400 AHORRO 300 177 184 180 200 154 130 100 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0 2009 2010 2011
TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS MÉDICO Terminación 2º y 3º trimestre Menor dosis a mayor edad gestacional Individualizar dosis según paciente Problemática de la analgesia Ser cuidadosos con el circuito Edad Misoprostol vaginal es más efectivo que Pauta Gestacional el oral, con mayor eficacia para el parto 13-17 sem 200-400 μg vv /4-6 horas vaginal en las primeras 24 horas 18-28 sem Cochrane, 2010 > 29 sem 100-200 μg puede vv /4-6doblar horas a las 24 La dosis se horas 25-50 μg vv /4-6 horas Gómez Ponce De León, 2009
TRATAMIENTO MÉDICO Terminación 2º y CESÁREA PREVIA Autor Dosis Intervalo 1CA Rotura 2CA Rotura Blumenthal 200 vag 4-8 7 0 0 0 Pongsatha 400 v/oral 3-12 21 0 0 0 Rouzi 200 vag 6 6 0 4 0 Herabutya 600-800 v 6-12 45 0 8 0 Aslan 50 ambas 4 NA 2 NA NA Dickinson 400 vag 6 78 0 19 0 Daskalakis 400 Edad vag 6 96 Pauta 0 12 0 Gestacional Tarim 200 1 12 0 0 0 Pongsatha 400 < 25 vag sem 200 μg 6 vv /4-6 horas 16 0 1 0 Daponte 400 vag 6 85 0 0 0 Bhattacharjee 200-400 25-28 sem v/sl 100 μg 6 vv /4-6 horas 80 0 0 0 Berghella 100-800 vag 4-6 13 0 2 0 Total > 29 sem 25 μg vv /4-6 horas 2 (0.43) 46 0 Berghella, 2009
TRATAMIENTO MÉDICO Terminación 3º y CESÁREA PREVIA No hay suficiente información disponible de RCT sobre el mejor método de inducción en mujeres con una cesárea previa Cochrane, 2013 Autor SG media Rotura uterina (5) Métodos de inducción Ramirez, 2010 31,3 2.4 (3.4) Cayrac, 2011 23,2 4.8 OXT, Dinoprosto na Mifepriston a, misoprostol Gawron, 2013 31.3 0 OXT, Foley Bujold, 2004 A término 0.47 Espontáneo /OXT vs Foley
FINALIZACIÓN GESTACIÓN Aborto 1T, terminación 2 y 3 T VAGINAL Aborto El feto 1T muerto después de la semana 28 y Misoprostol CESÁREA vaginal: PREVIA, 600 microgr/24 debería h manejarse 2 días según los protocolo obstétricos habituales INCOMPLETO: 600 microgr dosis única (ACOG, 2012) Revisión a los 7 días Terminación segundo/tercer trimestre < 18 semanas: 200-400 μg/4-6 horas 18-28 semanas: 100-200 μg/4-6 horas > 28 semanas: 25-50 μg/4-6 horas Gracias