INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA RINOSINUSITIS Y LEVOFLOXACINA Material elaborado en coordinación con el Centro de Infectología de Buenos Aires para la formación Médica continua
S e estima que los niños sufren de a 8 infecciones respiratorias virales al año y los adultos entre a. El 90% de estos pacientes presentará evidencia radiológica de afección sinusal y alrededor del 1% de las rinosinusitis, se complicará con una infección bacteriana. En Estados Unidos, la rinosinusitis constituye el quinto diagnóstico responsable de la indicación de antibióticos y motiva entre el 7 y el 1% del total de estas prescripciones. Clasificación De acuerdo al tiempo de evolución se las clasifica en: Aguda: menos de 0 días Subaguda: de 1 a meses Crónica: más de meses. La Academia Europea de Alergia e Inmunológica Clínica define*: - Rinosinusitis aguda, a la inflamación de la mucosa nasal y paranasal caracterizada por o más de los siguientes síntomas: congestión, descarga nasal anterior o posterior, sensación de presión o dolor facial y reducción o pérdida del olfato en menos de 1 semanas. Además, se pueden encontrar otros síntomas como fiebre, malestar y dolor dental. El empeoramiento de los síntomas luego de 5 días o la persistencia de los mismos después de 10 días, señalarían la posibilidad de que la etiología sea no viral. - Rinosiniusitis crónica, a la presencia de congestión u obstrucción nasal durante más de 1 semanas y uno de los siguientes síntomas: dolor o sensación de presión facial, descarga nasal o goteo posterior claro, o reducción o pérdida del olfato. Es importante tener en cuenta el tipo de huésped, el agente causal y el lugar de adquisición de la infección (nosocomial o de la comunidad). Factores predisponentes (1;) Las alteraciones de la permeabilidad de los ostium o canales de drenaje y la disfunción del transporte mucociliar, constituyen los mecanismos fisiopatológicos básicos de la rinosinusitis. La causa que con mayor frecuencia conduce a la inflamación de la mucosa y obstrucción del drenaje de los senos paranasales es el resfriado común. Sin embargo, existen otros procesos que predisponen a la sinusitis, como: La rinitis alérgica, las anomalías anatómicas (desviación septal, hiperneumatización de los cornetes), los pólipos nasales y los tumores, el abuso de descongestionantes, los traumatismos faciales, el barotrauma las inmunodeficiencias locales o sistémicas, incluyendo los síndromes de discinesia ciliar, la fibrosis quística, la hipogammaglobulinemia o los déficit de subclases IgG e IgG, la enfermedad granulomatosa crónica, el transplante de precursores hematopoyéticos y la infección por el VIH. Asimismo, otros factores como el humo de cigarrillo, la asistencia respiratoria mecánica, la natación, etc., pueden predisponer a la infección sinusal. Microbiología prevalente Los virus juegan un rol importante, como causantes de la infección sinusal y predisponentes de la infección bacteriana. La mayoría de ellos son rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus. En alrededor del 0% de las sinusitis se recuperan bacterias, particularmente S. pneumoniae y H. influenzae que, solas o asociadas, están implicadas en más del 50% de los casos de rinosinusitis. M. catarrhalis es rara en los adultos pero puede causar alrededor del 0% de las sinusitis en los niños. Las bacterias anaerobias y microaerófilas, están involucradas particularmente en la sinusitis maxilar de origen odontógeno. En este caso, los microorganismos implicados son los de origen bucal, tales como Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp. S. aureus y P. aeruginosa son frecuentes en los pacientes con VIH/SIDA, en las deficiencias del transporte mucociliar y en la sinusitis nosocomial asociada a las de sondas nasogástricas o tubos nasotraqueales. Los hongos suelen complicar a pacientes con enfermedades de base. Tal es el caso de Aspergillus, en los enfermos con neoplasias hematológicas y el género de los mucorales en los pacientes diabéticos. Tabla 1. Etiología de la sinusitis aguda Etiología Microorganismos Virus RinovirusInfluenza Parainfluenza Adenovirus Bacterias Streptococcuspneumoniae H.influenzae no capsulados Streptococcus pneumoniae y H. influenzae Streptococcus sp. M. catarrhalis Anaerobios S.aureus S.pyogenes Bacterias gram negativas Porcentajes de casos 15% 5% % -- 1% (0 a 5%) 1% ( a %) 5% (1 a 9%) 9% ( a 19%) 8% ( a 10%) % (0 a 10%) % (0-8%) % (1 a %) 9% (0-%) La progresiva aparición de la resistencia a la penicilina y a otros antibióticos en los organismos más frecuentes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis), así como el mejor conocimiento de las variables farmacodinámicas determinantes de la erradicación microbiana ha modificado los criterios de prescripción, tanto en lo que se refiere a la elección del antibiótico como a su dosificación y a la duración del tratamiento. En la sinusitis crónica se recuperan con frecuencia, además de las bacterias implicadas en la sinusitis aguda, anaerobios, estafilococos coagulasa negativos, S. aureus y estreptococos. * http://eaaci.net/
Algunas variedades clínicas de sinusitis fúngica de carácter no invasor o localmente invasivo pueden tener un curso crónico. Diagnóstico (;5) Clínico El diagnóstico de la sinusitis es fundamentalmente clínico. Diferenciar a las infecciones virales, de las alérgicas o de las de origen bacteriano, no siempre es posible por la baja especificidad de las características clínicas. Algunos elementos podrían orientar hacia el diagnóstico de sinusitis bacteriana: - rinorrea purulenta, - dolor dental, - historia de empeoramiento luego de una mejoría inicial o falta de respuesta al tratamiento con descongestivos, - elevación de la proteína C reactiva y la eritrosedimentación. El dolor facial localizado de predominio unilateral, la odontalgia maxilar y la rinorrea purulenta, sugieren el diagnóstico. La sinusitis frontal suele doler más en decúbito y en la maxilar, el dolor se exacerba con la bipedestación. La búsqueda de puntos dolorosos específicamente en la fosa canina, en el suelo de los senos frontales o por detrás de los cantos internos, es significativa cuando es positiva. Estudio por imágenes La radiografía simple de los senos paranasales se realiza frente a dudas diagnósticas y o falta de respuesta al tratamiento. Es poco sensible e inespecífica para el diagnóstico clínico. Sólo permite visualizar bien los senos maxilares y frontales. En ella se puede observar la opacidad completa del seno, el nivel hidroaéreo y el engrosamiento de la mucosa (>5mm). La presencia de algunos de estos hallazgos en los adultos con una historia clínica compatible, se correlaciona con una aspiración positiva del seno en un 70 a 80%. La presencia de nivel hidroaéreo es sugestivo de diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana, aunque este signo se encuentra sólo en una tercera parte de los enfermos. La radiografía de senos normal, aleja la probabilidad de sinusitis aguda en más del 80% de los casos. Cuando la transiluminación muestra opacidad esta se correlaciona con infección activa. La ecografía puede ser útil para distinguir el líquido de otras entidades, pero es un método con baja sensibilidad y especificidad. La tomografía computada de los senos paranasales es un método muy sensible con alto valor predictivo (90%). Tiene la ventaja además, de permitir una buena evaluación de los senos más pequeños, como el esfenoidal y el etmoidal, los que en general son los más frecuentemente afectados. Sin embargo, es un método costoso y esta indicado en rinosinusitis complicadas, en las intranosocomiales y en los huéspedes inmunocomprometidos. La punción de los senos es la única prueba que permite establecer con certeza la etiología (5) bacteriana de la rinosinusitis. Al ser un procedimiento invasivo, no se utiliza rutinariamente y está indicado en: Los pacientes inmunocomprometidos Los enfermos que no responden al tratamiento antibiótico especifico luego de 5 días. La sinusitis nosocomial Las complicaciones supurativas craneofaciales El cultivo cuantitativo es útil para distinguir la colonización de la infección. Se considera infección activa cuando en el cultivo desarrollan más de 10 unidades formadoras de colonias/ml y se observan más de 5000 /ml de leucocitos. La toma de muestra realizada por vía endoscópica en el ostium y tiene una sensibilidad del 80-85%, en los casos de rinosinusitis bacterianas. Los hisopados nasales o faríngeos para estudios bacteriológicos no tienen valor diagnóstico, dada la inevitable contaminación de la muestra por la flora habitual del vestíbulo nasal. Complicaciones La rinosinusitis es el foco primario de infección en el % de los casos de abscesos cerebrales y en el 5% de las meningitis bacterianas. La presencia de edema, celulitis o absceso palpebral sugieren la extensión orbitaria de la infección a partir de una sinusitis etmoidal. De igual forma, la parálisis ocular u oculomotora y la proptosis constituyen datos positivos de celulitis orbitaria o trombosis del seno cavernoso. La inflamación de la mejilla puede presentarse en cuadros odontogénicos que, eventualmente, requieran un tratamiento específico sobre el diente implicado o el drenaje quirúrgico. La fiebre elevada, particularmente en adolescentes y adultos, el dolor frontal u holocraneal no controlable con analgésicos a dosis habituales, la disminución del nivel de conciencia y la aparición de signos meníngeos debe hacer sospechar la presencia de una complicación endocraneal como la meningitis o el absceso subdural/epidural. Tratamiento antimicrobiano con levofloxacina En la rinosinusitis, el tratamiento antimicrobiano se indica de forma empírica y debe estar dirigido a cubrir los agentes microbianos mas frecuentes, neumococo y H. influenzae. () La elección del tratamiento debe realizarse de acuerdo con : la probabilidad de que la infección sea de etiología bacteriana, la sensibilidad regional vigente de los patógenos más frecuentemente implicados, el riesgo de propagación de la infección a estructuras adyacentes, la existencia de inmunodepresión o comorbilidad (diabetes mellitus, cirrosis hepática o insuficiencia renal crónica, entre otras). La probabilidad de que la infección sea de etiología bacteriana aumenta con la duración del cuadro clínico (> 7 días) y la intensidad o gravedad del mismo. En diferentes estudios, levofloxacina demostró eficacia clínica en los pacientes con rinosinusitis aguda de la comunidad (tabla ) y altas tasas de erradicación bacteriológica para los microorganismos prevalentes, 100% para S.pneumoniae, 97% para H.influenzae y 9% para M. catarrhalis. Poole y colaboradores llevaron a cabo un estudio multicéntrico, doble ciego y en pacientes con sinusitis aguda bacteriana, comparando levofloxacina 500 mg por 10 días vs. 750 mg por 5 días. La cura clínica fue del 89% (n=19) y del 91% (n=15), respectivamente. La erradicación bacteriológica fue mayor al 90% en ambos (8) grupos, para la mayoría de los microorganismos causantes de la infección. 5
Ambrose y col. documentaron que el tiempo medio de esterilización del seno maxilar, fue de (10) un día después de la administración de levofloxacina 750mg. Otro estudio llevado a cabo con levofloxacina 750mg durante 5 días, evaluó a través de muestras de aspirados diarios del seno maxilar, que la erradicación bacteriológica se produjo (11) dentro de las h y 7 horas. El tratamiento abreviado favorece la adherencia de los pacientes y disminuye la incidencia de eventos adversos. La reducción del tiempo de exposición al antibiótico favorece la prevención del desarrollo de resistencia, hecho facilitado también por las altas concentraciones pico, de (9) levofloxacina. Las evidencias sugieren que cortos tiempos de tratamiento con altas dosis de antibiótico, tiene algunas ventajas. Al aumentar la dosis se incrementa la concentración pico del antibiótico tanto en sangre como en los tejidos, se facilita una más rápida muerte bacteriana y disminuye además, la posibilidad de resistencia sin comprometer la eficacia y seguridad del (7) tratamiento. Levofloxacina 750 para el tratamiento de Sinusitis Bacteriana Aguda 100% 9,10% 9,10% 90% 80% 70% 0% 50% 0% 0% 0% 10% 0% Cura clínica Erradicación microbiológica Altas dosis incrementa la concentración pico del antibiótico en los senos paransales, provee una más rápida muerte bacteriana y disminuye la posibilidad de resistencia, sin comprometer la eficacia y seguridad del tratamiento. Poole M, Anon J, Paglia M, Xiang J, Khashab M, Kahn J. A Trial of High-Dose, Short-Course Levofloxacin for the Treatment of Acute Bacterial Sinusitis. Otolaryngology Head and Neck Surgery (00) 1, 10-17 Tabla. Eficacia clínica de levofloxacina en rinosinusitis bacteriana aguda 1 Adelglass J, Jones TM, Ruoff G, et al. A multicenter, investigatorblinded, randomized comparison of oral levofloxacin and oral clarithromycin in the treatment of acute bacterial sinusitis. Pharmacotherapy. 1998;18():155. Lasko B, Lau CY, Saint-Pierre C, et al. Efficacy and safety of oral levofloxacin compared with clarithromycin in the treatment of acute sinusitis in adults: a multicentre, double-blind, randomized study. The Canadian Sinusitis Study Group. J Int Med Res. 1998;():81 91. Sydnor TA, Kopp EJ, Anthony KE, et al. Open-label assessment of levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;80():57. Adelglass J, DeAbate CA, McElvaine P, et al. Comparison of the effectiveness of levofloxacin and amoxicillin-clavulanate for the treatment of acute sinusitis in adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;10():0 7. 5 Murray JJ, Emparanza P, Lesinskas E, et al. Efficacy and safety of a novel, single-dose azithromycin microsphere formulation versus 10 days of levofl oxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 005;1():19 00. Poole M, Anon J, Paglia M, et al. A trial of high-dose, short-course levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 00;1(1):10 7. Bibliografía 1- Kim W Ah-See. Sinusitis and its management. BMJ. 007;58-1. - Morten Lindbaek. Acute Sinusitis. Guide to Selection of Antibacterialm Therapy. Drugs 00; (8). 805-819. - J.David Osguthorpe. Adult Rhinosinusitis: Diagnosis and Management. American Family Physician. 001/Vol, N 1. - Merle.A. Sande and Jack. M.Gwattney. Acute Community-Acquired Bacteria Sinusitis: Continuing Challenges and Current Management. Clin Infect Dis 00;9:S: 151-8. 5- Jay.F.Piccirillo;MD.Acute Bacterial Sinusitis. N England J Med. 00;51:90-10. - Mandell.Bennett, Dolin. En: Enfermedades Infecciosas Principios y Practicas. Sexta Edición. 005, Vol:1:77-78. 7- Wise R, Honeybourne D. Pharmacokinetics and pharmacodinamics of fluoroquinolones in the respiratory tract. Eur Respir J 1999;1:1-9. 8- Poole M, Anon J, Paglia M, Xiang J, Khashab M, Kahn J. A Trial of High-Dose, Short-Course Levofloxacin for the Treatment of Acute Bacterial Sinusitis. Otolaryngology Head and Neck Surgery (00) 1, 10-17. 9- Noel GJ. A Review of Levofloxacin for the Treatment of Bacterial Infections. Clinical Medicine: Therapeutics 009:1 58. 10- Ambrose PG, Anon JB, Bhavnani SM, et al. Use of pharmacodynamic endpoints for the evaluation of levofloxacin for the treatment of acute maxillary sinusitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 008;1(1):1 0. 11- Anon JB, Paglia M, Xiang J, et al. Serial sinus aspirate samples during high-dose, short-course levofloxacin treatment of acute maxillary sinusitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 007;57(1):105 7. Referencias 1 Adelglass et al. Lasko et al. Sydnor et al. Adelglass et al. 5 Murray et al. Poole et al. Tipo de estudio abierto abierto, Tratamiento (n= pacientes) Levofloxacina 500mg/d x 1d (108) Claritromicina 500mgc/1hs x 1d (108) Levofloxacina 500mg/d x 10-1d (119) Claritromicina 500mgc/1hs x 10-1d (117) Levofloxacina 500mg/d x 10-1d (9) Levofloxacina 500mg/d x 10-1d (0) Amoxicilina/clavulanato 500mg/15; veces/d x 10-1d (09) Levofloxacina 500mg/d x 10d (8) Azitromicina g/d x 1d (70) Levofloxacina 750mg/d x 5d (89) Levofloxacina 500mg/d x 10d (91) Levofloxacina 9% (101) 9% (98) 88% (00) 88% (7) 9% (51) 91% (15) 89% (19) Cura clínica. a Comparador 9% (89) 9% (9) - 87% (8) 95% (5) 7
PARA CURAR EN EL PRIMER INTENTO, NO TODOS SON IGUALES. INDICACIONES - POSOLOGÍA * * Única quinolona con aprobación de la FDA para tratamientos abreviados con dosis de 750 mg. PRESENTACIONES: 01051 Complejo Urbana: Int. Cnel. Amaro Avalos 89 - Edif. 1 - º piso (B105 EBQ) Munro - Pdo. Vte. López - Pcia. de Buenos Aires