DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y PERIMENOPAUSIA 2015 SESIÓN 8 CICLO ENDOMETRIAL DRA. ADRIANA MENDOZA CAMPOS Introducción CICLO GENITAL FEMENINO. El ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, aunque se considera normal entre 21 y 35 días. Se divide en tres fases: Hemorrágica o menstrual Proliferativa o folicular Secretora o lútea. El día que comienza el sangrado menstrual lo consideramos el día 1 del ciclo. Entre los días 1 y 3 tiene lugar la menstruación o fase hemorrágica. A partir del día 4 comienza la fase proliferativa, que durará hasta la ovulación, el día 14 del ciclo. Por lo tanto la fase proliferativa dura desde el día 4 al 14. Como hemos dicho, la ovulación ocurre el día 14, y a partir de ahí comienza la fase secretora, que terminara cuando comience la fase hemorrágica del siguiente ciclo, aproximadamente del día 14 al 28. HIPOTALAMO. El hipotálamo produce GnRh (hormona reguladora de la secreción de gonadotropinas FSH y LH). Esta GnRh hipotalámica estimula en la hipófisis la producción de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberación se produce de manera pulsátil, de tal forma que los pulsos lentos estimulas FSH y los rápidos estimulan LH. HOPOFISIS. Cuando la GnRh llega a la hipófisis anterior, estimula la producción de FSH y LH (recuerda que la FSH y LH comparten la subunidad alfa con TSH y HGC).
FSH. La liberación de FSH tiene dos fases: LH. Una primera meseta pequeña, se libera en la primera mitad de la fase proliferativa, y tiene como misión el crecimiento de la cohorte folicular y la selección del folículo dominante. El segundo pico sucede justo antes de la ovulación. Sus acciones son: 1. Estimula el crecimiento de la capa granulosa en el folículo que ha seleccionado. 2. Induce a actividad aromatasa en la granulosa, que convierte los andrógenos en estradiol (por tanto, la FSH estimula la producción de estrógenos en el folículo ovárico). 3. Aumenta los receptores de FSH en la granulosa. La FSH es inhibida por la inhibina folicular y los estrógenos. Es decir los estrógenos producidos gracias a la FSH inhiben la propia FSH mediante un feedback negativo. Su liberación tiene un sólo pico: El pico ovulatorio, consecuencia del efecto gatillo de los estrógenos. Así pues la ovulación es consecuencia directa de esta pico de LH (sin el pico de LH no hay ovulación). Sus acciones son: 1. Estimula el crecimiento de la teca, que produce andrógenos (por tanto, la LH estimula la producción ovárica de andrógenos). 2. Favorece la luteinización del folículo tras la ovulación. OVARIO. 1. Fase folicular. La FSH estimula en el ovario el crecimiento de la cohorte de los folículos primordiales seleccionados. La bajada de FSH selecciona el folículo dominante y la degeneración simultánea del resto por exceso local de andrógenos. En el folículo seleccionado, distinguimos dos capas importantes. Teca. Su desarrollo depende de LH. Produce andrógenos, que son aportados a la granulosa. Granulosa. Su desarrollo depende de la FSH y del ambiente estrogénico (tiene receptores de FSH). Contiene aromatasa que emplea los andrógenos de la teca para producir estradiol. Si los andrógenos son excesivos (ambiente androgénico), se degenera. Produce inhibina que como recordarás inhibe FSH.
1. Ovulación. Ocurre como consecuencia directa del pico de LH. Aparece el día 14 del ciclo. El pico de estradiol dispara el pico de LH, y este pico de LH provoca, 10-12 horas después, la ovulación. 2. Fase lútea. Tras la ovulación, el folículo se colapsa y se convierte en cuerpo lúteo. Es el lugar de producción de progesterona. También produce otras sustancias, como pequeñas cantidades de estrógenos. Es estimulado por LH y HCG. 3. Luteólisis y menstruación. Los estrógenos inducen a la Luteólisis. Para ello, aumentan la concentración de PG F, que inhibe la síntesis de progesterona y la capacidad de la unión de la LH a su receptor. ANDROGENOS La LH estimula la teca para que produzca andrógenos. Estos andrógenos son usados por la aromatasa dela granulosa y del cuerpo lúteo para la producción de estrógenos. En cambio los andrógenos en dosis excesivamente altas ejercen un efecto contrario: inhiben la aromatasa y producen degeneración del folículo, disminuyendo así la producción de estrógenos. Dentro de los andrógenos naturales, el más importante es la testosterona, aunque su derivado, la dihidrotestosterona, es más potente desde el punto biológico. Como andrógeno natural de origen suprarrenal, está la dehidroepiandrosterona y, con origen mixto gonadal y suprarrenal, la androstendiona. (Recuerda Andrógeno principal de la mujer: testosterona origen ovárico ). ESTROGENOS. Tienen una liberación bimodal: crecen hasta el pico preovulatorio, 24-36 horas antes de la ovulación, y tienen otro pico menor en la fase lútea. Son tróficos para todo el aparato genital. A nivel local inducen a los receptores de FSH. Niveles bajos y moderados inhiben la FSH, y altos tienen efecto gatillo, disparando la producción de LH. Proceden de la aromatización de los andrógenos en la granulosa y también se proceden en el cuerpo lúteo. El estrógeno sintetizado en el ovario de forma más activa e importante es el estradiol. Estimulan el crecimiento y proliferación de los órganos sexuales femeninos. Bloquean la PRL en la excreción de leche. PROGESTAGENOS.
Su liberación es unimodal: tienen un pico en la fase secretora que alcanza el nivel máximo 8 días tras el pico de LH. Se fabrican en el cuerpo lúteo. Su misión es la maduración del endometrio (fase secretora), y producen modificaciones en todo el aparato genital que lo adecuan a la gestación (de ahí su denominación pro-gestágenos ): Preparan las mamas para la lactancia Deprimen la excitabilidad de las fibras miometriales. Elevan el metabolismo y la temperatura corporal. Disminuyen la cantidad de moco cervical y su contenido en ácido siálico, aumentando su viscosidad. Al favorecer que el moco se escaso y viscoso, dificulta el paso de nuevos espermatozoides. ENDOMETRIO. 1. Fase proliferativa (antes de la ovulación): se produce un crecimiento glandular en el endometrio, provocado por estímulo estrogénico. 2. Fase secretora (después de la ovulación): se produce la maduración de las glándulas y el estroma endometrial, debido a la producción de progesterona y también de estrógenos. Ilustración 1. Ciclo menstrual
CICLO ENDOMETRIAL. El endometrio, bajo el estímulo de los esteroides ováricos, sufre una proliferación cíclica, un proceso de diferenciación y una descamación. Siempre que se produce una disminución de los niveles sanguíneos de estrógenos o de estrógenos y progesterona, el endometrio se necrosa, produciéndose una hemorragia uterina. Es probable que el equilibrio hormonal correspondiente al ciclo menstrual maduro no se alcance hasta al cabo de varios meses después de la menarquía. Normalmente, el primer día de la hemorragia menstrual se designa como el día 1 del ciclo menstrual. En este primer día la producción de estrógenos es baja y la producción de FSH es máxima. Esta relación se mantiene en principio, durante la totalidad del ciclo. Como resultado de la acción de la FSH varios folículos inician su crecimiento, aumentando los niveles de estrógenos al cabo de 4 ó 5 días. En este momento se ha completado la descamación del endometrio. Durante la primera mitad del ciclo la secreción de FSH disminuye al tiempo que aumenta la producción de estrógenos. El endometrio refleja este aumento en la producción de estrógenos, creciendo rápidamente (tanto a nivel del estroma y de las glándulas como de las arteriolas). Bajo la influencia de los estrógenos y la progesterona, el crecimiento y la actividad secretora del endometrio aumenta de forma progresiva hasta el día 25 ó 26. A menos que se produzca la fecundación del ovocito y que este se implante en el endometrio, empezando a secretar gonadotrofina coriónica para mantener la producción de gonadotrofinas hipofisarias, se produce una degeneración del cuerpo lúteo. Al disminuir la secreción de estrógenos y de progesterona se producen alteraciones del endometrio que dan lugar a su necrosis y desprendimiento. Al llegar el día 28, la hipófisis, que ya no se halla bajo la acción inhibitoria de los estrógenos empieza a secretar de nuevo FSH, que estimula otros folículos primarios para desarrollarse e iniciar otro nuevo ciclo. CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DEL CICLO DEL ENDOMETRIO. Durante los primeros días que siguen al final de la menstruación, el estadio inicial de la fase proliferativa se caracteriza por la presencia de un endometrio de escaso grosor y relativamente homogéneo. El aspecto histológico es parecido al que se observa en el endometrio prepuberal o posmenopáusico, a excepción de que, en estos casos, el grosor del endometrio es aún menor, ya que esta formado de modo exclusivo por una capa basal que reposa sobre el miometrio, siendo las
glándulas totalmente inactivas, y presentando una picnosis nuclear, sin que se observen mitosis. Durante el estadio final de la fase proliferativa el endometrio presenta un grosor mucho mayor, con notable crecimiento glandular a nivel del estroma. A bajo aumento puede observarse la tortuosidad de las glándulas, y, debido a su disposición en saca corchos, estás son cortadas varias veces en la porción media del endometrio, aspecto que justifica la denominación de esponja. Las células del estroma de la capa superficial pueden hallarse separadas entre si por la presencia de edema. A gran aumento se observan frecuentes mitosis. La altura del epitelio es mayor, su aspecto es mas columnar y los núcleos se disponen de forma desordenada tanto a nivel central como periférico, en las distintas células. Se trata de un periodo de máxima actividad regenerativa, que corresponde al momento en que se acelera el crecimiento del folículo maduro. Ilustración 2 Ciclo del endometrio (fase proliferativa y fase secretora). Durante los 2 ó 3 días que siguen a la ovulación aparecen los primeros signos de la fase secretora como resultado de la acción de la progesterona. El grosor del endometrio disminuye al desaparecer el edema de su capa superficial. Los núcleos de las células correspondientes a las glándulas epiteliales son redondeados, y se disponen de forma más ordenada en la porción central de la célula. El citoplasma de estas células se condensa a nivel de la luz del conducto, gracias a la acumulación de secreciones basales ricas en glucógeno. Las mitosis
son menos abundantes y desaparecen totalmente alrededor del día 20 del ciclo (estadio medio de la fase secretora). Del día 21 al día 25 el endometrio presenta una actividad secretora normal. Las glándulas presentan un aspecto en dientes de sierra. A gran aumento se observan los núcleos redondeados. Las arteriolas aumentan su tortuosidad, por lo que en un corte único aparecen seccionadas en distintos planos. Durante los 2 ó 3 días últimos del ciclo (final de la fase secretora), y antes de la aparición de la menstruación, se producen alteraciones de tipo regresivo, que coinciden con la disminución de la función del cuerpo lúteo. El edema intracelular del endometrio se resorbe, dando lugar a una disminución del grosor endometrial. Superficialmente las células del estroma presentan una mayor cantidad de citoplasma, que se acumula formando una capa densa que recibe el nombre de predecídua. Las glándulas se hallan ampliamente dilatadas y repletas de secreciones y de restos celulares; el epitelio glandular es inactivo, las células presentan un aspecto cúbico, con núcleos generalmente picnóticos. Las venas y los sinusoides se llenan de sangre. Ilustración 3 Ciclo del endometrio (final de la fase secretora, menstruación e inicio del embarazo). La menstruación se inicia al producirse una acumulación de células sanguíneas en los espacios intercelulares por debajo del epitelio superficial.
Aparecen roturas en dicha superficie, desprendiéndose porciones del estroma y restos glandulares. La descamación de las capas superficiales hasta alcanzar la basal se produce en 2 a 3 días. Dra. Adriana Mendoza Campos.
TAREA: LECTURA DE LA CUALES E OBLIGATORIO ENVIAR RESUMEN: (INCLUIDA EN EL DISCO DEL DIPLOMADO) I. North American Menopause Society. Lineamientos de la Asociación Norteamericana de Menopausia, 2003. Capítulo de Fisiología normal. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Teppa Garrán, A.D, Terán Dávila, J: Conceptos básicos sobre la regulación psicoinmunoneuroendocrina y vascular del ciclo menstrual. Reproducción Humana, pp 13-28. 2. North American Menopause Society. Fisiología Normal. 2003 3. Netter, F.H, Atlas de Anatomía Humana, 4a edición, Sección 5 España, 2007
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EXAMEN DE LA SESIÓN ENVIAR POR MAIL A: magua@prodigy.net.mx SE RECOMIENDA GUARDAR COPIA Fecha: Nombre del alumno: Sesión 8 CICLO ENDOMETRIAL Preguntas: 1. A partir del día 4 del ciclo comienza la fase : a) Endometrial b) Secretrora c) Profliferativa d) Ovulatoria 2. Es verdad acerca de la fase proliferativa: a) Presenta un aumento en las glándulas del estroma. b) Inicia en el día 14 c) Hay muy poca mitosis d) A y B 3. Durante la liberación de FSH en el ciclo femenino es cierto, excepto: a) Se libera una pequeña cantidad en la primera mitad de la fase proliferativa b) El primer pico sucede justo antes de la ovulación. c) Estimula el crecimiento de la capa granulosa en el folículo que ha seleccionado. d) Induce a actividad aromatasa en la granulosa. 4. En qué momento del ciclo endometrial se producen alteraciones de tipo regresivo: a) En la última parte del ciclo secretor b) Los 2-3 días después de la menstruación c) 2 ó 3 días últimos del ciclo d) A y C son correctas 5. En qué fase normal del ciclo endometrial el endometrio tiene características histológicas parecidas al endometrio prepuberales:
a) En la fase postovulatoria. b) En ninguna de las fases las tiene. c) Fase proliferativa d) Fase secretora. 6. Es característica de la primera mitad del ciclo endometrial a) La secreción de FSH disminuye. b) Aumenta la producción de estrógenos. c) El estroma se necrosa d) A y B son correctas Nota: todas las preguntas han sido obtenidas del texto de la sesión, de las lecturas obligatorias para la tarea o de las presentaciones en power point.