Nombre: MR#: Fecha: Doctor: Fecha de Nacimiento: Fecha del primer día de la última menstruación: Seguro Social: Sexo: F ( ) M ( ) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel. de su casa: Tel. de trabajo: Tel. celular: Estado civil: Correo electrónico: Contacto de emergencia: Tel. de emergencia: Nombre de garante: Relación con el garante: Seguro Primario: Número de póliza: Seguro Secundario: Número de póliza: Yo, (su nombre), autorizo a Houston Medical Imaging y su equipo médico y técnico a realizar el diagnostico y tratamiento necesario requerido por mi doctor. Yo entiendo que los doctores que proveen los servicios para Houston Medical Imaging son contratados independientemente y no son empleados de Houston Medical Imaging. Yo doy mi autorización a Houston Medical Imaging para poder transmitir una parte o el total de mis expedientes médicos e información general obtenida durante mi visita a este centro a cualquier compañía de seguros, a mi abogado, personal médico o a cualquier otra agencia que requiera mi información. Yo entiendo que la información de mis expedientes médicos será guardada en forma electrónica y podrá ser transmitida a mi doctor o a personal autorizado solo cuando estos sean propiamente identificados. Yo autorizo a Houston Medical Imaging a recibir pago directo de mi compañía de seguros o de mi abogado. Yo me hago responsable por la diferencia de la parte que mi seguro no cubra, y que haré el pago total de esta diferencia en cuanto reciba el estado de cuenta de Houston Medical Imaging. Yo (su firma) autorizo a Houston Medical Imaging para que transmita mi firma a la administración del seguro social (Medicare) y a otras agencias gubernamentales, a compensación de trabajador o agentes de cobranza.
Nombre: MR#: Fecha Doctor: Fecha de Nacimiento: C O M P R O V A N T E D E C O N O C I M I E N T O D E N O T I F I C A C I O N D E P R A C T I C A S PRIVADAS EN HOUSTON MEDICAL IMAGING Al firmar este documento, yo reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Practicas Privadas de Houston Medical Imaging. Uso de oficina Solamente Firma Nombre Fecha Fecha que recibió documentación: -O- Razón por la cual la documentación no fue recibida: REQUISITO PRIVADO Yo entiendo que mis expedientes médicos pueden ser transmitidos electrónicamente o por fax y pueden ser recibidos por una tercera persona por error. En el evento de que esto pudiera suceder, yo reconozco que Houston Medical Imaging no es responsable por el incidente. Yo doy mi consentimiento para que ustedes manden por fax mis expedientes médicos para cualquier tratamiento, pagos, o cuidado de salud y entiendo que yo puedo retirar este consentimiento por escrito en cualquier momento. Firma del paciente o representante Fecha Nombre del paciente o representante A U T O R I Z A C I Ó N D E L P A C I E N T E P A R A E L A C C E S O D E S U EXPEDIENTE MÉDICO Yo doy permiso a las siguientes personas para tener acceso a mi expediente de salud y reservo el derecho de retractarme a esta autorización en cualquier momento con solo notificar a esta oficina. Cualquier familiar Un familiar especifico Otros (amigos, quien los cuida) Nombre(s)/Relación(es) 1. 2. 3. Quisiera recibir mensajes refiriéndose a: Mis citas futuras sí no Resultados de mis exámenes sí no Su numero Su numero Firma Nombre Fecha
Nombre: MR#: Fecha Doctor: Fecha de Nacimiento: Fecha del primer día de la última menstruación: HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE Estatura: Peso: Razón de su visita: Próxima cita con su doctor: Fecha Hora Tiene dolor o siente otro síntoma? Sí No Si contesto sí, por favor explique: Ha tenido cualquier otra prueba o procedimiento realizado por los mismos síntomas? Si No Si contesto sí, por favor escriba el tipo de examen y donde se lo hizo: Tiene historia de cáncer? Sí No Si contesto sí, por favor explique en cuál parte del cuerpo: Tiene alguna alergia a: Medicinas Sí No Describa: Yodo Sí No Describa: Ha tenido cirugía(s) en el pasado? Sí No Si contesto sí, por favor describa que tipo y ponga la fecha: Fecha Ha sufrido alguna lesión o trauma recientemente? Sí No Si contesto sí, por favor describa FOR INTERNAL USE ONLY (PARA USO INTERNO SOLAMENTE): DX: Symptoms: Previous reports: Yes No Returned to the radiologist: Yes No Comparison studies: Yes No Dates:
Nombre: MR#: Fecha: Doctor: Fecha de Nacimiento: Fecha del primer día de la última menstruación: CONTRAST FORM / FORMA DE CONTRASTE Test to be performed MRI CT Tipo de examen requerido MRI CT Contrast agent or pharmaceutical to be used: for an MRI OMNISCAN / for a CT OMNIPAQUE Contraste o farmacéutico para ser utilizado: para MRI OMNISCAN / para CT OMNIPAQUE I (name of patient) give my permission to receive the intravenous and oral examination of OMNISCAN OR OMNIPAQUE for the above stated and prescribed diagnostic imaging test. I have been clearly explained of the potential risks and complications in reference to the administration of these pharmaceutical agents and I have been told that the reaction can range from a minimal or minor skin rash to more severe reactions that may require intense therapy and hospitalization, and the outcome can be unpredictable. PATIENT SIGNATURE, GUARDIAN OR PERSON LEGALLY IN CHARGE OF A MINOR OR DISABLED PATIENT. SIGNATURE DATE Yo, (nombre del paciente), doy mi autorización para recibir ya sea en forma oral o a través de la vena el material de contraste OMNISCAN O OMNIPAQUE requerido para la prueba de imagen a la que voy a ser sometido. Ya se me han explicado los riesgos y las complicaciones potenciales asociadas con la administración de este material de contraste. También se me ha explicado que las reacciones pueden ser mínimas como una urticaria o más severas que podrían requerir terapia o hasta una hospitalización, siendo todo esto impredecible. FIRMA DEL PACIENTE, TUTOR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE DE UN PACIENTE MENOR O INCAPACITADO FIRMA FECHA
Nombre: MR#: Fecha Doctor: Fecha de Nacimiento: Fecha del primer día de la última menstruación: Atención: Pacientes que usan Glucophage o Glucovance (Nombre genérico: Metformin) Usted ha experimentado un procedimiento radiológico que implicó la administración del material del contraste. Usted está en expediente como tomar la medicación Glucophage o Glucovance (equivalente genérico: Metformin). Usted debe discontinuar el use de Glucophage/Glucovance por 48 horas despuéss del inyección del material del contraste. Confirme con su doctor antes de reasuma el uso de esta medicación. Una prueba de función renal debe ser obtenido antes de reasuma esta medicación. Fecha Firma del paciente
Nombre: MR#: Fecha Doctor: Fecha de Nacimiento: FORMA DE EMBARAZO Gracias por venir a esta oficina y por darnos la oportunidad de servirle. A veces, nosotros pedimos la cooperación del paciente haciéndole preguntas "personales" pero necesarias e importantes para poder ofrecerle un servicio de calidad. 1. Está usted embarazada o piensa que puede estarlo? Si No 2. Ha tenido una prueba de embarazo recientemente? Si No Si usted ha tenido una prueba de embarazo por favor conteste las siguientes preguntas: Fecha de la Prueba Positiva Negativa Dr. 3. Tiene usted su periodo menstrual? Si No Si contesto sí a la anterior pregunta, por favor conteste las siguientes preguntas: Fecha del primer día de la ultima menstruación: 4. Está usted usando algún método anticonceptivo? Si No Por favor marque el método de anticonceptivo que usted usa: Forma Natural Histerectomía Espumas Condones Anticonceptivos Dispositivo Ligamento de trompas Vasectomía Abstinencia Otra forma: FIRMA DEL PACIENTE Comentarios
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