Coordinación: Dr. F. Oliva Mompeán Servicio de Cirugía Hospital La Merced y A.H.V.Macarena. Sevilla. Autores: Dr. F. Oliva Mompeán Servicio de Cirugía Dra. M. Manjón Collado Médico de Familia del Servicio de CC y U Hospital La Merced Sr. J.C. Huerga Domínguez Enfermero Educador Diabetes Unidad Educación Terapéutica Hospital La Merced Dr. E. Gamero de Luna Médico de Atención Primaria Centro de Salud de Osuna Dra. F. Pozuelo del Rosal F.E.A. del Servicio de Medicina Interna Hospital La Merced I.S.B.N.: 84-689-0564-X D. LEGAL: CO-0087-05 Dra. M. Manjón Collado Médico de Familia del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital La Merced Dr. J.L. Muñoz Boo F.E.A del Servicio de Cirugía Hospital La Merced Sra. M.T Martínez Lao D.U.E Centro de Salud de Osuna Sra. N. Reina Gálvez D.U.E Centro de Salud de Estepa Sr. J.A. Moreno Asencio D.U.E Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital La Merced Sra. E. Álvarez Cabello D.U.E Servicio de Medicina Interna Hospital La Merced Área Hospitalaria V. Macarena. Sevilla. Área de Gestión Sanitaria de Osuna. 2.003 1
ÍNDICE Pags. 1. Introducción. Epidemiología 5-10 2. Pie diabético Fisiopatología.. 11-17 Diagnóstico.. 18-29 Clínica.. 30-35 Prevención 36-44 Tratamiento.. 45-61 3. Úlceras por presión Etiopatogenia 62-64 Diagnóstico.. 65-66 Clínica.. 67-70 Clasificación. 71-74 Escalas.. 75-77 Prevención. 78-87 Tratamiento 88-108 4. Úlceras venosas Diagnóstico 109-124 Tratamiento 125-138 2
ANEXOS I. Gradientes o índices tensionales II. Monofilamento de Semmens-Weinstein III. Diapasón IV. Clasificación de Wagner V. Correlación clínico-hemodinámica en la isquemia crónica VI. Programa de Educación Terapéutica en Diabetes VII. Hoja de evaluación del examen del pie VIII. Hoja de Seguimiento de las úlceras por presión 3
INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA Autor: F. Oliva Mompeán El objetivo del presente trabajo es facilitar los métodos de evaluación y las terapéuticas más efectivas para el control de un importante número de afectados por pie diabético y úlceras de miembros inferiores de naturaleza venosa o por presión (decúbito). Con mucha frecuencia acuden a los Servicios Sanitarios pacientes con patologías múltiples, avanzada edad y úlceras ó necrosis del pie y/o sitios anatómicos de apoyo. Generalmente, están acompañadas de una infección sobreañadida. La aparición de la úlcera no suele ser aguda y tampoco se realiza la consulta en los dispositivos sanitarios de forma precoz, debido a las peculiaridades de los pacientes que suelen ser ancianos, generalmente con poca movilidad y, además, nivel cultural bajo con comunicación verbal deficiente de su padecimiento. Todas estas situaciones hacen que los pacientes lleguen a la puerta de Urgencias con complicaciones establecidas que requieren con frecuencia intervenciones quirúrgicas y amputaciones. La escasa existencia de una adecuada prevención sanitaria retrasa la evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes y favorece el desarrollo de complicaciones. Al mismo tiempo, es preciso unificar criterios de tratamiento para mejorar la asistencia, evitando la gran variabilidad de pautas de tratamiento que en ocasiones retrasan la curación o, simplemente empeoran las lesiones previas, por existir múltiples productos comerciales a disposición de los profesionales que son usados sin disponer de los criterios de la mejor evidencia científica. 4
Finalmente, la ingente inflación de los costes sanitarios con el incremento progresivo de los gastos hace recomendable realizar un uso adecuado y racional de los productos suministrando una protocolización de las pautas de tratamiento que sean homogéneas y fácilmente aplicables en nuestra Area Sanitaria de Osuna. EPIDEMIOLOGÍA Es necesario realizar un primer enfoque epidemiológico debido a las importantes implicaciones de los pacientes afectados con el uso de los recursos sanitarios, la frecuencia de reingresos hospitalarios. Estos aspectos afectan a la calidad ofertada de los Centros Sanitarios y su conocimiento mejora las perspectivas de solución de los pacientes con úlceras por diabetes, presión o venosas. Datos epidemiológicos en diabetes La diabetes es una enfermedad frecuente en Occidente y ocupa un lugar muy importante en nuestro medio, tanto por sus potenciales complicaciones como por el consumo de recursos (económicos y sanitarios) y la alta frecuentación de los pacientes en los Servicios de urgencia de los Hospitales. Alrededor del 10% de los pacientes con diabetes evolucionará con una úlcera en la pierna o en el pie durante el curso de su vida. Se ha establecido que el 3-4% de los pacientes con diabetes consumen el 12-15% de todos los recursos sanitarios disponibles. En diversos estudios de costes realizados en Europa (Reino Unido y Holanda)¹, se muestra que los costes relacionados con la cicatrización de las úlceras de miembros inferiores se situaba en 15.000 Euros/paciente. Esta cifra se incrementa hasta los 45.000-63.000 Euros cuando se realiza una amputación de dedos o supracondílea, respectivamente 2. 5
En Europa, la prevalencia de la diabetes se sitúa en torno al 2-6% de la población general y por cada diabético conocido es probable que haya otro sin diagnosticar. Se pueden realizar cálculos de extrapolación de datos en poblaciones de número similar de habitantes a la nuestra (basados en el estudio realizado en Aragón por B. Tamayo 3. Así, sobre una población de 7.240.000 habitantes se estima que el número de diabéticos alcanza la cifra de 440.000 pacientes en toda la Comunidad autónoma, afectando a la Provincia de Sevilla con 1.715.000 habitantes, un total de 104.000 enfermos de diabetes (enfermos con enfermedad conocida + desconocida) 4. La incidencia de la diabetes tipo 1 es de 10-12 casos nuevos por 100.000 habitantes/año. En el tipo 2, es de 60-150 casos nuevos por 100.000 habitantes/año. En el 85% de las amputaciones en diabéticos se observa la existencia previa de una úlcera en el pie, que condiciona la evolución posterior a infección y necrosis, en el contexto de disminución del flujo arterial, neuropatía periférica, deformidades y traumatismo menor previo en el pie. Se añaden otros factores que influyen en el desarrollo de úlceras en el pie además de las referidas, como son la existencia de callosidades, prominencias óseas, calzado inapropiado, objetos dentro de los zapatos y la existencia de poca formación cultural y bajo nivel socio-económico 5,6. La mortalidad por diabetes es 2-3 veces superior a la media cuando es diagnosticada después de los 40 años. En Europa, la tasa de muerte oscila entre 8-32/100.000 habitantes. 6
En España, la tasa es de 23.2/100.000 habitantes, siendo superior en la mujer respecto al hombre (29.3 frente a 16.1). Datos epidemiológicos en úlceras por presión Las úlceras por presión (UPP) se definen como la pérdida de tejido ocasionada por isquemia secundaria a la presión mantenida sobre una prominencia ósea. Como consecuencia de ello, se produce una interrupción de la circulación tisular, desarrollando una isquemia localizada que condicionará la aparición de una necrosis del tejido afecto. La O.M.S. utiliza la incidencia de las UPP como un indicador para determinar la calidad de una red hospitalaria determinada. En un estudio realizado en Cataluña 7 sobre 811 pacientes tratados en un Centro de larga estancia (565 mujeres y 246 hombres), se observó una prevalencia de 108 casos de UPP en pacientes dentro del Centro sanitario, lo que supone el 13,3%. Es más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción superior a 2:1. La incidencia de la UPP es superior en un 50% en los meses de verano probablemente debido a la deshidratación por calor y déficit nutricional por inapetencia. Datos epidemiológicos en las úlceras venosas En la población adulta la enfermedad varicosa de miembros inferiores es una de las causas más frecuentes de consulta médica. Se calcula que el 15% padece de Insuficiencia venosa y el 0.5-1% llega a desarrollar una úlcera en las piernas 8. 7
En España, en un estudio realizado 9, se observó una prevalencia de varices en el 10% de la población, existiendo una correlación entre varices y la edad, sexo femenino, obesidad y embarazo. La prevalencia de úlceras activas 0.1-0.2% y las úlceras crónicas el 1%. Factores de riesgo: Edad: Se observa un incremento de varices a partir de la tercera década de la vida. Se producen cambios de pérdida de elasticidad de los tejidos, favoreciéndose la presencia de dilataciones varicosas. Sexo: Predominio femenino de 5 a 1, debidos a mayor longevidad, gestaciones y factores hormonales. Obesidad. Movilidad: La actividad laboral en bipedestación favorece el desarrollo de varices frente a las que se realizan sentadas (prevalencia de 66% frente a 33% en el porcentaje de enfermedad varicosa). Herencia: Aunque no se ha demostrado una relación directa, se observa un incremento en el seno de familias afectadas por varices 10. Bibliografía 1. Connor H.; Prevention of diabetic foot problema: identification and the team apporoach. In: Boulton,AJM; Connor, H. and Cavangh, PR (eds), The foot in Diabetes, 2 nd ed. Wiley, Chichester, 1994:57-67. 2. Apelqvist, J.; Ragnarsson-Tennvall, G. et al. Diabeic foot ulcers in a multidisciplinary setting an economic analysis of primary healing and healing with amputacion. J. Int. Med. 1994; 235:463-471. 3. Tamayo, B.; Faure, E. et al. Prevalence of Diabetes and Impaired Glucose Tolerance in Aragon, Spain. Diabetes Care 1997;4:534-ss. 8
4. Fuente I.N.E. Padrón Municipal año 1998. 5. Consenso Internacional sobre el pie diabético (CISPD). 2001. Pag. 20. 6. Apelqvist, J.; Agardh, C-D. The association between clinical factors and outcomr of diabetic foot ulcers.diabetes Rev Clin Pract 1992;18:43-53. 7. Cordomí, A. Clinica del Carmen. Estudio sobre úlceras por presión (UPP). Villafranca del Penedés, 1997. España. 8. Sidney, R. In: Varioose veins and telangectasias. St. Louis; 1993:12-47. 9. Estevan Solano, J. Enfermedad venosa en España. Cuantificación epidemiológica. Hospital Central de Asturias. (Flevolinfología; nº1, pagina 2). 10. Lozano, F.; Jimenez-Cossío, JA.;Ulloa, J.: La insuficiencia venosa crónica en España. Estudio Epidemiológico RELIEF. Angiología 2001;53 (1):5-16. 9
PIE DIABÉTICO. FISIOPATOLOGÍA Autor: F. Oliva Mompeán El pie diabético se define como la alteración de base neuropática, inducida por la hiperglucemia, en la que con o sin coexistencia de isquemia, se produce la lesión y/o ulceración del pie, previamente acontece un desencadenante traumático sobre el mismo 1. En el desarrollo del pie diabético (PD) existen tres factores fundamentales: la neuropatía, la isquemia y la infección. Sobre ellos actúa la presencia de hiperglucemia mantenida (superior a 130 mgr) durante un período superior a los 10 años como base fisiopatológica que condiciona el desarrollo posterior del pie diabético. Neuropatía La neuropatía es el conjunto de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en los diabéticos. Se presenta en el 50% de los pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (DM) y supone un riesgo importante para el desarrollo de úlceras en el pie 2,3. Entre los signos de neuropatía se encuentran menor sensación de dolor, ausencia de sudoración y atrofia muscular. El aumento del umbral del dolor y la pérdida sensorial conlleva vulnerabilidad ante pequeños traumatismos continuados, formación de callosidades y deformaciones óseas por subluxación plantar de las articulaciones metatarsofalángicas y dorsal de la interfalángica 4,5. Cuando se desarrolla una ulceración tras presión mantenida o traumatismo local, ésta se localiza preferentemente en la porción de 10
apoyo de los metatarsianos primero y quinto, y a nivel del calcáneo en su extremo posterior 6. La insensibilidad y deformación del pie presentes en la neuropatía provocan una marcha inestable. La presencia de microtraumas repetidos por calzado inadecuado, caminar descalzo o mal cuidado de las uñas pueden ocasionar una úlcera en el pie. La neuropatía motora conlleva atrofia muscular y favorece la deformidad en flexión de los dedos de los pies, ello condiciona un aumento de la presión a la marcha bajo las cabezas de metatarsianos y en dedos del pie. La neuropatía autonómica provoca anhidrosis, la piel se seca y aparecen grietas y fisuras. Al mismo tiempo, se desarrollan derivaciones arteriovenosas y el pie se presenta caliente, edematoso y con las venas dorsales distendidas 7. Diferencias entre úlceras neuropáticas e isquémicas Úlceras neuropáticas Sobre cabezas de metatarsianos. Hiperqueratosis. Pie con temperatura normal. Pie indoloro. Pulsos palpables Úlcera de base roja y sangrante. Úlceras isquémicas Zonas de traumatismo de calzado. Porción distal, lateral de dedos o metatarsianos. No hiperqueratosis. Pie frío con alteración trófica. No se palpan pulsos. Úlcera con fondo fibroso y dolorosa. Además de las úlceras neuropáticas y de las isquémicas puras, existen de forma frecuente un grupo mixto de úlceras neuroisquémicas. Dado que se ha demostrado que la pérdida sensorial es un importante factor predictivo de generación de úlceras en el pie, es esencial realizar, de forma periódica, una exploración neurológica a todos los pacientes diabéticos. 11
Isquemia La isquemia de los miembros inferiores en la DM es de gran prevalencia afectando al 25% de todos los pacientes y es la causa más frecuente de amputaciones de miembro inferior no traumático. La enfermedad vascular periférica (EVP) que ocasiona insuficiencia arterial es el factor de mayor importancia que se relaciona con la evolución de una úlcera de pie diabético. Los factores que más se asocian al desarrollo de arteriosclerosis son el consumo de tabaco, la hipertensión y la diabetes. La aterogénesis produce acumulación de lipoproteínas dentro de la pared de los vasos, a nivel del espacio subendotelial, que posteriormente sufre un proceso de oxidación. Tras ello, los monocitos actúan fagocitándolas produciendo proliferación de células musculares lisas de la pared arterial. Durante este proceso se forman placas en la íntima, que pueden ulcerarse o fragmentarse desarrollándose un fenómeno de agregación plaquetaria y trombosis 8. En los pacientes con DM se aceleran los cambios aterogénicos que ocluyen arterias y desarrollan isquemia, existiendo ciertas características de la arteriosclerosis en la DM frente a los no diabéticos. 12
Diferencias de la arteriopatía en diabéticos y arteriosclerosis sin diabetes Diabéticos Más habitual. Aparición precoz. No diferencia por sexos. Evolución más rápida. Multisegmentaria. Bilateralidad. Más distal (Troncos tibio-peroneos). No diabéticos Esporádica. Edad avanzada. Más frecuente en el varón. Evolución lenta. Afectación frecuente más proximal: sector aorto-iliaco y femoral. Unilateral con mayor frecuencia. La arteriopatía en la DM muestra predilección por las arterias infrageniculares de la pierna (troncos tibioperoneos) y tiende a ser bilateral y multisegmentaria. La prevalencia de la isquemia por macroangiopatía es cuatro veces mayor en el hombre y ocho en la mujer diabéticos respecto a la población general 9. En la oclusión arterial crónica la existencia de vasos colaterales compensa la demanda de flujo arterial. Según Fontaine, existen cuatro etapas en la enfermedad vascular periférica: Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Enfermedad arterial oclusiva sin síntomas clínicos Claudicación intermitente Dolor isquémico en reposo Ulceración / gangrena La progresión de la enfermedad vascular se traduce en la aparición de las etapas, sucesivamente. Sin embargo, existen pacientes que pueden tener una enfermedad oclusiva grave y no manifestar síntomas hasta las fases finales de la presentación de gangrena, esto puede ser debido a la presencia de neuropatía periférica. 13
Cuando se establece una enfermedad vascular periférica en la DM puede evolucionar a la aparición de isquemia crítica crónica, ello indica la existencia de un riesgo importante de amputación sino se realizan los medios adecuados de revascularización del miembro afecto. Los criterios que definen en la actualidad la presencia de isquemia crítica son uno de los siguientes 10. 1. Dolor isquémico en reposo persistente, que requiere analgesia por un período superior a las dos semanas. 2. Ulceración o gangrena del pie o de los dedos, con presión sistólica del tobillo < 50 mmhg o < 30 mmhg en el dedo. Cuando no existe insuficiencia arterial crónica el cociente entre la presión arterial sistólica determinada en el tobillo respecto a la del brazo se establece en un rango de >0.9-<1.3. (índice tobillo brazo: ITB). En la enfermedad vascular grave el ITB es <0.5 y cuando hay vasculopatía moderada la cifra de ITB es de >0.5-<0.8. En cualquier caso, debe descartarse la existencia de isquemia grave (aunque no se halle presente la existencia de gangrena) en todo paciente con presencia de: dolor de reposo, ITB<0.5, índice dedo pie/brazo<0.3. El ITB es posiblemente el factor pronóstico de mayor importancia, ya que la presencia de un ITB<0.5 conlleva un riesgo relativo de 2.3 veces más posibilidad de precisar cirugía arterial directa o sufrir amputación mayor respecto a los que tienen ITB>0.5 11. Infección La infección del pie diabético es una complicación grave que conlleva a la necesidad de amputación hasta el 25-50% de los casos. La presencia 14
de fisuras en la epidermis y erosiones favorecen la infección por bacterias, cuya flora suele ser polimicrobiana y con mayor incidencia de bacilos tipo Staphylococus coagulasa negativo, cocos gram-positivos y también gram-negativos y anaerobios. Existe en el diabético una disminución de los mecanismos de defensa ante la infección inducida por la existencia de neuropatía previa que provoca la aparición de fisuras y úlceras ante los repetidos microtraumas y presión sobre áreas de apoyo y/o roce del pie. Existe además, una alteración de la respuesta inflamatoria habitual a la presencia de microorganismos que atraviesan la barrera cutánea, esto es debido a que los tejidos isquémicos y el incremento de la vasoconstricción a nivel del pie impiden una respuesta normal de los polimorfonucleares que tienen afectada su capacidad de fagocitar bacterias. De igual forma, el déficit de insulina se asocia a un mayor grado de edema y disminución de red capilar lo que favorece la disminución de la tasa de granulocitos y su acción directa junto con los monocitos para fagocitar gérmenes 11. Bibliografía: 1. Hatary, Y.: Diabetic peripheral neuropathy. Ann Inter Med 1987;107:546-59. 2. Boulton, A.J.M.; Gries, F.A.; Lervell, J.A. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetic Med. 1998;15:508-514. 3. Young, M.J; Breddy, J.L.; Veves, A.; Boulton, A.J.M. The prediction of neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. Diabetes Care 1994; 17:557-561. 4. Greene, D.A.; Lattimer, S.A.; Sima, A.A.F. Pathophysiology of diabetic neuropathy. In Ellember and Rifkin s Diabetes Mellitus.EDS. Rifkina dn Porte. Elsevier. 1990. 5. Boulton, A.J.M.: Peripheral neuropathy and diabetic foot. The foot 1992;2:67-72. 15
6. Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía vascular. (SEACV). Junio, 1997: página 8. 7. Laing, P. The development and complications of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176 (suppl 2ª): 11-19. 8. Jorneskog, G.; Brismar, K.; Fagrell, B: Prfonouncede skin capillary ischemia in the feet of diabetic patients with bad metabolic control. Diabetologia 1998;4:410-415. 9. Armstrong, D.G., Lavery, L.A. : Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Phys 1998; March 15: 1325-1336. 10. Consenso internacional sobre el pie diabético; 1999, pag. 37. Ros, E.; Fernandez Quesada, F.: Cardiovascular risk factors, 2002;11:38-49.(k) 11. Blanes, J.I.; Lluch,.I.; Morillas, C. et al. En: Tratado de pie diabético 2002; Cap II: pag 19-31. 16
PIE DIABÉTICO. DIAGNÓSTICO Autoras: E. Álvarez Cabello y M. Martínez Lao Anteriormente se ha descrito el pie diabético como una entidad clínica en cuya instauración y posterior evolución interviene una fisiopatología plurifactorial, básicamente neuropática, artropática y vascular 1. Vamos a exponer las bases de su diagnóstico, fundamentalmente dirigido a establecer una profilaxis primaria efectiva. La exploración deber realizarse ya en el pie de riesgo (Grado 0 de la clasificación de Wagner- ANEXO 4) y en los posteriores controles de seguimiento 2. Es de tal importancia el diagnóstico precoz, que la inspección del pie debe hacerse en simultaneidad al diagnóstico de DM 1. Definición de pie de riesgo: alteración de base neuropática inducida por la hiperglicemia, en la que con o sin coexistencia de isquemia, se produce previo desencadenante traumático la lesión y/o ulceración a nivel del pie (nivel evidencia 1) 2. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN EL PIE DIABÉTICO Una vez realizada la anamnesis que nos permite conocer los aspectos generales de la metabolopatía, la fase diagnóstica siguiente será la inspección periódica. La ausencia de síntomas no significa que los pies estén sanos 3. 17
El examen del pie diabético debe incluir: Inspección periódica y examen del pie de riesgo. Exploración en el pie diabético complicado. INSPECCIÓN PERIÓDICA Y EXAMEN DEL PIE DE RIESGO Examen clínico. Exploración neurológica Exploración osteoarticular. Exploración vascular. Examen clínico 3 Debe examinarse a todos los pacientes diabéticos al menos una vez al año en cuanto a posibles problemas en el pie y a los pacientes con factores de riesgo demostrado con más frecuencia (1-6 meses). Historial: Úlcera/amputaciones previas. Anterior educación del pie Aislamiento social Mal acceso a atención sanitaria. Andar descalzo. Neuropatía: Cosquilleo o dolor. Pérdida de percepción. Estado vascular Desaparición del vello del dorso. Engrosamiento y deformidad de las uñas (onicogriposis). Atrofia de tejido celular subcutáneo. Rubor del pie en declive. 18
Piel Claudicación intermitente o dolor en reposo que mejora con el declive. Pulsos pedios y tibial posterior. Asimetría de temperatura y coloración. Color, temperatura, edema. Patología de las uñas, uñas mal cortadas Ulceras. Callosidad, sequedad, grietas, maceración interdigital. Huesos/articulación. Deformidades (dedo en garra, dedo en martillo). Prominencias óseas. Pérdida de movilidad. Pie de Charcot. Calzado/medias. Evaluación del interior del calzado. Tacones. Compresión de las medias. Exploración instrumental neurológica La pérdida sensorial debido a polineuropatía diabética puede evaluarse usando las técnicas siguientes: Percepción de la presión: Monofilamento de Semmens-Weinstein (10 gramos) Lugares y forma de aplicación en Anexo 2 3. Las zonas a explorar no están totalmente consensuadas. No se aplicará en zonas con hiperqueratosis importantes o callosidades 1. Su sensibilidad es del 95-100%. 19
Su especificidad del 80% en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva 1. Percepción de la vibración: Diapasón de 128 Hz. Forma de realización del examen en Anexo 3 3. Es predictiva de riesgo de ulceración con una sensibilidad del 80% y especificidad del 60% 1. Discriminación: Pinchando con un alfiler (dorso del pie, sin penetrar en la piel) 3. Sensación táctil: Algodón hidrófilo (dorso del pie). Reflejos: Reflejo del tendón de Aquiles. Su ausencia indica existencia de neuropatía. Su presencia no la descarta. Exploración osteoarticular complementaria 1 Además de la inspección de la morfología del pie, en ausencia de clínica, debe procederse a una exploración complementaria basal, mediante radiografía simple en proyecciones anteroposterior y oblicua. Este estudio tiene una especificidad del 80% y sensibilidad del 63%, 2 en cuanto a la identificación de existencia de lesiones óseas en los grados 0-1 de la escala de Wagner (Anexo 4). 20
En fases clínicas más avanzadas grado 2-5 si existe sospecha de osteítis u osteomielitis y la exploración simple no es concluyente, debe realizarse estudio complementario mediante TAC, RNM, que tiene una especificidad del 93 % y sensibilidad del 88% 2 (nivel evidencia 1). Exploración vascular. Exploración funcional hemodinámica (EFH) Aunque el componente vascular no es un factor determinante en la instauración del pie diabético, sí lo es en la precipitación de las lesiones hacia las fases de necrosis y/o gangrena 1. Aún en ausencia de clínica y positividad de pulsos, el EFH es preceptivo desde el mismo momento de establecer el diagnóstico de la diabetes mellitus. Exploraciones funcionales hemodinámicas de utilidad de aplicación en el diagnóstico de las isquemia crónica de extremidades Exploración funcional hemodinámica Estudios a realizar Doppler Bi-direccional Eco-Doppler Modo B Pletismografía Índices tensionales. Curvas de velocimetría. Test de esfuerzo. Morfología Vascular Curvas de volumen de pulso Test de bloqueo simpático Oximetría Tensión transcutánea O 2, CO 2 Termometría Temperatura cutánea Test de bloqueo simpático. Lasser-Doppler Capilaroscopia Circulación cutánea Morfología y dinámica capilar. 21
Recomendaciones del consenso de la SEACV sobre PD. 1. Debe realizarse una exploración vascular de despistaje de arteriopatía asociada a pie diabético en la que debe valorarse la presencia o ausencia de pulsos a nivel tibial posterior, pedio, poplíteo y femoral. (Recomendación 5). 2. Valoración de la temperatura y color de la piel (nivel de evidencia 1) 2. (Recomendación 5). 3. Sobre las exploraciones funcionales hemodinámicas (índice Doppler) los índices tensionales medidos mediante técnica Doppler constituye un estudio preceptivo a realizar tanto en la anamnesis inicial como ante la sospecha clínica de la progresión de la arteriopatía (nivel de evidencia 1) (Anexo 3). (Recomendación 6). 4. Estos índices tienen carácter de definición de grado de isquemia y predictivo en cuanto a la viabilidad de la técnica quirúrgica de revascularización y elección del nivel de amputación. Son definitorias de isquemia crítica: Presiones < de 50 mmhg a nivel maleolar Presiones < de 30 mmhg a nivel digial Indican pronóstico incierto en cuanto a revascularización del sector Fémoro-Poplíteo o nivel de amputación distal: Índice M/B < 0.30 (Nivel de evidencia 1) 2. (Recomendación 7) 22
5. Láser-Doppler. Poca utilidad en la práctica clínica. (Recomendación 9). (Nivel de evidencia 4). 6. Capilaroscopia. Su complejidad exploratoria lo hace de difícil aplicabilidad clínica. (Recomendación 10). (Nivel de evidencia 1). 7. Termometría. Utilidad pronóstica sobre la capacidad vasoactiva. (Recomendación 11). (Nivel de evidencia 1). Valor predictivo en los test de bloqueo simpático cuando el aumento de temperatura en el dorso de la mano o el pie experimenta un diferencial de 3 o más grados centígrados. Mayor fiabilidad que el test pletismográfico de hiperemia reactiva. (Recomendación 11). (Nivel de evidencia 1). 8. Exploración angiográfica. Constituye la exploración básica e imprescindible sobre la que articular las técnicas de revascularización. (Recomendación 13). (Nivel de evidencia 1). EXPLORACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO COMPLICADO Signos y síntomas que nos ayudan a valorar los signos de infección. - Generales: mal control metabólico del paciente, fiebre, taquicardia, leucocitosis persistente, elevación de la velocidad de sedimentación globular. - Locales: herida que desprende mal olor, presencia de zonas cutáneas con cambio de coloración, eritema en el pie,.edema del pie, presencia de linfangitis, crepitación en los tejidos adyacentes de la herida, supuración evidente de los bordes de la herida a la presión. 23
En las fases de complicaciones clínicas estadios 2-5 de la escala de Wagner. (Anexo 4), la exploración debe precisar: 1 Estructuras afectadas. Profundidad de la infección. Flora microbiana. Si tras la desbridación de la lesión ulcerosa esta contacta con zonas óseas debe asumirse la presunción de osteomielitis con un valor predictivo positivo del 89%. Si el hueso está totalmente exteriorizado, en contacto con el aire, la certeza diagnostica es del 100%. El cultivo de la úlcera es preceptivo en todas las circunstancias y debe realizarse sistemáticamente previo a la pauta antibiótica.. GRADIENTES O ÍNDICES TENSIONALES La determinación de la presión del tobillo es el método más utilizado para diagnosticar y cuantificar la enfermedad vascular periférica. Sin embargo la presión del tobillo puede estar falsamente elevada debido a la calcificación de las arterias 3. Realizados mediante doppler bidireccional (frecuencia de 7.5 mhz) interrelacionan la presión sistólica a nivel maleolar e infracondileo con la presión sistólica humeral 1. IT = Tensión sistólica en arteria tibial anterior y/o posterior Tensión sistólica en arteria humeral. Se consideran como normales: valor > ó = 1.0-1.2 24
Son indicativos de alteración hemodinámica: valor < 1 RELACIÓN T/B ALTERACIÓN <0.5 Enfermedad Vascular Grave (afectación multisegmentaria) >0.5 y <0.8 Enfermedad Vascular Moderada( afectación segmentaria) < 0.9 Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses Correlación clínico-hemodinámica en la Isquemia Crónica de extremidad inferior (Clasificación de Leriche y Fontaine, modificada) Grado clínico de Leriche y Fontaine Clínica Límites del índice tensional maleolar I Claudicación intermitente a distancia larga (>500 m en terreno llano) 1.25-0.90 IIa IIb III Claudicación intermitente a distancia media ( 250-500m en terreno llano) Claudicación intermitente a distancia media (< 250m en terreno llano Sintomatología neurológica en situación de reposo ( disestesias, paresterias, hiperalgesia) 0.90-0.60 0.60-0.40 <0.40 IV Alteraciones del trofismo Variable MÉTODO DE MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA POR TÉCNICA DOPPLER EN EL BRAZO Y EL TOBILLO PARA EVALUACIÓN DE RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO La PAS se medirá en ambos brazos, utilizando la sonda Doppler. Debe utilizarse la medida más alta de las dos. Debe mantenerse al paciente en reposo (decúbito supino) al menos 5 minutos antes de la determinación de la PAS. 25
El transductor de doppler debe colocarse en ángulo de 60º con respecto a la arteria que va a ser testada, para obtener mejor la señal. El test puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la tibial posterior. El manguito debe ser hinchado al menos 20 mmhg por encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedias y tibial posterior. Se infla para obliterar el pulso tibial posterior y después se deshincha suavemente. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2mmHg/seg) para asegurar el punto exacto. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice Tobillo /braquial. (ITB) OSCILOMETRÍA 5 Su finalidad es poner de manifiesto gráficamente la amplitud de la pulsatilidad arterial, dándonos una información grosera del déficit circulatorio existente. No se puede hablar de valores oscilométricos absolutos, normales o patológicos, ya que existe una gran variabilidad entre las personas e incluso de unos aparatos a otros, por lo que las cifras obtenidas se comparan con la extremidad contralateral o con los segmentos sanos del sujeto explorado. Para una exploración completa se aplicará el manguito en el tercio superior del muslo, tercio inferior del muslo, tercio superior de la pierna y tercio inferior de la pierna, en ambos miembros inferiores y tanto en reposo como tras dos minutos de ejercicio vigoroso con dichos miembros. Hay autores que consideran que la aplicación del manguito 26
en el tercio superior de ambas piernas, en reposo y tras ejercicio, nos da suficiente información en la mayoría de los casos y está sujeta a menos errores. Normalmente el índice oscilométrico debe ser idéntico para ambas extremidades para un mismo nivel y grado de presión y éste índice será mayor cuando la presión del manguito es igual a la presión sistólica del paciente medida a nivel braquial, disminuyendo su valor cuando la presión del manguito se aleja tanto por arriba como por debajo de la presión sistólica ya referida. Ante arterias calcificadas (hecho relativamente frecuente en diabéticos) o presencia de arritmias la interpretación de las curvas oscilométricas se complica enormemente. Anexo 4. Clasificación de Wagner 6. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MÁS COMUNES EN PACIENTES CON PIE DIABÉTICO 7 Afrontamiento inefectivo. Aislamiento social. Desequilibrio nutricional por exceso. Deterioro de la adaptación. Deterioro de la movilidad física. Disfunción sexual. Incumplimiento del tratamiento: especificar. Manejo inefectivo del régimen terapéutico. Riesgo de lesión. 27
Temor. Bibliografía 1. Marinel-lo, J.; Roma, L.; Carreño, P.et al:tratado del pie diabético, 2000; Cap VI Pag 113,137. 2. Marinel-lo, J; lanes, J.L.; Escudero JR et al: l Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobe el Pie Diabético. Angiología 1.997. 3. International Working Group on the diabetic foot. Consenso Internacional sobre el Pie Diabético. 1.999. 4. Hartmam, P. Las heridas y su Tratamiento. 1.999. 5. Díaz Sánchez, S.; Gordillo Lopez, F.J.; Gonzalez Gonzalez, A.I.; Puche López, N.; Fernández Vicente, T. Guía sobre patología arterial y venosa. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Protocolos 2001. Doyma. 6. Wagner, F.w.: The dysvascular foot, a system for diagnostic and treatment. Foot Ankle 1981, 2: 64-122. 7. NANDA 28
PIE DIABÉTICO. CLÍNICA Autora: F. Pozuelo del Rosal DEFINICIÓN (ver fisiopatología): nivel de evidencia 1 1. CLASIFICACIÓN (1,2). Escala de Wagner 3 : Grado 0: sin lesión trófica. Se consideran hiperqueratosis o grietas, deformidades (hallux valgus, pie cavo ), micosis (pie de atleta y onicomicosis), verruca pedis, ampollas, onicocriptosis (uña encarnada), onicogrifosis (engrosamiento ungueal), onicocanxis (deformidad). Grado 1: úlcera superficial con posible celulitis superficial. Grado 2: úlcera profunda, no complicada, que afecta a tendón, hueso o cápsula sin osteomielitis (hacer radiografía). Grado 3: úlcera profunda, complicada con manifestaciones infecciosas como osteomielitis y abscesos. Ingreso urgente. Grado 4: gangrena necrotizante limitada. Hospitalización para estudio de circulación periférica y valoración de tratamiento quirúrgico. Grado 5. Gangrena extensa con afectación general. Hospitalización urgente. (Nivel de evidencia 1) 1. DIAGNÓSTICO 1,4,5 Ha de ser exhaustivo en la identificación y evaluación del grado de participación de todos los elementos fisiopatológicos (neuropático, óseo, vascular y dérmico). 29
Esta exploración debe realizarse ya en el pie de riesgo (Grado 1 de Wagner) y en los posteriores controles de seguimiento. Inspección periódica. En posición supino incluyendo zapatos y medias. Identificación del paciente de alto riesgo. Factores que detectarse a través de la anamnesis y examen clínico: pueden úlcera previa Amputación Falta de contacto social Falta de formación Alteración de la percepción de protección Alteración de la percepción de vibración Ausencia de reflejo aquíleo Callosidades Deformidades del pie Ausencia de pulsos pedios Calzado inapropiado El diagnóstico de las patologías no ulcerativas se realiza generalmente por inspección. En la onicomicosis es efectiva la Técnica de Koh para visualizar hongos y micelas. Generalmente no responde a tratamiento tópico y precisa tratamiento sistémico. En la verruga pedis es necesario comprobar el estado vascular antes de aplicar crioterapia, quimioterapia o cirugía. Evitar cáusticos. En las ampollas es importante verificar la causa y corregir. Sólo se drenan las grandes a tensión. 30
La onicocriptosis a veces precisa tratamiento quirúrgico (matrictectomía total o parcial). Precisa una cuidadosa evaluación vascular previa. NEUROPATÍA DIABÉTICA Puede originar úlcera neuropática. Se presentan en zonas de presión o deformidad del pie. Tiene tres localizaciones prevalentes: zonas acras de primer y quinto metatarsianos y zona posterior de calcáneo. Suelen ser redondeadas, con callosidades periulcerativas e indoloras. Perfusión arterial correcta con pulsos pedios conservados. Definición: presencia de síntomas o signos de disfunción nerviosa periférica en pacientes con diabetes mellitas, tras exclusión de otras causas. Diagnóstico 1,6,7 : precisa un meticuloso examen neurológico del pie. Algodón: valora la sensibilidad superficial. Reflejo aquíleo: su ausencia indica neuropatía pero su presencia no la descarta. Estas dos maniobras presentan un nivel de evidencia 1 1. Diapasón de 128 Hz: explora la sensibilidad vibratoria. Alfiler (si piel intacta): explora la discriminación. Monofilamento de Semmes-Weinstein (10 gr). ARTROPATÍA NEUROPÁTICA Se manifiesta por fracturas espontáneas asintomáticas. Radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteolisis. En su fase más avanzada origina una artropatía global (de Charcot) y tiene una alta prevalencia de úlcera asociada. 31
La artropatía de Charcot se caracteriza por subluxación plantar del tarso, pérdida de la concavidad medial del pie por desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina y luxación tarsometatarsal que puede existir o no 1. La radiografía simple del pie (oblicua y anteroposterior) tiene una especificidad del 80 % y una sensibilidad del 63 % en los grados 0 y 1 de Wagner (nivel de evidencia 1). Si se sospecha osteomielitis habrá que valorar TAC, RMN, gammagrafía asociada a pedigrafía dinámica. ÚLCERA NEUROISQUÉMICA Necrosis generalmente seca en localización laterodigital que progresa rápidamente a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida. Los pulsos suelen estar abolidos y suele existir una neuropatía previa. PIE DIABÉTICO INFECTADO Celulitis superficial que en el 95 % de los casos es causada por un único germen patógeno (estafilococo aureus o estreptococo). Infección necrotizante que afecta a tejidos blandos y es polimicrobiana cuando se forman abscesos, el proceso se puede extender a los compartimentos plantares. Osteomielitis. Generalmente afecta a los dedos 1º, 2º y 5º. Cuando faltan inflamación y dolor es difícil distinguirla de la artropatía no séptica. La exteriorización ósea en la base de una úlcera tiene un valor predictivo del 100 %. 32
ENFERMEDAD VASCULAR 1,4 Diagnóstico: Historia de claudicación o dolor isquémico de reposo. Inspección: color y temperatura, variaciones posturales, ulceración, necrosis cutánea o gangrena. Palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores. Si no hay pulsos a este nivel, palpar poplíteos y femorales (nivel de evidencia 1). Tensión arterial diferencial brazo/tobillo mediante doppler, en posición supina si no objetivamos pulsos. Si es menor de 0'9 estamos ante una enfermedad arterial oclusiva. ISQUEMIA CRÍTICA CRÓNICA Definida por uno de los dos criterios siguientes: 1. Dolor isquémico persistente en reposo que requiere analgesia periódica durante más de dos semanas. 2. Ulceración o gangrena del pie o los dedos. Acompañado de presión sistólica en tobillo menor de 50 mmhg o en el dedo menor de 30 mmhg. Índice brazo/tobillo menor de 30 indica un pronóstico incierto en cuanto a revascularización del sector fémoro-poplíteo o nivel de amputación distal (nivel de evidencia 1). La angiografía es una técnica imprescindible si se van a realizar procedimientos de revascularización. 33
En diabéticos es importante realizar seriaciones completas para obtener información inequívoca del estado de los troncos tibio-peroneos en su sector más distal y arco plantar (nivel de evidencia 1). Bibliografía: 1. Consenso de la SEACU sobre Pie Diabético. Pag. 2. 2. Grupo Diabetes SAMFyC. Pie Diabético. 3. Calhoun, J.M.; Cantrell, J.; Cobos, J. et al. Treatment on diabetic foot infections: Wagner clasification, therapy and outcome. Foot Ankle 1988; 9:101-108. 4. Consenso Internacional sobre el Pie Diabético por el subgrupo de trabajo internacional sobre el Pie Diabético. 5. Complicaciones vasculares de la Diabetes. Advanced Wound Care. 6. Brodsky, J.W. The diabetic and insensitive foot. J Orthop Surg 1989;3:1-8. 7. Veves, A.; Sarnow, M.R. Diagnosis, classification and treatment of diabetic peripheral neuropathy. Clin Pediat Surg 1995;12:19-30. 34
PIE DIABÉTICO. PREVENCIÓN Autor: J.C. Huerga Domínguez INTRODUCCIÓN Si definimos prevención como cualquier medida que permita reducir la posibilidad de aparición de una afección o enfermedad o bien interrumpir o aminorar su progresión 1,2, pueden clasificarse las actividades preventivas en 3 niveles: Prevención primaria, secundaria y terciaria 3,4. PREVENCIÓN PRIMARIA Conjunto de medidas sanitarias destinadas a disminuir la incidencia de alteraciones en el pie del paciente diabético. 1. Control de complicaciones de la diabetes: El riesgo de úlceras o amputaciones es mayor en las personas con diabetes que padecen complicaciones cardiovasculares, renales u oculares 1, por lo que será muy importante su detección y tratamiento precoz. 2. Control factores riesgos de vasculopatía periférica: Hiperglucemia, Tabaquismo, Hipertensión Arterial y Dislipemia. 35
3. Valoración pie diabético: La inspección frecuente y el examen del pie van a ser fundamentales para identificar el riesgo de ulceración o amputación. Las principales guías clínicas para la diabetes mellitus 1,8,10,11,12 coinciden en que esta sea al menos anual y en la que se valore: Neuropatía, pulsos, piel, deformidades y calzado. En nuestra Comunidad Autónoma, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, en el Proceso Asistencial Integrado de la Diabetes Mellitus 5,6, recomienda que se realice desde el momento del diagnóstico de la DM2 y a partir de los 5 años del diagnóstico de la DM1, una exploración anual completa del pie para la detección de pie de riesgo. La Neuropatía periférica con pérdida de sensibilidad es uno de los principales predictores de úlceras y amputaciones. Las herramientas que tenemos a nuestra disposición para detectar la neuropatía de una forma fácil, rápida y con evidencia científica contrastada son el monofilamento de 10 gr (5,07 Semmens-Weinstein) (Anexo 2) y el diapasón (128Hz) (Anexo 3) 1,5-8,10-13, debiendo ser su uso habitual en cualquier nivel de atención a personas con Diabetes, pues una detección precoz de esta afectación va a permitir una actuación terapéutica en los estadíos más iniciales, evitando así un importante porcentaje de lesiones y amputaciones. Según el Consenso Internacional sobre el Pie Diabético 13 existen una serie de factores relacionados con la aparición de la úlcera del pie y sobre la que tendríamos que dirigir nuestra anamnesis y exploración. 36
Factores relacionados con la úlcera de pie Úlcera/Amputación previa Neuropatía: Sensorial motora Traumatismo: Calzado inapropiado, andar descalzo, caídas/accidentes, objetos dentro de los zapatos. Biomecánica: Movilidad articular limitada, prominencias óseas, deformidad / osteoartropatía en el pie, callosidades. Enfermedad vascular periférica. Situación socio económica: Clase social baja, mal acceso a atención sanitaria, incumplimiento / desidia, poca formación. Hoja de evaluación del examen del pie: el pie presenta riesgo si se dan cualquiera de los siguientes Deformidad o prominencia ósea SI/NO Piel no intacta SI/NO Neuropatía -Monofilamento indetectable SI/NO - Diapasón indetectable SI/NO Pérdida anómala, callosidad SI/NO Pérdida de movilidad articular SI/NO Pulsos en el pie - Arteria posterior tibial ausente SI/NO - Arteria dorsal del pie ausente SI/NO Decoloración postural SI/NO Otros - Úlcera previa SI/NO -Amputación SI/NO Calzado inadecuado SI/NO Acciones a realizar Medidas recomendadas SI/NO Derivación SI/NO Directrices prácticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabético 3. Categorización del riesgo: 37
Sistema de clasificación de riesgos Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de reconocimiento 0 Sin neuropatía sensorial Una vez al año 1 Neuropatía sensorial Una vez cada 6 m 2 Neuropatía sensorial y signos de Una vez cada 3 m enfermedad vascular periférica, deformidades en el pie, o ambos 3 Úlcera previa Una vez cada 1-3 m 5. Educación terapéutica: Una parte fundamental del tratamiento integral de la diabetes es la educación diabetológica y ésta debe garantizar que el paciente adquiera los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para su autocuidado, dirigiéndola a motivar y capacitar al paciente para que se responsabilice del control de su enfermedad. Dentro de un programa educativo general, planificado y estructurado que debe recibir toda persona con Diabetes como parte de la prevención primaria, debería incluirse la educación terapéutica sobre la higiene y los auto-cuidados del pie. Así lo entiende también la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) 7, que recomienda, basándose en nivel de evidencia 1, instruir al paciente con normas completas, sencillas e inteligibles de profilaxis, y para tal efecto realiza una serie de recomendaciones para el autocuidado en el pie diabético: 38
Recomendaciones para la prevención de lesiones en el pie diabético: 1. Inspección diaria de los pies para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y talón. 2. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraños, que deberían ser eliminados. 3. El calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios básicos: Absorción de la carga mediante plantillas elásticas. Ampliación de la carga por distribución de la presión en mayor área Modificación de zonas de apoyo conflictivas Aportación de amplia superficie Por tanto el tipo de zapato debe ser extraprofundo y ancho; cuando no exista deformidad se asociará a plantillas blandas para distribuir la presión y, si existe deformidad, a ortesis rígidas para disminuir y distribuir las presiones anormales. 4. Las zapatillas de deporte que tengan estas características son las más adecuadas para los paseos. 5. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día. 6. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. 7. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos. 39
8. No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo. 9. No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. 10. Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos. 11. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. 12. Aplicar crema hidratante después del baño. 13. Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón, enrojecimiento o maceración aunque sea indolora. PREVENCIÓN SECUNDARIA Cuando ya existe un pie de riesgo, la única posibilidad preventiva es la interrupción de la afección mediante el tratamiento precoz con el objeto de disminuir la categoría de riesgo o evitar la aparición de secuelas. Una vez realizada la valoración y asignada una categoría de riesgo, hablaríamos de pie de bajo riesgo (categoría 0), pie de riesgo (categoría 1) y pie de alto riesgo (categoría 2 y 3). Pie de riesgo La existencia de neuropatía nos hace incluirlo como Pie de Riesgo, recomendándose control y exploración cada 6 meses. El objetivo va dirigido a la autoinspección y el autocuidado, por lo que la educación terapéutica juega un papel fundamental en esta categoría. 40
Control y exploración Se realizará anamnesis, examen del pie y calzado, y control de factores de riesgo de vasculopatía periférica. Será importante el mensaje de deshabituación tabáquica en fumadores. Educación terapéutica Ésta debe ser planificada y estructurada, estableciendo objetivos y criterios de resultados específicos para cada paciente. (Anexo 6). Pie de alto riesgo Cuando la neuropatía la asociamos a deformidad en el pie y/o vasculopatía periférica o han existido lesiones previas. El objetivo va dirigido a la utilización de calzado adecuado y evitar la aparición de nuevas úlceras si han existido previas. Control y exploración Se recomienda el seguimiento cada 1-3 meses 13. En función de los hallazgos, se establecerán interconsultas con los especialistas correspondientes 5,6 : Podólogo: Durezas, callosidades, uñas incrustadas. Traumatólogo: Malformación estructural. Cirujano vascular: Afectación vascular periférica. Educación Terapéutica Se intensificará la educación del cuidado del pie. Programas de educación bien organizados y de una forma continuada han demostrado una disminución en la úlcera del pie. Es importante que esta educación 41
sea continua hasta que se alcancen los cambios en el comportamiento del paciente 14. Los pacientes con pie de alto riesgo deben ser informados del peligro que corren y qué precauciones deben tomar. En primer lugar habría que valorar los conocimientos del paciente sobre este tema y sobre su capacidad para cuidarse por sí mismo. El paciente debe comprender las implicaciones que entraña la pérdida de la sensibilidad protectora y la importancia de revisarse diariamente los pies, cuidando la piel y las uñas y seleccionando un calzado adecuado 1. Formación de profesionales de la salud Los profesionales de la salud deben recibir periódicamente formación para mejorar los cuidados ofrecidos a los pacientes de alto riesgo 13. PREVENCIÓN TERCIARIA Engloba todas aquellas actuaciones dirigidas al tratamiento de la lesión, úlcera o gangrena, que suponen un riesgo de amputación elevado, y también aquellas que fundamentalmente en forma de rehabilitación, deben realizarse después de la misma 9. Bibliografía: 1. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2003. Diabetes Care 2003, 26, pg 78-79. 2. Cuenca, E. Curso de Educación Terapéutica en Diabetes 2003. Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes. 3. Figuerola, D. Hablemos de la comunicación con los pacientes con Ed. A. Menarini Diagnostics, Barcelona 1997. 4. FEAED. Educación para la salud, conceptos básicos. Curso de Educación Terapéutica en Diabetes 2003. 5. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Proceso Asistencial Integrado DM1. 2002 42