SEDACIÓN CONSCIENTE CON ÓXIDO NITROSO Concepto La sedación consciente es una técnica clínica para liberar la tensión del paciente y conseguir la plena colaboración en todo el tratamiento, sin molestias ni cansancios innecesarios. En una sola sesión se pueden efectuar diferentes partes del tratamiento acortando mucho el tiempo para finalizarlo con éxito. Existen dos técnicas de sedación consciente que se pueden efectuar en los centros dentales, las dos se pueden emplear en niños y gente de edad avanzada; siempre habiendo hecho un estudio de idoneidad. La primera se consigue con una mezcla de gases, el oxígeno y el óxido nitroso (también conocido como protóxido nitroso) que es un gas incoloro, con un gusto agradable y ligeramente dulce. Es un gas anestésico y analgésico y un poco euforizante. La cantidad de óxido nitroso se ajusta a las necesidades de cada paciente y puede variar considerablemente, es una técnica muy segura y contrastada, que se utiliza desde hace muchos años La segunda es una técnica química donde se inocula al paciente una solución intravenosa, que puede contener, entre otros anestésicos, óxido nitroso licuado, y mantiene al paciente consciente y capaz de responder a los estímulos que se le piden, pero una vez recuperado no recuerda nada del procedimiento al que ha sido sometido. En este caso es necesaria la presencia de un profesional anestesiólogo. Las dos técnicas tienen que ser siempre efectuadas por profesionales titulados y siguiendo unos protocolos estrictos de seguridad. Marco regulador sobre el uso del óxido nitroso Dada la falta de normativa concreta, desde la Asesoría Jurídica del COEC se ha analizado lo siguiente: Los Criterios Técnicos para la autorización de la sedación en clínicas dentales incluidos en el Protocolo de fecha octubre de 2006, realizado por el grupo de trabajo de la Dirección General de Recursos Sanitarios, el COEC y la Sociedad Catalana de Anestesiología y Reanimación. Junto con este Protocolo, se incorpora el modelo de solicitud de autorización y los requisitos que tiene que cumplir la clínica dental para hacer sedación. La Declaración sobre la práctica de la sedación consciente en los tratamientos odontológicos, aprobada el 27 de junio de 2008 por el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España. 1
El Informe de la Asesoría Jurídica del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España de 5 de abril de 2016, donde (i) se reafirma la declaración sobre sedación consciente de 27 de junio de 2008 tomada por la Assamblea General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España y (ii) se constata que, por otro lado, cada Comunidad Autónoma, en su ámbito de actuación, puede establecer los requisitos que tienen que cumplir los dentistas para realizar técnicas de sedación. Este Informe hace referencia al Protocolo de octubre de 2006 mencionado con anterioridad. CUESTIONES Quién puede aplicar el tratamiento de sedación con óxido nitroso? De acuerdo con lo que se establece en los Criterios Técnicos para la autorización de la sedación en clínicas dentales incluidos en el Protocolo de fecha octubre de 2006, realizado por el grupo de trabajo de la Dirección General de Recursos Sanitarios, el COEC y la Sociedad Catalana de Anestesiología y Reanimación, se tiene que garantizar la presencia física de un anestesiólogo, si hay sedación consciente endovenosa o sedación profunda y en los casos que se requiera un control médico del paciente. En estos casos, de sedación endovenosa, sólo podrá realizar la sedación el anestesiólogo, previo conocimiento del responsable sanitario de la clínica. El médico estomatólogo o el odontólogo podrá realizar todos aquellos tratamientos, para los que tenga atribuciones (Ley reguladora de la profesión de odontólogos y las otras profesiones relacionadas con la salud dental. 10/1986 del 07/03/1986). De acuerdo con la Declaración sobre la práctica de la sedación consciente en los tratamientos odontológicos realizada por el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España del 27 de junio de 2008, las técnicas de sedación consciente en Odontología tendrían que ser realizadas por médicos especialistas en anestesiología, reanimación y terapia del dolor (de ahora en adelante anestesiólogos) o por médicos estomatólogos y odontólogos debidamente formados. En este sentido, conforme al programa preconizado por el ADA (American Dental Association), en el caso de los odontólogos y estomatólogos, como formación adecuada para las técnicas de sedación inhalatoria, se recomienda seguir un curso con duración mínima de 14 horas, que incluya la resolución de las posibles urgencias. Por lo tanto, y tal y cómo se ha dicho, la sedación inhalatoria de óxido nitroso la pueden hacer los odontólogos si están debidamente formados. En cambio, la sedación intravenosa tendrá que ser realizada por anestesistas. Dónde se puede aplicar este tipo de sedación? Las clínicas dentales donde se practique este tipo de sedación, tienen que estar inscritas en el registro de clínicas dentales dependiente de la Dirección General de Recursos Sanitarios según Orden de 21 de julio de 1994 y tanto las clínicas como los profesionales que trabajen tienen que cumplir con la normativa profesional y colegial aplicable y 2
presentar la solicitud para su autorización preceptiva ante la Dirección General de Recursos Sanitarios de la Generalitat. De acuerdo con lo establecido en los Criterios Técnicos para la autorización de la sedación en clínicas dentales incluidos en el Protocolo de fecha octubre de 2006, realizado por el grupo de trabajo de la Dirección general de Recursos Sanitarios, el COEC y la Sociedad Catalana de Anestesiología y Reanimación, las clínicas dentales en las que se realicen sedaciones con óxido tendrán que cumplir estos requisitos y tendrán que solicitar la preceptiva autorización al Departamento de Salud. Además, las clínicas dentales autorizadas tienen que tener legalizado también un depósito de medicamentos. La utilización de los medicamentos en estos centros se tiene que hacer según las indicaciones y condiciones de uso autorizadas por la Agencia Española del Medicamento. Los requisitos físicos que tienen que cumplir las clínicas dentales para su autorización para hacer este tipo de sedaciones son los que se establecen en los Criterios Técnicos mencionados. Por lo tanto, todas las clínicas o consultorios dentales tienen que disponer, como mínimo: Zonas diferenciadas siguientes: Área de recepción y/o sala de espera para los pacientes. Sala de consulta y tratamiento. Cámara higiénica con lavamanos y wáter. En centros con superficie superior a 100 m2, la cámara higiénica tiene que ser adaptada para minusválidos. Almacén con material limpio. Estructura física: La superficie mínima recomendada de la sala de consulta es de 10 m2. Todo centro tiene que acreditar el cumplimiento de la normativa vigente en materia urbanística, de construcción, instalaciones y seguridad. Los centros tienen que tener unas condiciones de ventilación, temperatura e iluminación adecuadas. Tiene que haber un lavamanos en la zona de exploraciones y/o tratamiento. Equipamiento: Sillón odontológico reclinable. Luz de intensidad suficiente para las prácticas odontológicas. Aparato de aspiración de alta velocidad con embudo escupidor o una escupidera con agua corriente para la limpieza automática. Material de turbina o torno odontológico con los accesorios correspondientes. Aparato de rayos X, dentro de la propia sala de consulta y tratamiento odontoestomatológico o en otro espacio adecuado para estos equipos. Su instalación tiene que cumplir la normativa vigente al respecto. Tomas de oxígeno y vacío (fijas o portátiles). Por otra parte, según la Declaración sobre la práctica de la sedación consciente en los tratamientos odontológicos, aprobada el 27 de junio de 2008 por el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España, en la sedación inhalatoria con óxido nitroso, las instalaciones tienen que contar con una sala de tratamiento que tiene que: Ser suficientemente amplia para permitir el acceso a todo el equipo. 3
Disponer de un sillón que permita colocar al paciente en posición de Trendelemburg. Disponer de un maletín de urgencias para realizar RCP (resucitación cardiopulmonar) básica si fuera necesario. Si se realiza sedación en Pacientes ASA III: (paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante, como, por ejemplo, cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto de miocardio antiguo, etc.), se dispondrá de un desfibrilador semiautomático y de la formación adecuada para su uso. Estos pacientes solo se atenderán si están estables y siempre bajo la supervisión de un anestesista. Adicionalmente, para la sedación inhalatoria con óxido nitroso: Se utilizarán dispensadores específicos para uso odontológico. La instalación tiene que disponer de un sistema de alerta de baja presión de gases y de conexiones codificadas por colores y no intercambiables. Será necesario el uso de mascarillas con sistema de evacuación de gases expirados. Cómo se habilita el centro donde se puede realizar este tratamiento de sedación? Se tiene que presentar solicitud de autorización específica en el Departamento de Salud de la Generalitat antes mencionada Según la Declaración sobre la práctica de la sedación consciente en los tratamientos odontológicos, aprobada el 27 de junio de 2008 por el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España, en la sedación inhalatoria con óxido nitroso, se realizará una inspección clínica y valoración por el odontólogo sin que sea imprescindible otra monitorización más allá de medir la presión sanguínea y determinar la frecuencia cardíaca antes y después del procedimiento de sedación. Cómo se habilita a quien lo puede aplicar? Dado que no hay una normativa específica ni estatal ni catalana al respecto, de acuerdo con la Declaración sobre la práctica de la sedación consciente en los tratamientos odontológicos aprobada el 27 de junio de 2008 por el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España, la duración del curso de sedación por inhalación es un factor a considerar para determinar la calidad del programa formativo y tiene que ser de un mínimo de 14 horas, durante las cuales se conseguirá la capacitación en la técnica de sedación por inhalación. Este curso de capacitación también podría realizarse como curso de postgrado o de educación continuada. Los cursos de capacitación para técnicas de sedación por inhalación permiten a los participantes con la suficiente experiencia clínica conseguir la capacitación en esta materia. El curso tiene que proporcionarse bajo la supervisión de personal especializado y tiene que ser evaluado El director del curso tiene que certificar la capacidad de los participantes una vez completado satisfactoriamente el mismo. El curso tiene que estar dirigido por un dentista o médico especializado por su experiencia y formación profesional, el cual tiene que tener al menos tres años de 4
experiencia, incluyendo la formación postdoctoral sobre ansiedad y dolor. Adicionalmente, se tiene que fomentar la participación de personas especializadas en diferentes campos, así como anestesiólogos, farmacólogos, especialistas en medicina Los cursos de capacitación tienen que llevarse a cabo en instalaciones que habiliten un apropiado cuidado del paciente, incluyendo medicamentos y equipamiento en el caso de emergencias. 5