LA IMPORTANCIA DEL PAPEL DEL ENFERMERO EN LAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS TERAPÉUTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD. Vicente Madrid Beatriz; Daza de Toro Maria Pilar; Palmero Hernández Maria Nuria; Hospital General Universitario Gregorio Marañón. bty7@hotmail.com INTRODUCCIÓN El drenaje endoscópico de colecciones pancreáticas sintomáticas (pseudoquistes, abscesos y necrosis), es una técnica de alta complejidad que resuelve situaciones clínicas graves con un abordaje mínimamente invasivo y que puede evitar intervenciones quirúrgicas. OBJETIVO Realizar un protocolo específico de estos procedimientos complejos, que dé pautas de actuación al enfermero para conseguir que la instrumentación sea activa, precisa y coordinada con el endoscopista. MATERIAL Y MÉTODO En el periodo comprendido entre enero de 2008 y abril de 2012 se realizan 44 procedimientos de drenaje (pseudoquistes 10/44; abscesos 25/44; necrosis 9/44). Se describen en el presente trabajo las técnicas de abordaje de la cavidad y el desbridamiento (en caso de necrosis). En base a éstos se diseña un protocolo siguiendo los modelos de la unidad, contando con la colaboración de los enfermeros más experimentados y de los endoscopistas del servicio, y se integra en el gestor de calidad que está certificado con la norma ISO 9001-2008. Se valora en el protocolo la importancia de prever los diferentes tiempos de la técnica para estar dotados del material necesario y se dan pautas de los cuidados de enfermería como posicionamiento del paciente, colaboración con anestesia, etc. Se realizan sesiones de enfermería para presentar el protocolo y poner en común sugerencias y dudas y se incluyen talleres de manejo de prótesis y otros fungibles de uso infrecuente. RESULTADOS La preparación y entrenamiento de los enfermeros de endoscopia, mejora la realización de la técnica, acorta el tiempo anestésico y del procedimiento y disminuye la morbimortalidad. CONCLUSIÓN Los protocolos son una herramienta útil para la formación del personal de enfermería de nueva incorporación, además de ser un instrumento de consulta y formación en técnicas que se realizan de forma menos frecuente. PALABRAS CLAVE Pancreatitis aguda: La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas que se caracteriza por edema, congestión vascular y puede estar acompañado de mayor o menor grado de necrosis. Necrosis pancreática: área focal o difusa del parénquima pancreático no viable que se asocia típicamente con necrosis de la grasa peripancreática. Necrosis absceificada: material purulento asociado a gran cantidad de material necrótico.
2 INTRODUCCIÓN La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas que se caracteriza por edema, congestión vascular y puede estar acompañado de mayor o menor grado de necrosis. Las complicaciones locales de esta patología pueden ser: - colección líquida aguda: líquido libre pancreático que se constata de manera precoz con ausencia de pared propia. - pseudoquiste: colección de líquido pancreático limitado por una pared constituida por tejido de granulación y fibrosis. - Absceso pancreático/pseudoquiste infectado: colección purulenta en ausencia de necrosis pancreática. - Necrosis pancreática: es parénquima pancreático no viable, asociado casi invariablemente a la necrosis de la grasa peripancreática. Este proceso patológico puede estar acompañado de complicaciones sistémicas: insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, coagulopatía de consumo (vascular diseminada), alteraciones metabólicas graves (diabetes, acidosis ) sepsis y shock. La pancreatitis necrotizante tiene elevada morbimortalidad y mayor o menor gravedad dependiendo de la cantidad de páncreas necrosado, y se agrava si coexiste con infección (5% de los casos). El tratamiento de las complicaciones locales se puede realizar mediante un abordaje quirúrgico (cirugía convencional abierta o laparoscópica) con elevada mortalidad, complicaciones postquirúrgicas y largas estancias en unidades de cuidados intensivos, o endoscopicamente siendo el drenaje endoscópico de colecciones pancreáticas un procedimiento mínimamente invasivo que evita las complicaciones asociadas a la cirugía. Es un procedimiento técnicamente muy complejo que si es eficaz evita una intervención quirúrgica, acorta la estancia hospitalaria y ahorra costes. Los criterios para realizar un drenaje endoscópico son: - pseudoquiste complicado: clínica compresiva o infección (absceso) - necrosis: que cause mal estado general del paciente o necrosis infectada. OBJETIVO Se valora la necesidad de realizar un protocolo de enfermería para poder dar continuidad a una técnica poco frecuente. El número de drenajes endoscópicos realizados en el servicio desde enero de 2008 hasta abril de 2012, han sido solo de 44 procedimientos (10 pseudoquistes, 25 abscesos y 9 necrosis). El objetivo principal de protocolizar este tipo de intervenciones tan infrecuentes, es la de proporcionar una herramienta de trabajo para el personal de enfermería y poder mejorar su actuación durante el abordaje endoscópico de estas patologías que difiere sustancialmente de las habituales CPRE. Se pretende que la instrumentación sea activa, precisa y coordinada con el endoscopista y que los cuidados de enfermería estén sistematizados y sean de calidad. MATERIAL Y METODO Para elaborar el protocolo se creó un grupo de trabajo multidisciplinar con los endoscopistas del servicio y el personal de enfermería. Este grupo de trabajo está formado por 1 endoscopista, el jefe de servicio, el supervisor, un enfermero experimentado y un novel. El protocolo se realiza siguiendo los modelos de la unidad, integrándolo en el gestor de calidad que está certificado con la norma ISO 9001-200. En el protocolo se pretende temporalizar las diferentes sesiones de la técnica ya que pueden llegar a realizarse 2-3 y la importancia de prever los diferentes tiempos dentro de cada sesión, para estar dotados del material necesario y evitar aumentar el tiempo del procedimiento. Por otro lado se dan pautas de los cuidados de enfermería como posicionamiento del paciente, colaboración con anestesia etc. para que el personal de enfermería tenga una herramienta de trabajo adecuada y así evitar complicaciones del procedimiento como caídas, decúbitos, etc. Durante la redacción del protocolo se realizan sesiones de trabajo con el personal de enfermería para ir presentando el protocolo y poner en común sugerencias y dudas y se
3 realizan talleres de manejo de prótesis y otros fungibles de uso infrecuente (drenajes nasobiliares y pig-tail). Se comenta con los anestesiólogos responsables de la unidad la parte que compete a los cuidados anestésicos y se integran las aportaciones en el documento. Una vez redactado el protocolo se realiza una sesión en ambos turnos para exponer el protocolo definitivo y se incluye en el BDI para consulta de todo el personal. El diseño del protocolo se basa en tres líneas de actuación: Preparación de la sala Cuidados del paciente Preparación e instrumentación de la técnica Preparación de la sala Debemos asegurarnos antes de comenzar el procedimiento que la sala de exploración esté dotada del material técnico necesario y que el aparataje funcione correctamente. El material que necesitaremos en la sala será: Una torre de endoscopia, un duodenoscopio y un gastroscopio, un ecógrafo y el ecoendoscopio lineal. Un arco en C y los monitores de Rx, mesa de radiología y equipos de protección individual. Material para anestesia, monitor multicanal, respirador y bombas volumétricas. Material para posicionamiento Electrobisturí. Es importante que la distribución de todo el material permita una adecuada circulación por la sala que permita el acceso a la vía aérea, vías periféricas o profundas y que no haya problemas con la ubicación de aparataje (cables, accesibilidad, etc.) Cuidados del paciente Acogida Se debe revisar la historia clínica del paciente para comprobar consentimientos informados y antecedentes personales para valorar la situación clínica basal del paciente, así como la premedicación administrada (antiobioterapia 1h antes de la prueba). Se realiza una entrevista (si el paciente está orientado) para comprobar si viene en ayunas (6h), si es alérgico y también se valora el grado de movilidad y/o algún otro problema físico que pueda influir en la comunicación con el mismo (sordera, ceguera). Se comprueba que no tiene prótesis dentales movibles. Si no nos podemos comunicar intentaremos recopilar los datos de la historia de enfermería o llamando a la unidad. En los pacientes comprometidos se valorará el estado de la piel para tomar las medidas necesarias para la protección durante el posicionamiento. Se retiran los objetos metálicos y se comprueba la existencia de prótesis para no poner la placa de bisturí cercana a la misma. Anestesia Estos procedimientos se realizan bajo anestesia general en respiración espontánea sin intubación o profunda. Se preparará la medicación necesaria y unas gafas nasales para administración de oxígeno. El carro de paradas se ubicará en un lugar accesible, así como el respirador y capnógrafo. Se comprobará si es portador de una vía periférica para la administración de anestesia, adaptándola con alargaderas para que el anestesiólogo la pueda manejar alejado de la zona de radiación. Se tendrá previsto la utilización de bombas de infusión. Se realizará una monitorización básica (ECG, TA y pulsioxímetro) y se preverá la posibilidad de realizar una monitorización especial (TA invasiva, PVC). Posición La técnica se realiza en decúbito lateral izquierdo en SIMS. Debemos tener mucho cuidado al movilizar al paciente a la mesa de radiología para evitar extracciones involuntarias de vías periféricas y/o vías centrales, drenajes, etc. Es importante realizar una sujeción adecuada del paciente para evitar movilizaciones involuntarias ya que habitualmente estos pacientes no están relajados.
4 La sujeción se realiza con una cincha en la zona de las caderas que abarca ambos brazos, estabilizando la postura mediante rodillos. Una vez colocado el paciente revisamos los cables de monitorización. Técnica Primera sesión Se prepara un ecoendoscopio lineal y un duodenoscopio. Como fungible especial: una aguja de 19 gauge de punción, una guía radioopaca de 0.035 inch y 450cm de largo, un balón de dilatación de esófago de 18-20mm y el kit de llenado, un papilotomo de precorte, pig-tail, prótesis biliar cubierta y drenaje nasoquístico si se decide su colocación y como medicación contraste iodado y suero fisiológico. El abordaje de la cavidad se realiza con el ecoendoscopio lineal para localizar el punto de punción del quiste. Si está localizado en la cabeza del páncreas se realiza transduodenal, y si está localizado en cuerpo y cola se realiza de forma transgástrica. Una vez localizado se realiza una punción con aguja de 19 gauge que permite la introducción de la guía (no se puede utilizar una aguja de menor calibre), retiramos el fiador de la aguja, se conecta una jeringa y se aspira para extraer el contenido (la muestra extraída se introduce en un tubo de tapón rojo estéril y se manda a microbiología). Una vez ha salido el contenido se introduce una guía de 0.035 inch a través de la aguja, mediante control con escopia, hasta introducirla en el quiste del páncreas haciendo un gran bucle en el interior. Se retira la aguja dejando la guía de trabajo. Se retira el ecoendoscopio dejando la guía puesta. La guía se mete por el extremo distal del duodenoscopio y cuando sale por el canal de trabajo se va recogiendo o en la funda o en bucles en la mano con cuidado para que no se salga del quiste. Esta operación hay que hacerla sincronizadamente con el endoscopista para que la guía no se salga del quiste. Se introduce el papilotomo de precorte hasta llegar al punto de incisión donde la guía atraviesa la pared del tubo digestivo, se saca la aguja del papilotomo, que previamente hemos conectado al electrobisturí, para realizar el orificio de entrada. Después se procede a la dilatación del mismo, haciendo un intercambio sobre guía del papilotomo por el balón de dilatación esofágico (18-20mm). Se infla el balón, con la pistola de dilatación cargada con una mezcla de SF y contraste (1/2 SF y ½ contraste), hasta el diámetro indicado durante 1 minuto. Se desinfla el balón y se retira siempre dejando la guía de trabajo. El último paso es la colocación de pig-tail, prótesis biliar cubierta y/o drenaje nasoquístico según se precise para evitar que la cavidad se cierre y que drene la máxima cantidad de contenido posible. Se introducen siempre a través de la guía. Para colocar el pig-tail se hace avanzar el enderezador del mismo hasta el extremo proximal para estirar el bucle, después se pasa el introductor a través del pig-tail y este sobre guía. Una vez posicionado el pig-tail dentro del quiste en el lugar deseado se extrae el introductor y la guía y queda liberado. El manejo de la prótesis biliar es similar al del pig-tail excepto que no hay enderezador y que para liberarlo el movimiento es de acercamiento hacia el canal de trabajo. El drenaje nasoquístico en su extremo distal tiene la misma forma que el pig-tail pero sólo el extremo que queda introducido en el quiste para que éste no se salga. Se realiza el mismo procedimiento que con el pig-tail. Una vez el drenaje está posicionado en la cavidad se retira la guía y después el endoscopio, sacando el drenaje a través de la boca. Para poder sacar el drenaje a través de la fosa nasal se introducirá una sonda de aspiración a través de la nariz y se enganchará el extremo distal del drenaje nasoquístico. Una vez conectados retiramos lentamente la sonda de aspiración y se consigue sacar el drenaje por la fosa nasal. Lo fijamos a la nariz y se conecta al sistema de lavado que desemboca a una bolsa no estéril a caída libre. Para introducir un segundo drenaje o prótesis o pig-tail se tiene que comenzar con el papilotomo y después la guía de trabajo para entrar en paralelo a los ya colocados. Segunda sesión Se prepara un gastroscopio. Como fungible especial: asa de polipectomía, pinza de cuerpo extraño, pinza de tres patas o cesta de extracción, guía 0.035 inch, prótesis biliar cubierta, pig-tail y/o drenaje nasoquístico. En caso de necesitar desbridamiento se realiza en una segunda sesión.
5 Se realiza con un gastroscopio que tiene menor diámetro que el duodenoscopio y permite la entrada a la cavidad más fácilmente. Se introduce el gastroscopio y se retirara el pig-tail, prótesis o drenaje con el asa de polipectomía o con una pinza de cuerpo extraño. Después se comienza el desbridamiento y retirada de tejido necrótico con una pinza de tres patas, asa de polipectomía o cesta. Habitualmente hay presente un cirujano en la sala de exploración para orientar al endoscopista con las estructuras vasculares. Al terminar esta sesión se valorará la necesidad de realizar sucesivas o no, en caso de necesitar más sesiones se deja colocado de nuevo pig-tail (para evitar el cierre del orificio) y drenaje nasoquístico (para seguir reblandeciendo el tejido). Cuidados del paciente Recuperación Una vez terminada la técnica el paciente se traslada a una sala para recuperación post anestésica. Aquí se mantiene monitorizado y con gafas nasales para aportar oxígeno. Se controla el dolor, se vigila el drenaje nasoquístico, y resto de vías y sondajes. Se vigila la aparición de complicaciones del procedimiento distensión abdominal y dolor torácico severo. El alta del paciente se dará según los criterios de Aldrete. Registro de enfermería Es importante especificar las recomendaciones específicas del drenaje nasoquístico. Tratamiento de los lavados por el drenaje nasoquístico con suero fisiológico para reblandecer el tejido necrótico del páncreas para su posterior extracción en sesiones sucesivas de desbridamiento. 200cc SF cada 4h el primer día y 200cc cada 6h hasta la siguiente revisión endoscópica. No se debe aspirar a través de la sonda ya que generaríamos presión negativa en el interior de la cavidad lo que podría ocasionar complicaciones (hemorragias fundamentalmente). Hay que explicar al paciente que no tire de la sonda porque puede arrancársela, y se debe vigilar el drenado de la bolsa por posibles hemorragias. RESULTADOS La formación de los enfermeros de endoscopia en estas técnicas poco frecuentes, mejora el desarrollo de la técnica, acorta el tiempo anestésico y disminuye la morbimortalidad del mismo. La realización del protocolo mediante un grupo de trabajo multidisciplinar aporta un beneficio importante al equipo, ya que la elaboración del procedimiento se puede estructurar con un conocimiento profundo de la técnica y con la manera de trabajar de los endoscopistas y anestesiólogos de la unidad. Los talleres realizados sobre el manejo de fungibles especiales han sido valorados positivamente por el personal de nueva incorporación. Tener los circuitos diseñados para la actuación en los sucesos no previstos y complicaciones de la técnica, aporta seguridad en el trabajo. CONCLUSION Los protocolos son una herramienta útil para la formación del personal de enfermería de nueva incorporación, además de ser un instrumento de consulta para todo el personal de enfermería en técnicas que se realizan de forma menos frecuente. Estandarizar los cuidados de enfermería aporta beneficios al personal que sabe que tiene que hacer y en consecuencia revierte positivamente en el paciente. BIBLIOGRAFÍA Feldman M, Friedman L, Sleisenger M. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. Editorial Médica Panamericana. 7ª ed. Tomo 1. Philadelphia: Saunders: 2002. P. 966-91.
6 Vázquez-Iglesias JL, Endoscopia Digestiva. Diagnóstica y terapéutica. Editorial médica panamericana. 2008 Endoscopic management of pancreatic pseudocysts. Samuelson AL.Shah RJ. Gastroenterol Clin North Am. 2012 Mar: 41(1):47-62. Epub 2012 Jan 5. Review.