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8 429893 390029 Impuesto sobre el Valor Añadido Autoliquidación final. Declaración (grupos de entidades y sujetos pasivos inscritos en el RDM) N.º Referencia 390 Pág. 1 Ejercicio Período Anual Sujeto pasivo acogido al régimen especial del criterio de caja Opción por la aplicación de la prorrata especial 05 Fraccionamiento de período en concursal 01 Desde.../.../... Hasta.../.../... 03 Revocación de la opción por la aplicación de la prorrata especial 06 Autoliquidación complementaria Destinatario/a de operaciones a las que se aplica el régimen especial del criterio de caja 04 Consignará una X en caso de que quiera aplicar el régimen especial art. 163. Sexies. Cinco de la NF del IVA 07 02 Sujeto pasivo Liquidación IVA deducible Resultado NIF N.º grupo E-mail Actividad principal IVA devengado Justificante de pago Régimen general Operaciones intragrupo Recargo de equivalencia Teléfono Epígrafe IAE / Código Régimen Tipo Cuota 20 4% 21 22 10% 23 24 21% 25 26 4% 27 28 10% 29 30 21% 31 32 0,5% 33 34 1,4% 35 36 5,2% 37 38 1,75% 39 Adquisiciones intracomunitarias 40 41 IVA devengado por invers. del sujeto pasivo 42 43 Modificación de bases y cuotas, general 44 45 Modificación de bases y cuotas, artículo 80.3 y 80.4 NFIVA 46 47 Total cuota devengada ( 21 + 23 + 25 + 27 + 29 + 31 + 33 + 35 + 37 + 39 + 41 + 43 + 45 + 47 )... 48 IVA deducible en operaciones interiores, excluidas operaciones intragrupo... 60 IVA deducible en operaciones intragrupo... 61 IVA deducible importaciones... 62 IVA deducible en adquisiciones intracomunitarias... 63 Compensaciones en el régimen especial de la agricultura, ganadería y pesca... 64 Regularización de bienes de inversión... 65 Total a deducir ( 60 + 61 + 62 + 63 + 64 + 65 )... 66 Tributación por razón del territorio (sólo sujetos pasivos que tributen a varias Administraciones) RDM o Grupos de entidades, marcar esta casilla... Administrac. Volumen operaciones Porcentaje Diferencia 48 66... 95 Territ. común 81 82 % Regularización de cuotas (art.80.cinco.5ª NFIVA)... 120 Álava 83 84 % Cuota atribuible a Bizkaia ( 95 + 120) x 88... 96 Gipuzkoa 85 86 % Cuotas a compensar de ejercicios anuales anteriores... 97 Bizkaia 87 88 % Diferencia ( 96 97 )... 98 Navarra 89 90 % Ingresos efectuados en la Diputación Foral de Bizkaia... 99 Total 91 92 % Devoluciones practicadas por la DFB... 100 Resultado ( 98 99 + 100)... 110 Sin actividad A compensar A devolver A ingresar 111 112 113 114 Cumplimentar sólo en caso de que se trate de una autoliquidación complementaria: ingresado anteriormente... 115 Cumplimentar sólo en caso de que se trate de una autoliquidación complementaria: devuelto anteriormente... 116 Deuda tributaria a ingresar... 117 Talón de cargo Sello y firma Clave entidad Fecha Importe 80 En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de datos de carácter personal de titularidad pública y de creación de la AVPD (Agencia Vasca de protección de datos), y demás normativa de desarrollo, le informamos que: Los datos recabados van a ser incluidos en un Fichero de responsabilidad de la Dirección competente del Departamento de Hacienda y Finanzas de la Diputación Foral de Bizkaia, para su utilización en la gestión, inspección y recaudación de los diferentes tributos. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita a las oficinas de atención al público del Departamento de Hacienda y Finanzas (C/ Camino Capuchinos 2-4, 48013, Bilbao). Ejemplar Administración Precio: 0,50 euros 2016

8 429893 390029 Impuesto sobre el Valor Añadido Autoliquidación final. Declaración (grupos de entidades y sujetos pasivos inscritos en el RDM) N.º Referencia 390 Pág. 1 Ejercicio Período Anual Sujeto pasivo acogido al régimen especial del criterio de caja Opción por la aplicación de la prorrata especial 05 Fraccionamiento de período en concursal 01 Desde.../.../... Hasta.../.../... 03 Revocación de la opción por la aplicación de la prorrata especial 06 Autoliquidación complementaria Destinatario/a de operaciones a las que se aplica el régimen especial del criterio de caja 04 Consignará una X en caso de que quiera aplicar el régimen especial art. 163. Sexies. Cinco de la NF del IVA 07 02 Sujeto pasivo Liquidación IVA deducible Resultado NIF N.º grupo E-mail Actividad principal IVA devengado Justificante de pago Régimen general Operaciones intragrupo Recargo de equivalencia Teléfono Epígrafe IAE / Código Régimen Tipo Cuota 20 4% 21 22 10% 23 24 21% 25 26 4% 27 28 10% 29 30 21% 31 32 0,5% 33 34 1,4% 35 36 5,2% 37 38 1,75% 39 Adquisiciones intracomunitarias 40 41 IVA devengado por invers. del sujeto pasivo 42 43 Modificación de bases y cuotas, general 44 45 Modificación de bases y cuotas, artículo 80.3 y 80.4 NFIVA 46 47 Total cuota devengada ( 21 + 23 + 25 + 27 + 29 + 31 + 33 + 35 + 37 + 39 + 41 + 43 + 45 + 47 )... 48 IVA deducible en operaciones interiores, excluidas operaciones intragrupo... 60 IVA deducible en operaciones intragrupo... 61 IVA deducible importaciones... 62 IVA deducible en adquisiciones intracomunitarias... 63 Compensaciones en el régimen especial de la agricultura, ganadería y pesca... 64 Regularización de bienes de inversión... 65 Total a deducir ( 60 + 61 + 62 + 63 + 64 + 65 )... 66 Tributación por razón del territorio (sólo sujetos pasivos que tributen a varias Administraciones) RDM o Grupos de entidades, marcar esta casilla... Administrac. Volumen operaciones Porcentaje Diferencia 48 66... 95 Territ. común 81 82 % Regularización de cuotas (art.80.cinco.5ª NFIVA)... 120 Álava 83 84 % Cuota atribuible a Bizkaia ( 95 + 120) x 88... 96 Gipuzkoa 85 86 % Cuotas a compensar de ejercicios anuales anteriores... 97 Bizkaia 87 88 % Diferencia ( 96 97 )... 98 Navarra 89 90 % Ingresos efectuados en la Diputación Foral de Bizkaia... 99 Total 91 92 % Devoluciones practicadas por la DFB... 100 Resultado ( 98 99 + 100)... 110 Sin actividad A compensar A devolver A ingresar 111 112 113 114 Cumplimentar sólo en caso de que se trate de una autoliquidación complementaria: ingresado anteriormente... 115 Cumplimentar sólo en caso de que se trate de una autoliquidación complementaria: devuelto anteriormente... 116 Deuda tributaria a ingresar... 117 Talón de cargo Sello y firma Clave entidad Fecha Importe 80 En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de datos de carácter personal de titularidad pública y de creación de la AVPD (Agencia Vasca de protección de datos), y demás normativa de desarrollo, le informamos que: Los datos recabados van a ser incluidos en un Fichero de responsabilidad de la Dirección competente del Departamento de Hacienda y Finanzas de la Diputación Foral de Bizkaia, para su utilización en la gestión, inspección y recaudación de los diferentes tributos. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita a las oficinas de atención al público del Departamento de Hacienda y Finanzas (C/ Camino Capuchinos 2-4, 48013, Bilbao). Ejemplar Interesado/a Precio: 0,50 euros 2016

Pág. 2 Exclusivamente para sujetos pasivos acogidos al régimen especial del criterio de caja y para destinatarios/as de operaciones afectadas por el mismo Importes de las entregas de bienes y prestaciones de servicios a las que habiéndoles sido aplicado el régimen especial del criterio de caja hubieran resultado devengadas conforme a la regla general de devengo contenida en el artículo 75 NFIVA Importes de las adquisiciones de bienes y servicios a las que sea aplicable o afecte el régimen especial del criterio de caja 130 131 132 133 Cuota Cuota soportada Información adicional Existencias Compras de bienes corrientes Gastos Bienes de inversión Iniciales (1 de enero)... 140 Finales (31 de diciembre)... 141 Tipo Cuota soportada Cuota deducible 142 4% 143 144 145 10% 146 147 148 21% 149 150 151 152 153 154 155 156 Total (142 + 145 + 148 + 151 + 154 ) Total (143 + 146 + 149 + 152 + 155 ) Total (144 + 147 + 150 + 153 + 156 ) 157 158 159 160 4% 161 162 163 10% 164 165 166 21% 167 168 169 170 171 Total (160 + 163 + 166 + 169 ) Total (161 + 164 + 167 + 170 ) Total (162 + 165 + 168 + 171 ) 172 173 174 175 4% 176 177 178 10% 179 180 181 21% 182 183 184 185 186 Total (175 + 178 + 181 + 184 ) Total (176 + 179 + 182 + 185 ) Total (177 + 180 + 183 + 186 ) 187 188 189 Total Base Imponible (157 + 172 + 187 ) Total Cuota Soportada (158 + 173 + 188 ) 190 191 192 Total Cuota Deducible (159 + 174 + 189 ) Volumen de operaciones Op. específicas Libros de facturas Fecha y firma Prorrata Si se ha aplicado prorrata deberá consignarse una X en alguna de las casillas siguientes: Prorrata general 193 Prorrata especial 194 Porcentaje prorrata aplicado... 195 Operaciones en régimen general... 200 Operaciones a las que habiéndoles sido aplicado el régimen especial del criterio de caja hubieran resultado devengadas conforme a la regla general de devengo contenida en el art. 75 de la NFIVA... 201 Entregas intracomunitarias exentas... 202 Exportaciones y otras operaciones exentas con derecho a deducción... 203 Operaciones exentas sin derecho a deducción... 204 Operaciones no sujetas por reglas de localización... 205 Operaciones con inversión del sujeto pasivo... 206 Entregas de bienes objeto de instalación o montaje en otros Estados miembros... 207 Operaciones en régimen simplificado... 208 Operaciones en régimen especial de la agricultura, ganadería o pesca... 209 Operaciones realizadas por sujetos pasivos acogidos al régimen especial del recargo de equivalencia... 210 Operaciones en régimen especial de bienes usados, objetos de arte, antigüedades y objetos de colección... 211 Operaciones en régimen especial de agencias de viajes... 212 Entregas de bienes inmuebles y operaciones financieras no habituales... 213 Entregas de bienes de inversión... 214 Total volumen de operaciones (art. 121 NFIVA) ( 200 + 201 + 202 + 203 + 204 + 205 + 206 + 207 + 208 + 209 + 210 + 211 + 212 213 214 ) 215 Otras operaciones no sujetas con derecho a deducción... 220 Otras operaciones no sujetas sin derecho a deducción... 221 Subvenciones a la explotación... 222 Subvenciones de capital percibidas en el ejercicio... 223 Facturas emitidas Facturas recibidas Serie N.º inicio N.º terminación Serie N.º inicio N.º terminación... a... de... de... Sello y firma Domiciliación bancaria: Código IBAN E S Ejemplar Administración 2016

Pág. 2 Exclusivamente para sujetos pasivos acogidos al régimen especial del criterio de caja y para destinatarios/as de operaciones afectadas por el mismo Importes de las entregas de bienes y prestaciones de servicios a las que habiéndoles sido aplicado el régimen especial del criterio de caja hubieran resultado devengadas conforme a la regla general de devengo contenida en el artículo 75 NFIVA Importes de las adquisiciones de bienes y servicios a las que sea aplicable o afecte el régimen especial del criterio de caja 130 131 132 133 Cuota Cuota soportada Información adicional Existencias Compras de bienes corrientes Gastos Bienes de inversión Iniciales (1 de enero)... 140 Finales (31 de diciembre)... 141 Tipo Cuota soportada Cuota deducible 142 4% 143 144 145 10% 146 147 148 21% 149 150 151 152 153 154 155 156 Total (142 + 145 + 148 + 151 + 154 ) Total (143 + 146 + 149 + 152 + 155 ) Total (144 + 147 + 150 + 153 + 156 ) 157 158 159 160 4% 161 162 163 10% 164 165 166 21% 167 168 169 170 171 Total (160 + 163 + 166 + 169 ) Total (161 + 164 + 167 + 170 ) Total (162 + 165 + 168 + 171 ) 172 173 174 175 4% 176 177 178 10% 179 180 181 21% 182 183 184 185 186 Total (175 + 178 + 181 + 184 ) Total (176 + 179 + 182 + 185 ) Total (177 + 180 + 183 + 186 ) 187 188 189 Total Base Imponible (157 + 172 + 187 ) Total Cuota Soportada (158 + 173 + 188 ) 190 191 192 Total Cuota Deducible (159 + 174 + 189 ) Volumen de operaciones Op. específicas Libros de facturas Fecha y firma Prorrata Si se ha aplicado prorrata deberá consignarse una X en alguna de las casillas siguientes: Prorrata general 193 Prorrata especial 194 Porcentaje prorrata aplicado... 195 Operaciones en régimen general... 200 Operaciones a las que habiéndoles sido aplicado el régimen especial del criterio de caja hubieran resultado devengadas conforme a la regla general de devengo contenida en el art. 75 de la NFIVA... 201 Entregas intracomunitarias exentas... 202 Exportaciones y otras operaciones exentas con derecho a deducción... 203 Operaciones exentas sin derecho a deducción... 204 Operaciones no sujetas por reglas de localización... 205 Operaciones con inversión del sujeto pasivo... 206 Entregas de bienes objeto de instalación o montaje en otros Estados miembros... 207 Operaciones en régimen simplificado... 208 Operaciones en régimen especial de la agricultura, ganadería o pesca... 209 Operaciones realizadas por sujetos pasivos acogidos al régimen especial del recargo de equivalencia... 210 Operaciones en régimen especial de bienes usados, objetos de arte, antigüedades y objetos de colección... 211 Operaciones en régimen especial de agencias de viajes... 212 Entregas de bienes inmuebles y operaciones financieras no habituales... 213 Entregas de bienes de inversión... 214 Total volumen de operaciones (art. 121 NFIVA) ( 200 + 201 + 202 + 203 + 204 + 205 + 206 + 207 + 208 + 209 + 210 + 211 + 212 213 214 ) 215 Otras operaciones no sujetas con derecho a deducción... 220 Otras operaciones no sujetas sin derecho a deducción... 221 Subvenciones a la explotación... 222 Subvenciones de capital percibidas en el ejercicio... 223 Facturas emitidas Facturas recibidas Serie N.º inicio N.º terminación Serie N.º inicio N.º terminación... a... de... de... Sello y firma Domiciliación bancaria: Código IBAN E S Ejemplar Interesado/a 2016

Pág. 3 Prorratas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ejemplar Administración 2016

Pág. 3 Prorratas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ejemplar Interesado/a 2016