Declaración de derechos de los pacientes Qué es la declaración de derechos de los pacientes (Patients' Bill of Rights)? En marzo de 1997, el presidente Clinton nombró a la Comisión Asesora en Protección al Consumidor y Calidad en la Industria del Cuidado de la Salud (Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry la Comisión) para que le asesorara sobre los cambios que ocurrían en el sistema de cuidado de la salud. Le pidió a la Comisión que recomendara las medidas necesarias para promover y asegurar la calidad y el valor de la asistencia sanitaria así como para proteger a los consumidores y trabajadores del sistema de cuidados de la salud. La Comisión se compuso de 34 miembros, seleccionados dentro del sector privado. Los miembros incluían a representantes de los consumidores, proveedores de servicios de salud institucionales, profesionales en el cuidado de la salud, otros trabajadores de la salud, compañías de seguros médicos y salud, los compradores del sistema de cuidado de la salud, representantes de los gobiernos estatales y locales, así como expertos en temas de calidad en el cuidado de la salud, su financiamiento y administración. El Presidente pidió a la Comisión que desarrollara una "Declaración de derechos del consumidor" en cuestiones de cuidado médico y que le proporcionaran a él las recomendaciones pertinentes para hacer cumplir esos derechos a nivel federal, estatal y local. La Comisión entregó al Presidente un informe titulado Declaración de Derechos del Consumidor (Declaración de Derechos de los Pacientes Patients Bill of Rights) en noviembre de 1997. El Presidente solicitó, entonces, a la Oficina de Administración de Personal (OPM), al Departamento del Trabajo, al Departamento de Salud y Servicios Humanos, al Departamento de Asuntos para Veteranos, y al Departamento de Defensa que evaluaran el grado en que sus programas de salud cumplían con la Declaración de derechos de los pacientes (PBR por sus siglas en inglés). Después de esta evaluación del cumplimiento, el Presidente ordenó a estas agencias,
mediante un memorándum ejecutivo que adoptaran todas las medidas necesarias para cumplir cabalmente con la PBR. Este memorándum ejecutivo, solicitaba que el programa de planes de salud para empleados federales (FEHB) estuviera en plena conformidad contractual con el PBR para finales de 1999. La OPM trabajó con compañías de servicios de salud a lo largo de 1998 y 1999 para aplicar plenamente la PBR. El programa de salud para empleados federales (FEHB) se encuentra ahora, en plena conformidad con la Declaración de los derechos del paciente emitida por el presidente. Objetivos de la Declaración de Derechos y Responsabilidades de los Pacientes La Declaración de Derechos y Responsabilidades de los Pacientes tiene tres objetivos principales: En primer lugar, reforzar la confianza del consumidor, asegurando un sistema de salud justo y sensible a las necesidades de los consumidores, que ofrezca a los consumidores mecanismos confiables y eficaces para atender sus problemas y preocupaciones, así como fomentar que los consumidores asuman un papel activo para mejorar y asegurar su salud. En segundo lugar, reafirmar la importancia de una relación fuerte y estrecha entre los pacientes y los profesionales encargados del cuidado de su salud. En tercer lugar, reafirmar la importancia del papel que desempeñan los consumidores en la protección de su propia salud, al establecer tanto los derechos como las responsabilidades de todos los participantes en la mejora del estado de salud. Ocho áreas principales de derechos y responsabilidades I. Divulgación de información Los pacientes tienen el derecho a recibir información precisa y fácil de entender para ayudarles a tomar decisiones informadas acerca de sus planes de salud, profesionales e instalaciones. El programa FEHB proporciona una amplia información sobre los beneficios, la satisfacción del cliente, sistemas de administración y entrega de servicios, procedimientos operativos de los planes de salud y revisión de derechos a través de las guías de inscripción, folletos de los
planes y en la página de Internet de la oficina de OPM. Sus planes FEHB tienen aún más información disponible para usted a través de sus páginas de Internet, directorios de proveedores, números de teléfono o en las hojas de información. Su plan también puede referirlo a proveedores de planes o centros de salud para obtener cierta información. Sin embargo, si usted no puede conseguir la información que necesita, el plan le ayudará. Para que pueda tomar decisiones médicas informadas, el plan pondrá a su disposición o le ayudará a obtener la siguiente información: Sobre el plan y la administración del cuidado médico: Estado de acreditación. Cumplimiento de los requisitos estatales o federales en materia de licencias, certificación o solvencia fiscal, si es aplicable, incluyendo la fecha de cumplimiento de dichos requisitos. Tasa de cancelación de la inscripción (pérdidas en temporadas abiertas de FEHB / inscripción al 31 diciembre =%). Años de existencia (corporativa). Forma de la corporación (lucrativa / no lucrativa, privada / pública). El cumplimiento de las normas (estatales, federales y de acreditación privada) que aseguran la confidencialidad de los registros médicos y su transferencia ordenada al proveedor de cuidados. Métodos de compensación, propiedad o interés en los centros de salud. La divulgación de las credenciales de la persona, o personas, que participan en la revisión de la apelación o solicitud del paciente. Proceso de determinación experimental/de investigación. Medidas de satisfacción del cliente. Procedimientos de revisión y pre-autorización para aprobar los cuidados médicos. Los protocolos clínicos, lineamientos de práctica y normas de supervisión en la aplicación que se emplean para dirigir los cuidados de un paciente. Programas obligatorios o voluntarios de manejo de enfermedades o programas para las personas con discapacidades y diferencias significativas en las necesidades de los servicios, si fuera el caso. La inclusión del formulario de medicamentos y proceso de excepción. Si el medicamento de un paciente está, o no, incluido en el formulario del plan, y si no es así, cómo puede el paciente solicitar una exención para permitir la cobertura de ese medicamento en particular con un nivel preferencial de costo compartido.
Sobre redes y proveedores: Número de proveedores de cuidado médicos básicos, y especializados. Nombre, educación, estado de certificación del consejo y ubicación geográfica de todas las contrataciones de los proveedores de cuidados médicos básicos, y especializada; si están aceptando nuevos pacientes; idioma(s) que hablan y la disponibilidad de intérpretes (para las personas que no hablan inglés y aquellos con discapacidades de comunicación); y si sus instalaciones son accesibles para personas discapacitadas o no. Compensación del proveedor, incluyendo el método de pago base (por ejemplo, la capitación, sueldo, plan de tarifas) y los incentivos financieros adicionales (por ejemplo, bonos, retención, etc.). Sobre todos los proveedores profesionales: Forma de la corporación de la práctica del proveedor. Los nombres de los hospitales donde los médicos tienen privilegios de admisión. Años de práctica como médico y como especialista, si así se le considerada. Estado de acreditación. La cancelación, suspensión o exclusión de la participación en los programas federales o sanciones por parte de las agencias federales; cualquier suspensión o revocación de la licencia médica, licencia para sustancias controladas a nivel federal o privilegios en el hospital. La experiencia en la realización de ciertos procedimientos médicos o quirúrgicos (p.ej., el volumen de atención / servicios proporcionados), ajustado a la diversidad de casos y a la severidad de los mismos. La satisfacción del consumidor, calidad en el servicio y medidas de desempeño clínico. Acerca de las instalaciones: Nombres, estado de acreditación y la ubicación geográfica de los hospitales, agencias de salud en el hogar, rehabilitación y centros e instalaciones de cuidados de larga duración; si están o no aceptando nuevos pacientes; idioma(s) que hablan y la disponibilidad de intérpretes (para la personas que no hablan inglés y aquellos con discapacidades de comunicación) y si son accesibles para personas con discapacidades o no. Forma de la corporación. La satisfacción del consumidor, calidad en el servicio y medidas de desempeño clínico. Si las instalaciones de programas especiales cumplen o no con los lineamientos establecidos por las sociedades especializadas u otros órganos.
Procedimientos para las reclamaciones. Si las instalaciones han sido excluidas de los programas federales de salud. Volumen de realización de ciertos procedimientos. Los números y credenciales de los proveedores de atención directa al paciente. Si la afiliación de las instalaciones a una red de proveedores haría más factible que un consumidor pudiera ser referido a diversos profesionales de la salud u otras organizaciones en esa misma red. II. Elección de proveedores y planes Los consumidores tienen derecho a elegir de una selección de proveedores de cuidados de salud que sea suficiente para garantizar el acceso a un cuidado médico adecuada y de alta calidad. Con casi 300 planes de sistemas de suministro que incluyen pago-por-servicio gestionado, organizaciones de proveedores preferentes, organizaciones de mantenimiento de la salud y productos de punto de servicio, los afiliados a FEHB pueden elegir entre una amplia gama de planes de salud y proveedores. Mediante la implementación de la declaración de derechos de los pacientes, hemos asegurado que todas las compañías participantes cuenten con los procedimientos apropiados correspondientes para garantizar el acceso a un cuidado médico de alta calidad. Por ejemplo, todos los planes en el programa FEHB proporcionan: o Acceso directo a proveedores de cuidado médica para la mujer en cuestiones de servicios de salud preventivos y de rutina. o Acceso directo a un especialista calificado dentro de su red de proveedores si usted presenta condiciones médicas complejas o graves que necesiten atención especializada frecuente. Las autorizaciones, cuando sean requeridas por un plan, serán por un número adecuado de visitas de acceso directo dentro de un plan de tratamiento aprobado. o Cuidados de transición. Si usted presenta una condición crónica o incapacitante y su plan de salud pone fin al contrato con su proveedor (a menos que la terminación sea por alguna causa concreta), usted será capaz de continuar viendo a su proveedor por un periodo de máximo 90 días después de la notificación de terminación. Si se encuentra en el segundo o tercer trimestre del embarazo, es posible que pueda continuar viendo a su ginecólogo/obstetra hasta el final de su atención posparto.
Si usted tiene una condición crónica o incapacitante o está en su segundo o tercer trimestre del embarazo y su plan de salud se retira del programa FEHB, probablemente usted podrá continuar viendo a su proveedor si se inscribe en un nuevo plan de FEHB. Puede seguir viendo a su especialista actual después de que la inscripción anterior termine, incluso si él o ella no están asociados a su nuevo plan, hasta por un periodo máximo de 90 días después de recibir el aviso de terminación o hasta el final de la atención post-parto, y no deberá pagar un costo mayor al generado si su antigua inscripción no hubiese terminado. III. Acceso a los servicios de emergencia Los consumidores tienen derecho a acceder a servicios de cuidado médico de emergencia cuando y donde la necesidad surja. Los planes de salud utilizan el estándar de "persona prudente" para determinar la elegibilidad y criterios en la cobertura de servicios de emergencia. La cobertura de los servicios de emergencia está disponible sin autorización previa, siempre y cuando tenga razones suficientes para creer que su vida está en peligro o bien terminaría seriamente herido o discapacitado sin una atención inmediata. IV. Participación en las decisiones sobre el tratamiento Los consumidores tienen el derecho y el deber de participar plenamente en todas las decisiones relacionadas con el cuidado de su salud. Los consumidores que no pueden participar plenamente en las decisiones concernientes a su tratamiento, tienen el derecho a ser representados por los padres, tutores, familiares u otros custodios. V. Respeto y no discriminación Los consumidores tienen derecho a una atención considerada y respetuosa por parte de todos los miembros del sistema de cuidado médica, en todo momento y bajo cualquier circunstancia. Para contar con un sistema de cuidado médico de calidad, es esencial crear un ambiente de respeto mutuo. Los consumidores no deben ser objeto de discriminación alguna en la prestación de los servicios de cuidado médico a los que tienen derecho y que tienen cubiertos en su póliza o que son obligatorios por ley.
Los consumidores que son candidatos a una cobertura bajo los términos y condiciones de un plan o programa de salud o conforme a lo establecido por ley, no deben ser objeto de discriminación en las prácticas de comercialización e inscripción, por motivos de raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, o fuente de pago. Los estatutos y el reglamento de FEHB prohíben las prácticas discriminatorias en el programa FEHB. VI. Confidencialidad de la información médica Los consumidores tienen el derecho a comunicarse con los proveedores de cuidados de salud, en absoluta confianza, así como a contar con la protección de la confidencialidad de su información médica individual e identificable. Los consumidores también tienen el derecho a revisar y copiar sus propios expedientes médicos y solicitar ciertas modificaciones a dichos registros. Las disposiciones de privacidad ya existentes garantizan que la confidencialidad de los pacientes está protegida dentro del programa FEHB. Nos hemos asegurado de que las compañías hagan todos los arreglos con sus proveedores bajo contrato para que usted pueda revisar, copiar y solicitar una modificación de sus registros o expedientes médicos. VII. Quejas y apelaciones Todos los consumidores tienen derecho a un proceso justo y eficiente para resolver las diferencias con sus planes de salud, proveedores de salud, y las instituciones que los atienden, incluyendo un riguroso sistema de revisión interna y un sistema independiente de revisión externa. El programa FEHB ha tenido en marcha un proceso de revisión externa durante los últimos 20 años. Nuestro proceso de disputa de reclamaciones, ofrece y asegura una revisión independiente de las disputas entre las compañías participantes y nuestros afiliados. VIII. Responsabilidades del consumidor En un sistema de salud que protege los derechos de los consumidores, es lógico pedir y alentar a los consumidores a que asuman responsabilidades sensatas. Una mayor participación individual de los consumidores en su cuidado médico,
aumenta la probabilidad de lograr mejores resultados y ayuda a mantener un ambiente de mejora en la calidad y conciencia en los costos. Usted como consumidor puede hacer una contribución significativa en estas áreas clave: Maximizar los hábitos saludables, por ejemplo, hacer ejercicio, no fumar y mantener una dieta saludable. Involucrarse en las decisiones cuidado médico. Trabajar de manera colaborativa con los proveedores, en el desarrollo y la puesta en marcha de los planes de tratamiento acordados. Divulgar la información relevante y comunicar claramente sus deseos y necesidades. Utilizar el proceso de reclamaciones en disputa del programa FEHB cuando exista un desacuerdo entre usted y su plan de salud. El proceso se describe en el folleto del plan. Tener todo el conocimiento acerca de las opciones de cobertura y de planes de salud, incluyendo los beneficios cubiertos, limitaciones y exclusiones, las reglas relacionadas con el uso de proveedores de la red, la cobertura y las normas de referencia, procesos apropiados para obtener información adicional, así como el proceso para apelar las decisiones de cobertura. Esta información se encuentra en el folleto del plan. Mostrar respeto por otros pacientes y trabajadores de la salud. Hacer un esfuerzo de buena fe para cumplir con las obligaciones financieras. Informar acerca de delitos, infracciones y fraudes a las fuentes correspondientes o a las autoridades legales. La administración de personal (OPM) cuenta con una línea directa para la denuncia de fraudes (Fraud Hot Line): 202 / 418-3300. Los afiliados al programa FEHB deben mantenerse informados sobre las cuestiones específicas de la cobertura de beneficios y conocer cómo se accede al cuidado y a los servicios de salud, mediante el uso de la información proporcionada por el programa FEHB en el momento de la inscripción, en los folletos del plan y en la página de Internet de la administración de personal (OPM).