Qué es el Ataque Cerebral? La apoplejía cerebral o accidente cerebro vascular (denominado "stroke" en lengua inglesa) es un ataque cerebral ocasionado por la interrupción del funcionamiento de las células cerebrales, las cuales controlan todo lo que hacemos (desde la capacidad de hablar y caminar hasta la de respirar). Un ataque cerebral se produce cuando una arteria del cerebro se obstruye quedando interrumpida la circulación de sangre o cuando una arteria se rompe produciendo una hemorragia en el cerebro. En ambas situaciones se produce un daño del tejido cerebral causando diferentes síntomas, según la parte del cerebro que se dañe. Algunas regiones del cerebro pueden morir y, sin embargo, el paciente no tendrá ningún síntoma. Otras áreas del cerebro son más importantes e incluso un ataque cerebral de menor magnitud en estas áreas puede causar discapacidades severas, tales como dificultad en el habla, ceguera, parálisis de un brazo o pierna e incluso la muerte. La mayoría de los casos de ataque cerebral se producen cuando una arteria se obstruye por un coágulo de sangre (formado en el o en otro lugar del cuerpo) o por la formación de depósitos de grasa o endurecimiento en las paredes de una arteria cerebral. Cuando un vaso sanguíneo se bloquea, la parte del cerebro irrigada por dicho vaso no recibe suficiente sangre con contenido de oxígeno produciéndose un infarto isquémico. La otra causa común de los ataques cerebrales es la ruptura de arterias cerebrales que generan una hemorragia cerebral. Estas consisten en un sangrado en el cerebro y se pueden deber a que las paredes de estos vasos sanguíneos se han debilitado en ciertos segmentos, como sucede en el caso de los aneurismas y de las malformaciones y fístulas arteriovenosas cerebrales. Cómo es la circulación cerebral normal? En su recorrido hacia la región del cerebro que irrigan, los vasos arteriales normales se dividen en ramas cada vez más pequeñas como sucede con el tronco y las ramas de un árbol. Al llegar las arterias a su destino que es el tejido cerebral, ya se han ramificado en numerosos vasos diminutos denominados capilares. Estos capilares tienen el diámetro de una única célula sanguínea, aproximadamente un quinto del diámetro de un cabello humano. Dado que existen tantos capilares, el suministro de sangre en ellos es lento y a baja presión permitiendo de esa manera que se lleve a cabo el intercambio de oxígeno y nutrientes hacia las células cerebrales (figura 1). 3
Figura 1: conexiones normales entre arterias y venas a través de lechos capilares. Qué es una malformación arteriovenosa (y fístula arteriovenosa) cerebral? Una malformación arteriovenosa (MAV) es una red de arterias y venas con conexiones anormales. Una fístula arteriovenosa (FAV) también es una combinación de vasos con conexiones anormales y aunque la conexión es levemente diferente en estas dos anormalidades, las consideraremos en este análisis de manera conjunta. Las MAV y FAV tienen conexiones anormales entre las arterias y las venas, sin capilares entre sí (figura 2a y 2b). La sangre que corre a través de los vasos anormales de estas malformaciones se encuentra a alta presión y se mueve muy rápidamente. En realidad, la sangre nunca se desacelera lo suficiente como para proveer el oxígeno que necesita el cerebro. Figura 2a: malformaciones arteriovenosas (MAV). MAV Figura 2b: fístula arteriovenosa cerebral (FAV): tipos de conexiones anormales entre arterias y venas que existen sin capilares entre sí.
Qué síntomas tiene una MAV y FAV? Estas malformaciones y fístulas arteriovenosas pueden ocasionar distintos problemas pero los dos más usuales son: 1- ruptura, que produce un ictus hemorrágico (figura 3) y 2- presión pulsátil contra la región cerebral adyacente, que puede provocar cefaleas y convulsiones. ROTURA Figura 3: ruptura de una malformación arteriovenosa que produce un ictus hemorrágico. Cómo y cuándo se adquiere una malformación arteriovenosa? Son hereditarias? Las malformaciones y fístulas arteriovenosas cerebrales pueden ser congénitas (presentes nacimiento) o pueden adquirirse. Algunos tipos de fístulas arteriovenosas pueden ser ocasionadas por traumatismos, cirugías previas, infecciones u otras enfermedades. Sin embargo, la mayoría de ellas no tienen una causa identificable, no son hereditarias y los familiares no corren un riesgo mayor. Cómo se estudian estas afecciones? Ante la presencia de síntomas sugestivos el médico puede sugerir estudios neuro-radiológicos como ser la Tomografía Computada o las Imágenes por Resonancia Magnética de cerebro y si estos hacen sospechar una MAV O FAV se completará con un estudio angiográfico cerebral. Este último puede ser efectuado también por Tomografía o Resonancia o bien por una Angiografía Digital por cateterismo. En qué consiste un estudio vascular por cateterismo cerebral? Una angiografía por cateterismo es un estudio de diagnóstico, realizado en general por un neuro-radiólogo, para ayudar a determinar la causa de un ictus y los tratamientos alternativos. Para realizarlo se introduce un tubo muy delgado y flexible
denominado catéter en una arteria (en general en la ingle) y luego se lo direcciona a través de los vasos sanguíneos del cuerpo a las arterias que irrigan el cerebro (figura 4). Esto se realiza en una sala de angiografía, utilizando rayos X para monitorear la posición y movimientos del catéter (figura 5). Un líquido denominado contraste, que puede verse con rayos X, se inyecta a través del catéter y se obtienen imágenes radiológicas. Esto brinda imágenes detalladas de la ubicación, tamaño y forma de la malformación arteriovenosa, así como también un mapa del árbol arterial de la cual surge. Con esta información, se decidirá cómo debe tratarse esa malformación arteriovenosa en particular. CATÉTER Figura 4: catéter introducido en la ingle.
Figura 5: sala de angiografía. Cómo se tratan las malformaciones y fístulas arteriovenosas? Para evitar riesgos de una hemorragia por rotura, las MAV o FAV pueden tratarse exterior de la misma mediante técnicas de neurocirugía o radiocirugía, o bien interior de los vasos sanguíneos a través de embolización endovascular. También se pueden tratar mediante una
combinación de estas tres técnicas. Un enfoque quirúrgico convencional requiere una apertura en el cráneo a través de la cual se introducen los instrumentos de cirugía. Se extrae la malformación o fístula y todos los vasos que la irrigan se desconectan. A pesar de su nombre, la radiocirugía no requiere de la apertura del cráneo sino que concentra específicamente un haz de radiación sobre los vasos anormales y luego de un período que oscila entre seis meses y dos años, los mismos se cierran paulatinamente y son reemplazados con tejido cicatrizal. La radiocirugía produce mejores resultados con las MAV pequeñas y en las que las conexiones anormales entre los vasos también son reducidas. Las técnicas endovasculares son procedimientos mínimamente invasivos que pueden también utilizarse para tratar una malformación arteriovenosa sin abrir el cráneo. El tratamiento se realiza en la unidad de angiografía con un catéter similar al utilizado durante la angiografía por cateterismo. Por el interior del mismo se progresa un micro catéter por las arterias cerebrales llegando a la MAV. A través del micro catéter se introducen sustancias en la MAV para bloquear (embolizar) la circulación en el interior de la misma de modo que la sangre deje de fluir a través de ella (figuras 6 y 7). Puede utilizarse una gama de diversas sustancias y materiales. En algunos casos, la embolización endovascular puede por sí sola curar una malformación arteriovenosa en forma permanente. La embolización endovascular de una MAV en general se realiza antes de una cirugía para reducir la pérdida de sangre, de modo que la operación resulte más segura y breve. También puede realizarse antes de una radiocirugía para reducir el tamaño de la MAV y aumentar las posibilidades de éxito de la radiocirugía.
AGENTE EMBOLIZANTE CATÉTER Figura 6: malformación arteriovenosa durante el proceso de embolización. Figura 7: resultado de una embolización exitosa de malformación arteriovenosa. Quiénes realizan procedimientos de embolización endovascular? El tratamiento endovascular de las MAV y FAV constituye un procedimiento relativamente nuevo y exige capacitación especializada. La mayor parte de los Terapistas Endovasculares son médicos neurorradiólogos o neurocirujanos que recibieron capacitación adicional (entre uno y tres años) en estas técnicas de tratamiento por cateterismo endovascular. Cómo es el procedimiento de embolización endovascular? Los procedimientos de embolización de MAV y FAV pueden realizarse bajo una sedación suave o bien anestesia general. A menudo es imposible predecir la duración del procedimiento y
los familiares no deben asustarse sólo porque un procedimiento lleve más de lo esperado. Luego de completar el procedimiento, el paciente deberá permanecer inmóvil, acostado boca arriba durante ocho horas. Este período de reposo permite la curación del orificio de la aguja en la arteria inguinal. En general, el paciente permanece en observación en el hospital unos días antes de regresar a su hogar. En casos de MAV de gran tamaño pueden ser necesarios varios procedimientos de embolización para bloquear completamente o en la mayor medida posible antes de la cirugía o radiocirugía. En general, los pacientes a quienes se les practica una extracción quirúrgica de la MAV luego de la embolización permanecen en el hospital y se los opera varios días después del último tratamiento endovascular. Desaparecerán todos los síntomas luego de embolizar la MAV o FAV? Serán necesarias otras visitas al médico? Resulta importante comprender que el tratamiento de las MAV y FAV mediante embolización, cirugía o radiocirugía no repara las áreas ya dañadas permanentemente como consecuencia de un ictus. En estos casos se tratará la malformación para evitar un nuevo sangrado y lesiones en otras áreas en el futuro. Un paciente que ha padecido un ictus severo necesitará continuar con atención médica intensiva aún luego de haberse embolizado o extraído quirúrgicamente la malformación o fístula. La mayoría de los pacientes tratados mediante embolización y/o radiocirugía también deben volver para efectuarse una angiografía por cateterismo de seguimiento, la que suele realizarse varios meses después del tratamiento. Este control mostrará cuánto de la MAV o la FAV perdura y si se necesita una embolización adicional u otros procedimientos.
GLOSARIO DE TÉRMINOS Accidente cerebro vascular: Episodio de instalación brusca con afectación de la circulación cerebral; dependiendo de sus características podrá ser isquémico (disminución o abolición de la circulación sanguínea por obstrucción de la circulación) o hemorrágico (por la ruptura de un vaso sanguíneo, caracterizado por sangrado en el cerebro o alrededor de él). Agente embolizante: Un dispositivo o sustancia utilizado intencionalmente para ocluir un vaso sanguíneo, como un balón o un espiral desprendibles. Aneurisma arterial: Un abultamiento anormal que sobresale de la pared arterial, a menudo con forma de cereza. Catéteres guía: En las intervenciones neurovasculares, estos tubos flexibles se introducen en el sistema vascular del paciente a través de pequeñas incisiones en la ingle o la axila. El médico dirige el catéter guía a través del sistema vascular hasta la carótida del paciente (la principal arteria del cuello). Una vez ubicado en la carótida, el catéter guía funciona como un conducto de trabajo a través del cual se pueden introducir dispositivos más pequeños, como micro guías y micro catéteres, hasta los vasos cerebrales en el cerebro. Endovascular: En el interior del sistema vascular.
Espirales ( coils ) desprendibles: Pequeños espirales de platino utilizados para ocluir (rellenar) aneurismas intracraneanos. Los espirales están construidos con platino para facilitar su adaptación a la forma irregular del aneurisma y tornarlo radiopaco (visible a los rayos X). Los espirales están unidos a un mandril de colocación y se llevan hasta el aneurisma a través de un microcatéter. El mandril de colocación permite que el médico reacomode o retire el espiral. Una vez colocado correctamente en el interior del aneurisma, el espiral se desprende del cable guía. Originalmente fueron diseñados por el neurocirujano Guido Guglielmi, conociéndose dicho modelo como GDC, su liberación se efectúa mediante un sistema de desprendimiento electrolítico. Fístula Arterio Venosa (FAV): Comunicación anormal directa entre una arteria y una vena sin interposición de una red propiamente dicha. Malformación Arterio Venosa (MAV): Red de arterias y venas con conexiones capilares anormales. Micro catéteres: Catéteres muy pequeños utilizados para transportar agentes diagnósticos y terapéuticos, como los dispositivos de embolización. Existen dos tipos de micro catéteres, dirigidos por el flujo o colocados sobre cables. Estos últimos se introducen sobre un cable guía hasta la región corporal a tratar. Los micro catéteres dirigidos por el flujo utilizan el flujo sanguíneo en el interior del vaso para dirigir el micro catéter a través del sistema vascular.
Micro guía: Cables flexibles, muy delgados, utilizados para facilitar la dirección del catéter guía o el micro catéter a través de la vasculatura. Tratamiento médico mínimamente invasivo: Tratamiento que típicamente implica menor trauma para el cuerpo que los tratamientos o procedimientos que requieren una incisión, como los de la cirugía convencional.