UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DR

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. PABLO ACOSTA ORTIZ DEPARTAMENTO DE POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA ESTUDIO CLÍNICO Y MICROBIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ULCERADO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL Y MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ANTONIO MARÍA PINEDA LOIDA TAMAYO Barquisimeto, 2011

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. PABLO ACOSTA ORTIZ DEPARTAMENTO DE POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA ESTUDIO CLÍNICO Y MICROBIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ULCERADO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL Y MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ANTONIO MARÍA PINEDA Trabajo presentado para optar al grado académico de Especialista en Medicina Interna. Por: LOIDA TAMAYO Barquisimeto, 2011 ii

APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo titulado: ESTUDIO CLÍNICO Y MICROBIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ULCERADO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL Y MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ANTONIO MARÍA PINEDA presentado por la Dra. LOIDA TAMAYO para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 28 del mes de enero del 2011 Tutora Dra. Lisbeth Reales iii

ESTUDIO CLÍNICO Y MICROBIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ULCERADO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL Y MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ANTONIO MARÍA PINEDA Por: LOIDA J. TAMAYO GARCÍA Trabajo de grado aprobado Lisbeth Reales Tutor David Fernández Jurado Ramiro Torrealba Jurado Barquisimeto, 15 de Marzo de 2011 iv

DEDICATORIA: A Dios por darme paciencia y fortaleza para alcanzar la meta. A mis padres, hermanos y hermanas por apoyarme siempre. A mi Esposo e hijos por su paciencia y comprensión. v

AGRADECIMIENTOS A Dios todopoderoso por acompañarme siempre. A mi esposo e hijos por apoyarme siempre. A la Dra. Lisbeth Reales por su apoyo incondicional y animarme a seguir adelante. Al personal de laboratorio del servicio de microbiología, Lic. Pablo Gutiérrez, Especialista en microbiología clínica y al señor Rubio por su apoyo. A mis compañeros de postgrado por mantenernos juntos hasta el final. A los pacientes por su valiosa colaboración. vi

DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE DE CUADROS ÍNDICE DE GRÁFICOS RESUMEN INTRODUCCIÓN ÍNDICE PAG. v vi viii ix x 1 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Objetivos Generales Específicos Justificación e Importancia Alcances y Limitaciones 4 10 10 10 11 13 II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Bases Legales 14 19 30 III MARCO METODOLÓGICO IV V VI VII Tipo de Investigación Población y Muestra Procedimiento Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS A. Currículum Vitae del Autor B. Instrumento de Recolección de Datos C. Consentimiento informado 31 31 32 32 35 36 48 53 55 10 57 61 62 64 66 vii

ÍNDICE DE CUADROS Pag. Cuadro N 1. Distribución de los pacientes en estudio según edad y sexo. Cuadro N 2. Distribución de los pacientes según tipo de diabetes. Cuadro N 3. Distribución de los pacientes en estudio según las características de la piel. Cuadro N 4. Distribución de los pacientes según el tipo de sensibilidad en los pies. Cuadro N 5. Distribución de los pacientes según el desarrollo microbiológico obtenido. Cuadro N 6. Agentes microbiológicos cultivados. Cuadro N 7. Distribución de los microorganismos según tinción de Gram. Cuadro N 8. Distribución de los pacientes según la sensibilidad antimicrobiana. 36 37 38 40 44 45 46 47 viii

ÍNDICE DE GRÁFICOS Pag. Grafico 1. Distribución de los pacientes según los pulsos evaluados. Grafico 2. Distribución de los pacientes según la movilidad articular de los pies. Grafico 3. Distribución de los pacientes según las deformidades digitales de los pies. Grafico 4. Distribución de los pacientes según la clasificación de Wagner. 39 41 42 43 ix

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. PABLO ACOSTA ORTIZ POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA ESTUDIO CLÍNICO Y MICROBIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON PIE DIABÉTICO ULCERADO DEL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA Autora: Loida Tamayo Tutora: Lisbeth Reales RESUMEN El pie diabético ulcerado es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce ulceración del pie diabético. También, muchos clínicos clasifican las úlceras del pie diabético en neurópaticas, isquemicas y neuro isquémicas, dependiendo de la contribución que las complicaciones crónicas o vasculares desempeñan en el desarrollo de la úlcera. Los déficits motores y autonómicos también favorecen el riesgo de ulceraciones. El propósito de esta investigación fue: realizar un Estudio Clínico Microbiológico, en los pacientes con pie diabético ulcerado que ingresaron en los Servicios de Emergencia General y Medicina Interna del Hospital Antonio María Pineda. Durante el periodo de Septiembre-Diciembre del 2010. Se realizó un estudio descriptivo transversal. Encontrándose como resultado un predominio del sexo masculino, del 58.8% estuvo comprendido en el grupo etario entre 60 años y mas sobre el sexo femenino 53.8%, el tipo de diabetes predominante fue la diabetes Mellitus tipo 2 (100%), pie diabético grado 4 según clasificación de Wagner (43.3%) y grado 3 (40%), el 93.3% de los cultivos realizados resultaron positivos, monomicrobiano (56.7%), polimicrobiano (30%), los microorganismos según la tinción de Gram; Gram negativo (23%) y Gram positivo (9%), frecuencia de los microorganismo cultivados fueron; Pseudomonas aeruginosa (26.7%), Staphylococcus aureus (26.7%), Klebsiella spp (16.7%), Proteus spp (6.7%), sensibilidad antibiótica: antibióticos con mayor frecuencia, Amikacina (83.3%), Imipenem (80.0%), Ceftazidima (40%), Ciprofloxacina (33.3%). Se concluyó que la toma habitual de cultivos de las lesiones y estudios de las sensibilidades específicas para los distintos microorganismos en cada medio asistencial es de gran importancia para la elección del tratamiento antibiótico. Palabras claves: Estudio Microbiológico, Diabetes Mellitus, Pie diabético. x

INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus (DM) según Eastman tomado de Muñoz (2004), señala que: es una enfermedad metabólica crónica y compleja que se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, hiperglucemia crónica y otras alteraciones metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos; ello a su vez puede originar múltiples complicaciones microvasculares en los ojos, el riñón y las extremidades inferiores, así como neuropatías periféricas y, frecuentemente, lesiones macrovasculares y coronarias. También, según Harrison (2006), señala que la Diabetes Mellitus comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos de Diabetes Mellitus debido a una compleja interacción entre genética, factores ambientales, y elecciones respecto al modo de vida. Las complicaciones agudas que pueden amenazar la vida del paciente con diabetes son la hiperglucemia con cetoacidosis y la situación hiperosmolar no cetosica. Las consecuencias de las complicaciones crónicas pueden ser devastadoras. La retinopatía puede conducir a la ceguera, la nefropatía a la insuficiencia renal crónica, la neuropatía periférica a la ulceración de miembros inferiores, articulaciones de Charcot y amputaciones. El pie diabético, según Eastman y Vinicor (1997), en particular, se define como la infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociado a alteraciones neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. Las afecciones de los pies en los pacientes con Diabetes Mellitus constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad, con importante repercusión biológica, psicológica y social, pues disminuye su calidad de vida. Un rápido reconocimiento y una adecuada atención de los factores de riesgo que condicionan el pie diabético pueden prevenir o 1

retardar la aparición de complicaciones. Esto no sólo es una tarea del endocrinólogo, el neurólogo y el cirujano vascular, sino que a todo el equipo de salud dedicado a la atención. También, la Asociación Española Enfermería Vascular (2004) señala que una de las complicaciones de la diabetes es la infección de pie diabético, la cual se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes diabéticos, independientemente de edad, sexo, raza y nivel económico. Este tipo de complicación se presenta por alteraciones metabólicas, pérdida de sensibilidad, vasculares, por algún traumatismo y por el mal cuidado de los pies. El síndrome del pie diabético constituye una de las principales causas de morbilidad y discapacidad en los pacientes con Diabetes Mellitus y que un rápido reconocimiento y adecuado manejo de sus factores de riesgo pueden prevenir o retardar la aparición de úlceras, amputaciones y otras complicaciones. Sus causas se dividen en: neuropáticas, angiopáticas, infecciosas y traumáticas. Se afirma que un detallado interrogatorio y exhaustivo examen físico ofrecen hasta el 90% del diagnóstico etiológico, lo cual se corroborará con los exámenes complementarios que incluyen tanto los indispensables como los más específicos estudios imagenológicos. Durante las dos últimas décadas, se han alcanzado avances importantes en la comprensión de su fisiopatología y nuevas estrategias terapéuticas se han puesto en marcha. El enfoque actual para su tratamiento implica una atención individualizada y multidisciplinaria para cada paciente; la profilaxis, desempeña un papel fundamental y unida a los adelantos terapéuticos especializados garantizará un mejoramiento en la calidad de vida de estos enfermos. El pie diabético según Boulton (2005) es un importante problema médico, social y económico en todo el mundo. Sin embargo, la frecuencia registrada de ulceración y amputación varía considerablemente. Esto podría deberse a las diferencias en el criterio de diagnóstico además de los factores sociales y económicos de cada región. En la mayoría de los países desarrollados, la incidencia anual de ulceraciones del pie entre personas con diabetes está en torno al 2%. En estos países, la diabetes es la 2

causa más común de amputación no traumática; aproximadamente el 1% de las personas con diabetes sufren la amputación de una extremidad inferior. Todo lo anteriormente planteado permite evidenciar la necesidad de realizar un Estudio Clínico Microbiológico en los pacientes con pie diabético ulcerado en el Servicio de Emergencia General y Medicina Interna del Hospital Antonio María Pineda. Barquisimeto del Estado Lara para lograr identificar el agente microbiológico más frecuente en los pacientes con pie diabético ulcerado que ingresan a este hospital con la finalidad de ofrecer un tratamiento empírico específico en función de una mejor la calidad de vida, evitando así, el incremento de la resistencia bacteriana y disminuyendo el costo para la institución Los aspectos de la presente investigación se llevó a cabo de la siguiente manera: durante el periodo de Septiembre-Diciembre 2010, se estudiaron 30 pacientes con pie diabético ulcerado. Los pacientes seleccionados estaban hospitalizados en los servicios de Emergencia General y Medicina Interna. Se le aplicó el instrumento (Historia Clínica de la consulta de pie diabético del hospital Antonio María Pineda), dividida en dos secciones, sección I: identificación del paciente, edad, sexo, tipo de diabetes; y sección II: aspectos clínicos del pie, seguidamente se procedió a la toma de la muestra previa limpieza y debridación de la ulcera, se tomó la muestra con hisopos estériles, de la profundidad de la ulcera, esto se introdujeron en medio de transporte Stuart y se envió al laboratorio de microbiología del Hospital Antonio María Pineda.. 3

CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Diabetes Mellitus o diabetes sacarina, según Tierney y Otros (2002), es un síndrome orgánico multisistémico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia) consecuencia de concentraciones bajas de la hormona insulina o de una anormal resistencia a los efectos de esta, combinado con una incorrecta secreción de esta hormona para compensarlo. Todo esto señala la Secretaría de Salud Mexicana (2003) conducirá posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. La poliuria (producción excesiva de orina), la polidipsia (incremento de la sed), la pérdida de peso, algunas veces polifagia (aumento anormal de la necesidad de comer) y la visión borrosa son síntomas principales de esta enfermedad. El Ministerio de Salud de Chile (2005), enfatiza que la Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica, de diferentes etiologías, que se caracteriza por hiperglucemia, que es producto de un déficit en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica condiciona, a largo plazo, el desarrollo de nefropatía, retinopatía, neuropatía y complicaciones cardiovasculares, lo que determina alta morbilidad y mortalidad de los pacientes diabéticos respecto a la población general. La Diabetes Mellitus tipo 1 se caracteriza por destrucción de las células pancreáticas, que se traduce en una pérdida absoluta de la insulina. Se exterioriza a cualquier edad, pero su mayor episodio se observa en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), 4

antigad y anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos. (Ministerio de Salud de Chile, 2005). La Diabetes Mellitus Tipo 2 se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una defectuosa utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina). Se desarrolla frecuentemente en las fases adultas de la vida, y es frecuente la asociación con la obesidad. Dicha enfermedad era denominada diabetes del adulto y la administración de diversos fármacos y otras causas pueden lograr producir este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides. Cabe considerar por otra parte, que existen complicaciones agudas y crónicas de la diabetes, para Ríos y Otros (2003), señala que en cuanto a las complicaciones crónicas se encuentran: La retinopatía diabética que consiste en la pérdida progresiva de la visión, que puede llevar al paciente a la ceguera, y es una complicación vascular específica de la diabetes tipo 1 y 2. La nefropatía diabética Ríos y Otros (2003) señala que se presenta en un 20-40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de insuficiencia renal. En su estadio más temprano se observa albuminuria (albúmina en la orina: 30 299 mg/24 horas), con el tiempo progresa a macroalbuminuria (300 mg/24 horas) y finalmente los pacientes evolucionan a la insuficiencia renal. La neuropatía diabética, es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes pudiendo llegar a afectar, en mayor o menor grado a casi el 100% de los pacientes después de 20 años de padecer la enfermedad o antes en el paciente mal controlado. Se clasifica en neuropatía sensitiva, motora o autonómica. Según la localización y extensión se puede clasificar en neuropatía simétrica o no, generalmente en las partes dístales de las extremidades; son multifocales cuando se afecta dos o más nervios y mononeuropatía o neuropatía focal cuando es un solo nervio afectado. También Pinilla y Otros. (2007), destaca que la polineuropatía diabética es una complicación crónica de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 y es la causa fisiopatológica 5

principal de la lesiones de pie diabético, así la detección de los factores de riesgo es fundamental para la prevención. Es progresiva simétrica y distal y involucra nervios periféricos (sensitivo, motor y autonómico) aparece en las zonas más distales y progresa en forma ascendente. Está asociada a daño del endotelio e isquemia por ateroesclerosis acelerada con alteración macro vascular importante y microvascular no significativa. Asimismo, la neuropatía periférica es la forma más común de neuropatía diabética. Se desarrolla en el 40-50% de diabéticos tipo 2 en los 10 primeros años de enfermedad, muchos ya tienen neuropatía al momento del diagnóstico, más de la mitad de los casos son asintomáticos, en consecuencia de forma larvada el diabético presenta complicaciones catastróficas como ulceración, gangrena, amputación y muerte. El termino de pie Diabético según Martínez (2009), consiste en una mezcla de patología que afecta al pie de los pacientes diabético como son: las neuropatía diabética, la enfermedad vascular periférica, la neuropatía de Charcot, la ulceración neuropática, neuroisquemia o isquémica, las infecciones y la amputación del miembro inferior. El international Cosensus on the Diabetic Foot define en la actualidad una ulcera de pie como una herida de espesor total debajo del tobillo en un paciente diabético independientemente de su duración. Según, Boulton y Otros (2007), en el 2005, la mayoría de los 150 millones de personas con Diabetes Mellitus vivían en países en vía de desarrollo. Las ulceras por pie Diabético complicarían a estos pacientes en más del 15% durante la vida. En estudios de corte en paciente diabéticos el antecedente de úlceras de pie aumenta el riesgo de amputación subsecuente 2-3 veces. Las ulceras de pie preceden más del 80% de las amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores. Lipsky y Berent (2007), realizaron una revisión computarizada en un hospital de veteranos en EEUU encontró que la tasa de celulitis y osteomielitis de miembros inferiores fue del 1.5/1000 a 4.3/1000 egresos entre 1994 al 2000. En un estudio de cohorte reciente se encontró que la incidencia anual de infecciones del pie diabético es de 36.5/1000. De estas infecciones el 63% afectaron solamente tejidos blandos 6

mientras que el 22% afectaron también huesos. Los pacientes diabéticos son alrededor diez veces más propensos a ser hospitalizados que los pacientes sin diabetes por infección de tejidos blandos y huesos en el pie, cerca del 60% de las amputaciones de extremidades inferiores en diabéticos están precedidas por una ulcera infectada del pie y solo la gangrena supera la infección como causa de amputación de pie diabético. Los pacientes que desarrollan una infección de pie son 30 veces más propensos a requerir amputación y la afección ósea aumenta el riesgo de amputación 8 veces que cuando solo hay infección de tejido blando. Según Martínez (2009), una infección de pie Diabético se define como cualquier infección inframaleolar en una persona con Diabetes Mellitus se incluye paroniquia, celulitis, absceso, artritis séptica, osteomielitis, fascitis necrotizantes y miositis. La lesión más común y clásica es la infección del mal perforante plantar. Esta lesión es resultado de varios factores de riesgo, teniendo en cuenta un papel fundamental de la neuropatía periférica. Pinilla y Otros (2007), señalan que la infección de la ulcera aguda y superficial es típicamente monomicrobiano causadas por cocos Gram positivos aerobios tipos Staphylococcus aureus y/o Estreptococos pero si la ulcera es profunda con compromiso de hueso, tendón o músculo-con isquemia o necrosis y crónica suele ser polimicrobiana, debido a cocos Gram positivos, anaerobios, estrictos y bacilos Gram negativos. Según Boulton y Otros (2007), destacan que la correcta selección del tratamiento antibiótico de una infección del pie requiere conocer los microorganismos etiológicos. Una excepción de esta regla son los pacientes con celulitis aguda sin herida abierta; en este caso, es difícil obtener una muestra para cultivo pero suele de verse a cocos aeróbicos Gram positivos, en especial Estreptococos. En muchas otras circunstancias los resultados de cultivos de la herida y la sensibilidad ayudaran a guiar el tratamiento. Antes de obtener la muestra para cultivos se debe limpiar y debridar la herida de cualquier material necrótico superficial o extraño. La mayoría de los médicos obtienen cultivo girando hisopo sobre la herida aunque los resultados de 7

algunos estudios sugieren que este tipo de muestras dan resultado similares a los de las muestra de tejido profundo. Además, el autor enfatiza que la mayor parte de las infecciones de pie diabético son causadas por flora de la piel no sorprende que cocos aerobios Gram positivo sean los agentes etiológicos más frecuentes. Staphylococcus aureus es el patógeno más importante, seguido por Staphylococcus Aureus Coagulasa negativos y Estreptococos. Esto es especialmente verdadero en pacientes con infecciones agudas, que no han recibido antibiótico recientemente. Las infecciones crónicas, o aquellas que no han respondido al tratamiento antibiótico a menudo tienen bacilos aerobios Gram negativos y Gram positivos. La mayor parte de estas infecciones han demostrado mediante técnicas de microbiología óptimas ser polimicrobianas, aislándose 3 a 5 microorganismos en cada herida. Mientras que las bacterias causan mayor parte de las infecciones, los pacientes diabéticos parecen tener tasas más altas de infecciones por hongos en los pies que en los pacientes no diabéticos. Estas incluyen tanto las infecciones cutáneas (tiña o dermatofitosis) como infecciones en las uñas (onicomicosis). Se han encontrado investigaciones de pie diabético en relación con complicaciones agudas y crónicas, sin embargo, el estudio del pie diabético ulcerado se ha visto restringido debido a que no se documentan investigaciones. El pie diabético ulcerado es un problema de salud pública y frecuente causa de hospitalización en el Hospital Antonio María Pineda. El cual hasta la fecha no se han reportado estudios microbiológicos relacionados con el pie diabético en Barquisimeto. Estado, Lara. Se planteó, la necesidad de realizar un estudio clínico y microbiológico de los pacientes con pie diabético ulcerado del Servicio de Emergencia y Medicina Interna del Hospital Antonio María Pineda. Sobre la base de estos planteamientos y con fines investigativos surgen las siguientes interrogantes: Cuál es la edad y sexo de los pacientes que ingresan con diagnóstico de pie diabético ulcerado? 8

Cuáles son las características clínicas de los pacientes que ingresan con diagnostico de pie diabético en el servicio de Emergencia y medicina interna? Cuál es el agente microbiológico que afecta a los pacientes con pie diabético ulcerado en el servicio de Emergencia y medicina interna? Detectar la sensibilidad antibiótica del paciente con pie diabético ulcerado? 9

Objetivos General Realizar Estudio Clínico y Microbiológico de los pacientes con pie diabético ulcerado del Servicio de Emergencia y Medicina Interna del Hospital Antonio María Pineda. Barquisimeto. Estado Lara.. Específicos 1. Determinar la edad y sexo en los pacientes que ingresan con diagnostico de pie diabético ulcerado en el servicio de Emergencia y medicina interna. 2. Especificar el tipo de diabetes en los pacientes que ingresan con diagnóstico de pie diabético ulcerado en el Servicio de Emergencia y Medicina Interna. 3. Identificar las características clínicas de los pies en los pacientes que ingresan con diagnostico de pie diabético ulcerado en el servicio de Emergencia y Medicina Interna. 4. Clasificar la lesión del pie diabético según la clasificación de Wagner. 5. Identificar el agente microbiológico en los pacientes con pie diabético ulcerado en el servicio de Emergencia y Medicina Interna. 6. Detectar la sensibilidad antibiótica en los pacientes con pie diabético ulcerado en el servicio de Emergencia y Medicina Interna. 10

Justificación e Importancia La Diabetes Mellitus es un problema de salud pública bien conocido y el pie diabético también por la invalidez que genera no solo por las amputaciones, sino por todas las limitaciones que ocasiona al paciente en el ámbito laboral, familiar, social y económico en general. Sin embargo, aunque probablemente sea una de las más frecuentes complicaciones de esta enfermedad, el pie diabético no recibe el mismo interés que otras, por lo que es la menos tratada profesionalmente. Se conoce como pie diabético a las manifestaciones o complicaciones de la enfermedad en esta parte del cuerpo y a pesar que muchos todavía mantienen el concepto tradicional, que consiste en la neuropatía periférica y las úlceras consecuencias de ella. Estas ideas son referidas consecutivamente por la American Diabetes Associattion en sus principios más recientes, la realidad es más compleja e incluso es mejor hablar del miembro inferior del diabético, dado que abarca más que el pie. Las consecuencias humanas y económicas del pié diabético son extremas. Las lesiones nerviosas, los problemas vasculares y la lenta curación de las heridas pueden desencadenar ulceraciones crónicas del pié. Una infección o una úlcera resistente al tratamiento podrían acabar en amputación. Al respecto Espinoza y Otros (2008) enfatiza que las infecciones pedales representan una gran complicación de la Diabetes Mellitus, responsables de la mayor parte de amputaciones no traumáticas en miembros inferiores de estos pacientes, generalmente precedidas por una úlcera. Estos procesos infecciosos en el pie diabético son la principal causa de morbilidad, llegando a representar el 20% de todas las admisiones hospitalarias. Según el Primer Consenso Nacional de Diabetes Mellitus realizado en Venezuela (2.003), la amputación de miembros inferiores es la primera causa de amputación no traumática en el mundo y el 50% de los pacientes que sufren una 11

amputación por diabetes, tendrán que ser sometidos al mismo procedimiento en el otro miembro en un plazo de 3 a 5 años. En Venezuela, según reporte de dicho congreso (2003) señalan que las políticas de salud llevadas por los gobiernos, se ha incrementado el problema a nivel de los costos para el Estado. Evidencias importantes son cualquier servicio de Medicina Interna, Cirugía o Traumatología de alguno de los más grandes hospitales; el Universitario de Caracas, por ejemplo. De 52 camas por servicio, aproximadamente 5 a 7 pueden estar ocupadas por pacientes con diversas formas de pié diabético. El Ministerio Popular para la Salud en el Estado Lara en el Programa Endocrino-Metabólico señala el funcionamiento de consultas de atención al paciente con Pie Diabético en algunos municipios a fin de prevenir la discapacidad por amputación. El Programa Endocrino-metabólico atendió en el año 2005 en consulta a unas 21 mil 146 personas, lo cual da una magnitud de la tasa de mortalidad de 30.69, mientras que la morbilidad regional se ubica en un 1217, 40 afectados por cada cien mil habitantes. A pesar de lo expuesto anteriormente, no existen evidencias de estudios clínicos microbiológicos en la región. De allí que se plantea necesario realizar el estudio clínico microbiológico de los pacientes con pie diabético del hospital Antonio María Pineda en el Servicio de Emergencia General y Medicina Interna Septiembre-Diciembre 2010. Se pudo corroborar que es indispensable realizar un diagnóstico precoz de pie diabético infectado para evitar secuelas graves, como las amputaciones por ello, la importancia de realizar cultivos y antibiogramas a todos los pacientes con pie diabético ulcerado, para conocer el microorganismo etiológicos más frecuente y la sensibilidad antibiótica y así, reorientar al personal médico para el uso de antibiótico empírico de acuerdo a la flora bacteriana, evitando el incremento de la resistencia bacteriana y disminuyendo el costo para el paciente, como para la institución en lo referente costo-cama y día de hospitalización. 12

Alcances y Limitaciones La Medicina Interna es una especialidad médica, que ofrece a los pacientes adultos una atención integral de sus problemas de salud. Utiliza un abordaje médico en la prevención, diagnóstico, indicación terapéutica y seguimiento de las enfermedades del adulto incluyendo también su rehabilitación y paliación. El internista es referente médico, guía y defensor del paciente en su compleja trayectoria por el sistema sanitario hospitalario actual. Los internistas aportan su polivalencia en hospitalización de agudos y en las urgencias, son el eje principal en el hospital, ejercen funciones de consultaría en atención primaria y ofrecen aspectos innovadores en las áreas alternativas a la hospitalización convencional y en el ámbito socio - sanitario. La formación integral y multidisciplinaria del médico internista le permite articular en forma constante con diversas disciplinas para poder abordar al paciente diabético y por ende al de pie diabético contribuirá a generar algunas respuestas que le ayuden a mejorar el funcionamiento y desempeño como Médico Internista e investigador. Ofrecer un informe microbiológico propio del Hospital Central Antonio María Pineda que brinde herramientas, alternativas y manejo con antibióticos acordes al germen más frecuente de la institución. Además minimizar el avance y complicaciones del pie diabético ulcerado. Disminuir los gastos económicos al paciente al utilizar el antibiótico acorde al germen más frecuente y acortar el período de estancia hospitalaria. El tamaño de la muestra fue limitada, dado que fue la cantidad que el laboratorio de microbiología podía procesar.. 13

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación La Diabetes Mellitus es una enfermedad de alta y creciente prevalencia, ya que afecta en la actualidad a más de 194 millones de personas en el mundo y se estima que esta cifra alcanzaría los 333 millones hacia 2025. Sólo en los Estados Unidos existen 18 millones de diabéticos y se diagnostican 1.3 millones de nuevos casos cada año; esta enfermedad representa una importante carga económica ya que implica un gasto anual de unos 132.mil millones de dólares estadounidense. Se estima que el 15% de estos pacientes desarrollará úlcera por pie diabético en algún momento de su vida. La prevalencia e incidencia de las úlceras del pie va en aumento en un ámbito mundial, y su medición es todo un reto debido a la falta de sistemas de seguimiento intra y extrahospitalario. La neuropatía periférica y sus secuelas, diabetes de larga duración y enfermedad vascular periférica, son los factores de riesgo más constante para predecir una ulcera de pie. La recurrencia de úlcera es de 60% y es más común en aquellos con neuropatía periférica grave, mayor consumo de alcohol, menor control glucémico y retraso en la búsqueda de atención medica. En la investigación reportada por De Alcalá y Otros. (2007), titulado infecciones del pie diabético. Prevalencia de los distintos microorganismo y sensibilidad a los antimicrobianos. El objetivo del estudio, fue conocer la prevalencia de los distintos microorganismos en las infecciones graves del pie diabético en España, así como la sensibilidad a los antimicrobianos que se utilizan habitualmente. Se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron 84 muestras correspondientes a los 62 sujetos diabéticos que ingresaron en el servicio de cirugía general y digestiva del Hospital 14

General Universitario José María Morales Meseguer con diagnostico de infección del pie de moderado a grave durante el periodo anual (años 2002-2005). Los criterios para hospitalización fueron los siguientes: a) celulitis extensa (mayor de dos centímetros); b) ulceras profundas (grado 2 y 3 según la clasificación de Wagner) con o sin isquemia asociada; c) presencia de gangrena en los dedos o el resto del pie. Las muestras de exudados de la herida se tomaron con torunda con medio de trasporte de Amies (Eurotubo, Deltalab). Las muestras de aspirado procesadas para cultivos anaerobios se transportaron por viales (Portagern, Biomerieux). El procesamiento de las muestras se hizo mediante métodos microbiológicos estándares. La edad media de los sujetos estudiados fue de 68 años 61% varones y 39% mujeres. La estancia hospitalaria media fue de 11.4 días. La mayoría de los cultivos fueron monomicrobianos; Staphylococcus aureus fue el microorganismo mas prevalente seguido de Enterobacterias, Pseudomonas Aeruginosa (12%), Enterococcus spp (9%) y Entamoebacoli (8%). La principal bacteria con problemas de resistencia a los antibióticos en la infección del pie diabético que precisan hospitalización fue Staphylococcus Aureus resistente a meticilina (SARM). Escalante y Otros (2003). En su trabajo titulado: Amputación del miembro inferior por pie diabético en Hospitales de la costa norte peruana 1990 2000: Características clínico-epidemiológicas. Universidad Nacional de Trujillo. La Libertad, Perú. Identificaron las características clínico-epidemiológicas de la amputación del miembro inferior por pie diabético en pacientes de la costa norte peruana durante los años 1990-2000. A través de un estudio descriptivo, retrospectivo. Se encontró una frecuencia importante de pie diabético. Los problemas detectados fueron: carencia de ayuda diagnóstica complementaria, falta de aplicación de procedimiento por falta de criterios previos a la amputación y no fueron evaluados integralmente los pacientes. Otra investigación realizada por Elguera y Otros (2006), titulada: Estudio bacteriológico de pacientes con pie diabético infectado en el Hospital Arzobispo Loayza. El objetivo del estudio consistió en determinar la frecuencia de infección en 15

el pie diabético ulcerado y la sensibilidad antibiótica de los gérmenes aislados. Se estudiaron 95 pacientes y se aislaron 132 gérmenes. Los microorganismos más frecuentes fueron Gram (+), predominando el S. aureus (26,5%). Conclusiones: Existen factores de riesgo para infección por gérmenes Gram (+) meticilino resistentes. Barrios y Otros (2006) titulado: Frecuencia de infecciones bacterianas en pie diabético de pacientes de la clínica del Issste y Hospital General Dr. Raymundo Abarca Alarcón de Chilpancingo, Guerrero. El propósito del estudio fue determinar la frecuencia de la infección en pie diabético y establecer la prevalencia y susceptibilidad de estas bacterias causante de la infección en pie diabético durante el periodo de septiembre 2005-agosto 2006. Se les aplicó una encuesta y consentimiento informado a todos los pacientes que presentaron infección en el pie, se les tomó la muestra con hisopos estériles, las cuales fueron transportados en medio Stuart y caldo tioglicolato, al laboratorio de la facultad para procesarlas e identificar las bacterias causantes de la infección con pruebas convencionales, API 20 E y API 20A, se les realizó un antibiograma por el método de Kirby Bauer. Staphylococcus epidermidis y E. coli son las bacterias más frecuentes, Con relación a la sensibilidad antimicrobiana, Moxifloxacina, Ciprofloxacina, Cloranfenicol, Gentamicina e Imipenem son los antibióticos a los cuales presentaron mayor sensibilidad las bacterias aisladas. Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli son las más frecuentes en infecciones de pie diabético, seguida de Staphylococcus haemolyticcus, Staphylococcus aureus y Proteus vulgaris. El antibiótico más eficaz de los utilizados en esta investigación fue el Imipenem 10 μg y resistentes a Amikacina. A un mayor tiempo de evolución de la diabetes aunada a la edad es mucho más riesgoso que el paciente adquiera con una mayor facilidad algún tipo de infección en el pie. En la investigación reportada por Sarmiento y Otros (2000), estudiaron los gérmenes más frecuentes encontrados en pacientes con pie diabético en el Hospital IVSS. Dr. Rafael Calles Sierra - Punto Fijo. Para ello, se revisaron los cultivos de pacientes afectados por pie diabético con la finalidad de conocer los gérmenes más 16

frecuentes encontrados en dichos pacientes. Se trata de un estudio descriptivo transversal y la muestra estudiada fue de 83 pacientes de los cuales 60, 24% correspondieron al sexo masculino y 39,76% al femenino con una distribución predominando el sexo masculino. 74,69% fueron pacientes mayores de 55 años, de procedencia en su mayoría del medio rural. Se evaluó el tipo de lesión del pie según la clasificación de Wagner del pie diabético encontrándose grados avanzados: IV, III, II, I. Los hallazgos al cultivo versaron sobre la coloración de Gram, cultivo y antibiograma. Hernández y Otros (2004), realizaron un estudio titulado: Implicaciones de las infecciones en el pie del diabético y gérmenes más frecuentes. Servicio de Medicina Interna, del Hospital Dr. Cesar Rodríguez R. Puerto La Cruz. Venezuela. El paciente diabético se encuentra propenso a desarrollar Infecciones con mayor severidad y frecuencia que los no diabéticos, debido a defectos en la barrera cutáneo mucosa causada por la Neuropatía y la Microangiopatía. Se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 55 pacientes con pie diabético hospitalizados donde el 52, 72% corresponden al sexo femenino y 47,27% al sexo masculino; La edad promedio fue 67 70 años con un 29,9%; El tipo de lesión predominante Mal Perforante Plantar central con 34,5%; al 52,72% de los pacientes se les realizó Amputación Supracondilea y el germen cultivado con mayor frecuencia fue el Estafilococos aureus en un 27,27%, en segundo lugar gérmenes Gram Negativos como Proteus vulgaris y Pseudomona aeruginosa; cabe destacar que estas infecciones son polimicrobianas y que la presencia de gérmenes anaerobios son una constante en algunos casos, como causantes directos del proceso mórbido y en ocasiones como co-infectantes. Espinoza y Otros (2008), realizaron un trabajo titulado: Pie diabético ulcerado e infección aeróbica y anaeróbica. Unidad de Medicina Interna.HULA. Facultad de Medicina. ULA. Mérida. Venezuela. Las infecciones pedales representan una gran complicación de la Diabetes Mellitus, responsables de la mayor parte de amputaciones no traumáticas en miembros inferiores de estos pacientes, generalmente precedidas por una úlcera. 17

Se realizó un estudio observacional analítico tipo caso control, con el fin de conocer la bacteriología presente en las úlceras diabéticas, utilizando técnicas óptimas de cultivo que permitió formular un esquema terapéutico en base a microorganismos aeróbicos y anaeróbicos aislados y de esta manera disminuir el riesgo de amputación por una parte, y eliminar en lo posible la terapia empírica en este tipo de lesiones. El estudio comprendió a 30 pacientes diabéticos mayores de 15 años de edad, que ingresaron a la emergencia de los diferentes centros rurales y urbanos del estado Mérida. La población se clasificó en enfermos con pie diabético ulcerado (casos) y pie diabético abscedado (controles). Una vez procesados los datos se concluyó: el pie diabético aparece clara y positivamente asociado a infección aeróbica (p< 0.05), con un riesgo relativo de 4.28 veces mayor de desarrollar infección por gérmenes aeróbicos que por gérmenes anaeróbicos, lo que corrobora la hipótesis planteada. El antibiograma proporcionó información acerca del esquema terapéutico a utilizar: betalactámicos en combinación con quinolonas en infecciones superficiales (úlceras); cefalosporinas de tercera generación, clindamicina, monobactámicos y quinolonas combinadas oportunamente en infecciones de mayor severidad o profundas (abscesos) Los estudios mencionados anteriormente sustenta la importancia del estudio clínico y microbiológico de los pacientes con pie diabético ya que las infecciones del pie ocurren con frecuencia en personas con diabetes y la presencia de infección es un evento que a menudo da lugar a secuelas graves, es especial amputación y muerte. 18

Bases Teóricas La Diabetes Mellitus es descrita recientemente por la Asociación Americana de Diabetes (ADD.1997), como un grupo de enfermedades caracterizadas, por hiperglucemia, como consecuencia del defecto de la secreción de insulina, de su acción o de ambos. La hiperglucemia crónica se asocia, con un daño, disfunción y fallo de varios órganos y sistemas especialmente, los ojos, los riñones, el sistema nervioso, y el sistema cardiovascular. De acuerdo a la Federación Internacional de Diabetes la prevalencia de la Diabetes Mellitus en las Américas para el año 2000, se estimó en 35 millones de diabéticos, de los cuales 19 millones (54%) residían en América Latina y el Caribe. En la mayoría de estos últimos países no se realiza vigilancia epidemiológica de la diabetes, por lo que los datos de su prevalencia se conocen mediante encuestas que difieren por su metodología, lo que dificulta la comparación de resultados. La Diabetes Mellitus según la Asociación Latinoamericana de Diabetes ALAD. (2007) la define como un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de carbohidratos grasas y proteínas que resulta de defectos de secreción y/o en la acción de la insulina. Según la Organización Panamericana de la Salud (2001), la Diabetes Mellitus tipo 1, aparece con mayor frecuencia durante la infancia ó la adolescencia, y la tipo 2 está relacionada con la obesidad y el sedentarismo, apareciendo con mayor frecuencia después de los 40 años. En la actualidad según la Asociación Latinoamericana de Diabetes ALAD, se considera que existe en el mundo cerca de 130 millones de personas que padecen Diabetes Mellitus. El 90-95 % de estos pacientes sufren diabetes tipo 2. Se estima que para el año 2025 la población mundial de diabéticos se incrementara en un 100%, es decir, existirán 360 millones de personas diabéticas. Se ha dicho que lo que el sida representó para la población mundial en los últimos 20 años del siglo pasado, lo representará la Diabetes Mellitus en los primeros 20 años del siglo actual. Este aumento será particularmente notorio en los países en desarrollo. 19

Asimismo, la ALAD y Otros señala que en Latinoamérica y el Caribe, con una población estimada de 500 millones de habitantes, existen 15.2 millones de personas con diabetes. 340.000 pacientes fallecen por diabetes anualmente, 730 mil padecen invalidez permanente y 2.4 millones invalidez temporal. En esta región el costo total causado por la diabetes es de 10.721 millones de dólares, repartidos entre las hospitalizaciones, consultas, complicaciones, laboratorio y medicamentos. La Federación Internacional de Diabetes (2003), estimó a nivel mundial que habían 4.9 millones de diabéticos tipo 1, de los cuales 1.27 millones pertenecían a la región europea, siendo la Diabetes Mellitus tipo 1 más frecuente en adolescentes. La misma Federación según Merino enfatiza que a nivel nacional en Venezuela no hay estadísticas exactas sobre la incidencia de Diabetes tipo 1, lo que se ha determinado es que de 1.200.000 diabéticos existentes en el país, el 10-20% son diabéticos tipo 1, desconociéndose el número de niños. De acuerdo a la Federación Internacional de Diabetes en Venezuela (2000) figura en las encuestas con una tasa bruta que varía entre 2% y 5%, lo cual corresponde a estimaciones de un número de personas con diabetes, que varía entre 460 mil y 1 millón, respectivamente según la encuesta. Debe observarse que como se trata de estimar prevalencia en el momento de la encuesta, se incluyen personas con un variado número de años de evolución. Esta estimación debe distinguirse de la que se intenta hacer con las tasas de morbilidad calculadas con pacientes atendidos en un servicio durante un año. Así, de acuerdo al promedio de casos informados entre 1996-2000, por la Dirección de Vigilancia Epidemiológica, la tasa media fue de 246 por cien mil habitantes para todo el país. Según datos obtenidos de la Oficina de Coordinación Regional del Plan de Diabetes, en la Dirección Regional de Salud del Estado Lara, durante el año 2006, fueron atendidos un total 15988 diabéticos, de los cuales 482 fueron pacientes diabéticos tipo 1, representando el 3.01% de toda la población diabética, distribuidos en los siguientes municipios : 173 pertenecían al Municipio Torres, seguidos de 129 pacientes tanto para el Municipio Palavecino como para el Municipio Iribarren y 51 pacientes restantes distribuidos en los demás municipios del Estado. De allí, se 20

enfatiza que la Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica con una tendencia progresiva al aumento en el número de casos nuevos y también a la alta morbimortalidad y trascendencia que tiene para el individuo que la padece y para su familia. En el Hospital Central Antonio María Pineda en Barquisimeto Estado Lara, la consulta de pie diabético se inició en septiembre del año 2004, por el Dr. Jaime Aguilar. El Departamento del Registro Estadístico de Salud reporta; para el año 2005 fueron atendidos 1283 pacientes, mientras que en el 2006 son atendidos 1369, en el 2007 1344 pacientes y en el 2008 fueron atendidos 355 pacientes. Existen nuevos criterios para el diagnóstico y la clasificación de la Diabetes Mellitus, que han sido certificados por Asociación Americana de Diabetes (ADA) y por el Comité Asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se clasifican en: Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2. Otros tipos específicos de Diabetes, y Diabetes Gestacional. Diabetes Mellitus tipo 1: Caracterizada por una destrucción de las células beta, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidósis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos subgrupos: 1. Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antigads (decarboxilasa del ac. glutámico), anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA (DQA y B, en especial DRB). 2. Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA. Diabetes Mellitus tipo 2: Caracterizada por insulinoresistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control. Las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus, según Harrinson (2006), puede afectar muchos sistemas orgánicos y son responsables de gran parte de la 21

mortalidad y morbilidad que acompañan estos trastornos. Las complicaciones crónicas pueden dividirse en vasculares y no vasculares a su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en microangiopatía (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y las macroangiopatías (cardiopatías isquémica, la enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovasculares). Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, disfunción sexual y afecciones de la piel. La neuropatía diabética es la complicación más frecuente y precoz de la diabetes. A pesar de ello suele ser la más tardíamente diagnosticada. Su prevalencia es difícil de establecer debido a la ausencia de criterios diagnosticados y a la heterogeneidad. De las formas clínicas, su evolución y gravedad se correlacionan con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico Boulton y Otros (2007), La neuropatía diabética representan la complicación más frecuente a largo plazo de la diabetes, afectan diferentes partes del sistema nervioso y puede presentar manifestaciones clínicas diversas. De las neuropatías, la más común son: la polineuropatia, sensimotora simétrica distal crónica y la neuropatía autonómica ambos tipos de neuropatía tienen un papel fundamental en la patogénesis de la ulceración. La neuropatía sensimotora crónica, la cual se presenta en ambos tipos de diabetes, se puede definir presencia de signos y/o síntomas de disfunción de nervios periféricos en pacientes con diabetes La enfermedad vascular periférica tiende a ocurrir a edad más temprana en diabéticos, y es más probable que afecte vasos distales. Reporte de EE.UU. y Finlandia ha confirmado que la enfermedad vascular periférica es un factor de riesgo importante en la patogénesis de la ulceración del pie y por ende, de amputación extensa. En la valoración de esta enfermedad, una exploración física simple de la circulación distal y pruebas no invasivas pueden ser útiles al evaluar su pronóstico. El pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. Según la ADA en (1999) en su reunión cuatrienal en Ámsterdam, el Grupo Internacional de Estudio sobre Pie Diabético redefinió el pie diabético como: 22

...Infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos asociados a desordenes Neurológicos y varios grados de trastorno vascular periférico en la extremidad inferior.... Martínez (2009), señala que el riesgo de que un paciente diabético desarrolle ulcera en el pie a lo largo de su vida se estima entre el 15 y el 25%. En los países occidentales, la prevalencia de problemas severos en los pies de los diabéticos (habitualmente ulceras) es de un 10%. Existe una fuerte relación entre la aparición de una ulcera y el riesgo de amputación, así el 85% de las amputaciones en diabéticos van precedidas por una ulcera siendo este dato fundamental ya que si se consigue prevenir la aparición de la ulcera o si, una vez aparecido se logra curar, se podía prevenir el 85% de las amputaciones en diabéticos sin embargo habitualmente no es así y entre el 7 y el 20% de los pacientes con ulceras en el pie precisara finalmente la amputación de la extremidad. La neuropatía, deformidad del pie y el traumatismo menor forma la tríada critica que está presente en más de 2/3 partes de las vías causales que explican la aparición de la ulcera en el pie. Martínez (2009), resalta en cuanto a las amputaciones, la incidencia es aproximadamente del 10% de los pies diabéticos, con ulceraciones o, lo que es lo mismo, del 0.5 al 1% de los pacientes diabéticos. Dependiendo del estudio y la localización geográfica el numero de amputaciones del miembro inferior oscilan entre el 37 y 137 por 10000 diabéticos, una taza que está entre 15 y 40 veces más alta que en los no diabéticos. Así se ha calculado que cada 30 segundos se pierde una pierna en algún lugar del mundo como consecuencia de la diabetes. El riesgo de amputación a lo largo de la vida en los pacientes diabéticos es del 2 al 16%. La principal causa de ingreso hospitalario del paciente diabético es la ulcera del pie complicada por infección situación que afecta principalmente a pacientes entre 45 y 65 años, con predominio en los varones la infección de las ulceras del pie diabético preceden 2/3 de las amputaciones del miembro inferior. Los pacientes diabéticos tienen un riesgo 10 veces mayor de ser hospitalizado por una infección en el pie que los pacientes sin diabetes. Entre el 25 y 50% de estas infecciones conducen a una amputación menor, y entre 10 y 40% requieren una amputación mayor. 23

En cuanto a la fisiopatología, Lipsky y Berent (2007), las infecciones del pie puede ocurrir en regiones de traumatismo o ulceración, por tanto, los pacientes con neuropatía periférica o deformidad del pie están en alto riesgo. Una vez que la cubierta epidérmica protectora se rompe, las bacterias que colonizan la piel pueden entrar al tejido subcutáneo. Cuando los microorganismos invasores son muy virulentos, el inóculo bacteriano grande o el paciente inmunosuprimido, se puede desarrollar una infección Los problemas locales que pueden predisponer e infección incluyen isquemia e insuficiencia venosa o linfática de miembros inferiores, obesidad, mal cuidado del pie, e infección por hongos del pie o uñas. La diabetes por sí misma causa un estado de inmunodepresión sistémica en varios pacientes. No se entiende bien el mecanismo exacto que da lugar a mayor riesgo de infección, pero se sabe que los diabéticos tienen menor actividad de los leucocitos y algunos aspectos de la inmunidad celular. Tanto los factores locales como los sistémicos pueden influir por el hecho de que muchos diabéticos con infección en el pie muestran datos clásicos de inflamación, no tienen fiebre ni desarrollan leucocitosis Jiménez (2008), señala que los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome del pie diabético incluyen aquellos relacionados con la aparición de úlceras y la amputación del pie, ya que las primeras constituyen una expresión del síndrome y la amputación es su complicación más frecuente. Según la posibilidad de intervenir sobre ellos y eliminarlos, pudiéramos dividirlos en factores de riesgos modificables y no modificables. Los factores modificables: Descontrol metabólico, Factores sociales, Deformidades anatómicas, Aumento de la presión plantar, Calzado inadecuado, Sobrepeso corporal u obesidad, Alcoholismo, Tabaquismo, Ingestión de betabloqueantes. Los factores no modificables son: Edad, Tiempo de evolución de la diabetes, Sexo, Antecedentes de úlceras y/o amputaciones, antecedentes de neuropatía, angiopatía, retinopatía y nefropatía (pudieran ser modificables en estadios iniciales), limitación de los movimientos articulares. 24

Lipsky y Berent. (2007), solo la mitad de los pacientes que presentan una úlcera del pie tienen signos clínicos de infección. En general la infección se define por la presencia de secreciones purulentas o al menos dos de los signos clásicos de inflamación (eritema, hiperemia, edema o induración o dolor). Sin embargo estos datos pueden enmascararse a consecuencia de neuropatía periférica, isquemia de extremidades inferiores, alteración inmunológica o metabólica. Por ende algunos sugieren considerar otros datos para diagnosticar infección, como mal olor, escaso tejido de granulación o cicatrización retardada. Cierta evidencia sugieren que las heridas progresan desde la ausencia de la infección hasta infectarse con una carga bacteriana cada vez mayor, dando lugar a colonización critica (a menudo definida como la presencia de al menos 1000000 bacterias por gramo de tejido), y finalmente infección evidente. El dolor en el pie de reciente aparición sugiere infección, sobre todo en pacientes que haya tenido perdida de sensibilidad por neuropatía. De igual manera se debe considerar una infección en cualquier diabético que presente fiebre leucocitosis o descontrol metabólico súbito. Pinilla y Otros. (2007), el interrogatorio cuidadoso es importante, el enfermo puede hospitalizarse por descompensación de la Diabetes Mellitus sin ser conscientes del pie ulcerado. Ante la presencia de ulcera examinar: tamaño, número, profundidad, presencia de infección. En ulceras crónicas pensar en osteomielitis por continuidad. Pinilla y Otros (2007), resalta que los pacientes con enfermedad vascular periférica pueden presentar un espectro amplio de manifestaciones clínicas desde la fase asintomática, pasando por la claudicación intermitente, dolor en reposo, hasta llegar a úlcera que no cicatrizan y gangrena. Hay que observar el aspecto de la piel que puede estar atrófica y reluciente con carencia de vello. En la isquemia crónica hay alteración del trofismo que produce deformidad y engrosamiento de las uñas (distrofia) en donde pueden surgir micosis. Además, hay palidez al elevar los miembros inferiores y eritrocianosis en posición vertical. La claudicación intermitente es el síntoma característico de la enfermedad vascular periférica, para diferenciarlo de cualquier otro tipo de dolor, como el neuropatico debe cumplir los siguientes criterios: es desencadenado por el ejercicio 25

como caminar; se presenta en una zona de la extremidad de acuerdo al territorio arterial comprometido, mejora al detenerse en pocos segundos de 3-5; se debe precisar la distancia en la que aparece, además se debe interrogar si es durante la marcha normal, al caminar rápido, en terreno plano o inclinado. Tiempo llenado capilar es el que transcurre entre la palidez luego de comprimir los pulpejos y la reaparición del color rosado normal al descomprimir. Se considera normal hasta 2 segundos, dudoso entre 2-4 segundos y patológico mayor de 4 segundos. Realizar la palpación bilateral comparativa de arterias (femoral, poplítea, pedia, tibial posterior) se puede encontrar asimetría por disminución o ausencia en un lado En cuanto al examen sensorial del pie El Grupo Internacional de Pie Diabético a propuesto los pasos del método para evaluar la neuropatía que incluye la técnica para usar monofilamentos de 10g (5.07Semmes-Weinstein), y el diapasón (128Hz). Se han publicado diversas clasificaciones del Pie Diabético, con complejidad y criterios variados para evaluar severidad y tratamiento. La clasificación de Wagner (CW), de 1979 es la más conocida en nuestro medio, es sencilla; clasifica la ulcera según la apariencia y la profundidad y permite definir si el tratamiento debe ser ambulatorio u hospitalario según la severidad de la lesión pero no precisa la presencia de infección o esquema. Clasifica al pie diabético en 6 grados: grado cero, sin ulcera (pre ulcerativa; pero con callosidades, deformidad de cabeza de metatarsiano, dedos en garra, y anormalidades óseas, enfermedad vascular (pie en riesgo).grado 1: Ulcera superficial, sin infección clínica (sin celulitis); Grado 2: ulcera profunda, con frecuencia infectada, con celulitis leve o moderada, puede llegar al tendón o ligamento, pero sin compromiso óseo; Grado 3: ulcera profunda con formación de absceso, osteomielitis (infección localizada), artritis o fascitis; Grado 4: gangrena localizada(una parte del pie, dedos, talón, planta). Grado5: Gangrena en todo el pie. La clasificación de la Universidad de Texas (CUT) combina grado y estadio es más descriptiva y muestra con más claridad el riesgo de amputación o de predicción de curación de la ulcera comparada con la clasificación de Wagner que solo da grado. El sistema de clasificación de ulcera Universidad de Texas se dividen en; 4 estadios y 4 grados los cuales son: Estadio 0 antes o después, ulcera cicatrizada. Estadio 1 ulcera 26

superficial, sin afectar tendón, capsula articular o hueso. Estadio 2 ulcera profunda que penetra a tendón o capsular articular. Estadio 3 ulcera que penetra a hueso o articulación. Grado A, ulcera limpia. Grado B, infección. Grado C, isquemia. Grado D, infección e isquemia. El consenso del grupo internacional de pie diabético, en el 2003 propuso una nueva clasificación con fines de investigación, que está en la fase de validación, se resume con la sigla PEDIS de: perfusión, extensión, profundidad, infección y sensación. Martínez (2009), la presencia de microorganismos en una ulcera no implica necesariamente que exista una infección. La microflora habitual de la piel puede establecerse en una ulcera y multiplicarse incluso, sin desencadenar ninguna reacción inmunológica en el huésped, esto define la colonización. Esta situación es frecuente en las ulceras del pie diabético y normalmente no interfiere en la cicatrización. Sin embargo las bacterias pueden multiplicarse hasta un estadio que se denomina colonización critica en el que las defensas del huésped son incapaces de mantener el balance bacteriano y se altera la cicatrización. Una herida se considera infectada cuando las bacterias que se multiplican en su seno y sus toxinas activan los mecanismos de defensa del huésped, produciendo una serie de efectos locoregionales y sistémicos. Localmente se producen signos inflamatorios a veces acompañado de supuración. La infección bacteriana de la herida interfiere seriamente el proceso de cicatrización, estancándolo en la fase inflamatoria. La activación de los linfocitos T implica la liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios como la prostaglandina E2 y el tromboxano. Por otro lado la respuesta de los neutrofilos a la infección lleva consigo la liberación de radicales libre de oxigeno y enzimas citotóxicas que, aun siendo eficaz defensa contra la infección, puede lesionar el tejido de granulación. Por otra parte, las microcolonias de bacterias pueden unirse mediante secreciones de glicocálix, constituyéndose biopelículas que protegen a los gérmenes de los antimicrobianos. Los métodos tradicionales para tomar muestras de una ulcera son la obtención con una torunda (preferiblemente después del desbridamiento), la aspiración de secreciones purulentas y las muestras de tejido obtenidas mediante raspado o biopsia. 27

Cuando se van a tomar las muestras es importante evitar su contaminación por la flora de la piel adyacente. El estudio histopatológico y citopatológico incluyendo la tinción de Gram o el examen de tejido fresco o congelado, puede proporcionar un diagnostico más rápido que el cultivo y además, puede ser necesario para valorar la relevancia clínica de los resultados del cultivo. El patógeno mas importante en la infecciones del pie diabético es Staphylococcus aureus, ya sea como agente único o formando parte de una infección mixta. Las infecciones leves o no complicadas, como son las celulitis, úlcera crónica con infección aguda, paroniquia y abscesos superficiales que no ponen en peligro la extremidad, tienen unas características microbiológicas diferentes de aquellas lesiones complicadas severas. En paciente sin tratamiento antibiótico previo, estas lesiones están predominantemente causadas por cocos Gram-Positivos aerobios (Staphylococcus aureus dorado, Staphylococcus aureus coagulosa negativo, estreptococo y enterococo), gérmenes que se cultivan en más del 90% de los casos y son el único patógeno en 43% de los casos. Los bacilos Gram negativos aerobios se cultivan entorno al 20% de los casos, sobre todo enterobacterias (Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las infecciones graves o complicadas son las que ponen en peligro el miembro inferior o incluso la vida clínicamente se refiera a las celulitis severas, presencia de gangrena o necrosis de la piel, fascitis necrosantes, abscesos profundos y osteomielitis. Estas infecciones son casi siempre polimicrobianas. De hecho, se cultiva una media de 5 gérmenes distintos por muestra, de los que en promedio, tres son aerobios y dos son anaerobios. El objetivo de la antibióticoterapia es seleccionar un régimen con la mayor eficacia y menor espectro posible contra los microorganismos causales basándose en los resultados de cultivo y sensibilidad de una muestra adecuada. La antibióticoterapia oral tiene buena cobertura de cocos Gram-positiva, durante una o dos semanas en las infecciones leves o moderadas, están indicados la cefalosporina de primera generación como cefalexina, una penicilina isoxazólica, clindamicina o una quinolona. Cuando se trata de infecciones moderadas severas con amenaza de la 28

extremidad, el paciente deberá permanecer ingresado en el hospital y el antibiótico usado por vía intravenosa, al menos inicialmente. Se recomienda bien un B-lactámico asociado inhibidor de B-lactamasa como la asociación de piperacilina-tazobactam o ertapenem. Clindamicina asociada a quinolona es una buena elección en pacientes alérgicos a penicilina. Vancomicina solo deberá usarse en pacientes con alergia a penicilina o con una infección documentada por gérmenes Gram-positivo resistente a lactámicos. Cuando las infecciones con serio peligro para la vida, se recomienda imipenem o meropenem o piperalicina-tazobactam asociado a linezolid o un glicopéptido o bien tigeciclina asociada a una quinolona o amikacina. Los resultados de los cultivos son importantes sobre todo en los casos de fracaso terapéutico y en los que se demuestran osteomelitis y precisaran una terapéutica antibiótica prolongada. Los aspectos teóricos expuestos fundamentan la importancia del estudio del pie diabético porque es una de las causas más frecuente de hospitalización en pacientes diabéticos. Es necesaria la investigación clínica en el pie diabético para determinar cuál es el mejor tratamiento médico o quirúrgico. Cada hospital debe conocer los distintos patrones de resistencia antimicrobiana para poder elegir antibioticoterapia empírica antes de la toma de muestra para estudio microbiológico, el cual se modificara posteriormente según la respuesta clínica y resultado de cultivo y antibiograma. 29

Bases Legales En referencia al marco legal que regirá la presente investigación, el código de deontología médica en el capítulo cuarto de la investigación en los seres humanos el artículo 191 establece: Las investigaciones clínicas deben inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas del laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando se realiza y supervisada por personas científicas calificadas y solas puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. En el articulo 69 (numeral 1) de la ley de ética médica se establece: El enfermo tiene derecho a exigir a los médicos que lo asisten y a los demás integrantes del equipo de salud un elevado grado de competencia profesional y esperar de los mismos conducta irreprochable. También en el mismo artículo (numeral 4), establece que: El enfermo tiene derecho a recibir información necesaria para dar consentimiento valido (libre), previa la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico. Está claro entonces que el paciente con diagnóstico de pie diabético que ingresa al servicio de Emergencia General y Medicina Interna, tiene derecho a recibir orientación clara y precisa sobre el tratamiento no farmacológico, es decir recibir educación, orientación nutricional, actividad física y cuidado adecuado de los pies 30

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación En este objeto de investigación se utilizó el estudio descriptivo transversal. Según Sampieri y otros (2003), los diseños de investigación transversal recolectan datos en un solo momento, en un tiempo único. Su propósito es describir variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento dado. Es el diseño de investigación que recolecta datos de un solo momento y en un tiempo único. El propósito de este método es describir variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento dado Población y Muestra Una población está determinada por sus características definitorias, por tanto, el conjunto de elementos que posea ésta característica se denomina población o universo. Población es la y totalidad del fenómeno a estudiar en donde las unidades de población poseen una característica común, la cual se estudia y da origen a los datos de la investigación. La población en estudio estuvo integrada por todos los pacientes con diagnóstico de pie diabético que ingresaron al servicio Emergencia y Medicina Interna del Hospital Antonio María Pineda. Barquisimeto. Que cumplieron con los criterios de inclusión en un lapso de tiempo de 4 meses, se obtuvo un muestreo no probabilístico intencional de 30 pacientes, en vista de que es el número de muestras, que el servicio de microbiología del Hospital Central Antonio María Pineda, pudo procesar. Procedimientos 31

1. Se visitaron los servicios de Emergencia General y Medicina Interna del hospital Antonio María Pineda de lunes a viernes con la finalidad de llevar un registro de los nuevos ingresos de pacientes con diagnostico de pie diabético ulcerado. Previa presentación del investigador, se le informó al paciente con pie diabético ulcerado y al familiar de la importancia del estudio a realizar, cuya aceptación de ser incluido en el mismo fue reflejado a través del debido consentimiento informado (ver anexo C) 2. Seguidamente se aplicó el instrumento (historia clínica de la consulta de pie diabético del hospital Antonio María Pineda), (ver anexo B) dividida en II secciones. Sección I, estuvo conformada: por los datos de identificación del paciente. Sección II se reportó los aspectos clínicos de los pies 3.Se tomó la muestra para cultivos y antibiogramas a todos los pacientes con diagnóstico de pie diabético ulcerado Técnicas e instrumentos de Recolección de Datos La investigación se efectuó de acuerdo a los siguientes pasos: 1. Se aplicó el instrumento (historia clínica de la consulta de pie diabético del hospital Antonio María Pineda) (ver anexo B) dividida en II secciones. Sección I, estuvo conformada: por los datos de identificación del paciente: apellidos, nombres, edad y sexo. Los antecedentes patológicos de la enfermedad: Tipo de diabetes y tipo de tratamiento. Sección II se reportó los aspectos clínicos de los pies. Cambio de color: (se reportó Si/No) Temperatura: Normal-Fría-Caliente Edema: (Se reportó Si/No) 32

Los pulsos pedios (por fuera del extenso largo del dedo gordo) y el tibial posterior (por detrás del maléolo interno) se registró: Normal- Disminuido-Ausente. Sensibilidad: a. Sé realizó con el paciente relajado y los ojos cerrados. b. Se le explicó el procedimiento a seguir Se exploró: Sensibilidad térmica: Se usó dos tubos de ensayo con agua caliente y fría. Se registró: Normal-Disminuida-Ausente Sensibilidad táctil: se exploró con un algodón en forma comparativa y alternante. Se registró: Normal-Disminuida-Ausente Movilidad articular: antes de proceder a la exploración de los tobillos y los dedos del pie se examinó la integridad articular de la siguiente manera: se fijó la extremidad inferior de la pierna con una mano y con la otra se le imprimió movimientos circulares al pie con el talón luego se le indicó realizar movimientos de flexión del tobillo y extensión del mismo. Se registró: Normal-Limitada-Ausente Los movimientos de flexión y extensión del primer dedo del pie se realizó de la siguiente manera: se fijó la primera falange del dedo se indicó al paciente que flexione el dedo y se le opone resistencia por debajo de la segunda. La extensión se hará una maniobra inversa. Se registró: Normal-Limitada-Ausente. Seguidamente se exploró flexión y extensión de las interfalángicas de los 4 últimos dedos: se fijó la hilera de falanges proximales de los 4 últimos dedos y se le ordenó flexionar las mismas, aplicando al mismo tiempo resistencia. Para la exploración de la extensión se procederá en forma inversa. Se registró igual que la anterior. Posteriormente se realizó clasificación ortopédica de los dedos: dedos en garra: la articulación del dedo gordo más cercana al pie esta volteada hacia arriba y las articulaciones de los otros dedos están volteadas hacia abajo. Dedos en tecla: la articulación se vuelve inestable, cuando se toca sube y baja. 33

Hallux Valgus desviación lateral de los dedos (dos al quinto dedo) se registró deformidades digitales (Si/No). Se clasificó el pie diabético de acuerdo a la clasificación de Wagner: Grado 2: ulcera profunda que llega al tendón, ligamento, articulaciones, y/o huesos. Grado 3: infección localizada: celulitis, acceso, osteomielitis. Grado 4: gangrena local. 1. Se tomó la muestra a todos los pacientes con diagnostico de pie diabético ulcerado de la siguiente manera: Se limpió con solución 0,9% y se procedió a la debridación de la ulcera de cualquier material necrótico superficial o extraño. Seguidamente se tomó la muestra con hisopos estériles, de la profundidad de la ulcera, los hisopos se introdujeron en el medio de transporte de Stuart y se envió inmediatamente al laboratorio de Microbiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. En microbiología se cultivó en placas de Agar Sangre al 5%, Agar Chocolate, Agar MacConkey, Agar, Salado Manitol y como medio de cultivo liquido se usa el Tioglicolato de Sodio. Todas las placas con medios de cultivos sólidos y el tubo con medio de cultivo liquido se introdujo en la estufa a 35ºC, Previamente la placa de Agar Chocolate se incubó en una jarra con vela para obtener una atmosfera de C02. Al obtener desarrollo bacteriano en las placas se procedió a la identificación bioquímica del microorganismo, usando el protocolo bioquímica tradicional y en ciertas ocasiones se utilizó el sistema API2º de la Biomeriux. Al identificar el germen se procedió a practicar la prueba de susceptibilidad en el medio de Mueller Hinton siguiendo estrictamente las recomendaciones del CLSI (Instituto Estándares de la Clínica y el laboratorio. 34

Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos: El análisis de datos es el precedente para la actividad de interpretación. La interpretación se realizó en términos de los resultados de la investigación. Esta actividad consiste en establecer inferencias sobre las relaciones entre las variables estudiadas para extraer conclusiones y recomendaciones Kerlinger, (1982) La información obtenida se analizó utilizando medidas de frecuencias, porcentajes los cuales se presentan a través de tablas y gráficos. 35

CAPITULO IV RESULTADOS La muestra total estuvo conformada por 30 pacientes los cuales estuvieron hospitalizados en el servicio de Emergencia y Medicina Interna quienes cumplieron los criterios de inclusión de la presente investigación. Cuadro Nº 1 Distribución de los pacientes en estudio según Edad y Sexo. EDAD MASCULINO FEMENINO T O T A L (AÑOS) Nº % Nº % Nº % < 50 1 5.8 2 15.4 3 10.0 50 59 6 35.3 4 30.8 10 33.3 60 y más 10 58.8 7 53.8 17 56.7 TOTAL 17 100.0 13 100.0 30 100.0 El presente cuadro muestra un predominio de sujetos en el grupo etario de 60 años y mas(56,7%),respecto al sexo predominaron los varones(56,7%);al analizar el comportamiento de ambas variables en ambos sexos predominaron los pacientes de 60 años y mas(58,8%,53,8%) respectivamente. 36

Cuadro Nº 2 Distribución de los pacientes en estudio según Tipo de Diabetes. TIPO DE T O T A L DIABETES Nº % Tipo 1 0 0.0 Tipo 2 30 100.0 TOTAL 30 100.0 Con respecto a la distribución de los pacientes según el tipo de diabetes en la muestra estudiada, la Diabetes Mellitus de Tipo 2 predominó (100%). 37

Cuadro Nº 3 Distribución de los pacientes en estudio según las características de la piel. EXAMEN FÍSICO Nº % Cambio de Color Si 30 100.0 Temperatura Fría Caliente 16 14 53.3 46.7 Edema Si No 9 21 30.0 70.0 n = 30 En relación con el examen físico de la piel en los pies de la muestra estudiada se evidenció cambio de color (100%), frialdad (53,3%), sin edema (70%). 38

70 60 50 40 % Normal 30 Disminuido Ausente 20 10 0 Pedio Tibial Post Grafico 1. Distribución de los pacientes según los pulsos de los pies evaluados. Con respecto a la exploración de los pulsos pedios y tibial posterior en la muestra estudiada, se encontró disminución del pulso pedio (63%) y ausencia del mismo (30%), disminución del tibial posterior (70%) y ausencia (13.3%). 39

Cuadro N 4 Distribución de los pacientes según el tipo de sensibilidad en los pies. Térmica SENSIBILIDAD Nº % Normal Disminuida Ausente 8 20 2 26.7 66.6 6.7 Táctil Normal Disminuida Ausente 8 20 2 26.7 66.6 6.7 n = 30 La exploración de la sensibilidad térmica y táctil de los pies en la muestra estudiada, ambos estaban disminuidas (66.6%) y ausente (6.7%). 40

50 45 40 35 30 % Normal 25 Limitado 20 Ausente 15 10 5 0 Tobillo Dedos Grafico 2. Distribución de los pacientes según la movilidad articular de los pies. En cuanto a la exploración de la movilidad articular de los pies en los pacientes evaluados, flexo-extensión estaba limitada (40%) y flexo-extensión de los dedos (50%). 41

Sin Deformidades 20% Con Deformidades 80% Grafico 3. Distribución de los pacientes según las deformidades digitales de los pies. Relativo a las deformidades digitales de los pies de los pacientes evaluados se evidenció en un 80% y el 20% estaba ausente. 42

45 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Clasificación de Wagner Grafico 4. Distribución de los pacientes según la clasificación de Wagner. Las lesiones en pies de la muestra estudiada se clasificaron de acuerdo a lo estipulado por Wagner, predominando el grado 4 (43.3%), seguido por el grado 3 (40.0%), y el grado 2 (16.7%). 43