MEDISAN 1999;3(4):17-23 Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora VALOR DE LA PRUEBA DE TOLAZOLINA EN EL SÍNDROME DE LA SALIDA TORÁCICA CON PARTICIPACIÓN SIMPÁTICA Dr. David Ortiz Limonta, 1 Dra Lilian Chércoles Cazate, 2 Dr. Juan E. Yara Sánchez, 3 Dra. Bárbara Guilarte Carcassés 4 y Dr. Celso Suárez Lescay 1 Resumen La agrupación de los distintos complejos sintomáticos bajo la denominación: conjunto de síndrome de compresión del desfiladero torácico superior, ha posibilitado el establecimiento de medidas diagnósticas y terapéuticas más precisas; razón por la cual el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Saturnino Lora se ha propuesto lograr la validación y generalización de la prueba diagnóstica de la tolazolina en el síndrome de la apertura superior del tórax con participación simpática, con el fin de determinar el dolor de origen simpático y diferenciarlo del dolor somático. De igual forma demostrar la necesidad de los estudios hemodinámicos, angioimagenológicos y neurofisiológicos para precisar los sitios exactos de compresión y las estructuras vasculonerviosas afectadas y, una vez logrado esto, encaminar un tratamiento combinado médico, fisioterapéutico y quirúrgico. La cirugía de la apertura superior del tórax cuando existe participación del simpático, siempre ha de asociarse a cirugía de éste (simpatectomía dorsal o subestelectomía) por vía axilar. Descriptores: SÍNDROME DE LA SALIDA TORÁCICA/ diagnóstico/cirugía/ terapia; TOLAZOLINA. ---------------------------- Desde hace más de un siglo viene reconociéndose la compresión neurovascular en la región del cuello y de la cintura escapular como causa frecuente de síntomas arteriales, venosos o neurológicos (o de los tres tipos) en las extremidades superiores. 1 Especialistas de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular 2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesora Auxiliar 3 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Titular 4 Especialista de I Grado en Gastroenterología.
Actualmente existe consenso en cuanto a que todos los síndromes de compresión de la cintura escapular tienen un problema en común: la compresión del plexo branquial, de la arteria subclavia o de la vena subclavia (o de cualquier combinación de otros vasos) entre la clavícula y la primera costilla. La agrupación de los distintos complejos sintomáticos bajo la denominación de conjunto de síndrome de compresión del desfiladero torácico superior, ha posibilitado el establecimiento de medidas diagnósticas y terapéuticas más precisas. 1, 2 Por consiguiente, debe tenerse presente su existencia en todas las molestias neurológicas y vasculares de las extremidades superiores. Para que el médico sea capaz de brindar un alivio satisfactorio al enfermo, es preciso un conocimiento vasto de la anatomía de la zona en cuestión, una valoración cuidadosa de los antecedentes, examen físico minucioso, con inclusión de pruebas diagnósticas debidamente practicadas y conciencia de la existencia del problema. El ser humano al adoptar por primera vez la postura erecta, las estructuras neurovasculares de la cintura escapular se expusieron a interferencias mecánicas. Si se comparan las extremidades superiores humanas con las de un cuadrúpedo, se observa que los humanos se han desplazado desde una posición elevada delante del tronco, hasta otra lateral, posterior y dependiente, y que la cintura escapular se ha ensanchado. Este cambio de posición de la cintura escapular hizo que las estructuras neurovasculares se angularan sobre la apertura de la caja torácica y pasaran por debajo de la clavícula en el estrecho espacio disponible. En consecuencia, cuando anomalías congénitas, conflictos de espacio, enfermedades o traumatismos originan cambios en este espacio muy restringido, las estructuras musculares, ligamentosas y óseas tienden a interferir con los nervios y vasos que discurren entre las hojas de estas tijeras óseas. 2 El paquete neurovascular puede sufrir compresiones en numerosos puntos. Es posible la afectación independiente o conjunta de tres zonas potenciales: 1. El espacio costoclavicular 2. El triángulo interescaleno 3. El ángulo formado por la apófisis coracoides. En cada uno de estos puntos existe un área muy limitada por la que pasan estructuras normales, y cualquier variación presupone una posibilidad de atrapamiento. 2, 3 La apertura superior del tórax presenta espacio donde en reducidas proporciones deben transcurrir el conjunto de elementos vasculonerviosos de los miembros superiores. Pequeñas alteraciones anatómicas congénitas o adquiridas pueden dar lugar a un complejo conjunto de síntomas, que determinan cuadros necesitados de un cabal conocimiento de la anatomía y fisiología, de manera que puedan ser definidas las posiciones exactas de los sitios de compresión. 3 Para hacer más complejos estos síntomas y signos que conforman los síndromes de la apertura superior del tórax, hemos encontrado en los últimos años síntomas y signos que explican la participación del simpático, y hoy constituye un hecho, ya no infrecuente, que concomite el síndrome de la salida torácica con alteraciones del simpático de los miembros superiores. Se manifiesta por hiperpatía (estado de sensibilidad dolorosa o de predisposición al dolor); dolor que alivia con tratamiento
médico, quirúrgico o ambos del simpático, dolor de carácter paroxístico que se acompaña de cianosis, frialdad, edema e hiperhidrosis. Un valor especial ha tomado la prueba diagnóstica de la tolazolina para determinar el dolor de origen simpático y su diferencia con el dolor somático. El dolor es un fenómeno cerebral. Que el simpático sea excitante o que se recoja el excitante, siempre pasan por las vías medulares de la sensibilidad las impresiones que en el cerebro han de manifestarse en dolor. 4 En el origen de muchos dolores hay una acción simpática, puesto que al suspender mediante un tóxico la acción del sistema autónomo se hace desaparecer el dolor. 5 Este hecho es muy importante para comprender la cirugía del dolor. Actualmente se puede ir mucho más lejos: en casi todos los fenómenos dolorosos hay una participación vasomotora. Un considerable número de dolores rebeldes se alivian con la anestesia del simpático, bien de modo duradero. Siempre debe ensayarse en todo dolor a título de análisis, y nunca sabemos de antemano si va a ser eficaz y si nos ha de dar la clave del problema. La infiltración es de un inmenso provecho para los que sufren. La determinación del dolor de origen simpático y su diferenciación con el dolor somático, puede ser valorado en el síndrome de la salida torácica con participación simpática por dos pruebas terapéuticas: 1. Bloqueo simpático. 2. Prueba de la tolazolina: Consiste en la valoración del dolor por parte del paciente en un 100 %. Se canaliza una vena periférica del lado contrario del dolor. Se toma una ámpula de 10 mg de tolazolina, se diluye en 10 cc de solución salina y se inyecta con lentitud. Se espera entre 30 minutos y una hora. Si el alivio del dolor es desde 80 hasta 90 %, el dolor es de origen simpático; si es de alrededor del 30 %, no toda la responsabilidad del dolor corresponde al simpático. En la primera situación la simpatectomía dorsal o subestelectomía resulta definitiva, mientras que en la segunda este proceder va a colaborar pero no es definitivo; resulta entonces discutible. La tolazolina conocida con el nombre comercial de priscoline o divascol; químicamente constituida por clorhidrato de 2 bencil- 4,5-inidazolina, reconocida por su acción adrenolítica, simpaticolítica, ganglioplégica, histaminoide y vasodilatadora periférica, bloquea la transmisión de los impulsos neuronales y simpáticos, probablemente en sus receptores, y también la acción vasoconstrictora de la epinefrina y norepinefrina circulante. Está indicada para el tratamiento de los trastornos vasculares funcionales: Acrocianosis, enfermedad de Raynaud, acroparestesias, angiopatías orgánicas: Aterosclerosis obliterante, tromboangeítis obliterante, úlceras varicosas y por decúbito y heridas de granulación defectuosa. Se presenta en ámpulas de 1 ml, que contienen 10 mg de clorhidrato de tolazolina y tabletas de 25 mg. La tolazolina, como todo medicamento, no carece de reacciones secundarias o efectos indeseables, tales como: rubor, hormigueo, escalofríos y calor, que desaparecen con el uso continuado del medicamento, y en ocasiones taquicardia, molestias epigástricas y náuseas. Las sobredosis pueden producir hipotensión postural. De igual manera deben tenerse precauciones cuando se use en pacientes con enfermedades coronarias y úlcera péptica. 6-9 Sobre la base de todo lo expresado, pretendemos generalizar la prueba diagnóstica de la tolazolina en el síndrome de la
salida torácica con participación simpática, apoyándonos en los resultados obtenidos en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Saturnino Lora de Santiago de Cuba, para definir primero el origen del dolor y demás síntomas simpáticos y la determinación posterior de la conducta terapéutica adecuada de combinar o no la operación de apertura superior del tórax con cirugía del simpático. Métodos Se realizó una investigación fundamental aplicada acorde con los resultados que se obtienen. Por sus objetivos se cataloga como descriptiva y analítica. El universo estuvo constituido por los pacientes ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Saturnino Lora con el diagnóstico del síndrome de la salida torácica. Todos los pacientes estudiados se sometieron a la prueba diagnóstica de la tolazolina en busca de la participación simpática en el síndrome del desfiladero costoclavicular. Se trató de validar la generalización de una prueba diagnóstica, tomando un período de 5 años (1993-1998). Resultados Nuestra serie consta de 180 pacientes atendidos durante 5 años, 144 (80 % del sexo femenino), y 36 (20 % del masculino), para una proporción de 5 a 1. Las edades fluctuaron entre 31 y 45 años (tabla 1 ). La ocupación de todos los pacientes exigía de un gran esfuerzo y utilización de sus miembros superiores; hubo mayor incidencia de profesores, secretarias, mecánicos y deportistas (Fig.). En las causas desencadenantes del cuadro somático y simpático predomina en todos el dolor. Tabla 1. Relación del sexo con grupos de edades en el síndrome de la salida torácica Sexo Grupos de edades Femenino Masculino Total 20-29 - - - 30-39 86 12 98 40 49 58 24 82 50 59 - - - Total 144 = 80 % 36 = 20 % 180 = 100 % Con relación al cuadro clínico, los síntomas de claudicación del miembro por dolor y las parestesias aparecen en todos los casos. Entre los signos, predominaron los arteriales y simpáticos (tabla 2). Resultó altamente positiva en el 100% de los casos -que se demostró la participación del simpático en el síndrome de la salida torácica- la prueba diagnóstica de la tolazolina determinada por la positividad de los signos simpáticos y la prueba de tolazolina en 65 % de los pacientes estudiados, que además de definir el dolor de origen simpático, lo diferencia del somático (tabla 3). Nos propusimos validar la generalización de dicha prueba para determinar la participación del simpático en el síndrome del desfiladero costoclavicular, que constituye una prueba más inocua, menos inva-
siva que los tradicionales bloqueos químicos o medicamentosos del ganglio estrellado y ha demostrado su fidelidad, no solo en relación con el alivio del dolor de origen simpático, sino también por la desaparición transitoria de los demás síntomas y signos simpáticos de mayor objetividad que el dolor como los cambios de coloración (cianosis), de temperatura (frialdad) y la hiperhidrosis (tabla 3). De igual forma hubo una alta incidencia de positividad en los estudios hemodinámicos como la fotopletismografía de la apertura superior del tórax y la hiperemia reactiva, los cuales estuvieron más relacionados con los síntomas y signos arteriales. Los potenciales evocados somatosensoriales o potenciales dermatómicos de miembros superiores estuvieron relacionados con los síntomas y signos neurológicos. Todo lo anterior demuestra que en el complejo síndrome de la salida torácica, todos los estudios o exámenes complementarios son imprescindibles para demostrar el sitio exacto de compresión y las estructuras vasculonerviosas afectadas, y que ningún estudio es capaz de suplir al otro, solo la prueba de la tolazolina permite definir la participación del simpático en el síndrome del desfiladero costoclavicular. El tratamiento del síndrome de la salida torácica exige la combinación de medidas terapéuticas, médicas, fisioterapéuticas y quirúrgicas. En nuestra serie todos los integrantes necesitaron tratamiento médico y 80 % fisioterapéutico, elemento este importante, pues con excepción de la costilla cervical supernumeraria sintomática, que siempre es quirúrgica. El resto de las entidades que conforman el síndrome en cuestión exige de un tratamiento médico, fisioterapéutico de no menos de 6 meses antes de la operación, aun cuando exista participación simpática. La cirugía de la apertura superior del tórax se realizó en 60 %, y la del simpático en 30 %, siempre combinada esta última, y relacionada con la positividad de la prueba de la tolazolina. Tabla 2. Cuadro clínico en el síndrome de la salida torácica Síntomas N = 180 100 % de incidencia Claudicación del miembro (dolor) 100 Parestesia 100 Pesadez 32 Cansancio 45 Entumecimiento 35 Signos N = 180 100% de incidencia Arteriales 80 Venosos 30 Neurológicos 48 Simpáticos 65
Tabla 3. Exámenes complementarios en el síndrome de la salida torácica Exámenes complementarios N= 180-100% Rayos X columna cervical 35 % Rayos X tórax (primera costilla, anchas y 750 % aplanadas) Flebografía ascendente 30 % Arteriografía 18 % Fotopletismografía de la apertura superior 80 % del tórax Hiperemia reactiva 52 % Prueba de tolazolina 65 % Plexograma simple 48 % Potenciales evocados dermatómicos 48 % Fig. Ocupación de los pacientes con síndrome de la salida torácica Discusión La participación en el síndrome de la apertura superior del tórax constituye hoy en día un gran problema de salud para los angiólogos, cirujanos vasculares, ortopédicos, neurólogos, neurofisiólogos y reumatólogos, los cuales sienten la necesidad de diferenciar los síntomas y los signos simpáticos. Resultó altamente positiva la prueba diagnóstica de la tolazolina, en el síndrome de la salida torácica con participación simpática, al determinar el dolor de origen simpático y diferenciarlo con el somático. Hubo predominio del sexo femenino sobre el masculino en proporción de 5 a 1 y la tercera y cuarta décadas de la vida son los más afectados por este síndrome. La ocupación de todos los pacientes exigía un gran esfuerzo y utilización de sus miembros superiores y en edades de plena capacidad laboral.
En el cuadro clínico prevalecieron los síntomas de claudicación del miembro, dolor y la parestesia, así como los signos arteriales y simpáticos. Los estudios hemodinámicos se relacionaron con los síntomas y signos arteriales en cuanto a su positividad, así como los potenciales evocados somatosensoriales, con los síntomas y signos neurológicos. El 100 % de los pacientes recibió tratamiento médico; 80 %, fisioterapéutico; 60 %, quirúrgico, y de éstos, 30 % requirió cirugía del simpático, siempre combinada y relacionada con la positividad de la prueba de la tolazolina. Abstract The grouping of the different symptomatic complexes under the denomination: superior thoracic narrow pass compression syndrome, has made easier the establishment of more precise diagnostic and therapeutic measures; that s why the Angiology and Vascular Surgery Services from the "Saturnino Lora" Hospital has the objective of achieving the validation and generalization of the diagnostic test of tolazoline in the thorax superior opening syndrome with sympathetic system participation, with the purpose of determining the pain of sympathetic origin and to differentiate it from the somatic pain. Likewise we wanted to demonstrate the necessity of the hemodynamic, angioimagenologic and neurophysiologic studies to specify the exact places of compression and the vascular and nervous structures affected and, once this is achieved, to guide a combined medical, physiotherapeutic and surgical treatment. The surgery of the thorax superior opening when the sympathetic system participates, must always be associate to its surgery (dorsal sympathectomy or subesthelectomy) through an axillary route. Headings: THORACIC OUTLET SYNDROME/ diagnosis/surgery/therapy; TOLAZOLINE. Referencias bibliográficas 1. Roos CG, Standoven A. Arterial occlusion complicating thoracic outlet compression syndrome. Br Med J; 1958:709. 2. Cuthbert O. Síndromes compresivos del desfiladero torácico superior. Barcelona: Editorial Ciencia y Técnica; 1996:843-87. 3. Yara Sánchez JE. Síndrome de compresión de la salida torácica. En: Durán LLC, Bidart LJH, Charles EOD, Martínez GMA, Rodríguez LB, Yara SJE. Angiología y Cirugía Vascular. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 1988:145-62. 4. R. Leriche: La cirugía del dolor. 1 ed. Barcelona: Editorial Ciencia y Técnica; 1942:38. 5. Vicente F Pataro. Sistema nervioso autónomo. 1.ed. Buenos Aires: Editorial Artécnica; 1955:450-5. 6. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Guía terapéutica. 2 ed. Ciudad de La Habana:Editorial Orbe; 1996:675.
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