Patología de la unión neuromuscular y del músculo estriado Juan de Dios Arrebola Benítez Medicina Interna
Distribución de los tejidos corporales en el adulto
Funciones del músculo estriado Mantenimiento de la postura corporal y la realización de movimientos al desplazar los segmentos óseos La termogénesis en situaciones concretas El mantenimiento de un importante reservorio de proteínas
Fisiología del músculo estriado Transmisión del estímulo nervioso Modificaciones iónicas secundarias a la excitación Producción de energía Acoplamiento entre la excitación y la conducción Contracción muscular por desplazamiento de los elementos de las miofibrillas, anclados a la membrana(sarcolema) Relajación muscular
Unión Neuromuscular 1. Axón 2. Placa motora terminal 3. Fibra muscular 4. Miofibrilla
Patología de la unión neuromuscular Estructura y función de la unión neuromuscular
Patología de la unión neuromuscular Estructura de la unión neuromuscular Unión neuromuscular: - Región presináptica: terminación del axón - Región postsináptica: membrana de las fibras musculares o sarcolema - Hendidura sináptica
Patología de la unión neuromuscular Fenómenos inducidos por la llegada del potencial de acción A) Apertura de canales para el calcio regulados por el voltaje B) Apertura de canales para cationes regulados por acetilcolina C) Apertura de canales rápidos para el sodio regulados por el voltaje D) Apertura de canales para el calcio regulados por el voltaje La interacción de calcio y troponina promueve el entrecruzamiento de las proteínas contráctiles (actina y miosina) y la contracción muscular
Patología de la unión neuromuscular Trastornos presinápticos: - Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert - Botulismo Trastornos postsinápticos: - Miastenia grave - Algunas intoxicaciones (p. ej., venenos de serpientes) - Defectos genéticos de los receptores de acetilcolina
Sindrome de Eaton-Lambert Paraneoplásico, habitualmente asociado a neoplasias pulmonares (células pequeñas) Autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas que forman canales para el calcio regulados por el voltaje, lo que impide la liberación de la acetilcolina contenida en las vesículas presinápticas
Patología de la unión neuromuscular S. Eaton-Lambert: autoanticuerpos dirigidos contra proteínas que forman canales para el calcio de la terminación axonal, lo que impide la liberación de acetilcolina. La toxina botulínica también impide la liberación de acetilcolina. Miastenia grave: disminución del número de receptores de acetilcolina del sarcolema, que son destruidos por autoanticuerpos.
Patología de la unión neuromuscular Manifestaciones clínicas Debilidad muscular precoz al realizar un ejercicio y mejoría de la misma con el reposo. Músculos inervados por los pares craneales oculomotores (p. ej., ptosis parpebral) y musculatura de las cinturas escapular y pélvica. Ptosis parpebral bilateral en la miastenia grave
Patología de la unión neuromuscular Pruebas complementarias EMG: reducción progresiva de la amplitud de los potenciales eléctricos tras estimulación eléctrica repetitiva. Test de Tensilón o prueba del cloruro de edrofonio (inhibidor de la acetilcolinesterasa): aumenta el número de móleculas de acetilcolina disponibles en la hendidura sináptica.
Patología del músculo estriado (miopatías) Alteraciones específicas de la función muscular 1. Inervación. 2. Transmisión neuromuscular. 3. Producción de energía. 4. Acoplamiento excitaciónconducción. 5. Proteínas estructurales. 6. Canales iónicos.
Trastornos de la excitabilidad muscular Mecanismos y causas 1. Formas primarias: alteraciones de los canales iónicos de membrana. 2. Formas secundarias: alteración de la concentración de iones en el medio extracelular (por ej., hiper o hipopotasemia). Se alteran los procesos de despolarización/repolarización del sarcolema y, en consecuencia la contracción/relajación muscular
Trastornos de la excitabilidad muscular Síndromes miotónicos: - Distrofia miotónica (Enfermedad de Steiner) - Miotonía congénita (Enfermedad de Becker y enfermedad de Thomsen)
Alteraciones de las proteínas que intervienen en la contracción muscular Defectos de las proteínas musculares no contráctiles: distrofias musculares o distrofinopatías (enf. de Duchenne). Lesión de las fibras musculares de origen tóxico o inflamatorio: miopatías tóxicas e inflamatorias. Desequilibrio entre la síntesis y el catabolismo de las proteínas.
Alteraciones de las proteínas que intervienen en la contracción muscular Proteínas no contráctiles del sarcolema: Distrofina Glucoproteínas asociadas a distrofina (GAD): Distroglucano y Sarcoglucano El complejo distrofina-gad confiere estabilidad al sarcolema Sarcolema
Alteraciones de las proteínas que intervienen en la contracción muscular Defectos de las proteínas musculares no contráctiles: distrofias musculares o distrofinopatías (enf. de Duchenne). Lesión de las fibras musculares de origen tóxico o inflamatorio: miopatías tóxicas e inflamatorias. Desequilibrio entre la síntesis y el catabolismo de las proteínas.
Alteraciones de las proteínas que intervienen en la contracción muscular Defectos de las proteínas musculares no contráctiles: distrofias musculares o distrofinopatías (enf. de Duchenne). Lesión de las fibras musculares de origen tóxico o inflamatorio: miopatías tóxicas e inflamatorias. Desequilibrio entre la síntesis y el catabolismo de las proteínas.
Alteraciones de las proteínas que intervienen en la contracción Manifestaciones Debilidad muscular proximal: signo de Gowers, marcha de rey de la comedia o de pato. Mialgias. Atrofia muscular, pseudohipertrofia. Rabdomiólisis: incremento de enzimas musculares, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda. EMG: reducción de la amplitud y duración de potenciales de acción.
Defectos en la obtención de energía Recuerdo fisiológico
Defectos en la obtención de energía En su mayor parte son defectos de base genética: Defectos de la vía glucolítica (miopatías glucogenóticas): glucogenosis de tipo IV o enfermedad de McArdle por déficit de una miofosforilasa. Defectos de la β-oxidación de los ácidos grasos (miopatías lipídicas): déficit de carnitina o de carnitina palmitoiltransferasa. Defectos de la mitocondria (miopatías mitocondriales): defecto en la producción de energía a través de la fosforilación oxidativa.
Defectos en la obtención de energía 1. Deficiencia de miofosforilasa 2. Deficiencia de carnitina y carnitina-palmitoiltransferasa 3. Miopatías mitocondriales 4. Alteraciones de la mioadenilato desaminasa
Defectos en la obtención de energía Manifestaciones Las manifestaciones clínicas se asocian al con el ejercicio físico: Debilidad muscular. Mialgias. Contracturas. Rabdomiólisis. Prueba del ejercicio isquémico del antebrazo. Las miopatías mitocondriales cursan también con manifestaciones extramusculares, sobre todo neurológicas (por ej., síndrome cerebeloso, parálisis de la musculatura extrínseca del ojo, mioclonías, etc.).
Conclusiones Manifestación clínica más importante de la patología de la unión neuromuscular: miastenia (debilidad muscular). Localización más frecuente: músculos oculomotores y cinturas escapular y pelviana. La transmisión del impulso nervioso está mediada por acetilcolina. La acetilcolinesterasa se encarga de realizar la hidrólisis de la acetilcolina. La patología de la unión neuromuscular puede tener origen: presinaptico (por defecto en la liberación de acetilcolina) o postsináptico (por defecto de los receptores de acetilcolina) La patología del músculo estriado puede ser por trastornos de la excitabilidad muscular, alteraciones de las proteínas o defectos en la obtención de energía para dicha contracción Rabdomiolisis: Lisis muscular masiva. Elevación de enzimas musculares (CPK la más importante). Mioglobinuria. Insuficiencia renal.